Metodología ? - Merged

TEMA 1. Introducción a la metodología.
1. Introducción.
NOTICIA REVISTA MÉDICA
Tedros Adhanom, presidente de la Organización Mundial de la Salud, en un Congreso que se realizó en

Pakistán en enero de 2019, declaró que la enfermería y la partería no son ayudantes del médica, sino que son
profesiones independientes que responden a objetivos diseñados por ellos mismos, basados en un conocimiento
y una instrucción densa e importante.
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
A raíz de ese Congreso, el 2020 se declaró como el año de la Enfermería y de la Partería, conmemorando a
su vez el nacimiento de Florence Nightingale, enfermera inglesa.
Existe un déficit mundial de profesionales dedicados a la Enfermería, que impide establecer un sistema
sanitario potente. Además, en todo el mundo (aunque en menor medida en el mundo occidental), la Enfermería
se considera un oficio, y no una profesión con capacidad de decisión; las enfermeras desempeñan el papel de
ayudante de un profesional, que es el médico.
La OMS declaró que realmente las enfermeras y las parteras sí tienen una instrucción y formación sólida
suficientes como para ser responsables de decisiones profesionales para el cuidado de la salud de las personas.
FLORENCE NIGHTINGALE
Reservados todos los derechos.

Fue una enfermera inglesa del siglo XIX, que se encargó de visibilizar la profesión de Enfermería en el
Reino Unido.
A raíz del cisma de Enrique VIII, surgieron las órdenes religiosas. En el mundo premoderno, anterior al
sistema de organización social actual, los servicios sanitarios no estaban a cargo del Estado. Quien no podía pagar
un médico, obtenía servicios médicos por parte de las órdenes religiosas. Así, estas prestaban cuidados a
migrantes, pobres, mendigos, niños huérfanos…
En la mayoría de la Europa católica, estas órdenes prestaban un servicio que requería de formación, para
lo que contaban con un programa formativo, destacando el de las Hijas de la Caridad.
Sin embargo, en Inglaterra esto no era así, ya que no existía una estructura religiosa, y se encargaba de los
cuidados quién podía (cuidados domésticos). La catástrofe sanitaria tras la Guerra de Crimea avergonzó al Imperio
Británico.
Florence, al haber estudiado en Europa, tenía una densa formación y propuso un sistema que conoció
estudiando con las Hijas de la Caridad en Saint Germain, y con las Diaconisas en Kaysersberg, donde había una
escuela de Enfermería. Este sistema de organización de los sistemas sanitarios tuvo un gran éxito en el ejército
inglés. Gracias a su figura mítica, se pudo crear la primera escuela de enfermeras laicas, no religiosas, en el
hospital de Saint Thomas de Londres.
El segundo elemento que Nightingale plantea es que se debe pagar por la prestación de los servicios
enfermeros. El cuidado se convierte en la prestación de un servicio que se ofrece a cambio de una remuneración
económica, es decir, un servicio profesional y no caritativo.
1.1. Enfermería tradicional.
Anterior al siglo XIX.

La larga Historia de la Enfermería muestra que, en su mayor parte, el trabajo ha tenido un carácter manual
y ha sido ejercido bajo las órdenes del médico.
● Femenina – doméstica: el ser humano, donde primero cuida, es en el hogar, de su nicho familiar y de sus
allegados. El componente femenino viene dado porque en la mayoría de las culturas el ámbito doméstico
TEMA 1. Introducción a la metodología. 1
m
era mayormente un ámbito femenino; la mujer queda relegada al cuidado. Este cuidado se transmite
culturalmente.
● Manual.
● Auxiliar del médico – sumisión.
● Vocacional: dedicación, entrega, pasión, vocación, halo de misticismo, muy relacionado con que nuestra
cultura estuvo siempre vinculada al ámbito religioso.
1.2. Enfermería moderna.
Plantea la ruptura con todo ese misticismo y ese halo de actividad básica. Se buscan los componentes y el
desarrollo de una profesión moderna.
El término neutro de actividad laboral nos permite diferenciar entre una actividad laboral que
denominamos profesión, de otra que llamamos oficio.
En la enfermería moderna se produce la migración de oficio a profesión (desarrollo del rol profesional), y
las enfermeras comienzan a querer ser considera profesionales, con 2 atributos básicos:
- Función específica.
- Autonomía, para el ejercicio de esa función específica.
Sólo a partir de las décadas de 1940 y 1950, la Enfermería inicia un movimiento de profesionalización con
un salto importante en la formación académica y la investigación. Todo lo ocurrido en la Enfermería desde
entonces (modelos teóricos, proceso de enfermería, diagnósticos enfermeros… ) no se puede entender si no se
toma en consideración este proyecto de desarrollo del estatus profesional del colectivo enfermero. A mediados

del siglo XX se toma conciencia de que la Enfermería tiene un valor propio que es necesario hacer visible.
Sin embargo, su historia relacionada con el carácter manual y doméstico de los cuidados básicos de la
salud ha creado una imagen de dependencia y subsidiariedad que ha llegado hasta nuestros días.
Tomando conciencia de ello, enfermeras estadounidenses, fundamentalmente, se plantearon avanzar en
el logro de la enfermería como una profesión plena.
2. Requisitos de una profesión moderna.

2.1. Concepto de profesión.
Las profesiones se basan en la ciencia, y su especificidad funcional está basada en un conocimiento denso
de los problemas que trata, mientras que la especificidad funcional de los oficios se basa fundamentalmente en
una habilidad manual y no requieren un cuerpo de conocimientos denso.
Ejemplo: La cirugía se basa en un conocimiento denso de la anatomía, la fisiología, la patología… para tomar
decisiones durante la habilidad manual; mientras que la albañilería, tiene un conocimiento más simple y
asequible.
REQUISITOS DE LA PROFESIÓN
Para que una actividad laboral sea considera como profesión debe cubrir dos características importantes:
1. Definir una contribución específica (exclusiva) del grupo ocupacional, que la sociedad reconozca como
esencial, para cubrir una necesidad sentida como importante. Al tener un conocimiento tan importante,
ese grupo profesional es el único autorizado para instruir a los candidatos y, además, reproducirlo e
investigar en él.
2. Acciones o propuestas basadas en un conocimiento teórico amplio y denso, que es necesario producir y
transmitir por procedimientos estrictos y exhaustivos.
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2.2. ¿Es suficiente la técnica?
La sociedad sólo reconoce, y concede el privilegio de ser la autoridad máxima en la resolución de

problemas importantes, a aquellas profesiones que basan sus decisiones en un cuerpo de conocimientos denso,
generalmente apoyado en la ciencia, pues es el tipo de conocimiento que más prestigio tiene.
Además, ese conocimiento debe aplicarlo siguiendo una metodología clara y precisa que permita justificar
los juicios y sus consecuentes decisiones.
Por eso la técnica por sí misma no es suficiente, pues un cuerpo teórico sirve para justificar la finalidad de
las acciones, y “en la aplicación de las técnicas los fines ya están decididos” (T. Elliot).
El técnico no toma la decisión sobre cómo hacer las cosas; sabe hacerlas, pero no las decide. Esto
constituye la diferencia entre un oficio y una profesión.
2.3. Desarrollo profesional.
Una profesión moderna debe avanzar en 2 frentes, que constituyen los pilares fundamentales del
conocimiento específico:
● Disciplina: búsqueda de un conocimiento específico; un planteamiento sobre cómo resolver los

problemas desde el punto de vista teórico (cuerpo de conocimientos). Esto se desarrolla a través de los
modelos teóricos.
● Profesión: búsqueda de la autonomía profesional; un método que dé solvencia a las decisiones de las que
se es responsable. De ello se encarga la metodología de los cuidados o metodología enfermera.

3. Proceso de enfermería.
Cuando la Enfermería reivindica una migración de profesión a oficio, lo que realmente reivindica es una
migración de una actividad basada en escasos conocimientos a una actividad basada en conocimientos profundos,
y de una rutinaria a un proceso de toma de decisiones, denominado Proceso Enfermero.
Así, el Proceso Enfermero es el proceso de toma de decisiones sobre los problemas que presenta el
paciente y la forma de tratarlos. Como todo proceso cuenta con una secuencia de pasos o fases que se deben
cubrir un orden específico (es procesual y requiere de una metodología concreta).
3.1. Origen y evolución.
A NIVEL INTERNACIONAL
- En 1955, Lydia Hall menciona por primera vez en un congreso la necesidad de un proceso sistemático que
permita a la enfermera tomar decisiones eficazmente. A partir de este momento, comienza a desarrollarse
un movimiento para el desarrollo del proceso enfermero.
- Este proceso lo describen, en 1960, Johnson, Orlando y Wiedenbach, como un proceso trifásico: análisis,
síntesis y ejecución.
- En 1967, Yura y Walsh publicaron el primer texto que describe el PAE, que ya se componía entonces de 4
fases: valoración, planificación, ejecución y evaluación.
- En 1970, Bloch, Roy y otras autoras añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar al actual proceso de
cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
- En una rápida evolución, el proceso enfermero ha llegado a ser considerado un estándar de calidad de la
práctica profesional, como así lo promulgó en 1973 la American Nurses Association (ANA) en su Standard
of Nursing Practice, reflejo de la importancia que desde las élites intelectuales dan al proceso enfermero.

- En 1973, Gebbie y Lavín convocan la 1ª Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de
Enfermería, estructurando a partir de ella el Grupo Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de
Enfermería.
- En 1982 y durante la V Conferencia, se crea la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
que da forma a la primera taxonomía de los diagnósticos enfermeros de NANDA.
- McCloskey y Bulecheck promueven en 1987 la creación del Iowa Interventions Project, que desarrolla la
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC, del inglés Nursing Interventions Classification).
- En 1991, también en la Universidad de Iowa, Johnson y Maas, hacen lo propio con la Clasificación de
resultados objetivos de enfermería (NOC, del inglés Nursing Outcomes Classification).
- En 1991, el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), publicó la Clasificación Internacional de la Práctica
Enfermera de diagnóstico, resultados e intervenciones (CIPE).
A NIVEL NACIONAL
● En España a partir de 1978 los planes de estudio de la Diplomatura de Enfermería incluyen, en la

asignatura de Enfermería Fundamental, contenidos sobre el PAE.
● Paralelamente, en algunos hospitales iba apareciendo tímidamente documentación (Hojas amarillas)
donde las enfermeras registraban los comentarios y planes de cuidados de sus pacientes. Estos
documentos eran destruidos al 8 alta del paciente y sólo se registraban aquellos datos que los médicos,
considerándolos importantes, incluían en los diarios evolutivos.
● No fue hasta 2002 cuando la Ley 41, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica, indica en su artículo 15 que dos

documentos básicos para Enfermería son parte de la Documentación clínica:
○ Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
○ Aplicación terapéutica de enfermería.
● Incidiendo en esta línea, el Real Decreto 1093 de 2010 sobre el conjunto mínimo de datos de los informes
clínicos en el Sistema Nacional de Salud, establece que la documentación clínica ha de incluir un informe
de cuidados de enfermería (NNN), cuyo contenido se desarrolla en el anexo VII, especificando la
obligación de registrar la información empleando las clasificaciones NANDA, NOC y NIC.
3.2. Concepto.
Se han dado muchas definiciones del proceso de enfermería, pero todas redundan en la idea central de
método para tomar decisiones.
● HALL: “Proceso sistemático que permita a la enfermera tomar decisiones eficazmente”.

● GORDON: “Método de identificación y resolución de problemas”.
● ALFARO: “Método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de
resultados esperados”.
MÉTODO: Secuencia de pasos que proporciona cierta sistemática a la toma de decisiones.
3.3. Fases del proceso de enfermería.
El Proceso enfermero consiste en una secuencia sistemática de 5 pasos, y cada una de estas fases será a su
vez un proceso.
VALORACIÓN
- Obtención de datos.
- Validación de datos.
- Organización de la información: ordenar los datos según un sistema de clasificación específico .
DIAGNÓSTICO
- Análisis de datos
- Identificación de problemas que aquejan al paciente.
- Formulación de los problemas: darle nombre al problema.
PLANIFICACIÓN
- Priorización de problemas.
- Establecimiento de objetivos.
- Selección de acciones que emprender para cubrir los objetivos y evitar, reducir o corregir los problemas
identificados.
EJECUCIÓN
- Favorecer la relación de ayuda: relación directa del profesional de enfermería con el paciente.
- Planificación de la acción.
EVALUACIÓN
- Valoración del paciente.

- Identificación del progreso en la consecución de los objetivos planteados y comparación de datos actuales
con los objetivos: para saber si ha habido mejora.
- Modificación del plan (si se precisa)
4. Juicio clínico enfermero.

4.1. Cambio de denominación.
Este proceso de toma de decisiones ha sufrido varios cambios de denominación:
1) Inicialmente, lo definido por Hall se denominó Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El PAE se asimiló
pronto a un proceso mecánico consistente en el simple registro rutinario de actividades ya realizadas, más
que un proceso cognitivo de toma de decisiones.
2) Más adelante, algunos autores prefirieron hablar de Proceso de Enfermería, por ser atención un término
redundante, ya que atender al paciente es la función propia de Enfermería.
3) En la actualidad se emplean denominaciones que remarcan el componente cognitivo, como Metodología
Enfermera o Metodología de los cuidados, que buscan evitar la imagen de acción rutinaria e incorporar
herramientas de pensamiento crítico.
4) Se hablará finalmente de Juicio Clínico Enfermero.
JUICIO CLÍNICO ENFERMERO
Designa los dictámenes que el profesional de enfermería debe emitir para resolver un problema con
precisión y que implica dos partes, diagnóstico y tratamiento:
● Juicio diagnóstico: tiene por finalidad la identificación de los problemas de salud del paciente.
Diagnosticar consiste en valorar los signos de los problemas, hasta llegar al diagnóstico.
● Juicio terapéutico: cuya meta es proporcionar los cuidados necesarios para la resolución de los
problemas. Poner un tratamiento consiste en hacer una planificación, ejecutar y evaluar todo el proceso.

TEMA 2. Pensamiento crítico.
1. Importancia de la forma de pensar.
Pensar es la acción de la mente que permite imaginar, considerar o construir conceptos. Está relacionado
con lo simbólico. En ocasiones, puede ser:
● Rutinario: pensamientos inconscientes sobre nuestra ruta diaria.

● Arbitrario: pensamientos que tenemos porque si, de manera espontánea.
● Distorsionado: pensar en algo sin tener todos los datos o conocimientos suficientes. No es real
●
Prejuiciado: se basa en las ideas parciales o erróneas, generando un juicio. Tendemos a tener prejuicios a
al hora de pensar (culturales, educacionales, particulares, etc). Es necesario controlar este pensamiento,
ya que debe influir lo mínimo en la forma de cuidar al paciente. Inconscientemente, estos prejuicios
pueden hacer que no llevemos a cabo no un pensamiento o proceso de enfermería adecuado.
Todas estas características sesgan nuestro pensamiento; sin embargo, se pueden limitar siguiendo el
método científico.
Parcial: nos falta información para tener un pensamiento completo, y sin embargo lo damos por válido.
2. Concepto de pensamiento crítico.
PAUL Y ELDER (2003). Un modo de pensar en el cual el pensador mejora la calidad de su pensamiento al
apoderarse de estructuras inherentes al acto de pensar y someterlas a estándares intelectuales.

Lo que viene a decir: evaluar situaciones aplicando un método científico para limitar sesgos.
El pensamiento crítico consta de 4 componentes:

- Auto-dirigido a un objetivo. no dejar lugar a la intuición
- Auto-disciplinado: se establece una disciplina, una serie de procedimientos y pasos, y se analizan una
serie de elementos. El pensamiento crítico debe estar basado en una estructura y estándares de calidad.
- Auto-regulado: nosotros mismos establecemos los procedimientos.
- Auto-corregido (evaluación): nosotros mismos evaluamos el producto generado.
EXAMEN
ALFARO (2009:2) La habilidad para centrar el pensamiento en la obtención de los resultados necesarios
(pensamiento práctico). Esta definición, coincidente con el resto en lo esencial, aporta un elemento importante
para el juicio clínico enfermero, y es que establece una distinción entre el pensamiento y el pensamiento crítico: el
propósito y el control. Resultados necesarios: que nuestro paciente mejore con nuestros cuidados
FACIONE (1990) El pensamiento crítico es un juicio autorregulado y dotado de resolución, que da origen a
interpretación, análisis, evaluación y deducción.
Esta definición fue adoptada por la American Philosophical Association, y aporta un concepto del
pensamiento crítico más adecuada a los estándares filosóficos.
2.1. Definición definitiva de pensamiento crítico.
Actividad mental clara, cuidadosa, precisa, deliberada, controlada y con un propósito orientado a la
obtención de un resultado.
Todo proceso enfermero que conste de estas cualidades permitirá realizar un cuidado individualizado al
paciente, según sus necesidades.
TEMA 2. Pensamiento crítico. 1

● Cualquier acto mental
PENSAR ● Inconsciente
● Rutinario
● Controlado
PENSAMIENTO CRÍTICO ● Orientado a propósitos u objetivos
● Se usan estrategias razonadas para obtener los resultados requeridos
3. Tipos de pensamiento crítico.

3.1. Pensamiento crítico general.
Incluye:
● Método científico. Problema, hipótesis, búsqueda de información, teoría.

● Solución de problemas: obtención de información y empleo de ella para alcanzar soluciones aceptables,
cuando hay una discrepancia entre lo que está ocurriendo y lo que debía ocurrir.
● Toma de decisiones: punto final del pensamiento crítico que conduce a la solución del problema. Las
decisiones deben tomarse siempre que haya varias opciones mutuamente excluyentes (Berman et al,
2008:168).
3.2. Pensamiento crítico específico en situaciones clínicas.

Incluye:
● Razonamiento diagnóstico: asignar significado a las conductas, signos físicos y síntomas manifestados por
un paciente.
● Deducciones clínicas.
● Toma de decisiones clínicas.
3.3. Pensamiento crítico específico en enfermería.
Se trata del proceso enfermero.

Todo profesional que quiera resolver un problema debe llevar a cabo un diagnóstico, En enfermería, se
diagnostica un problema potencial o real, y se proponen intervenciones y cuidados para que el problema no se
produzca o se solucione.
Es decir, no se diagnostican enfermedades, sino problemas de salud que requieran de la intervenciones
enfermeras adecuadas que mejoren la calidad de vida del paciente.
4. Características intelectuales esenciales.

4.1. Egocentrismo y sociocentrismo.
En este contexto, la palabra egocéntrico se refiere a qué pensamiento crítico debe partir de la persona y
es una reflexión que se hace desde uno mismo. Es decir, el pensamiento crítico debe partir del egocentrismo,
tenderemos a pensar que nuestras ideas y razones son mejores que las del resto.
También se puede dar en un contexto social (sociocentrismo), donde existen prejuicios, valores o
creencias que pueden afectar a la forma individual de pensar. Por ello, el pensamiento crítico pretende realizar un
razonamiento lo más independiente posible y lo más adecuado al problema objetivo, sin dejarse influir por
prejuicios, valores o creencias sociales.

4.2. Características esenciales.
El pensamiento crítico requiere ciertas características personales que harán más eficiente el raciocinio que
lleve a conclusiones válidas a alcanzar los objetivos deseados:
● Humildad intelectual: ser consciente de los límites del conocimiento personal. requiere ser sensible hacia
los prejuicios, tendencias y limitaciones de nuestro punto de vista,y reconocer los fundamentos lógicos de
nuestras creencias o su carencia.
● Entereza intelectual: para enfrentarse y atender con justicia, ideas, creencias o visiones hacia las que no
nos sentimos atraídos. Es preciso reconocer que hay ideas que pueden tener justificación racional (en
todo o en parte), aunque las consideremos absurdas o peligrosas. También es preciso considerar que hay
creencias que nos han sido incluidas que pueden ser falsas o equivocadas, esto nos lleva a no aceptar
pasivamente todo lo que hemos aprendido.
● Empatía intelectual: es necesario ponerse en el lugar del otro para entenderlo. La empatía está
relacionada con la capacidad de construir con precisión los puntos de vista y razonamiento de los demás y
el poder razonar a partir de premisas, supuestos e ideas que no son los nuestros.
● Autonomía intelectual: dominar de forma racional los valores y creencias que uno tiene y las inferencias
que uno hace. Implica el compromiso de analizar y evaluar las creencias tomando como punto de partida
la razón y la evidencia.
● Integridad intelectual: ser honesto al pensar y someter nuestras ideas y creencias a las pruebas con el
mismo rigor que exigimos a los demás.
● Perseverancia intelectual: enfrentarse a la confusión y a los asuntos no resueltos, con adhesión a los

principios racionales, a pesar de la oposición irracional de otros.
● Confianza en la razón: los interés propios y colectivos están mejor tenidos basando las ideas y las acciones
en el uso de la razón.
● Imparcialidad: se tratarán todos los puntos de vista de la misma forma, a pesar de los sentimientos e
intereses personales o colectivos.
5. Estándares intelectuales universales.
Para evitar los problemas a los que conduce el egocentrismo y los factores que pueden limitar o dificultar
el proceso de pensamiento, se plantean los estándares como la herramienta ideal que permite verificar la calidad
del razonamiento sobre un problema o situación. El dominio de estos estándares proporcionará un pensamiento
crítico efectivo: Lenguaje = pensamiento
● Claridad: explicar, o hacer las preguntas pertinente sobre el santo con orden y coherencia, centrándose en
los aspectos relevantes de la cuestión, El pensamiento está íntimamente relacionado con el lenguaje que
se emplea para expresar las ideas, por eso es importante ver cómo expresamos nuestro conocimiento
para tener una referencia de lo que sabemos.
● Exactitud: un enunciado debe ser cierto y verificable.
● Precisión: aportar detalle y especificidad a los enunciados.
● Relevancia: plantear cuestiones relativas al asunto central.
● Profundidad: abordar la cuestión entonces su complejidad atendiendo a los asuntos más importantes y
significativos.
● Amplitud:ampliar el análisis a otras perspectivas teóricas, a otros puntos de vista. Ser justo en la
utilización de otros puntos de vista y no sesgar hacia intereses personales.
● Lógica: las premisas de un razonamiento se combinan ordenadamente unas con otras para llegar a una
conclusión válida.

6. Elemento del pensamiento crítico. Composición de un producto intelectual.
ANÁLISIS DE UN PRODUCTO INTELECTUAL.
Cualquier producto intelectual que analicemos, tanto propio como ajeno, está compuesto por unos
elementos, no siempre conscientes, que hay que identificar para comprender el asunto tratado:
- Propósito: el objetivo del trabajo.

- Información: datos, hechos, observación, experiencias, opiniones, en las que se basa el autor para llegar a
la conclusión final.
- Preguntas: principales cuestiones a las que está respondiendo el trabajo y que se formulan sobre el objeto
de estudio. ¿Desde cuándo?
- Conceptos: es la representación mental de un objeto, que permite describirlo y clasificarlo. La idea es un
acto de entendimiento que se limita al simple conocimiento de una cosa. Es una noción elemental que se
tiene sobre un objeto.
- Supuestos: sobre las ideas, creencias o conceptos que se dan por sentados (teoremas matemáticos, “una
persona tiene fiebre porque le esta subiendo la Tª”, etc).
- Puntos de vista: perspectiva teórica desde la que se analiza el veto de estudio. Modo de consideración.
- Inferencias/conclusiones: inferir es deducir o formarse opiniones basándose en la interpretación lógica de
los datos. Conclusión es una proposición que se pretende probar (válida) y que se deduce de sus premisas.
El producto de una inferencia es una conclusión.
- Implicaciones/consecuencias de aceptar los planteamientos del autor.

