FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA

FECHA:

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:
Edad: Sexo: Fecha de Nac.: Estado Civil:
Lugar de Nac: Lugar entre hermanos: DNI:
N° Telefónico: correo Electrónico:
Grado de Instrucción: Lateralidad:
Dirección: Distrito: Provincia:
¿Cuánto mides? ¿Cuánto pesas?
Evaluador: Claudia L. Cáriga Gutierrez

II. DATOS DE LA FAMILIA:

Nombre del Padre:

Edad: Estado civil: ¿Vive contigo?:

Nombre de la Madre:
Edad: Estado civil: ¿Vive contigo?:

Edad y sexo de Hermanos: ¿Viven contigo?:

¿Tu nacimiento fue natural o por cesárea?:

¿Tuviste complicaciones al nacer?:

¿A qué edad empezaste hablar?:

¿A que edad empezaste a caminar?:

¿A qué edad fuiste solo al baño?:

¿A qué edad comiste solo?:

¿Con quién vives?:

¿Con que miembro de tu familia te llevas mejor y peor? ¿Por qué?:

¿Qué miembro de tu familia te apoya en tus estudios económicamente o moralmente?:

 ¿Tus padres o tutores son cariñosos contigo?:

¿Te sientes amado?:

III. MOTIVO DE CONSULTA (que sientes, que piensas, que te sucede actualmente)
.

IV. ÁREAS PRINCIPALES QUE DESEES TRABAJAR EN TI.

¿Qué cursos te gustan más? ¡Por qué?:

¿Qué cursos te gustan menos? ¿Por qué?:

¿Has obtenido logros académicos? Menciona:

¿Cuáles son tus virtudes y defectos?:

¿Prefieres trabajar solo(a) o en grupos) ?:

¿Qué deseas para ti en el futuro?:

¿Tienes alguna meta? Menciona:

¿Qué realizas en tu tiempo libre?

V. ANTECEDENTES

¿Tienes familiares que sufran de alguna enfermedad? Especifica:

¿Tienes familiares que sufran de Enfermedades mentales?:

¿Tu sufres de alguna enfermedad?: ¿Qué medicación usas?:

¿Recuerdas algún acontecimiento importante de tu infancia? Especifica:

¿Has sentido que te han corregido con severidad o violencia?:

¿Has sufrido de violencia cuando eras niño? (Especifica como):

¿Has sido tocado o violentado sexualmente?:

VI. AREA PERSONAL

¿Has tenido Relaciones sexuales?:

¿A qué edad tuviste tu primera relación sexual?:

¿Te atraen sexualmente las personas de tu mismo sexo?:

¿Cuál es significado que tienes de la vida?:

¿Consumes drogas? (Si tu respuesta es Si) ¿Cuáles? ¿Cuánto tiempo? ¿Cuántas veces
a la semana o mes? ¿desde qué edad?:

¿Tienes dificultades para expresar lo que sientes o piensas?:

¿Comes a tus horas?:

¿Te sientes triste?: ¿Desde cuándo?:

¿Te preocupa algo? ¿Por qué?:

¿Crees que no vale la pena vivir? ¿Por qué?:

¿Duermes bien o mal? ¿Por qué?: ¿Cuántas horas?:

¿Te sientes cansado? ¿Por qué?:

¿Te sientes irritado? ¿Por qué?:

¿Tienes miedo a algo? ¿Por qué?:

¿Te sientes preocupado? ¿Por qué?:

¿Has intentado quitarte la vida alguna vez?:

¿Sientes voces que te hablan? ¿Qué te dicen?:

VII. PREGUNTAS ACTUALES

¿Te has enfermado del covid19?:

¿Tienes familiares que se hayan enfermado del covid19?:

¿Tienes familiares que se hayan muerto del covid19?:

 ¿Hace cuánto tiempo?:

¿Qué consecuencias crees que puede dejar el covid19 en una persona?:

¿Cómo te sientes ante esta situación en la que vivimos?:

¿Qué medidas usan para cuídate y cuidar a tu familia?:

¿Crees que es importante seguir las indicaciones y protocolos de salud que los médicos
y autoridades nos dicen?: (Amplia tu respuesta)