LIQUIDACION DE SEGURO SAFE

CLAUSULAS DE PRESTACIONES MÉDICAS

Formulario N°7

Nombre Paciente: rodriguo sebastian sepeda sepada

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27/01/2007
Fecha de Nacimiento: __________________________ 16, 5 meses y 1 dia
Edad __________________

1. A LLENAR POR MEDICO TRATANTE:

quiste cerebral agudo troncal

A) Naturaleza de enfermedad o lesión: __________________________________________________________________________
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27/06/23
B) Fecha de la primera consulta: _______________________________________________________________________________
quiste troncal cerebal agudo
C) Diagnóstico: _____________________________________________________________________________________________
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28/06/23
D) Fecha Diagnóstico: ______________________________
E) Detalle los elementos importantes de la historia clínica para una adecuada evaluación:
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paciente llega a nuestra sala de urgencia por un dolor agdo en la parte deracha de su cabebaza nos cometa
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que su dolor es muy agudo y no lo puede parar con nada a lo que unos de nuestro especialista de realiza un tAC
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F) Intervención y/o tratamiento realizado: ________________________________________________________________________
extirpacion quirurgica
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Centro medico chuquicamata S.P.A

Hospital/Clínica donde fue atendido: ________________________________________________________________
06-07-23
Fecha de alta: ___________________ 1244752
N° Ficha Clínica/ hospital donde fue atendido: __________________________

dr. luis hernan corrigo

Nombre Profesional: __________________________________________________________ 63.214.548-9
RUT: ________________________
Teléfono: ________________________________________________________
neurocirujia abierta
Especialidad: _____________________________________________________ _____________________________
Firma

2. DECLARACION DEL ASEGURADO:

Observación de la compañía: __________________________________________________________________________________

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(1) Por este medio certifico que las respuestas anteriores son verdaderas y faculto irrevocablemente a CHILENA CONSOLIDADA
SEGUROS DE VIDA S.A., para que requiera o solicite toda la información sobre mis antecedentes patológicos o los de mí(s)
dependiente(s), como también a los médicos y/o instituciones para que suministren a la Compañía la información completa o
copias de sus archivos, a objeto de analizar esta reclamación.

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Firma Titular (1)
LIQUIDACION DE SEGURO SAFE
CLAUSULAS DE PRESTACIONES MÉDICAS

Formulario N°7

INSTRUCCIONES

Sr. Asegurado(a),

Para un correcto ingreso de su reembolso, sírvase considerar lo siguiente:

1.- Completar y presentar este Formulario cada vez que solicite un reembolso.

2.- Los beneficios que otorga el Seguro de Prestaciones Médicas Mayores son complementarios a los otorgados por el Sistema
Previsional (Fonasa o Isapre), por lo tanto, en caso de prestaciones no cubiertas por dichos sistemas deberá adjuntar certificado
de la Institución de Salud indicando motivos por los cuales no se otorgaron dichos beneficios.

3.- La documentación necesaria para obtener reembolso por hospitalización debe contener detalle de los gastos suministrados
durante la internación.

Para el Cobro del siniestro se deberá adjuntar los originales (copia beneficiario) de los siguientes documentos:
• Programas Médicos
• Bonos
• Reembolsos
• Original de Liquidación de otros Seguros y/o Bienestar
• Boletas y/o Facturas
• Ficha Clínica

A D JU NT A

TIPO DE DOCUMENTO
Bono; Reembolso; Boleta de Honorarios; Boleta; etc.
VALOR PAGADO

bono consalud 2 unidades 3.000

implementos quirurgicos 6.000.000
equipo quirurgico 1.548.000
anestecista 2.890.000
medicamentos 1.850.000
pre y post operatorio 1.450.000
dr. camilo uribe 4.506.000
dr. luis hernan corrigo 4.506.000
hospitalizacion post operatoria 4.872.000
examenes pre operatorios 890.000
examenes post operatorios 300.000

TOTAL DE GASTOS 23.943.000