7. Pensamiento crítico y solución de problemas.
ACTUACIÓN ANTE UN PROBLEMA.
● Problema.
○ Identificación de aquellos problemas que como enfermeros podemos ayudar a resolver/prevenir
en el paciente.
○ Expresión clara y prisa.
○ Diferencias problemas controlables (centro de atención preferente).
● Información.
○ Búsqueda. Es fundamental identificar fuentes fiables.
○ Análisis e interpretación.
● Opciones alternativas.
○ Precisar.
○ Priorizar.
○ Evaluar ventajas e inconvenientes.
● Implantar estrategias.
○ Comprobar su efecto (evaluar).
○ Revisar y modificar estrategias o análisis del problema.
Existe la posibilidad de volver a empezar el proceso cuando sea necesaria una reinterpretación de la
información o los cuidados. De igual forma, es esencial tener presente que hay afectaciones que van más allá de lo
fisiológico o anatómico (psicología, etc).

8. Pensamiento crítico en enfermería: juicio clínico enfermero.
Las técnicas de pensamiento crítico pretenden llegar a soluciones eficaces para resolver los problemas
planteados en el análisis de los datos. El proceso se basa en la emisión de juicios precisos. Alfaro (2009:146)
propone una guía que aplica las herramientas del pensamiento crítico al juicio clínico:
1) Identificar asunciones: información que se da por verdadera y que no está basada en pruebas. Se dan por
supuestos sin comprobación.
2) Valoración sistemática y global.
3) Validación de datos: recoger más datos para verificar que la información obtenida es correcta. Verificar si
la información es exacta, real y completa.
4) Distinguir lo normal de lo normal, identificando signos y síntomas.
5) Hacer inferencias: ayuda a buscar información adicional relevante para validar la inferencia previa.
Cuando los datos adicionales confirman la inferencia es porque la conclusión ha sido válida. Una buena
técnica para llegar a ellas es plantear opciones alternativas que se vayan descartando hasta quedar con a
definir. Más datos y más fuentes se traducen es más probabilidad de que el juicio sea cierto.
6) Agrupar datos clave: la metáfora del rompecabezas es un buen ejemplo de cómo juntar las piezas, por
colores, la de los bordes, etc. Buscando patrones, podemos obtener una imagen más aproximada del
conjunto.
7) Distinguir lo relevante de lo irrelevante.
8) Reconocer inconsistencias: contradicciones entre los datos (generalmente, entro los subjetivos y los
objetivos). Hay cosas que no aportan nada.

9) Identificar patrones: datos personales durante un periodo de tiempo y que indican un estado de salud
concreto. Enfermera Marjorie Gordon: 11 patrones.
10) Identificar la información que falta.
11) Identificar factores de riesgo
12) Diagnósticos reales y potenciales. Real: con pruebas, está manifestado.
Potencial: puede llegar a pasar, no está manifestado, está relacionado.
13) Establecer prioridades.
14) Determinar resultados centrados en el paciente.
15) Determinar intervenciones personalizadas. Plan específico para cada persona.
16) Evaluar y corregir.
La inteligencia emocional juega un papel importante en todo el proceso clínico, es fundamental

desarrollar la empatía. De la misma forma, tenemos que ser conscientes de que los pacientes son personas, y son
el conjunto de un todo.
ENTREVISTA CLÍNICA
Antecedentes personales (biopsicosocial) y familiares.
EPA/ NP
Enfermería de práctica avanzada, máster o especialidad avanzada.

TEMA 3.1. Valoración de enfermería.
Las etapas del proceso enfermero no son acciones únicas, sino procesos en sí mismos, que se van a
estructurar a su vez en una serie de subetapas.
1. Valoración del paciente.
La obtención de datos es el paso fundamental para llegar a una valoración correcta de los problemas del
paciente.
Según B. Pascal (filósofo del s. XVII), la mayor parte de los errores de los médicos provienen de juicios bien
establecidos basados en hechos y datos mal observados o incompletos.
Es decir, la principal fuente de error del médico está en la mala obtención de los datos, no al juicio o
análisis que se hace sobre ellos: fallos en la observación de los signos clínicos, en la exploración en la identificación
de datos, etc. Esto no quiere decir que el dato sea erróneo. sino que la obtención del mismo es incompleta, mal
orientada o invalida.
Se podría considerar que la valoración es el país más relevante del proceso enfermero, ya que al ser el
primer eslabón de la cadena, va a determinar el progreso del resto de pasos: si se comienza mal, se progresa mal.
Vemos entonces que de la observación, con la correspondiente obtención de información, surgen las
ideas; en las que se basará un buen juicio clínico.
1.1. Concepto y fases.

La valoración es la primera etapa del Proceso de Enfermería, se puede definir como el proceso organizado
y sistematizado de recogida de datos de distintos tipos de fuentes. Con sistematizado hacemos referencia a que
sigue un orden; es decir, no pasamos a la siguiente fase del proceso si no tenemos una contusión de la fase actual.
Necesitamos una base sobre la que seguir trabajando.
Se considera decisiva ya que en ella se asienta el diagnóstico de los problemas y su tratamiento.
Esta valoración implica 4 pasos:
1) Recogida de datos: a través del método que denominamos examen clínico.

2) Organización de información: a través de los patrones funcionales de salud. Esta organización de la
información varía en función de mi propósito; es decir, el juicio de los datos variará en función del punto
de vista científico práctico. Así, no será igual mi diagnóstico enfermero que el de, por ejemplo, un médico.
3) Validación de datos: a través de fuentes fiables. Esta etapa es el nexo de unión con el diagnóstico, se trata
de un prejuicio. Los veteranos diagnostican mejor al tener mucha más experiencia y conocimiento, en
ellos el Proceso Enfermero se ha rutinizado: al ser un proceso sistematizado, inconsciente, pueden
responder a mayor velocidad y ante problemas más complejos, tienen muchas más posibilidades de
diagnóstico en un instante que alguien novato.
4) Registro de los datos: a través de la historia clínica. Permite tener en cuenta todos los datos del paciente;
además de poder comunicar información a otros compañeros. Se trata de la memoria del proceso clínico.
2. Recogida de datos.
2.1. Características de la recogida de datos.
● Sistemática: los datos deben ser clínicamente relevantes. Debemos generar un esquema sistemático que
nos lleve por todos los apartados de interés sanitario. No es necesario informarse de todo, ya que hay
aspectos muy privados de la información que no siempre son necesarios de interrogar. En el progreso de
la exploración debemos seguir un orden concreto.
TEMA 3.1. Valoración de enfermería. 1

● Precisa: incidir sobre los aspectos relevantes/centrada en el objeto del análisis.
● Completa: no siempre se puede completar en un primer intento, sino que deberá hacerse más adelante
(validación).
● Relevante.
● Centrada en un propósito: información que tenga relevancia clínica.
2.2. Concepto de dato.
Un dato es información específica que se obtiene de un usuario. No se realiza aún el juicio.

Se pueden clasificar en función de su tipología y de su procedencia:
TIPOS DE DATO Según la posibilidad o no de utilizar un sistema de medidas para validarlo:
● Objetivo: se denominan signos y son mensurables, obtenidos mediante la objetivación a través de

instrumentos de medida o la observación del profesional. Estos instrumentos proporcionan cifras que son
comparables entre distintos pacientes; hay algunos productos más fiables que otros.
● Subjetivos: se denomina síntomas y son producidos por apreciaciones del paciente. No pueden ser
objetivados y, por tanto, medidos con escalas cuantitativas (dolor).
FUENTES DE DATOS Procedencia de la información.
● Directas o primarias: cuando la información se obtiene directamente del paciente. La familia o la

comunidad pueden ser fuentes primarias cuando ellas son el objeto de estudio.
● Indirecta o secundarias: los familiares del paciente, el equipo sanitario, el expediente, bibliotecas (libro),
hemerotecas (revistas, documentos, artículos) y todos los datos previamente elaborados.
Generalmente, la fuente primaria es más valiosa que las secundarias, y un signo es más válido que un
síntoma. Cuando se habla de fenómenos colectivos (como el COVID), la fuente primaria es la comunidad que se
mide. Los datos afectan a la comunidad y se obtiene a su vez de datos derechos de esta. Las fuentes secundarias
serían aquellas de las que se obtienen datos que hablan sobre la educación primaria.
En definitiva, en fenómenos epidémicos, la fuente primaria es la colectividad, y no el individuo.
2.3. Examen clínico.
Es el método que permite la obtención de los datos. Consta de:
1) Entrevista clínica o anamnesis: obtención de datos mediante el diálogo con el paciente (fuente primaria).
Se trata de un intercambio de información subjetiva, basada en la vivencia del paciente.
De una entrevista bien hecha surgen la mayoría de impresiones diagnósticas, el resto del examen
será confirmatorio.
2) Exploración física: comprende la obtención de datos mediante los órganos de los sentidos (del
enfermero):
a) Vista: inspección. Hay que fijarse en la actitud del paciente, lesiones visibles, conductas, etc.
b) Tacto: palpación de estructuras corporales.
c) Oído: percusión (audición de sonidos provocados por el explorador, que permite identificar
tejidos extraños, etc) y auscultación (audición de los ruidos que produce el organismo, como el
latido cardíaco, la ventilación pulmonar, etc).
Sin embargo, es una fase secundaria, nunca sustituirá a la entrevista.

3) Exploración complementarias: datos de laboratorio, diagnósticos por la imagen, registros eléctricos (EFG,
EOG), etc. No es habitual que los profesionales de enfermería usen estas técnicas, excepto entre
especialistas.
La obtención de datos al comienzo de la relación clínica con el paciente (ingreso hospitalario o cuidados
domiciliarios) debe iniciarse siempre por una valoración global de todos los aspectos relevantes clínicamente.
La enfermería no está desarrollada en España tanto como en otros países; es decir, no es necesario en
muchas ocasiones ser especialista en cierta rama clínica para poder ejercer en ella (a excepción de las matronas).
Así, no solemos tener autoridad suficiente como para solicitar pruebas complementarias de nuestros pacientes.
2.4. Organización de la información.
Agrupar información según ciertas categorías específicas que nos permitan buscar patrones de normalidad o
anormalidad.
Esta organización es fundamental en cualquier proceso clínico o proceso de toma de decisiones. La

información que se recibe del paciente se va ubicando en unos esquemas mentales, que nos hacen entender los
procesos de salud dentro del sistema orgánico. Este sistema de clasificación es el común de nuestra cultura.
Sin embargo, supone un problema para Enfermería: la mala función de los órganos es la enfermedad, y si
toda la información clínica se organiza por órganos, el juicio clínico va a derivar en la enfermedad. Sin embargo,
quien se encarga profesionalmente de ello es el médico. Por ejemplo, si tenemos un signo que manifiesta una
disfunción del estómago, el juicio clínico deriva de la disfunción del estómago es una enfermedad del estómago.
Cuando la Enfermería plantea un cambio hacia un profesional independiente, necesita establecer juicios

sobre un área que no esté cubierta por otro profesional.
Por ello, la Enfermería como profesión resuelve problemas que no son tanto la enfermedad, sino como la
persona viva con la enfermedad Esto es lo que se denomina respuestas humanas. para identificarlas, la Enfermería
no organiza la información por órganos, sino más bien por necesidades humanas, ya que lo que importa es como
efact la enfermedad a la satisfacción de dichas necesidades.
MODELO DE VALORACIÓN.
Son fundamentales para poder realizar un juicio, son los patrones o categorías en los que nos basamos:
● Modelo biomédico: sistemas orgánicos (enfermedad), más enfocado a la medicina. La disfunción o

alteración de los órganos (síndrome) deriva en la enfermedad, mientras que la salud es el silencio de los
órganos.
La base científica de la enfermedad es la alteración de una estructura anatómica, con la
correspondiente afectación de una función fisiológica. Una vez que le pongo nombre a un síndrome
(conjunto de síntomas y signos con un patrón concreto, que indican una alteración determinada) tengo
una enfermedad.
● Necesidades humanas (respuesta humana a la enfermedad): para la Enfermería es más importante la

respuesta del paciente a la enfermedad, que la propia enfermedad. Se analiza a los enfermos, no sus
patologías.
Gracias al conocimiento y a la experiencia, sabemos en que tenemos que centrar nuestra atención. La
buena observación, permitida por una serie de criterios, nos va a proporcionar información muy importante sobre
el paciente. De esta manera, nuestro juicio clínico será más preciso.

3. Valoración de enfermería.
Se analizan las reacciones del individuo, familia y comunidad ante la salud y la enfermedad, y que
condicionan la realización de las actividades vitales con las que satisfacer las necesidades básicas.
3.1. Modelos de valoración.
NECESIDADES FUNDAMENTALES DEL SER HUMANO (VIRGINIA HENDERSON)
Tiene gran importancia histórica y sigue aún vigente en algunos hospitales.

Aporta un esquema al modelo de clasificación de la sintomatología. Henderson define a la persona como
un complejo compuesto por 14 necesidades fundamentales, y esta relación se ha usado como modelo de
valoración. Dichas necesidades son indispensables para el ser humano y debe tenerlas cubiertas para sentirse
equilibrado y sano.
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (MARJORY GORDON)
Es el mayoritario, está universalizado y es el que la legislación nos obliga a utilizar.

Descubrió los patrones funcionales de salud (PFS) por primera vez, para enseñar la valoración y los
diagnósticos enfermeros a sus alumnas en la Escuela de Enfermería de boston, definiendolos como “una
configuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo”. Los patrones
funcionales de salud son 11 y describen todas las áreas que comprende al ser humano. No pueden ser
comprendidos aisladamente, sino en su relación mutua.

4. Validación de datos.
Consiste en el acto de verificar los datos obtenidos (objetivos y subjetivos). Las tareas que implica la
validación son:
1) Garantizar que la información es completa: si se ha obtenido toda la información posible sobre un área,
Para ello, es necesario conocer el esquema general y respetarlo siguiendo un orden.
2) Garantizar que los datos objetivos y subjetivos son coherentes entre sí; ambas informaciones no pueden
ser contradictorias.
Ejemplo: tener sensación de fiebre y que el termómetro indique una Tª normal. Desenredar esta
contradicción es algo propio de un proceso de validación.
3) Obtener información adicional. Es más seguro sustentar los juicios en más de un dato clave. Si existen
contradicciones o sensación de que la información no lleva a un juicio claro, se debe seguir indagando y
buscar información complementaria.
4) Diferenciar entre un dato y una inferencia o juicio (interpretaciones o conclusiones basadas en datos). Es
muy frecuente usar un juicio como si de una evidencia empírica se tratase, siendo en realidad una
conjetura.
Ejemplo: una persona hipertensa a la que se le había retirado la sal acude a consulta con la
tensión arterial alta. Automáticamente, se conjura que esa persona ha consumido mucha sal.
5) Evitar conclusiones precipitadas.
En conclusión, la validación debe garantizar que los datos que se obtienen y se dan por válidos, son
completos y objetivos, no consisten en suposiciones fallidas basadas en datos parciales. El Sr hace de ello un juicio
precipitado y probablemente erróneo.

5. Documentación clínica: expediente del paciente.
Soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter
asistencial.
Ley 14-11/2002, art.3 (ley de autonomía del paciente y conjunto mínimo de datos).
5.1. Historia clínica.
DEFINICIÓN Conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole
sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Ley 14-11/2002, art. 15.1.
Hasta este momento, historia clínica e historia médica eran sinónimos porque solo el método tenía
capacidad para decidir lo que era clínicamente relevante.
Ahora, todos los profesionales que intervienen en el proceso clínico tienen la obligación y capacidad de
registrar la información clínica en la historia (análisis e informes). Además, todo profesional o aspirante que tenga
acceso a la información clínica tiene la obligación de respetar el secreto profesional.
RAZONES PARA EL REGISTRO ESCRITO DE LA INFORMACIÓN
- Mecanismo de comunicación entre los miembros del equipo.

- Dar continuidad y coordinar los cuidados.
- Revisión para la evolución de la atención al paciente.

- Registro permanente con valor legal.
- Base para la investigación en enfermería.
Iyer, y cols., 1997:80-82.
CONTENIDO
● Anamnesis y exploración física.

● Evolución.
● Ordenes médicas.
● Informes de exploraciones complementarias.
● Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
● Aplicación terapéutica de enfermería.
● Gráfico de constantes.
● Informe clínico de lata.
Debe incluir “...la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido [en la
elaboración de la documentación], con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación
clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro”.
Ley 14-11/2002, art. 14.1.
Hasta el siglo XXI no había habido información registrada por la Enfermera, más allá de la gráfica de
constantes vitales. A partir de esta ley, aparece la evolución y planificación de los cuidados, las aplicaciones
terapéuticas y el informe al alta. que emite el medido, pero también la enfermera. Esta ley obliga al profesional de
enfermería a realizar estos registros dentro de la historia clínica.

USO
- La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente
será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
Ley 14-11/2002, art. 15.3.
- Los profesionales asistenciales del centro sanitario que realizan el diagnóstico o el tratamiento del
paciente tienen acceso a la historia.
Ley 14-11/2002, art. 16.1.
- Sujeto al deber de secreto.
Ley 14-11/2002, art. 16.6.
- Bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.
Ley 14-11/2002, art. 17. 4.
- De los propios profesionales si ejercen de manera individual.
Ley 14-11/2002, art. 17.5.
CONFIDENCIALIDAD
La persona que alebo o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar
la reserva debida.
Ley 14-11/2002, art. 2.7.

TEMA 3.2. Entrevista clínica.
1. Introducción.
1.1. Concepto.
Diálogo en cualquier acto clínico, entre dos personas que comporta interacciones tanto verbales como no
verbales, en el que se recolectan todos los datos personales y familiares del paciente, relacionados con la salud.
Proporciona la mayr vanidad de información clínicamente válida del paciente.
Supone el primer paso en la valoración y, en ocasiones, la primera vez que se ve al paciente (primer
momento clínico). Por tanto, es el momento de plantear los primeros criterios en los que se va a basar la futura
relación enfermera-paciente.
1.2. Funciones.
EXPLORATORIA Obtención de información específica del paciente, necesaria para el diagnóstico y la

planificación. Además, ayuda a la enfermera a determinar áreas de investigación específicas durante los otros
componentes del proceso de valoración.
RELACIONAL Facilita la relación profesional-paciente, creando una oportunidad de diálogo.

Es importante realizar la entrevista de manera completa y ordenada, pero también hacerla de una manera

emocionalmente componente para poder cimentar una relación terapéutica positiva.
Esto, a su vez, incrementará la capacidad de efecto placebo del profesional sanitario, que es la capacidad
de resolver los problemas por sugestión; su efecto terapéutico directo no se debe a su mecanismo de acción, sino
más bien a la sensación de bienestar que produce (tiene una entrada psicológica que produce efectos fisiológicos).
COMUNICATIVA El paciente recibe información y participa en la identificación de problemas y en la fijación de

objetivos y estrategias. Mediante el empleo de técnicas de comunicación.
2. Entrevista y comunicación.
2.1. Factores que influyen en la entrevista.
AMBIENTALES
COMODIDAD DEL PACIENTE. En la cama o facilitando una silla cómoda frente a la enfermera, pero nunca de pie.
Se debe evitar también que el profesional esté de pie, ya que puede denotar superioridad, desinterés o
precipitación.
Hemos de buscar el momento adecuado, en el que el paciente se encuentre cómodo, evitando los
momentos de mucha actividad clínica, comidas o periodos de descanso, o bien, episodios de dolor, ansiedad, etc;
ya que el paciente querrá acabar la entrevista uno antes.
TEMPERATURA. Ambiente clínico.
RUIDO. Cualquier ruido ambiental puede provocar una distracción, pudiéndose llegar a conversaciones ajenas.
ILUMINACIÓN. Para poder realizar una buena exploración física. Un ambiente mortecino, sin mucha luz, resultará
soporífero para el paciente.
INTIMIDAD. Tanto física como de la información compartida. Es muy importante para que el paciente pueda
facilitar información completa u recibir la ayuda precisa, siendo imprescindible evitar las interrupciones.
TEMA 3.2. Entrevista clínica. 1

La información es confidencial y la custodia de la misma está en la historia clínica, siendo responsabilidad
de los profesionales del centro, y del centro mismo. Solo por mandato judicial, la información podrá salir de la
historia clínica. También,el paciente podrá sacar esa información, solicitando un informe completo de su historial
clínico.
COMUNICACIÓN
Se define como el intercambio de ideas e información.

El objetivo de toda comunicación es que el receptor entienda el mensaje del emisor en la intención de
este, ya que puede ser una fuente muy importante de conflicto y confusiones.
Una técnica habitual, para saber si el mensaje ha sido entendido con la intención deseada, es pedirle al
paciente que repita lo que se ha dicho. También, para validar un dato emitido por el paciente y saber si lo hemos
entendido en su intención, se pueden usar una serie de preguntas empáticas, que retoma información del
paciente.
Todo ello, requiere un mensaje preciso, para lo que se dará simplemente la información necesaria que no
sature al paciente, complementando en otro momento si es necesario.
El otro requisito es que el mensaje sea comprensible, para lo que hay que asegurarse de las capacidades
del paciente para su recepción y comprensión del mensaje, siendo necesario usar un lenguaje adecuado para el
interlocutor.
TÉCNICA DE ENTREVISTA

VERBALES.
Se trata de las técnicas más utilizadas por la enfermería.

Se debe comenzar con preguntas abiertas que permitan a la persona hablar de su proceso clínico y de su
problema principal informando de todas sus percepciones y valoraciones. Se progresa por los distintos apartados
con preguntas generales y se va concretando conareme se previsa focalizar la información en preguntas cerradas,
que pueden ser incluso dicotómicas y retoman asuntos.
Este cambio de preguntas puede ser muy útil cuando el paciente empieza a abordar temas que tienen
escasa relevancia clínica. Se deben evitar los juicios que conducen a suposiciones erróneas y las preguntas que
condicionan la respuesta (“¿comerá sin sal?”, “¿no tomará grasas, con el sobrepeso que tiene?”).
Respetar los silencios permitirá dar confianza y tiempo al paciente para que elabore el mensaje que quiere
transmitir, y que no proporciona solo la información que tiene en la memoria inmediata. Tampoco debemos
terminar las frases o intervenir si el paciente es tartamudo o tiene problema de habla.
Además, es muy importante establecer un orden en el diálogo, ya que, de lo contrario, generará una
sensación de caos al paciente y se perderá mucha información, al saltar de un tema a otro.
NO VERBALES.
Las técnicas no verbales a menudo transmiten un mensaje más eficaz que la palabra hablada. Los
componentes no verbales son: la expresión facial, la posición corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa
de escuchar.
El mensaje no verbal tiende a aceptarse con más facilidad. Y así, mientras las palabras van en un sentido,
la expresión puede transmitir desinterés, sentimiento de superioridad, desagrado, prisa, desconfianza, etc. Si
aquello que se dice no se acompaña con los gestos o comportamiento, tendemos a darle más valor a los gestos.

2.2. Actitudes del profesional en la entrevista (EXAMEN).
ACTITUD NO DIRECCIONAL
Focalizar la atención del paciente, pero dejando que él tome las decisiones.
En un diálogo terapéutico, la permanencia es la del paciente, que es quien tiene la autoridad moral de
planear sus prioridades. No obstante, y sin que la actitud sea directiva, será el profesional sanitario quien organice
este acto, siempre abierto a los planteamientos del paciente (proceso de acompañamiento).
MADUREZ EMOCIONAL.
Saber dar soluciones sin dejarse influir por los sentimientos o sensibilidad. Si el profesional cae en las
mismas condiciones que el paciente, no podrá ayudarlo (su trabajo deja de ser eficaz).
El profesional debe evitar llegar a la tormenta emocional, aquella situación en la que la conducta de la
persona está condicionada por sus emociones no por su raciocinio. Además, se deben evitar esas tormentas
emocionales ante el paciente, ya que puede generar una sensación de descontrol. No hay que confundir con
implicación emocional.
COMPRENSIÓN EMPÁTICA.
Habilidad para comprender las emociones de los demás. Esto no significa que se deba sentir o pensar lo
mismo que el paciente, pero sí tratar de comprender cómo se siente y acompañarle.

