2.

1 Valoración Inicial

2.1.1 Datos de identificación.

Nombre del paciente: J.R.N

Peso a su ingreso: 30 kg Peso actual: 30 kg

Fecha de nacimiento: 24/04/2013 Ocupación: Estudiante

Edad: 10 años Escolaridad: Primaria

Sexo: Hombre Lugar de residencia: Acateno. Puebla Religión: católica

Diagnósticos Médicos: Leucemia Linfoblástica Aguda

Originario de Acateno Puebla, de religión católica, habita en casa propia hecha de materiales
perdurables y techada de lámina habitada por tres personas y cuenta con servicios básicos de
urbanización. Sus hábitos higiénicos son: baño cada tercer día, cambio de ropa diaria y cepillado de
dientes después de comer.

2.1.3 Datos históricos.

Refiere familiar (mamá) que el día 5 de agosto del 2023 inicio con mareos posturales, astenia,
adinamia y perdida del apetito. El 15/08/23 Se anexa agitación al caminar por tramos cortos;
aunados a fiebre de predominio nocturnos pero no cuantificable iniciando el 16/08/23. Ya para el
19/08/23 se intensifican los mareos y acude a consulta médica privada, en donde le solicitan
estudios de laboratorios, los cuales presentan alteraciones y lo refieren a hospital regional más
cercano en donde recibe por primera vez una transfusión sanguínea. Posteriormente es referido a
la unidad de tercer nivel de atención a un hospital pediátrico en donde días después de su
valoración y estudios que incluyen una punción lumbar es diagnosticado con Leucemia
Linfoblástica e inicia tratamiento de quimioterapia (inducción). El día 18/11/2023 presentó de
manera súbita fiebre cuantificada de 38º, mialgias, artralgias y malestar general, posterior a recibir
hace 14 días quimioterapia, por lo que acude al servicio de urgencias. En la exploración física se
resalta la presencia estomatitis (enrojecimiento en las mucosas orales con puntuaciones blancas).

2.1.4 Antecedentes perinatales.

Producto de la gesta 1, tuvo control prenatal a partir del segundo es de embarazo, contando con 9
consultas prenatales, consumió ácido fólico y hierro, se obtuvo producto masculino vía vaginal a
los 40 SDG con peso de 3.3 kg, llora y respira al nacer, niega patología del recién nacido; lactancia
materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.

2.1.5 Antecedentes personales patológicos.

Paciente consciente, orientado, cooperador, palidez de tegumentos, llenado capilar normal,

normocéfalo, pupilas isocóricas normoreflexicas, narinas permeables, mucosa oral con palidez,
cuello sin adenopatías palpables, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando y depresible, no se
palpa esplenomegalia ni adenopatías inguinales ni axilares, extremidades integras y funcionales.
Con frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por
minuto, temperatura axilar de 38° grados, tensión arterial de 115/85 mmHg, saturación de oxígeno
por pulsioximetria 94%, peso 30 kg y talla 134 cm.

Paciente masculino adolescente de 10 años de edad actualmente que ingresa por fiebre y
neutropenia, en etapa de inducción de quimioterapia, con Glasgow integro de 15, con apertura
ocular de 3 con respuesta de 1, llenado capilar de 2 segundos, con apoyo de oxígeno a 2 litros por
minuto, monitorización continua, con catéter periférico 22 limpio y funcional pasando solución
base; con palidez de tegumentos, estomatitis oral (enrojecimiento); presenta dolor al masticar,
frecuencia cardiaca fuera de percentiles y pulsos periféricos sincronizados, campos pulmonares
ventilados, con abdomen blando y depresible. Continuo tratamiento farmacológico con ceftriaxona
1900 mg IV cada 12 horas, paracetamol 550 mg IV PRN, transfundir concentrado eritrocitario cada
12 horas, colutorios con bicarbonato, solución philadelphia cada 8 horas y sediluvios con
domeboro cada 8 horas.

2.1.6 Estudios de laboratorios.

Hemoglobina 5 mg/dl, HTC 15, HCM 31, VGM 92, Leucocitos 108 u/l, Linfocitos 0, Monocitos 0,
Eosinófilos 0, Basófilos 0, NEUTROS 4, BANDAS 0, MM 0, M1, Blastos 96, Plaquetas 48000 u/l, TP
14.9seg., TPT 40.6 seg., TP% 63, INR 1.33, FIB 311, DD 505, AU 7.I, DHL A 140, Potasio 4.2, Cloro
105, ALB 3.9, Glucosa 89 mg/dl, BUN 17, Urea 36, Creatinina 0.9.

2.1.7 Valoración física (céfalo-caudal).

Paciente masculino de 10 años de edad con palidez generalizada de tegumentos de complexión

delgado, con llenado capilar de dos segundos.

Piel: Hidratado y tegumentos con datos de palidez.

Cabeza: Normo cefálica, con pérdida de cabello, auriculares bien implantados sin presencia de
cerumen.

Cuello: Cilíndrico con pulsos carotideos presentes, no se palpan adenopatías.

Ojos: Se observan simétricos, pupilas isocóricas y normo reflejas

Boca y faringe: Mucosa oral con enrojecimiento, sin halitosis, sin presencia de caries en piezas
dentarias, con encías con enrojecimiento.

Aparato respiratorio/ exploración del tórax: Campos pulmonares bien ventilados.

Aparato cardiovascular: Precordial normodinámico, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad y

tensión arterial dentro de los rangos normales.

Abdomen: Blando y depresible, con hepatomegalia y dolor a nivel gástrico .

Extremidades: Simétricas integras y funcionales con llenado capilar de dos segundos.

Genitales: En rango para su edad.

Columna vertebral: Integra sin datos de lesión.