ACEPTACIÓN.
Sin restricciones ni excepciones personales (ideológicas, raciales, etc). Se debe aceptar a los pacientes en
toda su integridad, como persona, y atender a cualquier paciente que presente un problema de salud.
AUTENTICIDAD.
Evitar representación de roles/papeles falsos (héroe, sabelotodo, etc).
3. Estructura o fases de la entrevista clínica.
Anamnesis: se define como la obtención, a través de la entrevista, de todos los datos personales y familiares del
paciente relacionados con la salud hasta el momento actual. Para que sea eficaz, debe ser no direccional.
3.1. Inicio.
1) PRESENTACIÓN. Importante dirigirse al paciente transmitiendo cercanía e interés, pero sin resultar
paternalista ni usar términos que puedan causar rechazo en el paciente (uso de términos coloquiales y
familiares).
Se inicia con el saludo y presentación, informando de la actividad que se va a desarrollar y de sus
objetivos (diagnósticos y terapéuticos), solicitando a continuación su permiso por si el considera este
momento inadecuado por alguna razón (dolor, ansiedad, visita muy esperada, etc).
2) RESUMEN DE LA INFORMACIÓN DISPONIBLE. Se le hace al paciente un breve resumen de la información

de la que se dispone sobre él (historia clínica). Esto permite transmitir confianza en el paciente y comenzar
a abordar los temas principales de la entrevista.

3) ENTREVISTA. Si no se dispone de información previa, en busca del problema principal de salud, en esta
primera entrevista se suelen formular 3 preguntas clásicas:
a) ¿Cuál es su molestia?
b) ¿Desde cuándo ocurre?
c) ¿A qué lo atribuye? Para poder comenzar a fijar una posible causa.
3.2. Cuerpo.
1) ORDEN EN EL PLANTEAMIENTO DE LOS TEMAS. Los patrones funcionales de salud (PFS) de M. Gordon
proporcionan una base ideal para la obtención de información pertinente.
2) PREGUNTAS ABIERTAS. Para que el paciente pueda ir progresando en un discurso fluido por sus
problemas de salud.
A diferencia de las preguntas cerradas (“sí o no”), que permiten puntualizar aspectos, las
preguntas abiertas permiten obtener información general. Usar lenguaje comprensible para el paciente.
3) RECONDUCIR TEMAS. Si son candentes para el paciente, pero pueden desviarnos del interés central de la
entrevista, una técnica adecuada es reformular problemas que él ha planteado pidiendo que nos aclare
sus dudas:
a) “No se si lo he entendido bien…”
b) “¿Se refiere a…?”

c) “¿Lo que quiere decir es…?”
d) “Ahora me gustaría que me contase…”
4) TOMAR NOTAS. Sobre los comentarios del paciente:

a) No perder el contacto visual con el paciente, para no perder la empatía y generar desconfianza.
b) No hace juicio de valor.
c) Entrecomillar comentarios relevantes.
d) El registro es más cómodo si se realiza sobre un formato estandarizado que nos asegura el recoger
información completa.
1ª ENTREVISTA
- ¿Cómo empezó?
- ¿Ahora se encuentra bien?. Hay veces que, cuando llega el momento de la consulta, la afección ya se ha
solucionado.
REGLA MNEMOTÉCNICA (PQRST)
Útil para el análisis completo de los problemas del paciente:
● Provocación/paliación.
○ ¿Qué lo causa?
○ ¿Qué lo mejora?
○ ¿Qué lo empeora?
○ ¿Con qué intensidad se presenta?
● ¿Qué carácter e intensidad tiene? ¿Cómo se siente, ve o suena? Escala Eva.

● Región e irradiación:
○ ¿Dónde está?
○ ¿Hacia dónde se extiende/irradia?
● Seriedad (gravedad).
○ Entorpece las actividades?
○ En una escala de gravedad del 1 al 10, ¿qué calificación tendría?
● Temporalidad.
○ ¿Cuándo empezó?
○ ¿Con qué frecuencia se presenta?
○ ¿Es repentino o gradual?
No existe un historial clínico unificado en España, por eso, la entrevista ha de empezar de cero en muchas
ocasiones.
3.3. Cierre.
1) Resumen de temas significativos.

2) Recapitulación de PFS. Check list.
3) Se realiza una pregunta abierta y general, del tipo “¿considera que debo saber algo más y no le he
preguntado?”. Esto permite abordar temas olvidados o espinosos, que han podido no ser formulados, por
pudor, y que el paciente cree preciso tratar.

Se debe concluir de forma positiva y dejando la puerta abierta a próximas citas si ha quedado algo
pendiente y la charla se alarga en exceso, o problemas que el paciente recuerde más adelante y quiera tratar.

TEMA 3.3. Exploración física y signos vitales.
EXPLORACIÓN FÍSICA
El profesional de enfermería debe saber explorar los signos y síntomas que presente el paciente y que nos
puedan dar datos importantes para mejorar su cuidado.
1. Inspección.
La inspección es el examen que se le efectúa al paciente por medio de la vista.
Para ello se requiere una buena luz, ambiente tranquilo y confortable. El enfermo se colocará en posición
correcta y relajado. Es importante una atención concentrada, evitando gestos que indiquen un hallazgo
desfavorable o búsqueda infructuosa.
- General.
- Local: por regiones topográficas, utilizando líneas imaginarias, donde se estudian más en detalle hallazgos
anteriores o lesiones que el paciente nos refiere.
Siempre vamos de general a local, buscando rasgos anómalos (fuera de los normal).
1.1. Inspección general.

La inspección se inicia con una visualización general de algunas cuestiones básicas para situar el estado
del paciente. Esta primera ojeada debe ser a distancia, ya que una inspección minuciosa de primeras puede
ocultar rasgos de interés general. La observación se puede realizar con la siguiente pauta (escala de Bickley):
- Talla, peso y constitución física: el índice de masa corporal (IMC) se utiliza para medir el grado de
delgadez u obesidad de una persona, de manera que proporciona información sobre la dieta del paciente
y posibles enfermedades que pueda conllevar (úlceras).
- Estado aparente de salud: vitalidad del paciente (postrado, débil, frágil…).
- Grado de conciencia: COC (consciente, orientado y colaborador). Escala de Glasgow.
- Expresión facial. Facies: cara angulada, ojos hundidos,...Nos indica que una persona está en sus últimos
momentos de vida.
- Signos de sufrimiento (expresión facial, muecas de dolor, posturas, antiálgicos, respiración dificultosa…).
- Piel y lesiones evidentes: manchas, moretones, tono de piel…
- Higiene personal e indumentaria (abandono de la imagen); olor corporal y aliento (utilizando el sentido
del olfato): estos datos pueden informar sobre la situación mental y estado emocional del paciente, sobre
sus recursos económicos…
- Postura, actividad motora, marcha: los andares de una persona permiten hacer un análisis resumido de
varios sistemas corporales.
El momento ideal para realizar esta valoración es durante el aseo del paciente, ya que podremos
explorarlo realmente, sobre todo en pacientes dependientes.
1.2. Estructura torácica.
Anatómicamente, una inspección de tórax puede aportar muchos datos o signos y síntomas interesantes a
la hora de planificar los cuidados. Nos va a permitir observar ciertas patologías de los pacientes, sobre todo
enfermedades crónicas del aparato respiratorio.
TEMA 3.3. Exploración física y signos vitales. 1
A la hora de realizar una observación manual del tórax, es muy importante conocer las estructuras
adyacentes que conforman la caja torácica: costillas, cartílagos, esternón…
Es importante observar la simetría del tórax, si el esternón está hundido, cómo es la respiración… Si el
tórax está hundido (asma crónico severo), si el tórax está expandido, en forma de barril o ensanchado
(insuficiencia respiratoria debida a un EPOC)…
1.3. Líneas convencionales regionales abdominales.
Las líneas convencionales de la región abdominal son una serie de líneas imaginarias que forman 9
cuadrantes abdominales, cada uno de los cuales recibe una denominación.
Conocer estas regiones abdominales es muy importante tanto para la inspección como para la palpación.
Localizar determinados dolores en estos cuadrantes abdominales implica saber a qué órgano están afectando.
● Epigastrio: estómago
● Hipocondrio izquierdo: bazo
● Hipocondrio derecho: hígado
● Mesogastrio: intestino delgado
● Fosa ilíaca derecha: apéndice.
En una inspección ocular, el abdomen puede aportar

también mucha información. Por ejemplo, un abdomen globuloso
puede ser sospecha de un exceso de aire, una inflamación
intestinal por obstrucción, una ascitis…

*Ángulo izquierdo del abdomen: ángulo esplénico. Ángulo derecho
del abdomen: ángulo hepático. Hipogastrio: zona más compleja al
tener más estructuras, que requerirá otras técnicas además de la
palpación.
2. Palpación.
Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto; se realiza mediante la aplicación de una o
ambas manos sobre la superficie del cuerpo.
La palpación permite el examen de estructuras anormales o patológicas que se encuentran debajo de la
piel o de cavidades de pared flexible, como el abdomen y escroto. Hay varios tipos:
- Tacto/Tracto.
- Palpación.
- Diferencias entre superficial y profunda.
La palpación ha de seguir y completar a la inspección, nunca sustituirla. Para proceder a ella se han de
colocar las manos sobre la piel del individuo como si fuéramos a acariciarle, con las manos tibias y las uñas
cortadas. El frío embota la sensibilidad táctil y contrae la superficie cutánea del paciente. Las manos se calientan
frotando una sobre otra y se comprueba que la temperatura sea la correcta colocando los dedos sobre el cuello
del profesional.
La colocación será aquella que permita abordar más cómodamente el órgano a explorar. Se procurará la
máxima relajación posible del paciente; éste se colocará en decúbito supino, en la mayoría de las situaciones,
evitando cruzar los miembros inferiores u otras posturas que provocan contracción de las paredes sobre las que se
explora.

2.1. Tacto.
Se define como la palpación de una cavidad natural mediante uno o varios dedos. Puede ser:
- Simple: si se limita a una cavidad (faringe, vagina o recto).

- Doble: cuando alcanza dos cavidades (vagina y recto).
Combinada cuando se colocan los dedos en una cavidad (vagina) y con la otra mano se presiona por
encima de la sínfisis del pubis para alcanzar a aquellos.
*En este caso es una palpación rectal, que suele llevarse a cabo en los varones para buscar la próstata. Cuando
envejecen, la próstata suele crecer de manera exagerada, pudiendo causar hiperplasia.
Las personas presentamos un tacto fino y un tacto grueso, ambos con su corpúsculo nervioso que
comunica con el cerebro (Paccini, Meissner). En primer lugar, se utiliza el tacto fino, de manera simétrica:
debemos explorar si las estructuras corporales simétricas están realmente iguales; esto es muy útil, por ejemplo,
para anomalías en la piel y quistes. A continuación, se utiliza el tacto grueso para una mayor percepción de los
órganos; por ejemplo, un órgano inflamado se va a extender a un cuadrante que no es el suyo.
2.2. Tipos de palpación.
PALPACIÓN SUPERFICIAL
La palpación se inicia con una palpación suave, en la que se deprimen los tejidos hasta 1 cm, evitando
comprimir y molestar al paciente. Se realiza en un orden, dejando el punto doloroso para explorarlo al final.
Se coloca todo el lecho de la mano sobre el final de las falanges y, además, la mano que explora debe
estar relajada para tener mayor sensibilidad.
En el caso de no encontrar la lesión, se pasaría a la palpación profunda.
PALPACIÓN PROFUNDA
Se continúa con una palpación profunda con la que comprimimos los tejidos en torno a 4 cm y se exploran
las vísceras profundas. Suele ser bimanual, en la que una mano activa percibe las sensaciones, y la otra mano
pasiva contrae la superficie del cuerpo.
Ej.: un signo de inflamación es aquel en el que al tocar de manera profunda, se produce un reflejo o contracción
corporal. Es muy frecuente en apendicitis y en rictus hepático (si palpamos debajo de la última costilla notaremos
el hígado cuando este esté inflamado).

PALPACIÓN UNIMANUAL
Es útil para explorar la región precordial, las paredes torácicas, la tensión del vientre y algunos órganos
abdominales (hígado, bazo, colon), lugares donde existe un plano posterior de apoyo. Para realizar la maniobra
palpatoria, la mano activa deprime los tegumentos progresiva y permanentemente, aprovechando la excursión
respiratoria para aumentar la presión. En cambio cuando se explora la movilidad de las vísceras, la mano
permanece quieta esperando advertir el desplazamiento de los tejidos (mano de acecho).
PALPACIÓN BIMANUAL
La palpación puede realizarse mediante dos manos activas; esto ocurre, por ejemplo, cuando se explora el
tórax colocando las dos manos, una en la pared anterior y otra en la pared posterior "amplexación", para valorar la
forma del tórax y sus alteraciones y la excursión respiratoria. También se puede utilizar una mano activa y otra
pasiva cuando se persigue ayudar o favorecer la penetración de la mano activa, relajar la pared que se explora, o
crear un apoyo resistente.
3. Percusión.
Consiste en la audición, a cierta distancia, de los sonidos provocados al golpear un lugar de la superficie
corporal. Este método fue descubierto por Auenbrugger (1761).
Se aplica en órganos que contienen aire, ya que es ahí donde las vibraciones que se producen al percutir,
se hacen audibles. Por ello, la percusión es útil al explorar el tórax (pulmones) y el abdomen, y la espalda.

3.1. Tipos de percusión.
INMEDIATA O DIRECTA: La percusión se realiza golpeando con los dedos directamente sobre la superficie corporal.
MEDIATA O INDIRECTA: Consiste en interponer entre el dedo que golpea o dedo percutor y la superficie del
cuerpo, un dedo de la otra mano (DEDO PLESÍMETRO). Esta es la más utilizada, casi exclusivamente, porque se
focaliza mucho más el sonido.
Para realizar correctamente la percusión, se apoya el dedo plesímetro con cierta firmeza sobre la
superficie de la zona a explorar, adaptándolo a las desigualdades de la superficie para eliminar la interposición de
aire entre él y la piel. La colocación más habitual para el dedo plesímetro es aplicar sólo el extremo de la falange
terminal del dedo plesímetro y los restantes levantados y separados de la piel a fin de no amortiguar las
vibraciones.
El golpe con el dedo percutor se realiza con la punta del dedo y no con la yema, asegurando tener bien
cortadas las uñas. El movimiento de la mano se articula sobre la muñeca, evitando que se mueva el antebrazo. Los
golpes se darán suavemente, siendo un golpe seco y retirando rápidamente la mano. Se debe percutir a golpes
breves, espaciados, no más de 2 o 3 y siempre sobre el mismo dedo y con la misma intensidad.
3.2. Tipos de sonido.
La intensidad de los tonos viene determinada por la densidad de los tejidos, de manera que cuanto más
denso es el medio, más leves son los tonos.
MATE O SORDO: Se escucha muy poco. Se obtiene al percutir sobre órganos sin aire (cualquier estructura que sea
densa). Normalmente, se encuentra en el corazón, hígado, bazo y riñones, pudiendo reproducirse igualmente al
percutir un músculo.

TIMPÁNICO: Es un sonido parecido al de un tambor bien afinado (sonido agudo), que resuena. Es propio de los
órganos con aire, como ocurre con el estómago e intestino. Pueden acumularse hasta 7 litros de líquidos en el
sistema digestivo, lo cual podremos notar mediante el sonido.
RESONANTE PULMONAR O CLARO: Se obtiene por la percusión del pulmón (por la espalda) y es el resultado de
hacer vibrar el aire entre zonas tensas de parénquima. Es un sonido intermedio entre el mate y el timpánico. Se
puede producir por percusión de un pan tierno.
4. Auscultación.
Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en
los órganos.La Enfermería debe saber auscultar para poder hacer especificaciones concretas en casos
posiblemente críticos.
Aunque Hipócrates ya describió algunos sonidos audibles, se atribuye a Laennec (1781-1826) el
descubrimiento de esta técnica, junto a la utilización del primer fonendoscopio o estetoscopio, que se basaba en
un cucurucho de papel.
La técnica más utilizada hoy en día es mediante el fonendoscopio biauricular que permite concretar
localizaciones exactas y focalizar el sonido de estructuras concretas. El uso principal es la auscultación cardiaca y
respiratoria, aunque también es frecuente la auscultación de los ruidos provocados por los movimientos
peristálticos del intestino.
Ej: sibilancia (sonido típico de crisis asmática), crepitantes, neumonía, ronquidos (bronquios obstruidos), crujido

de hojas, etc.
SIGNOS VITALES
CONSTANTES VITALES
Conjunto de parámetros que controlan las principales funciones del organismo:
A. Temperatura: para determinar si hay o no fiebre, se debe valorar antes la temperatura basal de la
persona. Por lo general, más de 38ºC se considera fiebre, y unos 37ºC febrícula; de la misma forma,
hipotermia será por debajo de 36º.
No podemos aplicar el mismo criterio para todo el mundo, ya que la Tª basal varía en función de
la edad, la persona, etc.
B. Respiración. La FR normal va de 12-20 resp/min. Además, podemos determinar, atendiendo al uso de los
músculos intercostales en la inspiración, si al paciente le cuesta o no respirar. Observaremos también la
profundidad de la respiración, etc.
C. Pulso arterial. Se toma a lo largo de todo el cuerpo (arteria carótida, radial, etc), ya sea para saber la FC o
para determinar si está llegando bien el riego sanguíneo a ciertas zonas. De normal, la frecuencia cardiaca
se ve en la arteria radial (muñeca), y en casos de emergencia, en la carótida (cuello)
D. Tensión arterial:
a. Diastólica (8,5 mmHg).
b. Sistólica (14 mmHg).

TEMA 4. Necesidades básicas y patrones funcionales de salud.
1. Necesidades básicas del ser humano: Abraham Maslow.
En 1948, se publica la carta fundacional de la OMS, la cual propone una definición novedosa de salud: “la
salud es el completo bienestar biológico, psicológico y social, y no solo la ausencia de enfermedad o lesión.
Es tal el éxito explicativo y terapéutico que tiene la medicina a partir de este momento, que se centra,
prácticamente en exclusiva, en el estudio orgánico del ser humano. La enfermedad se considera una alteración de
los órganos, y la salud, el silencio de los mismos.
De los años 20 en adelante, surgen una serie de teorías que empiezan a plantear el dualismo entre cuerpo
y mente, y que afirman que son una realidad única. Aparecen todas las teorías de la motivación, que empiezan a
plantear que todo lo que motiva al ser humano es un conjunto de necesidades que tiene que cubrir.
1.1. Conceptos fundamentales.
HOLISMO
Los organismos vivos se ven como totalidades interaccionantes y unificadas, que son más que las simples
sumas de sus partes. Se trata de un concepto que parte de la sociología y de la politología. Una sociedad es el
funcionamiento en conjunto de todos sus componentes; por ello, una entidad es más que la suma de sus partes.
Este concepto, que se empleó para estudiar las sociedades, se aplicó para el estudio del ser humano.

Entonces, apareció la idea holística del ser humano como algo más que la suma de sus partes; conceptualmente
no se entiende una entidad si no se valoran todos sus elementos en conjunto, y no individualmente.
El concepto de bienestar es un concepto más amplio que el de sintomatología orgánica y se utiliza en la
Enfermería para decir que en el bienestar está el conector clave para entender la eficacia de los cuidados de
enfermería; ese concepto de bienestar se desarrolla fundamentalmente a través de la idea de necesidad.
NECESIDAD
Impulso que nos hace mantener nuestra integridad o sensación de bienestar. Una necesidad se basa en lo
que deseamos, no en lo que hacemos. Son necesarias para cubrir las acciones vitales.
En este caso, no hablamos de necesidad en el sentido de carencia.
1.2. Jerarquía de Abraham Maslow. EXAMEN.
Implica establecer las prioridades para decidir qué problema ha de atenderse con anterioridad a otro.
Maslow estudia la Teoría de la motivación: que hace a los seres humanos comportarse como se
comportan en condiciones normales. Estas necesidades motivadoras de la conducta siguen una jerarquía:
(1) Fisiológicas: impulsos fisiológicos que hacen mantener la correcta homeostasis. Muy poderosas.
(2) Seguridad y Protección: protección de elementos y factores perjudiciales del ambiente, sintiéndose a
salvo de peligros reales o imaginarios. La seguridad marca gran parte de la conducta del ser humano.
(3) Sociales, Afiliación: relaciones sociales de pertenencia y afectuosas, sintiéndose integrado en su grupo.
(4) Estima: sentirse una persona válida y digna, basándose en una evaluación alta de su personalidad, pero a
condición de ser estable y real.
(5) Autorrealización: llegar a ser lo que puede ser, haciendo actuales sus potencialidades.
Todos estos escalones son necesidades básicas para el ser humano, por tanto, todo ser humano debería
satisfacerlas en mayor o menor medida.
TEMA 4. Necesidades básicas y patrones funcionales de salud. 1

1.3. Pirámide de Maslow: características.
(1) Las necesidades se explican cómo deseos no como comportamientos. Siempre existe la necesidad, más o
menos exacerbada según nuestro grado de satisfacción.
- Ejemplo: sed, dolor, etc.
(2) La satisfacción en términos de porcentajes. Existe un % mínimo para desarrollar el sentimiento de

satisfacción personal:
(a) 85% fisiológicas.
(b) 70% seguridad.
(c) 50% amor y pertenencia (grupo de afines).
(d) 40% estima (evaluación positiva de ti mismo).
(e) 10% autorrealización (proyectos que lograr).

(3) Una nueva necesidad no aparece repentinamente después de satisfacer la anterior, sino que las
necesidades aparecen conforme se van satisfaciendo las anteriores. Una necesidad es motivadora de su
conducta cuando la anterior está cubierta en un porcentaje determinado, no totalmente. Es decir, las
necesidades actúan siempre a la vez, en distintos %.
(4) Las necesidades son a menudo inconscientes; se pueden analizar mediante estudios psicológicos y llegar a
las motivaciones a partir de las necesidades de cada uno; saber qué cosas nos importan y nos motivan a
hacer algo.
(5) Las necesidades no son motivadoras únicas del comportamiento; existen comportamientos en los que no
intervienen las necesidades y que no se realizan a voluntad.
(6) No todas las conductas están motivadas. Existen rutinas. constructos sociales, obligaciones, etc.
(7) Satisfecha una necesidad, deja de actuar como organizador del comportamiento (conducta), ya que no es
lo que nos impulsa a vivir esa necesidad.
1.4. Necesidades básicas. Adaptación de Richard Kalish.
Kalish realiza una modificación de la jerarquización de Maslow, sobre todo a nivel de las necesidades
fisiológicas, dividiéndolas en 2 estratos diferentes, con las mismas dimensiones ya que son igual de importantes:
● Las que quedan completamente abajo, las puramente fisiológicas (hemostáticas). Si estas necesidades no
se cumplen, quedará en peligro la vida de la persona.

● En el otro estrato se encuentran las necesidades no homeostáticas. Las necesidades sexuales son muy
importantes para la especie, ya que generan unos impulso muy poderosos para seguir reproduciéndose, y
esta reproducción es esencial para el mantenimiento de la especie.
1) Fisiológicas: Impulsos fisiológicos que hacen mantener la correcta homeostasis (aire, descanso, ingesta
calórica, descanso, sueño, etc.).
2) No Fisiológicas: Se comportan como biológicas aunque no sean homeostáticas. Ej: Sexo, Actividad,

Exploración, Manipulación, Novedad. Estas son vitales para el desarrollo.
3) Seguridad y Protección: Protección de elementos y factores perjudiciales del ambiente, sintiéndose a
salvo de peligros reales o imaginarios. Factores difíciles de estudiar en las sociedades occidentales ya que
tienen las tienen cubiertas.
4) Sociales, Afiliación: Relaciones sociales de pertenencia y afectuosas, sintiéndose integrado en su grupo.
Somos animales sociales que necesitamos vivir en compañía.
5) Estima: Sentirse una persona válida y digna, basándose en una evaluación alta de su personalidad, pero a
condición de ser estable y real.
6) Autorrealización: Llegar a ser lo que puede ser, haciendo actuales sus potencialidades. Proyectos sobre los
que construir algo.
La utilización o el cubrimiento de necesidades no fisiológicas favorece el desarrollo en niños pequeños.
2. Necesidades humanas fundamentales: Virginia Henderson.
De nición de Enfermería
“La función propia de la Enfermería es atender al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas
actividades que contribuyen al mantenimiento de la salud o a su recuperación (o a evitar padecimientos a la hora
de la muerte), actividades que él realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios.
Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión de tal manera que ayude al enfermo a independizarse
a la mayor brevedad posible” (CIE, 1961:6).
Concepto de persona
Todo completo compuesto de 14 necesidades humanas fundamentales. Ser único y diferente en cada
momento de su vida fruto de la interacción de éste con sus factores modificadores.

Necesidades fundamentales
1. Respiración normalmente
2. Comer y beber adecuadamente
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas
5. Dormir y descansar
6. Escoger ropa adecuada
7. Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando el
ambiente
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
11. Rendir culto según sus propias creencias
12. Trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
13. Jugar y participar en actividades recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los medios
sanitarios existentes.
Factores modi cadores
Ser único y diferente en cada momento de su vida fruto de la interacción de éste con sus factores

modificadores.
● Permanentes: Edad, Cultura, Situación Social, Temperamento y Capacidad Física e Intelectual.
● Ocasionales: Enfermedad.
Independencia
“Habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de los cuidados de
enfermería”(Henderson, 1994:17).
Factores de di cultad
“La falta de fuerza, de voluntad o de conocimientos, que generan un estado de dependencia para cubrir
las necesidades básicas y que justifica la intervención de enfermería” (Fdez. Ferrín, 1995:173).
FUERZA
(Luis et al, 2005: 50-1)
FÍSICA “Poder hacer”
PSÍQUICA “Por qué y para qué hacer”
VOLUNTAD “Querer hacer”
CONOCIMIENTOS “Saber hacer”

Cuidados básicos de Enfermería
“Ayudar a los pacientes en las actividades que cubren las 14 necesidades básicas o darles los
conocimientos necesarios para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda” (Henderson 1994:23).
Niveles de relación
1. Sustituto del paciente
2. Ayuda para el paciente
3. Compañera del paciente
3. Patrones funcionales de salud (Marjory Gordon).
3.1 Conceptos fundamentales.
● Patrón funcional de salud: Una configuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en
el transcurso del tiempo.
● Salud: Nivel óptimo de funcionamiento que permite a los individuos, familias o comunidades desarrollar
su potencial al completo.
● Patrón disfuncional: problema real que describe una serie de comportamientos que no están de
acuerdo con las normas o la salud de un cliente, la situación basal personal; lo que comporta una
influencia negativa sobre el funcionamiento global.

3.2 Construcción del patrón.
El juicio se realiza comparando los datos de la valoración con:
1) Los datos de referencia del individuo.

2) Las normas estadísticas para su grupo de edad.
3) Las normas culturales, sociales u otras.
No es un hecho, es una secuencia.

No se ve, se construye con:
a) Descripciones del paciente.

b) Observaciones de la enfermera.
PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD
1. Percepción-Manejo de la salud. Salud y bienestar percibido por el paciente y manejo

de su salud.
2. Nutricional-Metabólico Consumo de alimentos y líquidos relativo a las

necesidades metabólicas y aporte de nutrientes.
3. Eliminación. Función excretora (intestino, vejiga y piel).
4. Actividad-Ejercicio. Ejercicio, actividad y ocio.
5. Sueño-Descanso. Sueño, descanso y relajación.

6. Cognitivo-Perceptual. Sensibilidad, percepción y cognición.
7. Autopercepción-Autoconcepto. Autoconcepto del cliente y la percepción del estado de

ánimo. Incluye la percepción que tiene de sí mismo y
sus actitudes hacia él.
8. Rol-Relaciones. Compromiso del rol y relaciones.
9. Sexualidad-Reproducción. Satisfacción sexual y patrón reproductivo.
10. Afrontamiento-Tolerancia al estrés. Afrontamiento general y efectividad en términos de

tolerancia al estrés.
11. Valores-Creencias. Valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales)
que guían las elecciones o decisiones de la persona.

TEMA 5. Diagnóstico de Enfermería.
Diagnosticar es identificar un problema; es una afirmación o conclusión acerca de la esencia de algún

fenómeno. En el caso de Enfermería, no diagnosticamos enfermedades, sino que nos centramos en el cuidado de
la persona o de la comunidad. A su vez, para que se considere diagnóstico, las intervenciones que se propongan
han de solucionar dicho problema.
Este proceso de diagnóstico es necesario, ya que si no identificamos un problema, no podemos resolverlo.
En enfermería siempre se ha hecho, pero como no ha quedado reflejado, parece que es una obligación reciente.
Por otro lado, para ser un profesional con capacidad independiente y formación, y no un oficio; es
necesario poseer un lenguaje enfermero propio.
Una profesión requiere de una disciplina y capacidad de diagnóstico para ser reconocida como tal.
La gran cantidad de datos que pueden obtenerse de un paciente haría inviable el manejo eficiente de los
mismos, si no fuéramos capaces de transformarlo en conceptos. La conceptualización es un mecanismo eficaz
para agrupar un conjunto de datos en una imagen, o concepto, más manejable mentalmente y que al recurrir a él
podamos evocar el conjunto de datos que implica.
Así, la necesidad de interpretar datos deriva del hecho de que la memoria a corto plazo tan sólo retiene 7
chunks, más o menos 2 bits de datos. De ese modo convertimos continuamente los datos en interpretaciones.
Este proceso de conceptualización es lo que implica el diagnóstico.
El diagnóstico, y por extensión la metodología enfermera, tiene una doble misión: una clínica
(profesional), para identificar los problemas que ha de tratar el profesional de enfermería; y otra epistemológica

(disciplinar), con la que identificar el objeto de estudio específico de la Enfermería. Esta doble misión justifica la
necesidad de entender al diagnóstico de enfermería como un elemento clave en el desarrollo conceptual de la
disciplina y, por ello, es tan importante que la visión con la que se analicen estos problemas, tanto en la clínica
como en el análisis conceptual, esté inspirada en una perspectiva teórica enfermera.
HISTORIA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
● VERA FRY (1953): Primera mención del término Diagnóstico de Enfermería.

● GEBBIE Y LAVÍN (1973): 1ª Conferencia Nacional para la Clasificación del Diagnóstico de Enfermería.
● NANDA (1982): 5ª Conferencia Nacional para la Clasificación del Diagnóstico de Enfermería.
● CONSEJO INTERNACIONAL DE ENFERMERÍA (1989): Clasificación Internacional de la Práctica Enfermera.
RECONOCIMIENTO INTERNACIONAL
● Acuerdo ANA – NANDA, 1983

● Taxonomía I en CIE-10
● Condiciones que necesitan cuidados de enfermería
● OMS propone
● Factores que influyen en el estado de salud y Contacto con los servicios de salud
● Clasificación de la práctica de enfermería (CIPE), 1989
● NANDA, NOC, NIC, 2000
● NANDA-Internacional, 2002
1. Concepto y evolución del diagnóstico enfermero.

El diagnóstico no se vincula exclusivamente a la actividad técnica de la Medicina, sino que cualquiera que
haga una afirmación o conclusión acerca de la causa o esencia de un estado, situación o problema, está haciendo
TEMA 5. Diagnóstico de Enfermería. 1

un diagnóstico. Si partimos de este concepto se puede concluir que la definición del término diagnóstico incluye
actividades que no son exclusivas de un grupo o profesión. Cada una, dentro de su campo, hace diagnósticos
sobre la naturaleza o causa de fenómenos propios de su competencia.
Vera Fry, en 1953, fue la primera enfermera en mencionar el diagnóstico como un paso más en el proceso
enfermero. Pero un hecho refleja el estado en el que todavía estaba la Enfermería estadounidense en los primeros
años de la década de los 70: dos enfermeras fueron invitadas a participar con un grupo de trabajo, en un proyecto
que pretendía demostrar las ventajas del trabajo en equipo en el cuidado de los enfermos. Para ello había que
cubrir dos objetivos (Luis, 1993):
1) Los datos obtenidos de los pacientes tenían que ser codificados informáticamente.
2) Los miembros de cada disciplina tenían que proporcionar cuidados que no fueran brindados por otros
miembros del equipo.
Las enfermeras no pudieron cubrir ninguno de los dos objetivos y acudieron a Kristine Gebbie y Mary Ann
Lavin, profesoras de la Escuela de Enfermería de Louis, USA, que convocaron a un grupo de enfermeras para
analizar la problemática de los diagnósticos enfermeros y crearon el Grupo Nacional para la Clasificación de
Diagnósticos de Enfermería, representando a todas las áreas de la profesión: asistencia, docencia e investigación.
En 1973 este grupo organizó la Primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de
Enfermería. En su Quinta Conferencia, en 1982, se transformó en una organización más formal y se crea la
Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA).
La necesidad de delimitar el campo de actuación y describir los fenómenos propios de la disciplina, no
sólo ha impulsado la creación de la clasificación de los diagnósticos, sino que se han desarrollados clasificaciones

de los resultados y las intervenciones de enfermería, completando así el espectro competencial profesional y
favoreciendo la comunicación, la transmisión sistemática de información e identificando vacíos de conocimiento
de la disciplina enfermera.
La NANDA definió el diagnóstico enfermero en 1990, con posterior modificación en 2009 y 2013, como:
"Juicio clínico en relación con una respuesta humana a una afección de salud/proceso vital, o vulnerabilidad
para esa respuesta, de una persona, familia o comunidad. Un diagnóstico enfermero proporciona la base para la
selección de intervenciones enfermeras para conseguir los resultados sobre los cuales la enfermera tiene
responsabilidad".
Es decir, es un juicio clínico en relación a un proceso/problema de salud de una persona, familia o
comunidad, a fin de programar unas intervenciones para conseguir resultados de mejora.
De esta definición podemos concluir que asienta el concepto diagnóstico en tres requisitos del mismo:
● Es el resultado de una valoración de enfermería. Basada en los datos recogidos en la entrevista clínica y la
exploración física.
● Las enfermeras tienen capacidad formativa y legal para emitir juicios diagnósticos.
● Describe una respuesta humana a un problema de salud real o potencial, cuya resolución completa se
consigue mediante intervenciones de enfermería. En principio, el diagnóstico enfermero ha de poder
abordarse con cuidados enfermeros únicamente; aunque la mayoría de casos requieren de tratamiento
multidisciplinar.
En 1983 la ANA y la NANDA crean un grupo para alcanzar un consenso en la descripción de la práctica de
la Enfermería. Presentan a la OMS y al CIE (Consejo Internacional de Enfermería) la Taxonomía I NANDA
denominándola “Condiciones que necesitan cuidados de Enfermería”, y proponen su inclusión en la 10ª revisión
del CIE. La OMS lo rechaza al no poder incluir en una clasificación de enfermedades aquello que no lo es, pero
propone su inclusión en otra familia de clasificaciones (Factores que influyen en el estado de salud y contacto con
los servicios sanitarios). El Consejo Internacional de Enfermería comienza en 1989 a desarrollar una Clasificación
Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE); una clasificación que proporcione una terminología propia
estructurada y definida; un marco en el que los vocabularios y clasificaciones existentes puedan cruzarse para
comparar los datos de enfermería. Esta clasificación avanza un paso más al de la NANDA al incluir para cada
fenómeno, (diagnóstico de enfermería) unas acciones de enfermería pertinentes (intervenciones) y unos
resultados esperados.
Los objetivos que el CIE fijó para la clasificación en 1991 son:
● Establecer un lenguaje común que describa la práctica de enfermería con el fin de mejorar la
comunicación entre las enfermeras y entre las enfermeras y los demás.
● Describir los cuidados que la enfermería dispensa a la población (personas, familias y comunidades) en
diversos contextos, institucionales y no institucionales.
● Permitir la comparación de los datos de enfermería entre distintas poblaciones y contextos clínicos, zonas
geográficas y tiempos.
● Demostrar o proyectar las tendencias de la prestación de los tratamientos y cuidados de enfermería y la
asignación de recursos a los pacientes según sus necesidades sobre la base de los diagnósticos de
enfermería.
● Estimular la investigación de enfermería mediante enlaces con los datos disponibles en los sistemas de
información de enfermería y los sistemas de información de salud.
● Proporcionar datos sobre la práctica de enfermería para influir en la elaboración de las políticas de salud.
En esta línea de generar clasificaciones integradas de diagnósticos, objetivos e intervenciones, la NANDA,

la NIC y la NOC publicaron en el 2000 la primera edición de la clasificación de diagnósticos, intervenciones y
resultados que ha sido reconocida por la ANA y que en el congreso de la NANDA de 2002 se ha constituido como

una clasificación unificada. Ese congreso fue ya denominado NNN en respuesta a las tres organizaciones que se
unieron en una clasificación relacionada.
No son estas las únicas clasificaciones de los diagnósticos enfermeros, sino que han ido apareciendo otras
adaptándose a diferentes ámbitos; pero en este capítulo se analizará esta fase diagnóstica sobre la más
implantada, tanto a nivel nacional como internacional: la NANDA.
A lo largo de este tiempo Estados Unidos y otros países han ido incorporando a sus legislaciones
disposiciones que permiten a la enfermería diagnosticar. El concepto de diagnóstico ha calado de tal forma en las
instituciones de enfermería de ciertos países que, por ejemplo, la Asociación de Enfermeras Americanas (ANA) en
1980 define la Enfermería asumiendo la idea del diagnóstico: "La Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de la
respuesta humana a los problemas de salud reales o potenciales".
2. Diagnóstico médico.
Es el término técnico que designa una enfermedad, es decir, “una desviación o interrupción de la
estructura o función normal de una parte, órgano o aparato corporal que se manifiesta por síntomas y signos
característicos; la etiología, anatomía patológica y pronóstico pueden ser conocidos o desconocidos” (Dorland,
2005). En esta categoría la responsabilidad de identificar los objetivos clínicos (resultados deseados) es del
médico, y generalmente derivan en prescripciones directas que llevan al profesional de enfermería a ejecutar
acciones que denominamos actividades dependientes o delegadas.
3. Diferencias entre el diagnóstico enfermero y el diagnóstico médico. EXAMEN.
Las diferencias existentes entre un diagnóstico médico y el de enfermería son el reflejo de sus diferentes
objetivos. El diagnóstico médico fija su atención en la patología, tratamiento y curación de la enfermedad. Por su
parte el diagnóstico enfermero se centra en la respuesta humana y en las alteraciones en la capacidad de la
persona para funcionar como ser humano independiente; así dos individuos pueden tener la misma enfermedad y
mostrar respuestas muy distintas a ella. Existen casos en los que el diagnóstico puede ser común a varias
disciplinas. En algunas situaciones, particularmente en las urgencias, el diagnóstico médico y el de enfermería
pueden ser el mismo al principio y luego cambiar, a medida que se van dando los primeros pasos en la
terapéutica. Un diagnóstico enfermero puede ser indicativo de uno médico y viceversa (ej.: dolor agudo / infarto
agudo de miocardio). Las diferencias entre el diagnóstico médico y el diagnóstico enfermero se pueden resumir en
la siguiente tabla:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO DIAGNOSTICO MÉDICO
Describe una respuesta humana (problema de salud) Describe una enfermedad
Orienta hacia el individuo (PFS) Orienta hacia la enfermedad
Puede variar a diario, a medida que se modifican las Es constante; permanece invariable durante el
reacciones humanas (cuidados→solución) proceso de la enfermedad.
Guían el tratamiento enfermero (acciones Guían el tratamiento médico (acciones dependientes

independientes) pautadas por otro profesional)
Complementa el diagnóstico médico Complementa el diagnóstico enfermero
Suele hacer referencia a la percepción que el paciente Siele hacer referencia a las alteraciones
tiene de su estado de salud (“cómo te sientes”) fisiopatológicas reales del organismo (“cómo estás”)
El sistema clasificatorio está desarrollado pero no está Cuenta con una clasificación bien desarrollada y

aceptado internacionalmente (en España se está aceptada internacionalmente
empezando a dar independencia a la Enfermería)
Todo esto con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente. cabe destacar que la enfermería se
centra en los problemas sociales, mentales y biológicos del paciente; es decir, cubre más áreas que la medicina.
4. Diagnóstico enfermero y otros problemas de salud.
La Enfermería no actúa aislada en su propio campo profesional, sino en contacto con otros profesionales,
entre los que el médico es el más frecuente, y con los que participa en la atención a los pacientes. En este
contexto es necesario explicar los tipos de problemas a los que se enfrenta la Enfermería y que determinan el tipo
de juicio que va a emitir.
En 1983 Carpenito diseñó el Modelo Bifocal en el que se representan dos campos nítidos. Siendo el
círculo el paciente y su situación clínica: el campo competencial médico del que derivan los diagnósticos médicos
(farmacológicos y quirúrgicos), y el campo competencial enfermero del que derivan los diagnósticos de
enfermería y sus respectivos cuidados. Entre ambos campos se producen
frecuentes intersecciones en cuyo caso aparecen los problemas
interdisciplinarios (PI).
Esta realidad clínica es considerada también por instituciones de
prestigio en Enfermería, como es el caso del Centro para las Clasificaciones
de Enfermería, que en el libro sobre la NOC clasifican los problemas a los
que se enfrenta la enfermera según 3 tipos:
1) Problemas de derivación, que son aquellos dirigidos por otros
proveedores de salud (en nuestro entorno sanitario este proveedor
es mayoritariamente el médico).
2) Problemas interdisciplinares, que se abordan en colaboración con
otros proveedores. Los dos profesionales deberían de trabajar juntos en la resolución de los problemas.
3) Diagnósticos enfermeros, en cuyo caso es la enfermera la principal responsable.
La enfermería tiene técnicas que se meten en los dos campos, ya que los tratamientos médicos también
pueden ser realizados por la Enfermería (toma y procesamiento de muestras biológicas para análisis médico). Esta
intersección puede dejar más o menos espacio a la enfermería, dada la preeminencia del sector médico.
Vemos que en situaciones agudas, el paciente evoluciona muy rápido y así lo hace su diagnóstico y
tratamiento; entonces enfermero y médico han de colaborar, ya que enfermería actúa de manera dependiente
cuando hay diagnóstico médico y tratamiento asociado.
De esta interacción surgen los problemas interdisciplinarios o de colaboración, en los que la enfermería
actúa independientemente hasta que el riesgo se convierte en problema real, y actúa el médico y la enfermera
dependientemente.
El objetivo del NOC y NIC es simplificar el diagnóstico y la programación de las intervenciones.
5. Problemas interdisciplinarios o de colaboración.
En 1984 Carpenito acuñó el término de problemas interdisciplinarios para referirse a "determinadas

complicaciones fisiopatológicas que las enfermeras vigilan para detectar su aparición o cambios de estado. Las
enfermeras abordan los problemas interdisciplinarios utilizando intervenciones prescritas por el médico y por la
enfermera para minimizar las complicaciones de los acontecimientos".
En términos similares se expresan Luis et para definir el término actualmente más utilizado que es el de
problema de colaboración: “problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la

enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el
médico”. Estas complicaciones deben ser detectadas, no para prevenirlas sino para evitar su evolución
desfavorable o actuar precozmente ante su aparición.
La formulación correcta de estos problemas es anteponiendo la fase “complicación potencial”, o mejor su
contracción “CP”, seguido del problema fisiopatológico correspondiente. Como es obvio, de los problemas de
colaboración derivan las actividades de colaboración o interdependientes.
Es decir, la Enfermería evita problemas de manera independiente, pero si se efectúa el problema, actuará
el médico.
6. Diagnóstico enfermero.
Define la respuesta humana de un paciente en una enfermedad y no la enfermedad misma. Para orientar
el análisis de los datos del paciente desde una perspectiva enfermera y llegar a un juicio diagnóstico enfermero es
necesario manejar con soltura el concepto de respuesta humana, al que Gordon aporta una definición clara y
precisa:
“Son comportamientos observados o afirmaciones verbales. Incluyen la forma en que una persona, familia
o comunidad reacciona ante una situación o el significado personal que da a los acontecimientos. Las
respuestas pueden ser fisiológicas, psicológicas, sociales o espirituales, pero lo más frecuente es que sean
combinaciones biopsicosociales-espirituales”.
Todo esto quiere decir que mientras el médico se encarga de la enfermedad, el enfermero lo hace de los
cuidados y de la promoción de la salud (enfermería comunitaria). Más allá, la OMS reconoció que los cuidados de
la salud ayudan mucho a mejorar el estado de los pacientes, más allá del tratamiento médico.
Las enfermeras a menudo piensan que para avanzar profesionalmente deben expresar la realidad clínica
observada en términos exclusivamente enfermeros, y de esa forma es frecuente ver que se traducen términos
médicos a diagnósticos enfermeros, como si fueran sinónimos. Por ejemplo, ante una neumonía se puede tener la
tentación de denominarlo con el diagnóstico enfermero de "Deterioro del intercambio gaseoso" como si fuera
exactamente la misma situación. Coincidiendo con Gordon se puede afirmar que “los diagnósticos médicos, por
regla general, no son buenos predictores de diagnósticos enfermeros; el individuo con una enfermedad, no la
enfermedad, es el eje de la valoración enfermera”. Del diagnóstico de enfermería derivan las actividades
independientes.
Como hemos visto arriba, en la clasificación de los problemas a los que se enfrenta la enfermera, destaca
el hecho de la responsabilidad de la enfermera en la resolución de los diagnósticos de enfermería. En este sentido
es destacable una regla que propone Alfaro (2014:92) según la cual “el término diagnóstico implica que una
situación requiere un tratamiento apropiado y cualificado”, y para determinar este hecho la enfermera que
diagnostica deberá decidir dos cuestiones:
1ª) Si está cualificada para formular el diagnóstico.

2ª) Si acepta la responsabilidad de tratarlo.
7. Clasificación de los diagnósticos NANDA.
Mientras que el objetivo de la enfermería moderna es migrar a otro esquema mental, distinto al de
medicina, NANDA Internacional es un grupo que promueve los diagnósticos de enfermería. Ya no es una
asociación, sino una marca.
Por otro lado, sabemos que todo grupo humano que tiene un conocimiento de algo, lo clasifica. Así, la
Enfermería está construyendo su propia clasificación de enfermedades (NANDA):
Hablamos de Taxonomía como la clasificación de conceptos, atendiendo una serie de principios teóricos
(una nomenclatura es una simple lista de términos). Cuando la NANDA decide en 1978 establecer una clasificación
Taxonomía I, acude a un modelo complejo con una interacción: los Patrones de Respuesta Humana (intercambio,

comunicación, relaciones, valores, elección, movimiento, percepción, conocimiento, sentimientos/Sensaciones).
Clasificar el padecimiento humano con estos patrones constituye una manera muy especial de entender los
diagnósticos.
Sin embargo, esta clasificación no resulta útil, y es necesario atender a otra. Se crea la Taxonomía II,
basada en 2 ejes:
● EJE: Dimensión de la respuesta humana, considerada en el proceso diagnósticos).

1. Foco diagnóstico
2. Sujeto diagnóstico (persona, familia, grupo, comunidad)
3. Juicio (deteriorado, ineficaz, etc.)
4. Localización (vejiga, auditivo, cerebro, etc.)
5. Edad (bebé, niño, adulto, etc.)
6. Tiempo (crónico, agudo, intermitente, etc.)
7. Estado del diagnóstico (focalizado en el problema, de riesgo, de promoción de la salud)
Hay que ir a un concepto breve que exprese lo que está sintiendo el paciente. Siempre hay que hacer foco
diagnóstico y juicio, el resto son opcionales.
●DOMINIOS: Categorías clasificatorias:

1. Promoción de la salud.
2. Nutrición.
3. Eliminación
4. Actividad/Reposos
5. Percepción/Cognición
6. Seguridad/Protección
7. Autopercepción
8. Confort
9. Rol/Relaciones
10. Crecimiento/Desarrollo
11. Sexualidad
12. Afrontamiento/Tolerancia al estrés
13. Principios vitales
En la IIIª Conferencia (1977) se constituye el “Grupo de Enfermeras Teóricas”, 14 en total, que dirigidas por
Callista Roy (autora del modelo teórico de Adaptación) elaboran la Taxonomía I . Crean en 1978 los Patrones del
Hombre Unitario como sistema de clasificación, que más tarde se denominarán Patrones de Respuesta Humana y
que representan las “manifestaciones de las interacciones de la persona y su entorno, y abarcan el total de los
patrones de la vida del individuo en interacción con su entorno”. En la XIIIª Conferencia (1998) el Comité de
Taxonomía presentó la propuesta de la Taxonomía II para ser aprobada en la conferencia del año 2000. Se
producen dos cambios en la estructura taxonómica (Herdman y Kamizuru, 2015: 91-104):
1º) Estructura multiaxial con siete ejes según los cuales será descrito un diagnóstico para su propuesta de
adicción o de modificación.
2º) Doce Dominios basados en los Patrones de Salud, y cada uno subdividido en clases, que sustituyen a
los Patrones de Respuesta Humana.
8. Componentes de un diagnóstico enfermero.
La información que proporciona la clasificación de la NANDA de cada diagnóstico es: Etiqueta diagnóstica,
definición, características definitorias y factores relacionados o de riesgo (Herdman y Kamizuru, 2015: 468).
Dentro de estos dominios, podemos subdividir los dominios en clase. Dentro de esas clases, encontramos:

● Etiqueta o título diagnóstico: Proporciona un nombre al diagnóstico que incluye como mínimo, el núcleo
diagnóstico (eje 1) y el juicio (eje 3). Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves
relacionadas. Puede incluir modificadores.
Sin embargo, a veces, nos dan un significado que no es el correcto, por lo que siempre hay que ver
la definición. Si el significado es compatible con la información del paciente, define perfectamente su
alteración, y el diagnóstico nos puede servir; si no es compatible, es mejor buscar otro concepto.
● Definición: Proporciona una descripción más clara y precisa; delinea su significado y ayuda a diferenciarlo
de diagnósticos similares.
● Características definitorias (manifestaciones clínicas): Indicios o inferencias observables que se agrupan
como manifestaciones de un diagnóstico real o de promoción de la salud.
Los problemas que son riesgos no tienen manifestaciones clínicas, pues aún no han ocurrido.
● Factores relacionados o de riesgo (causas):
○ Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que
incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no
saludable. Los diagnósticos de riesgo son los únicos que tienen factores de riesgo.
○ Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero.
Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, o
adyuvantes al diagnóstico. Sólo los diagnósticos enfermeros reales y síndromes tienen factores
relacionados. Son las causas del diagnóstico real y Gordon afirma que son la base para la
actuación de enfermería.
SOLO AQUELLOS FACTORES (DE RIESGO O RELACIONADOS) SOBRE LOS QUE LA ENFERMERÍA PUEDE ACTUAR.
● Problemas asociados: enfermedades, dispositivos o fármacos que pueden estar asociados con las causas.
Todo lo que sea multidisciplinar está en problemas asociados.
● Población de riesgo: personas que comparten características de susceptibilidad.

La NANDA cambió la clasificación, separando los factores relacionados o de riesgo, dejándolos como
aquellos sobre los que la enfermería puede actuar de forma independiente (inhibirlos, manipularlos o eliminarlo).
Los problemas asociados NO pueden ser tratados por la enfermería, ya no son causas de la enfermedad en el
campo de enfermería.
9. Tipos de diagnósticos enfermeros.
Las situaciones que dan lugar a identificar problemas de salud que la enfermería puede resolver de
manera autónoma son variadas y en base a ello la NANDA diferencia cuatro tipos de diagnósticos de enfermería
(Herdman y Kamizuru).
Precisamente esa variabilidad en las situaciones a las que se enfrenta la enfermera hace que su juicio
clínico no se circunscribe en diagnósticos de enfermería, sino que aborde otros problemas para cuya resolución
requiere la intervención de otros profesionales, surgiendo los problemas de colaboración.
a) Diagnóstico focalizado en el problema (real): Juicio clínico en relación con una respuesta humana no
deseada de una persona, familia, grupo o comunidad, a una afección de salud/proceso vital que existe en
la realidad. Si el problema es real, tienen causas y manifestaciones.
Se proporciona información sobre características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas)
que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas, y también factores relacionados
(factores etiológicos) que se relacionan con, que contribuyen a, o que son antecedentes del foco
diagnóstico.
b) Diagnóstico de promoción de la salud: Juicio diagnóstico sobre las motivaciones y deseos de una persona,

familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su
disposición para mejorar conductas de salud específicas y que se pueden aplicar a cualquier estado de
salud.
Se proporciona información sobre las características definitorias.
Tanto si el paciente lo desea como si es posible, hay una motivación para implementar acciones
que mejoren sus niveles de salud, aún estando sano ya. Es decir, existe una potencialidad de mejora, no
un problema de salud.
c) Diagnóstico de riesgo (potencial): Juicio clínico en relación a la vulnerabilidad de una persona, familia,
grupo o comunidad para desarrollar una respuesta humana no deseada a una afección de salud/proceso
vital. Está apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad.
Se proporciona información sobre factores de riesgo que contribuyen al aumento de la
vulnerabilidad.
El paciente tiene una gran susceptibilidad a padecer el daño. Ha de usarse cuando haya un
aumento de la vulnerabilidad en dicho paciente, ya que todos tenemos un “riesgo basal” a una caída, una
infección, etc.
d) Síndrome: Juicio clínico que describe un grupo específico de diagnósticos enfermeros que ocurren juntos
y que se abordan mejor juntos a través de intervenciones similares.
Los requisitos para la presentación de una propuesta es utilizar dos o más diagnósticos
enfermeros como características definitorias/factores de riesgo. Se pueden usar factores relacionados si
añaden claridad a la definición.
Cuando una persona padece una afección, ésta conlleva ciertos problemas, no aislados. Así,
cuando yo hago un diagnóstico de una enfermedad, se intuye que en ella se incluyen los problemas
asociados a una causa única (dicha enfermedad). No es que estén encadenadas (como en el caso de la
morbilidad), es que la causa es común y única.
Problemas que aparecen cuando hay una causa común que los une a todos. Ejemplo: paciente
encamado con riesgo de síndrome de desuso, padece también descalcificación de los huesos, alteraciones
cardiacas, úlceras, etc.
10. Enunciado del diagnóstico de enfermería.
El diagnóstico de enfermería pretende describir un estado de salud alterado que es susceptible de ser
resuelto mediante prescripciones enfermeras. Las etiquetas diagnósticas, tal como figuran en la clasificación
NANDA, no informan suficientemente de esta situación y son necesarios datos complementarios sobre las causas
y las manifestaciones en las que se apoya tal diagnóstico, ya que un diagnóstico de enfermería varía en función de
la diversidad de las personas, a diferencia del diagnóstico médico que es estable con independencia de las
acepciones personales. Es además imprescindible, en muchos casos, diferenciar la descripción de un problema
médico de otro enfermero, o incluso de la simple descripción de un signo clínico (por ejemplo, diarrea, dolor, etc.).
Marjory Gordon propuso en 1976 el enunciado del diagnóstico según una frase que consta de tres partes
y se conoce por las siglas “PES” (P: Problema; E: Etiología; S: Sintomatología). El problema corresponde a una
“Etiqueta” de la lista de la NANDA; la etiología es equivalente a los “Factores Relacionados o de Riesgo”, y por
último los signos o síntomas son las "Características Definitorias". Cada parte del enunciado se une con unos
nexos expresados frecuentemente en siglas y que corresponden a: “en relación con” (r/c) para unir el problema y
la etiología y “manifestado por” (m/p) que une la etiología con signos o síntomas, quedando la frase completa:
Problema r/c Etiología m/p Signos.

Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo.
*No podemos cambiar el orden del enunciado, dando lugar a confundir el problema con la causa.
10.1. Enunciado de tres partes.

El enunciado completo identifica a un diagnóstico real, ya que es el único que puede presentar
manifestaciones al ser un problema que está activo en el momento de emitir el juicio diagnóstico.
Etiqueta (P) r/c Factores relacionados (E) m/p Característica definitorias (S).
10.2. Enunciado de dos partes.
Se utiliza para los designar diagnóstico de riesgo, dado que este problema, al ser una posibilidad y no una
realidad actual, no presenta manifestaciones clínicas (Características definitorias). En la clasificación de la NANDA,
estos diagnósticos figuran con la Etiqueta, en la que el problema va precedido por la expresión “Riesgo de”, y a
continuación los Factores de riesgo.
Etiqueta (P) r/c Factores de riesgo (E).
10.3. Enunciado de una parte.
Se enuncian exclusivamente con la etiqueta los diagnósticos de promoción de la salud y los síndromes.
Los diagnósticos de promoción de la salud, deben enunciarse con una etiqueta propuesta en la
clasificación (ej: lactancia materna eficaz, Manejo efectivo del régimen terapéutico, etc.), precedido por la
expresión “Disposición para mejorar…”. Es decir, se usa sobre algunos factores concretos en los que podemos
marcar la línea de actuación. La expresión “Potencial de mejora…” era utilizada con la Taxonomía I y quedó
descartada al aprobarse la Taxonomía II (Luis et al, 2005:19).
Disposición para mejorar + Etiqueta (P)
Problemas de colaboración (PC). Las acciones independientes que ejecuta la enfermería se recogen en él. Todas
las enfermedades (CIE 10) podrían considerarse PC (neumonía).
No todas las patologías tendrán diagnóstico enfermero.
El síndrome también se enuncia con una parte (Etiqueta). La clave del reconocimiento del síndrome es el
factor causal único. Al ir incluido el síndrome en la etiqueta se enuncia con sólo una parte, no precisamos de
etiología.
Cuando se diagnostica un síndrome es importante:
a) Identificar el factor etiológico del síndrome.

b) Valorar todos los diagnósticos enfermeros descritos en el síndrome actualmente.
c) Incluir todos los problemas en el desarrollo de un plan de cuidados.
11. Manejo de los diagnósticos de enfermería.
Partiendo de un patrón disfuncional (necesidad fundamental no cubierta u órgano alterado, etc.) se
procede de la siguiente manera:
I. Se selecciona el diagnóstico cuya etiqueta mejor sugiera la alteración que aqueja al paciente (Ver árbol de
decisiones del juicio diagnóstico).
II. Se comprueba que la definición describe perfectamente dicho estado.
III. Se elige un factor relacionado en caso de diagnóstico real, o de riesgo si es potencial. Es importante
asegurar que las etiologías elegidas permiten la actuación independiente (o responsabilidad principal) del
profesional de enfermería para modificar su efecto. De no ser así estaríamos ante un problema de
colaboración.

IV. En caso de un diagnóstico real se comprueba la presencia de, al menos, una característica definitoria
manifestada por el paciente, confirmando de este modo la existencia del problema.

.
12. Precisión diagnóstica.
Para hablar de precisión diagnóstica vamos a partir del concepto de precisión del DLE: “Abstracción o
separación mental que hace el entendimiento de dos cosas realmente identificadas, en virtud de la cual se concibe
la una como distinta de la otra”. Y esto es lo que debemos de proponernos al diagnosticar problemas enfermeros,
diferenciar etiquetas que tengan cierta similitud pero que expresan conceptos distintos y distinguibles. La
precisión diagnóstica debe atender a la selección de la etiqueta adecuada que defina el estado del paciente, pero
también la selección de factores etiológicos y las manifestaciones clínicas.

Al revisar la literatura sobre esta materia hemos observado dos focos de interés en los estudios sobre
precisión: a) Constructo teórico: se refiere a estudios sobre los diagnósticos, como concepto teórico y sus
componentes, y b) Juicio diagnóstico: factores que afectan al profesional de enfermería a la hora de hacer un
juicio y enunciar un diagnóstico enfermero.
12.1. Precisión del constructo diagnóstico.
Distintos estudios han constatado la dificultad de las enfermeras por diferenciar entre diagnósticos
parecidos: Trastorno de los procesos de pensamiento y Trastorno de la percepción sensorial, o la conocida
dificultad para diferenciar entre temor y ansiedad. Un estudio reciente en este ámbito ha sido el realizado por Diz
(2011) en su tesis doctoral comparando los diagnósticos Incumplimiento del tratamiento y Manejo inefectivo de
régimen terapéutico. De su estudio se ha podido constatar la existencia de varias características definitorias y
factores relacionados similares que pueden incrementar la imprecisión al elegir la etiqueta adecuada que
represente la respuesta humana concreta a la que un profesional se debe enfrentar.
Este problema, que puede ser imputado en parte a la falta de conocimientos de los profesionales, también
se ha constatado como producto de la imprecisión de los diagnósticos en la definición o en la ambigüedad de las
características definitorias que permiten identificarlos.
Varias sociedades científicas han instado a los profesionales de todo el mundo a validar los diagnósticos,
para contar con un concepto fiable que todo profesional pueda interpretar con precisión. La NANDA se ha fijado
como propósito la validación de su clasificación mediante estudios de investigación que constatan la fiabilidad y
exactitud de sus diagnósticos, no pudiendo permanecer en la taxonomía diagnósticos que no alcancen el nivel de
evidencia 2.1 (Tabla 4.5). Si se tiene en cuenta que ese nivel es una propuesta teórica de los autores, los estudios

Delphi son un nivel de evidencia 2.3 y los estudios clínicos bien diseñados son el 3.4, no parece mucho exigir.
Yendo a los datos, vemos que en la edición 2012-2014 de la NANDA-I tenía 216 diagnósticos aprobados de los que
51,7% indican el nivel de evidencia; de estos 110 (49,8%) tiene un nivel de evidencia del 2.1; 2 (0,9%) un nivel de
2.2; 1 (0,5%) nivel 3.2, y 1 (0,5%) 3.3 (Herdman, 2013:513). En la edición de 2015 se han retirado 4 diagnósticos
por no alcanzar el nivel de evidencia 2.1; uno de ellos, Perturbación del campo de energía, se ha reasignado al
nivel.
Esta falta de evidencia clínica de la taxonomía más empleada por los profesionales de nuestro país,
probablemente sea una causa fundamental de las dificultades manifestadas por las enfermeras en múltiples
estudios y en definitiva de la escasa precisión diagnóstica. Por eso su validación clínica es una necesidad
imperiosa.

12.2. Precisión del juicio diagnóstico.
Lunney (2011:31) citando a Carnevali y Gordon, menciona tres factores que afectan a la precisión del
juicio que puede elaborar un profesional de enfermería:
a) Contexto situacional
El contexto incluye múltiples elementos que rodean al profesional en su labor asistencial, entre los que no
es menor las políticas del centro. En un entorno donde el enfoque asistencial está centrado en la curación de la
enfermedad aguda y la medición de costes basado en intervenciones médicas, puede tener dificultades la
atención centrada en la respuesta humana, más compleja, variada, y de resultados a más largo plazo, por afectar a
la manera de vivir la enfermedad y no a la enfermedad misma. Las políticas del centro también condicionarán los
recursos diagnósticos que estarán a disposición del profesional: documentación clínica, bibliografía especializada,
personal de apoyo, etc.
La propia especialización de la unidad en la que se presten servicios (unidades de emergencias, cuidados
intensivos, etc.) condicionarán la forma de abordar los problemas del paciente.
Las expectativas y actitudes de los profesionales de enfermería hacia el diagnóstico enfermero condiciona
igualmente la puesta en marcha de iniciativas relacionadas con el diagnóstico y por tanto la precisión de los juicios

que emitamos. Incluso en el mejor de los casos, cuando se acepta el diagnóstico enfermero, Brito afirma que
quizás el factor que más afecta a la precisión diagnóstica sea la falta de consenso, entre los profesionales, del tipo
de problemas que diagnostica la enfermería (Brito, 2012).
Un caso particular es el conocimiento y disposición de los profesionales de enfermería que pueden servir
de apoyo para aumentar la precisión diagnóstica.
b) Tarea diagnóstica.
Diagnosticar consiste en emitir un juicio sobre las respuestas humanas a la enfermedad y que necesitan
cuidados de enfermería y diferenciarlas de aquellas que requieren otro tipo de asistencia sanitaria. La dificultad
que tiene esta tarea es que consiste en interpretar la respuesta humana de los pacientes en relación con su salud;
es decir, inferir, de los indicios que se observan en el paciente, el significado que tienen para él y que afectan a su
forma de actuar frente a su enfermedad.
Este territorio teórico (disciplina enfermera) está iniciando su desarrollo y es comprensible su dificultad y
variabilidad de unos profesionales a otros. Como reconoce Lunney (2011:30) “la enfermera se siente más cómoda
con el conocimiento médico, ya que ha ido evolucionando durante un periodo de tiempo más largo que el
conocimiento enfermero”. Esta afirmación se ha podido evidenciar en el trabajo de campo de la tesis de Gallego
(2011), en la que el análisis de los comentarios libres en la historia clínica del paciente, de las enfermeras de dos
unidades de hospitalización, son casi exclusivamente de carácter biomédico y atienden a alteraciones
fisiopatológicas y a su diagnóstico y tratamiento.
c) Profesional de Enfermería.

El profesional afecta a la precisión en dos sentidos: 1º- por los conocimientos que dispone sobre los
diagnósticos enfermeros y 2º- por las habilidades diagnósticas de las que dispone. No parece necesario recordar
que solo se pueden hacer juicios sobre algo cuando se dispone de los conocimientos necesarios para ello. Por
mucha metodología que se aprenda y muchas habilidades técnicas de las que se disponga, sólo se podrá
identificar un problema y su tratamiento cuando los conocimientos acompañen y el profesional sea capaz de
hacer distinciones precisas entre problemas similares y elegir opciones terapéuticas entre un buen conjunto de
alternativas que forman parte de un arsenal que maneje con soltura. Una vez garantizado este dominio, o al
menos un buen manejo de fuentes bibliográficas que permitan una guía eficaz ante información clínica compleja,
es imprescindible tener un buen nivel de manejo de las técnicas diagnósticas, especialmente de la entrevista,
herramienta esencial en enfermería puesto que es la técnica que mejor obtiene información sobre las
percepciones y sentimientos del paciente sobre su enfermedad y que influyen sobre la forma de afrontarla.
Seguir las técnicas de pensamiento crítico y ser escrupuloso en la atención a los puntos tratados arriba,
contribuyen a mejorar la precisión de los diagnósticos que se emiten. Algunos autores han desarrollado escalas de
valoración de la precisión de diagnósticos, como los trabajos de Lunney (1990), o algoritmos como el desarrollado
por Brito (2011); estudios a los que es recomendable dirigirse para profundizar en este tema.
No obstante podemos recomendar un conjunto de acciones que contribuyen a mejorar la precisión
diagnóstica:
1. Los datos en los que basa su juicio diagnóstico están validados y son completos.
2. Las manifestaciones clínicas en las que apoya el diagnóstico son indicadores importantes del problema.
3. La situación clínica que identifica el diagnóstico coincide perfectamente con la definición de la etiqueta
elegida.
4. El diagnóstico define una respuesta humana y no una enfermedad o una manifestación de la misma.
5. Se identifican causas del diagnóstico cuyo tratamiento es responsabilidad de la enfermería.

TEMA 6. Planificación.
Ver vídeos.
La planificación es poner tratamiento, una vez identificado el problema. Así, es una parte fundamental del
método enfermero.
Consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el
juicio diagnóstico. Es la fase en la que se toman las decisiones que posibilitan la solución a los problemas de salud
de los pacientes.
Cronológicamente tenemos tres tipos posibles de planificación (Kozier B, et al., 2005):
● La Planificación inicial, como su nombre indica, es aquella que se realiza en el primer contacto con el
paciente y suele ser completa, puesto que aborda todos los aspectos del cuidado del paciente.
● La Planificación continua se lleva a cabo cuando se han producido cambios en la situación del paciente
que aconsejan la introducción de modificaciones en el plan de acción. Suele ser una planificación
focalizada.
● La Planificación al alta se realiza cuando va a terminar la relación entre la enfermera y su paciente, por
solución definitiva del problema de salud de la persona o por paso de ésta a otro ámbito de actuación
profesional.
Planificar los cuidados implica tres pasos esenciales:

1) Jerarquización de los problemas

2) Establecimiento de objetivos/resultados esperados
3) Plan de acción (órdenes de enfermería).
Esquema del proceso de planificación:
1. Jerarquización de problemas.
Implica establecer las prioridades para decidir qué problema ha de atenderse con anterioridad a otro.
Hemos de contextualizar los sistemas de jerarquización. Aunque se suele acudir a la jerarquía de Maslow
para ordenar las prioridades, es un sistema que, en determinadas circunstancias, tiene poca precisión. Se usa en
situaciones en las que el componente psicológico y social están más presentes (unidades de pacientes agudos,
etc).
TEMA 6. Plani cación. 1

1.1. Clasificación de problemas biológicos.
JERARQUÍA DE TRIADA: Situaciones de emergencia cínica.
Alfaro (2009: 179) propone una jerarquía que se organiza en torno a tres categorías:
● Inmediato (Categoría uno): Problema que puede comportar la pérdida de una parte del cuerpo o de la
vida: problemas respiratorios; problemas cardiocirculatorios; termorregulación.
● Urgente (Categoría dos): El problema no implica peligro para la vida o para una parte del cuerpo, pero su
avance supone un deterioro importante de la salud. Requiere una acción a corto plazo: estado mental

(consciencia); problemas médicos no resueltos; dolor agudo; problemas de eliminación urinaria; valores
de laboratorio anormales; riesgo de infección o para la seguridad.
● No urgente (Categoría tres): Problema con evolución larga, que el paciente ha soportado un tiempo. Su
presencia no es un factor crítico: problemas no incluidos en las categorías anteriores (actividad, reposo,
déficit de conocimientos, afrontamiento inefectivo, etc.).
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS: Propuestas de Luis y Cols.
Este sistema se aplica en tratamientos largos, no consultas aisladas; tendrá una mayor aplicabilidad en una
planta de hospital. Así mismo podemos priorizar los problemas atendiendo al siguiente esquema (Luis et al,
2005:9):
1) Problemas de colaboración o diagnósticos de Enfermería que amenacen la vida de la persona.

2) Problemas prioritarios para el paciente y que pueden impedir centrarse en problemas que son más
urgentes, aunque no sean percibidos como tal por él.
3) Problemas que contribuyen a la aparición de otros.
4) Problemas que tienen la misma causa y que se pueden abordar de manera conjunta.
5) Problemas de resolución sencilla.
Se utilice un criterio u otro, lo que siempre se debe tener en cuenta son los valores y creencias del
paciente con respecto a la salud y la existencia o no, de recursos disponibles para llevar a cabo el plan de acción.
1.2. Objetivos/Resultados esperados.
Los objetivos "describen, en términos de respuesta observable del paciente, lo que el profesional de
enfermería espera conseguir poniendo en práctica las intervenciones de enfermería" (Berman et al, 2012:222). Son
la referencia que se establece para evaluar los resultados obtenidos tras la acción terapéutica; dirigen la acción.

Los objetivos han de ser:
- Medible (cómo lo he logrado)

- Asequible (el objetivo ha de tener una proporcionalidad directa con el caso clínico)
- Contenido
- Duración
TIPOS DE OBJETIVOS
Los objetivos pueden atender a distintas finalidades y en función de ellas desarrollar su clasificación. El
centro de atención de la enfermera, es decir, los dos tipos de problemas que identifica (diagnóstico enfermero y
problema de colaboración) es uno de los criterios clasificatorios más útiles. En función a ello Carpenito (2003:36)
aconseja diferenciar dos tipos de objetivos según el centro de atención:
A) Objetivos del paciente para los diagnósticos de enfermería, pues es la enfermera la responsable de
resolver el problema del paciente y responder del estado que alcanzará al final de su intervención. Alfaro
(1992) define los objetivos del paciente como "enunciados que describen una conducta mensurable del
cliente, familia o grupo, que denota un estado favorable (modificado o mantenido) después de haberse
puesto en práctica un cuidado de enfermería".
Se plantean los objetivos pensando en el RESULTADO que quieres ver en el paciente: “El objetivo
es que el paciente aprenda, no que la enfermera enseñe”.

B) Objetivos de la enfermera para los problemas de colaboración, centrándose en las acciones que ha de
realizar la enfermera (PROCESO) para mantener o controlar el problema de colaboración; pero una vez se
produzca este, la responsabilidad de su resolución es del médico (u otro profesional), y por tanto quien
tiene como objetivo devolver al paciente al estado de normalidad fisiológica es este profesional.
La enfermera se centra en evitar el problema; una vez se dé, entrará el médico y nos dirigirá.
Alfaro (2007:135) divide los objetivos en función de tres dominios relacionados con las competencias del paciente:
● Afectivos: asociados con los cambios de actitud, sentimientos o valores.

● Cognitivos: relacionados con la adquisición de conocimientos o habilidades intelectuales.
● Psicomotores: tratan del desarrollo de habilidades psicomotoras.
Benavent et al (2005: 286-8) elaboran varias clasificaciones atendiendo a distintos ejes:
A) Tipo de acción o cambio que expresa:

a) Restituto: Resolución de un problema real, restableciendo el nivel de salud y bienestar previo.
b) Mantenimiento: Controlar una situación para que un riesgo no se transforme en problema real.
c) Conservación: Partiendo de un diagnóstico de salud se busca mantener el nivel actual de
bienestar.
B) El tiempo que se considera necesario para obtener los resultados deseados:
a) Corto: Plazos menores a una semana.
b) Medio: Entre una semana y un mes.
c) Largo: Periodos de varias semanas o meses.
C) El sujeto que debe llevar a cabo la acción que expresa el objetivo. Esta clasificación corresponde a los
objetivos que Carpenito denomina de paciente y de enfermera y que Luis et al (2005: 9) denominan de
diagnósticos enfermeros y de problemas de colaboración, respectivamente.
a) Resultado: Centrado en el individuo o grupo sujeto del cuidado. Expresa el cambio esperado en
dicho sujeto para evaluar positivamente la acción y confirmar la resolución del problema, la no
aparición o su conservación. Estos objetivos, dicen las autoras, deben quedar registrados en la
documentación puesto que orientan la selección de acciones para la resolución del problema.
b) Proceso: Se centran en la acción de la enfermera y expresan lo que ella debe hacer para conseguir
el cambio en el problema que recoge el diagnóstico. Según las autoras, no es necesario que estos
objetivos se registren, ya que al ser acciones, y estas mismas figurar en la planificación, serían
reiterativos.
D) Tipo de modificación del comportamiento del sujeto que se espera obtener: corresponden exactamente
a la clasificación de Alfaro: afectivos, cognitivos y psicomotores.
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
Para plantear adecuadamente un objetivo se han de cumplir unos requisitos:
● Centrarse en el paciente.
● Ordenarse según prioridades de los problemas diagnosticados.
● Ser realistas y alcanzables.
● Formularse en términos de conducta observable (mensurables).
La correcta formulación de objetivos debe incluir:
1) Descripción en términos mensurables del estado que se pretende alcanzar, lo que se logra iniciando la
frase con verbos infinitivos de acciones fácilmente medibles (manifestar, identificar, realizar; mostrar una
disminución de…, administrar, etc.).

2) Un contenido que indique bajo qué circunstancias tiene el paciente que realizar las acciones: lo que el
paciente tiene que hacer, experimentar o aprender. Deben contener “¿qué?, ¿cuánto?, ¿quién?, ¿dónde?
y ¿cuándo?”.
3) Un plazo concreto de tiempo en el cual se espera que se pueda alcanzar el nivel de respuesta deseado.
Los objetivos pueden referirse a finalidades amplias y generales (p ej.: recuperar la movilidad del paciente)
o centrarse en resultados concretos (p ej.: caminar 200 metros con una frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm). Es
por ello que tradicionalmente se han clasificado como generales, intermedios y específicos. La máxima utilidad
clínica está en los específicos y a estos se les denomina “criterios de resultados”, por ser los instrumentos más
útiles para evaluar los resultados obtenidos tras la aplicación de las acciones. Es por ello que actualmente se
propugna la utilización de una clasificación normalizada de los criterios de resultados, la Clasificación de
Resultados de Enfermería, para facilitar su selección y homogeneizar el lenguaje utilizado en la formulación de
objetivos.
2. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
Marion Johnson y Meridean Maas, lideran un grupo de enfermeras que en 1991 crean el Iowa Outcomes
Project para trabajar en la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC, del inglés Nursing Outcomes
Classification) (Johnson et al, 2012:3). Este grupo define resultado como “un estado, conducta o percepción
variable de un paciente o cuidador familiar sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles
medios de abstracción”. Describe estados del paciente y no conductas del profesional. Incluye resultados
individuales, familiares y comunitarios influidos por intervenciones de enfermería independientes y de
colaboración.
Características de los criterios de resultado NOC:
- Son conceptos variables, que pueden medirse progresivamente y compararse con un estado basal o
anterior. Reflejan, en todo momento, la condición real del paciente.

- Son neutros, no especifican el estado deseado. Tienen distintos niveles de especificidad: de más genérico
a más concreto. Por ej. Control del riesgo; Control del riesgo: consumo de alcohol. Si bien sus indicadores,
son más específicos y pueden representar resultados intermedios.
- Son sensibles al cuidado enfermero, es decir, susceptibles de ser alcanzados a través de los cuidados
enfermeros.
Los criterios de resultados, por tanto, aportan datos del paciente ANTES del cuidado enfermero (datos
coincidentes con el problema/diagnóstico), DURANTE el cuidado (indicándonos si se avanza en la resolución del
problema o por el contrario se ha estancado la situación o si ha empeorado) y DESPUÉS de terminar la ejecución
de los cuidados (indicándonos el resultado final de la intervención enfermera).
La clasificación agrupa los resultados en 7 dominios (Moorhead et al, 2009):
1) Salud funcional: describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida.

2) Salud fisiológica: describen el funcionamiento orgánico.
3) Salud psicosocial: describen el funcionamiento psicológico y social.
4) Conocimiento y conducta en salud: describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y
a la enfermedad.
5) Salud percibida: describen impresiones percibidas sobre la salud y la asistencia sanitaria del individuo.
6) Salud familiar: describen el estado de salud y conducta o el funcionamiento en salud de la familia en
conjunto o de un individuo como miembro de la familia.
7) Salud comunitaria: describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o población.

La información que la clasificación NOC proporciona de cada criterio de resultados incluye:
a) Una etiqueta que identifica el resultado.

b) Una definición, que describe con cierta amplitud la respuesta que se pretende alcanzar.
c) Una lista de indicadores: "el estado específico del paciente que es más sensible a las intervenciones de
enfermería y para el cual pueden definirse procedimientos de medida”.
d) Una escala Likert de cinco puntos en la que el 1 refleja la peor puntuación posible para el resultado y el 5
la puntuación más deseable.
e) Una lista de referencias bibliográficas.
2.1. Manejo de la NOC.
Partiendo de un diagnóstico enfermero, que implica la disfuncionalidad de un área de la salud del

paciente (patrón, necesidad, órgano, etc.) se procede:
1) Seleccionando, en un dominio de la clasificación NOC, el resultado cuya definición describa mejor el
estado, conducta o percepción del paciente que necesita ser tratado con cuidados de enfermería.
2) Se seleccionan los indicadores que describan las respuestas del paciente medibles y que permitirán
controlar su evolución. Es el elemento operativo del resultado, puesto que es con lo que se evaluará la
evolución del paciente.
3) De cada indicador se eligen dos puntuaciones en la escala Likert:
a) La primera identifica el estado actual del paciente.
b) La segunda es el estado del paciente que nos proponemos alcanzar, es decir, el objetivo final. En la
selección del criterio de resultados, la clave es la identificación, a través de los indicadores, de los
factores o manifestaciones que se relacionan o representan la situación que vamos a tratar
mediante el cuidado enfermero. Es decir, los indicadores seleccionados, deben ser un fiel reflejo
de lo que consideramos el problema o estado motivo de intervención enfermera. De esta forma,
coincidirá, antes de intervenir, con los factores relacionados o de riesgo del problema, o con las
manifestaciones, las características definitorias del correspondiente diagnóstico NANDA. Al mismo
tiempo, facilitarán la selección del cuidado o tratamiento que se va a utilizar para conseguir una
evolución acorde con el objetivo planteado. Desde esa perspectiva, podemos afirmar que el
criterio de resultados NOC, contribuye a la precisión del juicio clínico diagnóstico y terapéutico.
Correspondencia indicadores NOC con manifestaciones del diagnóstico Dolor agudo
La elección de un Resultado se hará siguiendo criterios relacionados con:
- Las características del paciente, tanto personales (edad, sexo, valores, etc.) como relacionadas con el
estado de su salud.
- Los recursos de apoyo para la realización de los cuidados.
- Las preferencias del paciente.
- Las distintas opciones de tratamiento existentes.
3. Elaboración del plan de acción. Órdenes de enfermería.
A continuación de los objetivos se redacta el plan con las acciones a ejecutar. El Plan de cuidados puede ser:
● Individualizado, el que responde a las necesidades exclusivas de un paciente concreto.

● Estandarizado, si lo que se pretende es especificar los cuidados enfermeros dirigidos a grupos de
pacientes con necesidades comunes. (Kozier B, et al., 2005: 325).
El orden en la redacción de las acciones debe respetar las prioridades establecidas en la jerarquización. La
acción se redactará siguiendo el patrón típico de las órdenes terapéuticas:
1) Verbo exacto de la acción

2) Contenido
3) Tiempo de duración de la prescripción
4) Fecha, y firma del profesional

Al igual que ocurre con los objetivos, se ha desarrollado una clasificación que busca la normalización del
lenguaje con el que se expresan las acciones profesionales y facilitar la prescripción de órdenes enfermeras.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Joanne McCloskey y Gloria M Bulechek promueven en 1987 la creación del Iowa Interventions Project que
desarrolla la Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC, del inglés Nursing Interventions Classification).
Esta clasificación define Intervención de Enfermería como “todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio
clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente”. Podemos decir
que una Intervención es un conjunto de Actividades, que a su vez son las acciones concretas, específicas que se
realizan con el paciente y que le ayudan a avanzar hacia los resultados de salud deseados.
Sirve para evitar una clasificación abierta.
Entre las Intervenciones se diferencian las directas, que son “las que se aplican por relación directa con el
paciente”, de las indirectas, como “un tratamiento realizado lejos del paciente pero en beneficio del paciente o
grupo de pacientes”. Asimismo la clasificación incluye el concepto de tratamiento puesto en marcha por la
enfermera, como aquella intervención iniciada por una enfermera en respuesta a un diagnóstico de enfermería, y
un tratamiento puesto en marcha por el médico, que supone la intervención iniciada por éste en respuesta a un
diagnóstico médico pero llevada a cabo por un profesional de enfermería en respuesta a una “orden del médico”.
Este último concepto se amplía a tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados.
Las Intervenciones pueden tener distintos niveles de complejidad, pueden abarcar todas las competencias
enfermeras y llevarse a cabo en todas las situaciones y contextos profesionales. Así mismo pueden ir dirigidas
indistintamente a individuos, a familias o a comunidades.

La clasificación se agrupa en 7 campos (o dominios como figura en Johnson) y 30 clases. Los campos son:
1) Fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico

2) Fisiológico complejo: cuidados que apoyan la regulación homeostática
3) Conductual: cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida
4) Seguridad: cuidados que apoyan la protección contra peligros
5) Familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar
6) Sistema Sanitario: cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de asistencia sanitaria
7) Comunidad: cuidados que apoyan la salud de la comunidad.
Cada intervención tiene un código único y puede clasificarse en una o varias clases (Bulechek et al, 2009).
La información que la clasificación NIC proporciona de cada intervención incluye:
A) Etiqueta: término o frase que identifica a la intervención.

B) Definición: contenido de la intervención que está estandarizado.
C) Actividades: acciones específicas que realiza la Enfermería para llevar a cabo una intervención y que
ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Es el elemento operativo de la intervención.
D) Referencias bibliográficas.
La NIC abarca intervenciones con distintos niveles de complejidad. Algunas básicamente describen
habilidades o técnicas (1) que a su vez, están incluidas en otras de cuidados concretos (2) o en las que constituyen
tratamientos completos de determinadas situaciones (3).

Ejemplo de niveles de complejidad de la NIC
En otras ocasiones, varias intervenciones conforman una más compleja que constituye un tratamiento
integral, como en el caso de los Cuidados de las úlceras por presión.
Tratamiento enfermero integral

MANEJO DE LA NIC
Partiendo de un resultado (objetivo), se procede:
1) Seleccionando, en un campo de la clasificación NIC, la intervención cuya definición describa mejor el tipo
de tratamiento que permitirá alcanzar los resultados esperados.
2) Se seleccionan las actividades que concreten la acción específica que se ejecutará para alcanzar el objetivo
fijado. Es el elemento operativo de la intervención.
Los criterios que se deben seguir para seleccionar una Intervención son:
● Ligarlas a un criterio de resultado y a los factores causales o a las características del diagnóstico
● Que la Intervención tenga un buen fundamento desde el punto de vista de la evidencia científica o al
menos en el consenso de expertos
● Que tenga viabilidad su realización
● Que sea aceptada por el paciente y relacionada con sus características tanto personales como de salud;
Cuidados de las Úlceras por presión Manejo de la nutrición Cuidados de las heridas Manejo de presiones
Cambio de posición
● Que la enfermera tenga la suficiente competencia y cualificación profesional para realizarla con garantías
de éxito.
El criterio de resultados facilita la selección de la NIC adecuada. A través de los indicadores y su medida,
comprobaremos la pertinencia y efectividad de la intervención.

TEMA 7. Ejecución y Evaluación.
1. Ejecución.
Es la puesta en marcha del plan de cuidados mediante acciones tendentes a alcanzar los resultados
previstos. La actuación de enfermería consiste en ejecutar aquellas acciones que precisa el paciente para cambiar
el efecto de un problema. El proceso de ejecución implica las actividades de:
1) Actualizar los datos: Se repasarán y se añadirán datos relativos a la salud del enfermo.
2) Revisar el plan: Debe de reajustarse el plan cuando varían las respuestas del paciente.
3) Informar sobre las acciones a ejecutar: Antes de comenzar una actividad hay que preparar al enfermo,
informándole de las técnicas que se van a desarrollar, y para ello se utilizará un lenguaje comprensible y
adaptado a su nivel cultural. El artículo 4.1 de la Ley 41 de 2002 “los pacientes tienen derecho a conocer,
con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la
misma,...”. Esta información se debe de “proporcionar verbalmente dejando constancia por escrito en la
historia clínica, comprende como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y
sus consecuencias”. El titular del derecho a la información es el propio paciente o personas vinculadas a él,
pero en este caso con su permiso expreso.
4) Ejecutar las órdenes de enfermería: Este apartado implica la auténtica puesta en marcha de la fase de
ejecución y ello requiere una técnica escrupulosa para lo cual es preciso considerar los siguientes pasos:
a) Preparación de la técnica, buscando para ello las ayudas adecuadas que permitan una ejecución

rápida y segura.
b) Compenetración del equipo, a fin de evitar retrasos y problemas de coordinación que provoquen
técnicas peligrosas.
c) Individualización del paciente, adaptando el plan, en la medida de lo posible, a las apetencias de
él, y manteniéndole como centro de atención en todo momento.
Además de la habilidad técnica, el profesional de enfermería que esté ejecutando el plan de cuidados
debe tener las habilidades cognitivas necesarias, como capacidad para la resolución de problemas, la toma de
decisiones, de pensamiento crítico y de creatividad, Así mismo son imprescindibles habilidades interpersonales,
relacionadas con la comunicación, el trabajo en equipo, la sensibilidad y el respeto hacia el otro.
La ANA ha publicado un código ético que obliga a las enfermeras a actuar (Adaptado de Alfaro, 2009: 120-1):
- Ejerciendo con respeto a la dignidad, valía e individualidad de cada persona.

- Manteniendo el compromiso original con el paciente.
- Manteniendo las relaciones con el paciente en el ámbito estrictamente profesional. No somos amigos del
paciente.
- Garantizando unos cuidados seguros, efectivos, eficientes y éticos, colaborando con otros, pidiendo
opiniones profesionales y delegando adecuadamente las tareas cuando sea necesario. Implicar al paciente
en la toma de decisiones.
- Participando en el establecimiento, mantenimiento y mejora del entorno de los cuidados de salud.
5) Valorar la respuesta del enfermo: Esto requiere una recogida de datos sistemática y continua.
6) Registrar la acción ejecutada y la reacción del paciente: Es imprescindible registrar, por escrito, todos los
actos realizados y sus consecuencias, si éstas se salen de lo habitual, a fin de transmitir esta información al
resto de los miembros del equipo. Pero no sólo son importantes los aspectos profesionales, sino que
existe una vertiente legal que hay que contemplar y que nos exige unos registros objetivos (evitando la
subjetividad e 98 interpretaciones sobre los hechos), precisos, completos y oportunos (para lo cual se
harán las anotaciones inmediatamente después de ocurrir los hechos, evitando posteriores
TEMA 7. Ejecución y Evaluación. 1

interpretaciones y subjetividades). Recordar el adagio jurídico que dice "Lo que no está escrito, no está
hecho".
1.1. Delegación de actividades.
Un profesional puede actuar directa o indirectamente. Cuando se actúa indirectamente se hace a través
de otra persona, que puede ser un profesional, el propio paciente, o un cuidador informal. En estos casos se
produce un proceso de delegación, que Alfaro (2007:167) define como “el traspaso a un individuo competente de
la autoridad para hacer una tarea seleccionada en una situación seleccionada mientras se mantiene la
responsabilidad de los resultados”. Esta definición implica que para delegar es preciso (Berman et al, 2012:229):
I. Conocer las capacidades de la persona en quien se delega.
II. Elegir a la persona adecuada para cada tarea concreta.
III. No se delega nunca la responsabilidad completa sobre la asistencia al paciente, sino sobre la tarea
concreta.
IV. Requiere una dirección, comunicación y supervisión efectiva sobre las tareas delegadas.
2. Evaluación.
La evaluación es un proceso de identificación del progreso, dirigido hacia la consecución de los objetivos
propuestos empleando los criterios de los resultados. Se inicia con la valoración del estado del paciente y la
comparación con los objetivos fijados, concretamente midiendo la situación de los indicadores de los criterios de
resultados previamente establecidos. Las discrepancias entre esos datos requiere la búsqueda del motivo de la

misma, que se iniciará en un posible error en la ejecución de las acciones o con la aparición de nuevas situaciones
que debían haber obligado al cambio de los objetivos a alcanzar, para ir ascendiendo en el proceso (acciones
planificadas, objetivos propuestos, diagnósticos identificados o valoración inicial del paciente) hasta identificar la
fase del proceso en el que se cometió tal error o se produjo el cambio, y proceder a la consecuente restauración
del mismo.
Fig. 7.1: Evaluación como proceso continuo
La evaluación es el ejercicio en el que más se precisan las herramientas de pensamiento crítico, al ser
imprescindible la humildad intelectual para llevar a cabo una reflexión crítica sobre nuestras decisiones y los
resultados obtenidos. En este momento tiene un gran interés la conocida frase del filósofo Blaise Pascal cuando
decía que "la mayor parte de los errores de los médicos proviene de no malos raciocinios basados en hechos bien
estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados", lo que traducido para
cualquier profesional sanitario, y a la etapa del proceso enfermero que estamos analizando, nos indica en qué
medida la evaluación de Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación los resultados obtenidos debe
tener por objetivo todas las fases del proceso, al señalar el filósofo cómo en la elaboración de los juicios
diagnósticos está la fuente de una gran cantidad de errores clínicos. Por tanto no nos detendremos en la
evaluación de las técnicas terapéuticas aplicadas, sino que deberemos continuar, si esta primera reflexión da
resultados positivos, cuestionándonos las técnicas prescritas y también los objetivos fijados; para concluir en el
juicio diagnóstico donde se evaluarán los diagnósticos emitidos y también los datos en los que se han basado.
Si existe discrepancia entre los objetivos fijados y los datos actuales obtenidos en la nueva valoración de
las respuestas del paciente, la fase de evaluación continúa con la modificación del plan, y solo se dará por
concluido el proceso clínico cuando se hayan cumplido todos los objetivos.
Fig. 7.2: Proceso de evaluación
La fase de evaluación debe terminar siempre con un “informe de evaluación” que incluya una conclusión
profesional de lo sucedido, basada, dicha conclusión, en los datos de evaluación obtenidos, pudiendo considerarse
dicho informe como el alta del paciente del episodio de cuidados en que estaba inmerso, o como un informe de
evaluación intermedia del citado episodio, si aún no ha concluido la total ejecución del plan de cuidados. Por
último señalar que el proceso de evaluación debe estar integrado en los programas de garantía de la calidad de la
institución donde se estén prestando los cuidados, en concreto para aportar datos de evaluación del proceso de
cuidados enfermeros para cada uno de las tres componentes en los que se basa el análisis de la calidad asistencial:
la estructura, los procesos y los resultados (Donabedian A, 1966).

TEMA 8.1. Valoración del patrón 1: Manejo y Percepción de la Salud.
VÍDEOS
Cómo percibe el paciente su salud y enfermedad y cómo lo maneja (grado de independencia).
1. Objetivo de la valoración.
Identificar la percepción del paciente de su salud y bienestar.
COMPORTAMIENTOS DE CUIDADOS DE SALUD
● Actividades de promoción
● Adherencia a prácticas preventivas
● Prescripciones médicas y enfermeras
● Seguimiento de cuidados (prescripciones)
● Riesgos para la salud
2. Conceptos básicos sobre la percepción de la salud.
“Percibir es un registro mental consciente de un estímulo sensitivo” Dorland.
Percibir es dar significado a las sensaciones, posteriormente a un procesamiento e interpretación. Se trata de la

representación cognitiva construida con datos interpretados a la luz de ideas, conceptos y creencias personales y
colectivas:
○ Experiencias pasadas
○ Emociones (¿qué me ha producido la experiencia?)
○ Expectativas sobre la salud (personales, familiares, sociales)
*Epigenética: hay patologías por malas conductas de salud que pueden modificar nuestro genotipo,
convirtiéndose en hereditarias (obesidad).
2.1. Experiencia de la enfermedad.
● Experiencias previas. Si un familiar ha sufrido un cáncer o algo similar, tenderé a cuidarme más.
● Nivel de desarrollo. No es lo mismo una diabetes recién iniciada, que puedo controlar con la
alimentación, que un pie diabetico.
● Cambios en las actividades cotidianas.
● Hospitalización.
Cada vez empeora más la calidad de vida. El trabajo de enfermería es, no sólo alargar la vida, sino también
dar vida a estos últimos años.
3. Entrevista.
○ ¿Cómo percibe su estado general? ¿Se considera sano o enfermo?

○ ¿Faltó frecuentemente a su responsabilidades por motivos de salud?
○ ¿Es frecuentador del sistema sanitario?
○ En términos generales, ¿cómo se maneja el sistema sanitario?
○ Antecedentes sanitarios familiares. Se busca prevenir.
TEMA 8. Manejo y Percepción de la Salud. 1

Evaluaremos:
● Enfermedad actual
● Antecedentes patológicos
● Tratamientos
● Adicciones (independientemente de la edad)
● Prácticas preventivas:
○ Vacunaciones
○ Exámenes de salud (frecuencia)
● Conocimientos sobre los cuidados de la salud-enfermedad (EDUCACIÓN SANITARIA). Hay personas muy
desinformadas o mal informadas, no se podrán cuidar solas. Hemos de adaptar la planificación a las
condiciones del paciente (entorno, capacidad económica, etc).
● Escalas de valoración:
○ Test de Barber
○ Escala de Downton

*Caídas (frecuentes): mayor factor de riesgo en personas mayores.
4. Examen objetivo.
● Aspecto general de la persona (abandono físico o psicológico)

● Aspecto y organización del domicilio. La enfermera de un paciente crónico en atención primaria ha de
pasarse una vez al año por el domicilio.
● Uso del sistema sanitario: frecuencia, etc.
● Datos estadísticos sanitarios

TEMA 8.2. Problemas del patrón percepción-manejo de la salud.
1. Mantenimiento ineficaz de la salud.
Este patrón pretende fomentar la salud a través de la

conducta, influyendo en los hábitos que una persona pueda tener y
que sean negativos para su bienestar (EDUCACIÓN DE LA SALUD).
Diagnóstico: incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para

mantener la salud.
FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
● Deterioro en la toma de decisiones (no te ● Apoyo social insuficiente

acuerdas de que has comido, etc) ● Ausencia de conductas adaptativas a los
● Duelo complicado. Se trata de uno de los cambios del entorno
factores con más riesgo en este diagnóstico ● Ausencia de interés en la mejora de las
● Estrategias de afrontamiento ineficaces (no conductas de salud
●

saben o no quieren pedir ayuda) Conocimiento insuficiente sobre las prácticas
● Recursos insuficientes básicas de salud
● Sufrimiento espiritual (ansiedad por el miedo ● Incapacidad para responsabilizarse de cumplir
a la muerte) con las prácticas sanitarias básicas
● Patrón de ausencia de conductas de búsqueda
de salud
Criterio de resultado - Conducta de fomento de la salud: acciones personales para mantener o aumentar el
bienestar.
INDICADORES (1. Nunca demostrado - 5. Siempre demostrado)
○ Utiliza conductas para evitar los riesgos

○ Realiza los hábitos sanitarios correctamente
Intervención: Educación para la salud.
PLAN DE CUIDADOS (Actividades)
Enseñanza al paciente (Alfaro, 2009: 134)
● Decidir los resultados esperados con el paciente

● Averiguar lo que sabe
● Reducir la ansiedad ofreciendo apoyo, no con promesas tranquilizadoras vacías
● Enseñar en momentos apropiados
● Presentar primero el material más importante
● Usar imágenes y diagramas
● Crear imágenes mentales con analogías y metáforas
● Utilizar lenguaje sencillo

● Sintonizar con las respuestas del paciente
● Resumir puntos clave
2. Riesgo de infección.
Presente en casi todas las intervenciones enfermeras. El objetivo es controlar el riesgo, evitar el proceso
infeccioso.
Diagnóstico: susceptibilidad de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede
comprometer la salud.
FACTORES DE RIESGO
● Alteración de la integridad de la piel
● Alteración del peristaltismo (acumulo fecal, foco de bacterias)
● Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos
● Malnutrición (debilitación del sistema inmune)
● Obesidad (empeora la capacidad de respuesta inmune)
● Retención de fluidos corporales (edema): favorece el “efecto pantano”, los
microorganismos proliferan mejor.
● Tabaquismo: cambio en la mucosa respiratoria (muerte de cilios, aumento de
células secretoras de moco), se da un acúmulo de moco en las vías bajas. El
cambio es reversible, pero la capacidad disminuye cuantos más años llevas
fumando.

● Vacunación inadecuada (mala preparación inmunológica aumenta la
susceptibilidad)
Criterio de resultado - Control del riesgo: proceso infeccioso Acciones personales para comprender, evitar,
eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
INDICADORES de que lo estamos haciendo bien (Nunca manifestado-Manifestado constantemente)
● Reconoce el riesgo
● Supervisa los factores de riesgo medioambientales
● Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal
● Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
Intervención: Control de infecciones.
● Aislar a la persona expuesta a enfermedades transmisibles (aislamiento inverso)

● Limitar el número de visitas al paciente susceptible
● Instruir al paciente al cuidar principal la técnica de lavados de manos mejorado
● Aconsejar una dieta equilibrada, con especial énfasis en las proteínas, ácidos grasos esenciales
(omega 3 y 6), y vitaminas A, B6, B12 y ácido fólico (B9)
● Aconsejar o administrar las vacunas correspondientes, especialmente gripe o neumococo
● Evitar exposición innecesaria al frío o al calor. Los cambios bruscos de Tª producen cambios
fisiológicos: en personas sanas fortalecen el sistema inmune; pero en personas con un estado de
salud basal desmejorado, puede tener el efecto contrario.

3. Riesgo de caídas.
Escala Downtown
Diagnóstico: susceptibilidad de sufrir un aumento de la

vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y
comprometer la salud.
FACTORES DE RIESGO
● Entorno abarrotado o desconocido ● Deterioro de la movilidad
● Iluminación insuficiente ● Diarrea
● Uso de alfombras ● Urgencia urinaria
● Materia antideslizante insuficiente en el baño ● Mareos
● Alteración del nivel de glucosa en sangre ● Consumo de alcohol
● Desvelo
Criterio de resultado - Caídas: número de veces que un individuo se cae.
INDICADORES (Más de 10-Ninguna)
○ Nº de caídas caminando

○ Nº de caídas de la cama
Intervención: Prevención de caídas.
● Vigilar peligros potenciales (alfombras, escaleras, muebles bajos; medicación, etc.)

● Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
● Proporcionar dispositivos de ayuda como bastones o andadores.
● Proporcionar protectores de cadera (cuando el riesgo es muy elevado).
● Colocar los objetos al alcance del paciente.
● Instruir al paciente para que pida ayuda al levantarse o moverse.
● En caso de hipotensión ortostática instruir al paciente para que se levante lentamente,
permaneciendo sentado unos minutos antes de incorporarse.
● Al levantar a un paciente desde un objeto móvil, asegurarse de que las ruedas están frenadas.
● Colocar la cama en posición baja.
● Procurar una iluminación que favorezca la orientación del paciente.
● Evitar en lo posible el uso de sujeciones físicas.

TEMA 9.1. Valoración del patrón 2: Nutricional-Metabólico.
*Semiología: estudio de los síntomas y signos.
Este patrón atiende a muchas áreas de interés clínico en la persona:
I. Patrones de consumo de alimentos y líquidos

A. Horario de comidas
B. Tipo y cantidad de ingestas
C. Preferencias alimentarias
D. Uso de suplementos nutricionales
II. Peso y talla corporal
III. Estado de la piel, mucosa, pelo, uñas, membranas y dientes
IV. Termorregulación
1. Estado nutricional.
Para obtener información hemos de tener un referente sobre lo que se considera normal o no en nuestro
objeto de estudio.
DIETA

A) Dieta normal: Usaremos como referencia el Plato de Harvard.
TEMA 9. Nutricional-Metabólico. 1
B) Valoración nutricional: siempre se inicia con una entrevista. Lo que nos interesa en este patrón es
conocer la dieta de la persona, para lo que encontramos dos métodos:
a) Registro de 24 horas: el inconveniente es que apela a la memoria; además, puede ser que el día
anterior haya sido domingo, un día especial, etc. Centra mucho el interrogatorio en lo que como
en un día en un plato y una mesa.
b) Diario dietético: coge 3 o 4 días, y uno de ellos ha de ser de fin de semana. La persona registra
cómo preparar la comida, qué ingiere y cómo se siente. Es mucho más completo, ya que incide en
las sensaciones y momentos de la dieta; además, tiene en cuenta el picoteo.
BALANCE HÍDRICO
Despreciamos las pérdidas y ganancias insensibles (2200-2700 mL/día). De manera que el input es 0.
Es un individuo sano, las condiciones metabólicas regulan nuestro equilibrio hídrico de manera natural;
será importante vigilarlo en personas con patologías.
ANTROPOMETRÍA
A) Valoración estaturoponderal: medición de peso y talla. El paciente ha de pegar la región occipital, los
talones y la espalda a la pared; además, el ojo y el canal auditivo han de estar al mismo nivel.
B) Índice de Masa Corporal: universalmente, el índice más adaptable y más preciso. Valora el peso de la
persona en kilos, y la talla en m2. Se utiliza para todas las edades y sexos.
DATOS OMS: IMC = Kg/m2

● Bajo peso: <= 18,4
● Peso normal: 18,5 – 24,9
● Sobrepeso: 25 – 29,9
● Obesidad
○ Clase I: 30 – 34,9
○ Clase II: 35 – 39,9
○ Clase III: > = 40
TRASTORNOS (SEMIOLOGÍA)
Las variaciones se denominan:
● Delgadez (signo): por debajo del peso normal.

● Caquexia: delgadez extrema. Hay un componente de consumición (falta de fuerzas, delgadez de la piel,
aspecto poco sano por OBSERVACIÓN, etc). Se suele dar en cánceres, estadios terminales, etc.
● Obesidad: aumento de peso, a expensas de grasa corporal (no líquido retenido).
2. Trastornos del apetito.
1) Disminución: SÍNTOMA (no patología), datos clínicos que manifiestan un estado del paciente. Se pueden
producir en muchas situaciones clínicas, como son la fiebre, la infección, el cáncer, o tratamientos
farmacológicos. La diferencia entre inapetencia y anorexia es cuantitativa: inapetencia es pocas ganas,
anorexia es un término más extremo.
a) Inapetencia (puntual)
b) Anorexia (abolición del apetito)
2) Aumento de la ingesta. En trastornos gástricos (comer alivia su molestia), en trastornos por atracón o
bulimia nerviosa, etc.
a) Hiperoxia
b) Bulimia (más extremo)
3) Cualitativo: ingesta de NO alimentos.

a) Pica
4) Disfagia: interrupción del tránsito alimenticio entre la boca y el esófago, con sensación de bloqueo.
a) Funcional-espasmódica: disfagia muy errática en su presentación, a veces se produce niveles más
altos o bajos del tracto esofágico. A veces puede ocurrir con sólidos y no líquidos, y viceversa. Es
de origen neurótico, no hay causa orgánica.
Es sensible a tratamiento con ansiolíticos y tratamientos antiespasmódicos.
b) Orgánica: tiene una causa claramente asentada en un órgano o física.
i) Aptialismo: ausencia de saliva. Dificulta la progresión del bolo alimenticio hacia la faringe.
Se recomienda beber mucha agua.
ii) Odinofagia: disfagia dolorosa. Provocada con una amigdalitis, etc.
iii) Anestésica. No hace falta que la anestesia se produzca en el esófago, puede bastar con
que sea en la boca. Si no se detecta la saliva, no se inicia la deglución.
iv) Obstructiva
v) Paralítica (botulismo, lesiones nerviosas, etc)
vi) Espasmódica
5) Vómito: expulsión activa por la boca de contenido gástrico.

a) Diagnóstico diferencial: La regurgitación es una salida pasiva, el vómito, activa. Es más fácil

regurgitar cuando se produce una insuficiencia del cardias, si no cierra bien la salida superior del
estómago, a mínimos movimientos, saldrá el bolo hacia arriba.
b) Reflejo del vómito: cuenta con una serie de receptores periféricos eméticos, sobre todo en el
tubo digestivo (estómago, cuentan más receptores). A medida que avancemos en el tubo
digestivo, los receptores eméticos irán disminuyendo en cantidad. Encontramos también
receptores en el cerebro (aumento de la presión cerebral provoca vómito), y en los órganos de los
sentidos (aspectos que nos resultan asquerosos, nos podrán provocar vómito, aunque sea de
imaginarlo). Además, cualquier dolor intenso puede provocar vómito, especialmente los dolores
cólicos.
Existe una zona quimiorreceptora, cerca del cuarto ventrículo (bulbo raquídeo), que se
conoce como el centro del vómito; puede ser restaurada por vía sanguínea.
c) Mecanismo del vómito. Fisiología. El vómito se produce porque hay una inspiración forzada que
impulsa el contenido gástrico hacia el exterior. Hasta que se produzca la inspiración y, con ella, la
salida, se producirán arcadas. Acompañado de sialorrea (excesiva salivación). Se relaja el
diafragma para aumentar el contenido gástrico. Es el aumento de la cavidad torácica lo que
produce la eyección. Las manchas por regurgitación son mucho más pequeñas que las de vómito.
d) Tipos de vómito:
Clasi cación patogénica Clasi cación por contenido
(la forma en la que se producen)
REFLEJOS: producidos por estimulación de ● Alimenticios: hemos de fijarnos en este

receptores periféricos. contenido, por si el vómito es producto de
algo que se ha ingerido y ha causado una
● Gástricos. Cualquier producto que irrite el
obstrucción.
estómago puede producir vómito, al igual que
● Mucosos (claro, bilioso, alimenticio, etc): suele
cualquier alteración bajo el estómago.
indicar un aumento de la secreción mucosa
● Extragástrico, cualquier dolor agudo (sobre
del estómago (gastritis, úlceras, etc). Hay que
todo colónico) puede producir vómito.
distinguir entre moco respiratorio y gástrico,
VÓMITO AUTOINDUCIDO.
ya que el moco respiratorio puede ser ingerido
y vomitado sin querer. El moco respiratorio es
espumante, por su contenido en aire.
CENTRALES, producidos por estimulación de
● Acuosos: en hiperclorhidrias. Se irrita la
receptores del cerebro o bulbo. Estimulos:
mucosa, se distiende el estómago y se vomita
● Humoral o hematógeno (torrente sanguíneo):
“agua”.
isquemia del centro del vómito (ausencia de
● Biliosos: se pueden deber a lesiones hepáticas
oxígeno), químicos, etc.
o de los conductos; pero también pueden
● Neurógeno: dan información de cierta
darse por excesivos vómitos, intoxicaciones,
gravedad. Se producen por fenómenos
etc, tras vaciar el tubo digestivo, se comienza a

compresivos del cerebro, o que afectan
vomitar la bilis.
directamente a la estructura del mismo
● Sanguinolentos: se puede vomitar sangre roja,
(meningitis). No se dan náuseas, movimientos
lo que indica un sangrado alto; o negra, si la
peristálticos, inspiración; lo que se produce es
sangre permanece media hora o más en el
la salida abrupta del contenido gástrico.
estómago, dado un sangrado alto pero lento
● Psicógeno: emociones fuertes, alteraciones
(por el contacto entre HCl y hemoglobina, se
psíquicas, etc.
da clonixinato de matina). VÓMITOS EN
POSOS DE CAFÉ.
● Purulentos: cualquier lesión con pus, tanto
dentro del tubo digestivo o que pueda
alcanzar la luz de dicho tubo, provoca siempre
vómito.
● Fecaloideos: vómitos con heces. Por
obstrucciones en el tubo digestivo, se dan
movimientos antiperistálticos.
Así, dependiendo de la altura de la
obstrucción, las heces pueden ser más duras o
más líquidas. Por otro lado, las fístulas gastro
cólicas, conectan el sigma con el estómago,
llegando las heces a irritar el estómago.
6) Dispepsia: ”Mala digestión”. Clínica: Dolor o malestar epigástrico, en hipocondrio derecho o abdominal
difuso, sensación de distensión abdominal, intolerancia a ciertas comidas, eructos, náuseas, vómitos
posprandiales precoces y sensación de opresión epigástrica. No suele ser habitual.
3. Piel y mucosas.
3.1. Funciones de la piel.
I. Regulación de la temperatura
II. Primera línea de defensa:
A. Pérdida de agua
B. Barrera física
C. Paso de microorganismos
III. Receptores nerviosos
IV. Producción de vitamina D.
3.2. Funciones de las mucosas.
● Barrera frente a agentes externos

● Soporte de estructuras asociadas
● Absorción de nutrientes
● Secreción de moco, enzimas y sales
3.3. Valoración de la piel.
1) Humedad: la piel debe estar seca.

2) Temperatura de la sangre que irriga la piel: una lesión siempre cursa con aumento de la vascularización de

una zona específica. Se toma la Tª con el dorso de la mano, ya que está más frío que la palma.
3) Textura, por palpación.
4) Turgencia: es importante porque habla de la entidad de la piel.
a) Deshidratación: signo del pliegue (positivo o negativo). A
menor hidratación, menor elasticidad, más tardará en
volver a su posición normal.
b) Edema: Extravasación de líquidos, de vaso sanguíneo a
tejido subcutáneo. Se explora con el dedo, nuestra huella
(fóvea) permanecerá unos segundos en el tejido al estar
demasiado hidratado.
5) Coloración difusa: En estado fisiológico: enrojecimiento (calor),
pálido (frío). Si aparece en situaciones extrañas, deja de ser fisiológico.
a) Enrojecimiento
b) Palidez
c) Cianosis: la sangre que va a circulación general está poco oxigenada, causando un tono
azul-violáceo. Los tejidos se cargan de una sangre que no está oxigenada, con mucha
carboxihemoglobina (causa el color azul).
i) Central: en los labios, mejillas, dedos (lechos ungueales), tórax, etc.
ii) Periférica: en los tobillos, sobre todo.
6) Ictericia: coloración amarilla de la piel por aumento de la bilirrubina (la esclerótica de los ojos se tiñe
primero).
7) Hiperpigmentación: aumenta la pigmentación melánica. En general, cuando la persona parece estar más
morena durante todo el año, sus niveles de melanina son muy altos (hemocromatosis, enfermedad de
Aliso) // Albinismo (falta de pigmentación).
3.4. Lesiones elementales.
Suelen ser circunscritas, pero pueden tener una extensión más amplia que la coloración difusa.
＊Las heridas son soluciones de continuidad de la piel, pero más de tipo traumático.
＊El albinismo es general, el vitiligo, por muy grande que sea, es una mancha circunscrita en un lugar específico.
● MÁCULA: lesiones de no más de 1 cm de diámetro, no elevada, bordes nítidos. No es palpable, es
simplemente un cambio de color.
○ Pigmentaria, presencia o ausencia de melanina: pecas, vitiligo＊ (ausencia de pigmento
melánico)…
○ Sanguínea, dada por fenómenos hemáticos debajo de la lesión.
■ Congestiva (vasodilatación). Muy localizado en el cuerpo el aumento de vascularización. Si
presiono con el dedo, se pone blanco (cesa el riego). Ejemplo: roséola (más pequeño),
eritema,…
■ Hemorrágica, no desaparece por digitopresión. Ejemplo: petequia, equimosis (más
grande),...

● MANCHAS: diámetro mayor de 1-1,5 cm.
● PÁPULA: elevación de la dermis, de aproximadamente 1 cm. Suelen ser circunscritas. Son palpables,
pero el tejido interior es regular. Si la pápula está pigmentada es una lesión maculopapulosa.
● RONCHA: placas más grandes. Más rosadas en los bordes que en el centro, irregulares, si producen
picor se llaman urticarias. Son fugaces, aparecen y desaparecen.
● VESÍCULA: elevaciión de la epidermis, empujada por un líquido. Son de 1 cm, si son más grandes, son
ampollas. Si hablamos de lesiones más grandes, nos referimos a la gran vesícula como flictena.
● NÓDULO: lesión palpable, puede tener la piel lisa pero se nota bajo la dermis al tacto. Parece una
pápula, pero con algo notable bajo la piel. Es decir, la alteración no se da en la piel, esta se eleva como
consecuencia del acúmulo bajo la piel. Ejemplo: hipertrofia de grasa subcutánea.
● ÚLCERA: pérdida de continuidad de la piel, por causa patológica se da un vaciamiento del lecho
cutáneo. Las causas más frecuentes son alteraciones de tipo vascular o por presión. Se produce la
isquemia de la piel y, más tarde, la pérdida de la misma; cuando no cicatriza bien, se da una úlcera.
ÚLCERA POR PRESIÓN Se producen cuando hay una presión continua entre dos planos duros: uno externo,
que empuja la piel; y otro interno, como el hueso, una zona tendonal, etc. Se puede dar también el fenómeno de
cizallamiento, que presiona los vasos sanguíneos.
Cuando se presionan los vasos sanguíneos, se cierran (16 mmHg), produciendo isquemia en los tejidos
subcutáneos. De esta manera, la isquemia inicia el mecanismo de inflamación, el cual acarrea mucho dolor o
molestia; por eso permanecemos en continua movimiento. Sin embargo, pacientes encamados, que no tienen
movilidad, acaban sufriendo necrosis del tejido por falta de oxígeno.

Por otro lado, la presión ejercida comprime los tejidos periféricamente, produciendo fenómenos
isquémicos mucho más graves en la profundidad de la herida que en la zona en la que se ejerce el punto de
presión. Esto es lo que se conoce como CONO DE PRESIÓN.
Cuando la presión no es tan evidente, se produce presión por cizallamiento. La piel pegada al respaldo del
sillón tira hacia arriba, los músculos hacia abajo, y los vasos sanguíneos (entre piel y músculo) se ven presionados.
Así, se produce el fenómeno isquémico por presión.
¿CÓMO IDENTIFICAR UNA ZONA INFLAMADA? Los tejidos vasoactivos recuperan la circulación muy rápido, sin
embargo, las zonas eritematosas no vuelven a su tono de piel normal, sino que permanecen rojas. Esto es porque
el tejido está inflamado, y la vasodilatación local dura tanto como la inflamación.
Los puntos de apoyo más importantes:

Cadera: supera 250 mmHg.
Cabeza: supera los 100 mmHg.
Talones: superan los 200 mmHg.
Así, permanecer tumbados en la cama durante unos minutos producen fenómenos isquémicos, pero si
nos movemos no se llegan a dar. Por eso, ES MÁS IMPORTANTE LA CONTINUIDAD DE LA PRESIÓN, QUE SU
INTENSIDAD.
ESTADIOS DE LAS ÚLCERAS
● GRADO I: solo hay fenómenos inflamatorios, acompañados de eritema.

● GRADO II: empiezan a aparecer edemas y pequeñas grietas en la epidermis. Además, el eritema empieza
a ser más intenso. Comienza el riesgo de infección, al comenzar a perderse la continuidad de la piel.
● GRADO III: afectación del tejido subcutáneo, ya hay pérdida de la dermis y epidermis, por lo que se ve la
grasa subcutánea. Todo el tejido cutáneo, junto con el exudado de la inflamación, se concentra en una
costra negra denominada escara (restos de tejidos necróticos de la piel). Vemos que el fondo de la úlcera
suele ser más amplio que la entrada.
● GRADO IV: ya afecta a músculos y huesos. Debido al efecto del cono de presión, la región sacra puede
conectarse con la trocantérea, fusionándose las úlceras.
Factores de riesgo: inmovilidad, anestesia, alteraciones vasculares, desnutrición, incontinencia (maceración), etc.
4. Termorregulación.
La Tª siempre está entre los 36-36,5º. Pero hay variaciones fisiológicas: ciclo circadiano (más fríos de día),
menstruación (medio grado), ejercicio intenso, ingesta abundante de alimentos (sobre todo elementos muy
calóricos), exposición a altas Tª. -ç

DEFINICIÓN DE FIEBRE: Elevación anormal de la temperatura como expresión de un estado patológico. Así, la
etiología de la fiebre es muy variada, pero en su mayoría son infecciones:
Pirógeno exógeno: agente externo que invade el organismo y es detectado como ajeno por los monocitos
circulantes. Estas células fagocitas, al detectar al invasor, liberan citokinas (pirógenos endógenos), en
especial interleucina 1. Así, la fiebre es una respuesta orgánica de primer orden, muy importante ante
agresiones externas. La interleucina interactúa con las células endoteliales del hipotálamo, que liberan
prostaglandina. Dicha prostaglandina actúa sobre el mismo hipotálamo, marcando una temperatura base
mayor a la normal. Así, el hipotálamo manda órdenes para que se produzca calor.
FASES
● Pródromos: sintomatología inespecífica, debida a la acción de los pirógenos exógenos. Cefaleas, náuseas,
malestar general, mialgias y artralgias.
● Escalofrío: comienza la fiebre de verdad (termogénesis). Se libera prostaglandina E2 en grandes
cantidades. Se produce vasoconstricción periférica, para conservar la sangre libre de la exposición al
exterior (no pierde calor), piel seca y fría. Contrasta la diferencia térmica del interior y exterior del cuerpo.
Nos acurrucamos para producir más calor y se dan escalofríos (espasmos musculares).
● Bochorno: cesa la liberación de prostaglandinas. El organismo entiende que ya tiene la Tª adecuada, se da
la vasodilatación.
● Defervescencia: desciende el nivel de prostaglandinas y vuelve a bajar el umbral fijo del hipotálamo, se
detecta que tenemos demasiada Tª y comenzamos a sudar (termólisis).
Junto con el aumento de la temperatura, se producen otros cuadros clínicos. A veces, debidos a la propia
dinámica y de la fiebre, y otros por acción de las prostaglandinas.
● Cardiovasculares: taquicardia, solemos aumentar 9 latidos/min cada medio grado; e hipotensión
(vasodilatación). La hipotensión no es muy significativa.
● Respiratorios: taquipnea, pérdida de calor con cada inspiración (para calentar el aire, perdemos nuestro
propio calor). Así, aumentará la frecuencia respiratoria.
● Digestivos: pérdida de líquidos (sed).
● Nerviosos: delirium febril: trastorno orgánico que altera el nivel de consciencia y percepción, alteraciones
del sueño, desorientación, alucinaciones. Pérdida de la actividad psicomotora, puede llegar al coma.
● Metabólicos: aumenta el catabolismo de todos los principios inmediatos (sobre todo proteínas).
COMPLICACIONES. Suelen aparecer a partir de 41º (hiperpirexia).

● Hiperpirexia: mantenido en el tiempo los 43º grados se produce muerte por la desnaturalización proteica.
● Convulsiones febriles: la Tª es un irritante cerebral, estimula demasiado sus células. En niños por encima
de 38º, y en adultos, 41º (condiciones normales).
● Anomalías congénitas: hablamos de estados febriles prolongados. Si la madre tiene fiebre, el feto puede
no desarrollarse bien.
DEFINICIÓN DE HIPERTERMIA Elevación de la temperatura por encima del nivel de funcionamiento del centro
de la termorregulación debido a la pérdida insuficiente de calor (ejercicio, fármacos que inhiben la producción de
sudor o ambiente caluroso) o por elevación de la producción.
A pesar de fracasar los mecanismos de termorregulación, el hipotálamo mantiene el umbral normal. No se
puede eliminar el calor o se produce demasiado.
ETIOLOGÍA
● Enfermedades del SNC que afectan al hipotálamo

● Aumento de la producción de calor:
○ Hipertiroidismo, etc
○ Fármacos: anfetaminas, dietilamina del ácido lisérgico (LSD), cocaína, etc. Los antihistamínicos
inhiben la sudoración
● Disminución de la pérdida de calor:
○ Ictiosis, ausencia de glándulas sudoríparas
○ Drogas que disminuyen la sudoración (anticolinérgicos, antihistamínicos)
○ Vendajes oclusivos, deshidratación (piel seca)
● Mecanismo mixto:
○ Golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno. Los niños no terminan la mielinización hasta los 4
años, son más sensibles a los golpes de calor, porque sus células nerviosas son más excitables.
Se dan complicaciones frecuentes similares a las de la fiebre, pero mucho más fuertes porque la
temperatura sube más rápido. Algunas son la rigidez muscular, la rabdomiolisis (se destruyen las fibras musculares
estriadas), etc.
Los medios físicos son eficaces tanto con la fiebre como con la hipertermia. Sin embargo, los fármacos
antitérmicos, actúan sobre la cascada de activación del ácido araquidónico, que producen prostaglandinas. Como
en la hipertermia no actúan las prostaglandinas, estos fármacos no van a surtir efecto.
DEFINICIÓN DE HIPOTERMIA (Tª central menor a 35º).

ETIOLOGÍA
○ Exposición al frío (inmersión en agua). Los cambios de Tª en agua son 20/30 veces más rápidos que en el
aire.
○ Edad extrema. Los niños (tienen mucho líquido) y los ancianos (aterosclerosis) regulan peor la
temperatura.
○ El consumo de alcohol aumenta la vasodilatación periférica, pero no aumenta el calor, es una FALSA
sensación de calor.
○ Malnutrición
○ Pobreza
○ Enfermedades mentales
○ Hipotiroidismo

CLÍNICA
● Taquicardia
● Aumento del gasto cardiaco
● Vasoconstricción periférica (diuresis del frío). La sangre se va a los órganos internos. El riñón es muy
sensible al aumento de la volemia, por ello miccionamos más los días fríos.
Si la temperatura es menor a 32º:
○ Retrasa la conducción cardiaca

○ Fibrilación auricular (hay muchos impulsos cardíacos pero ineficaces)
○ Lentitud de procesos metabólicos

○ Cesan las tiritonas
○ Fibrilación ventricular
○ Hemoglobina retiene el 75% del O2
○ Riesgo de coma irreversible por isquemia cerebral y miocárdica
Hemos de vigilar la Tª rectal, ya que la piel da valores falsos, y queremos saber la temperatura interna.
Sabemos que el cuerpo humano pierde calor, pero no tiene mecanismos de refrigeración; por lo que no podemos
bajar nuestra Tª más que la del medio.
TRATAMIENTO con ropa, dar calor, etc.
TEMA 9.2. Problemas del patrón nutricional-metabólico.
1. Cuidados básicos.
○ Deterioro de la deglución
○ Riesgo de aspiración
○ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
○ Deterioro de la mucosa oral
○ Hipertermia
1.1. Deterioro de la deglución.
Se trata del funcionamiento anormal del mecanismo

de la deglución asociado con déficit de la estructura o
función oral, faríngea o esofágica. Como profesionales de
enfermería, no podremos intervenir en la organización
anatómica del paciente; así, este diagnóstico lo usamos para
alertar del problema de un paciente para deglutir,
centrándonos en el RIESGO DE ASPIRACIÓN (problema real
enfermero).

*NNN Consult siempre estará actualizada en diagnósticos.
● Conducta autolesiva ● Deterioro de la fase oral: falta de la acción de la lengua

● Problemas de comportamiento en para formar el bolo; expulsión de la comida fuera de la
la alimentación boca; enlentecimiento en la formación del bolo; reflujo
nasal; incapacidad para vaciar la cavidad oral; tos,
atragantamiento, náuseas antes de la deglución;
deglución por etapas, falta de masticación;
estancamiento en los surcos laterales; sialorrea.
● Deterioro de la fase faríngea: alteración de las

posiciones de la cabeza; retraso en la deglución; voz
gorjeante; reflujo nasal; atragantamiento, tos, náuseas.
● Deterioro de la fase esofágica: ardor de estómago o

dolor epigástrico; aliento con olor ácido; irritabilidad
inexplicada a las horas de las comidas; presencia de
vómitos en la almohada; tos nocturna o al despertarse;
observación de evidencias de dificultad en la deglución;
quejas de tener “algo atascado”; hematemesis; vómitos.
1.2. Riesgo de aspiración (diagnóstico).
Susceptibilidad de penetrar las secreciones

gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el
árbol traqueobronquial, que pueden comprometer la
salud. Recordamos que un diagnóstico de riesgo no
tiene características definitorias.
FACTORES DE RIESGO
● Barrera para la elevación de la parte superior

del cuerpo
● Conocimiento insuficiente de los factores
modificables
● Disminución de la motilidad gastrointestinal
● Tos ineficaz
CRITERIO DE RESULTADO - Prevención de la aspiración
Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones
INDICADORES
● Evita factores de riesgo

● Selecciona comida según su capacidad deglutoria
● Se incorpora para comer y beber
● Se coloca de lado para comer y beber
INTERVENCIÓN - Precaución para evitar la aspiración
PLAN DE CUIDADOS (Actividades):
● Tener disponible un sistema de aspiración.

● Colocación del paciente:
○ Sentado en una silla o al borde de la cama con el respaldo a 60º-90º.
○ Colocarlos en esa posición 10-15 minutos antes de comer y mantenerlos si 30-45 min
después.
○ Flexiona la cabeza hacia delante, sobre la línea media, unos 45º para mantener abierto el
esofago.
● Mantener las vías aéreas abiertas.
● Comenzar con pequeñas cantidades.
● Trocear los alimentos.
● Mantener la atención del paciente en la ingestión de alimentos.
● Colocación de la comida en la parte posterior de la boca, para que se inicie el movimiento de la
deglución.
● Darle de comer lentamente, asegurando que ha tragado el bocado anterior.
● Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito.
● Proporcionar apoyo físico y alivio durante el vómito.
● Higiene oral para limpiar la boca y nariz.
● Esperar al menos 30 min después del vómito antes de dar líquidos al paciente, comenzando por
líquidos transparentes y carbonatados.
● Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos durante 30 min (evitar regurgitaciones).
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (diagnóstico).
Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la

dermis, que puede comprometer la salud.
FACTORES DE RIESGO
● Externos:
○ Agentes lesivos externos
○ Excreciones
○ Hidratación
○ Hipertermia
○ Hipotermia
○ Humedad
○ Secreciones
● Internos:
○ Alteración del volumen de líquidos
○ Factores psicógenos
○ Nutrición inadecuada
○ Presión sobre prominencias óseas.
CRITERIO DE RESULTADO - Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
INDICADORES
● Temperatura (Gravemente comprometido-No comprometido)

● Hidratación (Gravemente comprometido-No comprometido)
● Coloración anormal (Grave-Ninguno)
● Perfusión tisular (Gravemente comprometido-No comprometido)
● Piel intacta (Gravemente comprometido-No comprometido)
INTERVENCIÓN - Prevención de las úlceras por presión
Plan de cuidados (Actividades):
● Vigilar las zonas de riesgo:

○ Eritema
○ Aumentos de la temperatura local
○ Turgencia de los tejidos
○ Solución de continuidad
● Valorar el riesgo de contraer UPP (Escala Norton/Braden)
● Evitar la presión continuada en las zonas de riesgo
○ Movilizar al paciente
○ Utilizar medios complementarios: colchones de presión alterna, de agua, de silicona, de látex;
cojines y almohadillas; protectores, etc.
● Evitar la fricción
○ Ropa de cama seca y estirada
● Higiene (piel limpia y seca) e hidratación de la piel
● Nutrición adecuada del paciente
● Favorecer la circulación sanguínea
● Favorecer la deambulación y el ejercicio
● Extremar las medidas de asepsia o esterilidad si hay zonas de solución de continuidad de piel o mucosas.
3. Deterioro de la mucosa oral (diagnóstico).
Lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe.

● Agentes lesivos químicos ● Drenaje purulento o exudado.

● Conocimiento insuficiente ● Dificultad para hablar
sobre la salud oral ● Informe de mal sabor
● Consumo de alcohol ● Palidez de encías o de la mucosa
● Deshidratación ● Dolor o malestar oral
● Disminución de salivación ● Vesículas, nódulos o pápulas
● Nutrición inadecuada ● Placas o parches blancos, parches
● Respiración bucal esponjosos o exudado blanco
● Tabaquismo espeso
● Lesiones o úlceras orales
● Halitosis
● Edema
● Informes de dificultad para comer
o deglutir
● Informe de disminución o
ausencia del gusto
● Sangrado.
CRITERIO DE RESULTADO - Salud oral.
Estado de la boca, dientes, encías y lengua
INDICADORES
● Aseo personal de la boca

● Aseo personal de los dientes
● Humedad labial
● Humedad de la mucosa bucal y de la lengua
● Color de las membranas mucosas
● Integridad de la mucosa bucal
● Ausencia de halitosis
INTERVENCIÓN - Mantenimiento de la salud oral
● Explicar la necesidad de una rutina diaria de cuidados bucales

● Inspección bucal frecuente
● Aconsejar no fumar
● Ayudar al cepillado de los dientes y enjuagues de la boca según la capacidad de autocuidado del paciente
● Enseñar y estimular el uso de hilo dental
● Aplicar lubricante en labios y mucosa bucal, si es necesario
4. Hipertermia (diagnóstico).

Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del
fallo de la termorregulación.
FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS
● Actividad vigorosa ● Piel enrojecida

● Deshidratación ● Calor al tacto
● Vestimenta inapropiada. ● Taquicardia
● Taquipnea
● Vasodilatación
CRITERIO DE RESULTADO - Termorregulación
Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor
INDICADORES
● Tª cutánea aumentada
INTERVENCIÓN - Regulación de la temperatura
● Mantener la piel limpia y las mucosas húmedas

● Conservar la hidratación. Bebidas isotónicas o limonada alcalina (agua, limón y azúcar) ya que con la
sudoración se pierde sodio.
● Favorecer una ingesta nutricional
● Enseñar al paciente los indicios de agotamiento por el calor y los golpes de calor, así como su tratamiento.
● Medios físicos para disminuir la temperatura
● Baños tibios (el agua debe estar a 30-36° C).
○ Compresas o paños de agua fría (agua a 30-31° C) en zonas muy vascularizadas: axilas, ingles y
muñecas. No utilizar nunca agua helada, ya que aumenta la termogénesis y produce
vasoconstricción periférica (impide perder calor).
○ Sábana húmeda.
○ Mantas de hipotermia. Se utilizan en hiperpirexia. Es una técnica muy incómoda y con frecuencia
requiere tranquilizantes.
● Tratamiento farmacológico
5. NNN Consult.
Los patrones son las más útiles, son una clasificación única. Cuando hay un patrón disfuncional (anormal).
Los diagnósticos enfermeros son principalmente biológicos, destinados a dirigir la intervención para revertir dicha
etiología; así, habrá causas que no podrán considerarse patologías enfermeras, serán condiciones asociadas.
TEMA 10. Valoración del patrón 3: eliminación.
1. Objetivo de la valoración.
I. Patrón de función excretora (intestinal, vejiga y piel)

A. Forma de excreción
B. Cantidad
C. Calidad
II. Problemas percibidos por el individuo
III. Uso de productos y/o dispositivos de ayuda
2. Eliminación intestinal.
2.1. Diarrea.
Emisión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con un aumento de frecuencia y en una cantidad
superior a los 200 g/día.
Es necesario distinguir la diarrea de otros fenómenos fisiológicos:
○ Pseudodiarrea o hiperdefecación: dada por un aumento de peristaltismo, mayor ingesta, etc.

○ Incontinencia fecal: en el paciente mayor es fácil confundir diarrea con incontinencia (disfunción del
esfínter). La principal diferencia es que el paciente no presenta ganas de defecar en la incontinencia, no es

consciente.
○ Estasis fecal sigmoideo (muy poco frecuente): acumulación de líquidos y heces en el sigma, y luego sale
por rebosamiento.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
I. Hiperperistaltismo: si, por cualquier causa, el tubo intestinal se mueva más rápido de lo que debe, no va a
dar tiempo a que las heces se formen (ni a absorber bien los nutrientes, ni a excretar desechos).
II. Hipersecreción: género más moco y jugo gástrico (infección, etc). Cambia mi concentración y composición
del bolo, las heces no se forman de manera normal.
III. Déficit de absorción: ni de líquidos ni de sales minerales, provoca irritación del intestino y aumento de la
motilidad. El exceso de líquidos y sales genera diarrea.
FACTORES CAUSALES
● Irritativo (produce hiperperistaltismo): gastroenteritis, infección por alimentos en mal estado, etc.
● Orgánico: enfermedad de Crohn, cáncer,....A veces será la enfermedad la que provoca diarrea, y otras
veces serán los fármacos.
● Hematógeno: pueden provocar infección.
● Reflejo: relacionadas con el estado emocional. Se acelera el ritmo del intestino.
● Vegetativo (SN Autónomo): si el SNA se ve dañado, puede existir un problema de control del esfínter, ó un
aumento de secreciones/peristaltismo.
● Central: si hay una lesión a nivel del bulbo raquídeo se pueden dar pérdida de control de esfínteres,
disminución del peristaltismo, etc.
VALORACIÓN
Hay que conseguir que el paciente se sienta cómodo y nos responda con naturalidad.
TEMA 10. Valoración del patrón 3: eliminación. 1

I. Comienzo: ¿Cuándo empezó la diarrea?¿Qué comió ese día?
II. Duración: ¿Cuándo lleva con ello?
III. Número y ritmo de evacuación: ¿Cuántas veces acude al baño?¿Tamaño?¿Forma?
2.2. Estreñimiento.
Evacuación inferior a 3 deposiciones por semanas, acompañado de sensación de dificultad y esfuerzo

excesivo en la defecación, emisión de heces duras, sensación de evacuación incompleta y plenitud en la parte baja
del abdomen.
CAUSAS
● Congénito: heredado o por estilo de vida (epigenética).

● Vida sedentaria: el ejercicio físico está muy relacionado con el peristaltismo intestinal. Al igual, la
alimentación puede ser deficiente en fibra (fruta y verdura), o puede deberse a una ingesta insuficiente de
agua.
● Mala postura en el acto de deponer: la postura más fisiológica es de cuclillas. Lo intentamos solucionar
con un pequeño escalón para los pies, favoreciendo la excreción. Se puede reducir considerablemente la
administración de laxantes.
● Embotamiento del reflejo por estilo de vida o factores sociales: la defecación requiere un ritmo y una
rutina.

● Debilidad del reflejo: problemas neurológicos.
● Abuso de laxantes (efecto rebote del estreñimiento): a más laxante, más estreñimiento. El cuerpo genera
dependencia, los laxantes irritan el intestino para que aumente tu peristaltismo y defectos. Sin embargo,
cuando cesa la administración, aumenta aún más el estreñimiento. Hay que centrarse más en la dieta
(fibra) y en la actividad física; el laxante no es la primera opción ante el estreñimiento.
● Dietas pobres en fibra: la fibra favorece el tránsito (mejora la propia biota/flora intestinal), forma las
heces, mejora la absorción de vitaminas y nutrientes, etc. Así, una dieta baja en fibra aumenta el riesgo de
padecer cáncer de colon, estómago e intestino, o enfermedades cardiacas.
Cuanto menos procesada sea la fibra, mejor. Tipos:
○ FIBRA DURA: cereales,etc. Estructura las heces.

○ FIBRA BLANDA: mejora el movimiento de las heces por el intestino.
● Enfermedades que:
○ Disminuyen la luz del intestino.
○ Rebajan el tono de la pared abdominal (hipoperistaltismo).
○ Procesos dolorosos de conducto anal (hemorroides, etc). Las personas no intentan ir al baño
porque les duele.
● Fármacos: Enlentecen el movimiento del intestino.
○ Ejemplos: anticolinérgicos, antidepresivos, codeína y otros analgésicos narcóticos, antiácidos de
aluminio o calcio, suplementos de hierro y antagonistas del calcio.
● Afecciones del sistema nervioso o psiquiátricas.
○ Ejemplos: depresión, bajada de constantes vitales, etc.
Es importante incidir sobre estos aspectos:
■ MODO DE COMIENZO
■ EVOLUCIÓN

■ SÍNTOMAS ASOCIADOS
○ Dolor abdominal (sobre todo a la hora de la palpación)

○ Abdomen duro en la zona del estreñimiento e inflamado
2.3. Hemorragias digestivas. EXAMEN.
Hematemesis: Emisión de sangre roja o negra por la boca en forma de vómito. La etiología más común son las
varices esofágicas, se trata de un sangrado profuso. Cuando llega dicha sangre al estómago, se activa el reflejo del
vómito.
Es muy difícil de frenar. Para evitar el shock hemorrágico, colocamos un balón.
TIPOS
● Roja: sangrados altos y recientes, de esófago y estómago.

● Negra: el ácido clorhídrico del estómago, al mezclarse con la hemoglobina, forma clorhidrato de hematina
(posos de café). Es como si la sangre se empezase a digerir.
Es fundamental distinguirla hematemesis de la hemoptisis. La hemoptisis es un sangrado procedente del

aparato respiratorio; así, no se trata de un vómito, si no de tos. Además, la sangre, al salir acompañada del moco
del tracto respiratorio, es más brillante que en la hematemesis.
Melenas (hemorragias bajas): es la emisión de sangre por el recto en forma de heces negras, brillantes, pegajosas
(alquitranadas). Su olor es muy desagradable.

La sangre proviene de la zona proximal al ligamento de Treitz (que separa la parte alta del aparato
digestivo de la baja). Como pasa mucho tiempo en el tracto hasta llegar al recto, la sangre se digiere, formando las
propias melenas.
Rectorragias (hemorragias bajas): expulsión de sangre roja por el recto, procedente del colon descendente, el ano
o el propio recto. Algunas causas son las hemorroides, úlceras, fisuras anales, o el cáncer de colon (más
frecuente).
3. Eliminación urinaria.
Características físicas de la orina:
○ Cantidad: 1200-1500 ml/24 h

○ Aspecto: limpio transparente
○ Color: amarillo palido
○ Reacción: pH = 5 (4,6-8). El pH es ácido para evitar la proliferación de microorganismos y, con ella, la
infección vesical.
3.1. Trastornos de eliminación de la orina.
VOLUMEN
Poliuria: eliminación superior a 2 litros en 24 horas. Puede ser pasajero (calor) o crónica (diabetes). Dentro del
acrónica distinguimos:
● Acuosa: problemas hormonales.
○ Falta de ADH
○ Insensibilidad del tubo a la acción de la ADH
○ Falta de hiperosmolaridad de la médula renal

● Osmótica (aumento de concentración de sales)
○ Aumento de solutos en nefrona
○ Disminución del nº de nefronas
Oliguria: no sobrepasamos los 400 cc/día
A. Ingesta deficiente de líquidos

B. Sudoración excesiva
C. Vómitos y diarreas
D. Fármacos (corticoides, fenilbutazona, etc)
E. Alteración de la filtración glomerular o los túbulos renales
Anuria: ausencia de eliminación de orina por cese de la producción (menos de 4 cc/día)
● Diagnóstico diferencial:
○ Retención urinaria (falsa anuria, hay orina pero no sale): requiere de sondaje vesical.
● Tipos de anuria:
○ Prerrenal: no llega suficiente sangre al riñón
○ Renal: existe un problema estructural
○ Subrenal: obstrucción en los uréteres, no permite que llegue orina la vejiga
RITMO (frecuencia de orina)

Nicturia: inversión del ritmo normal de la diuresis. Normalmente, durante el sueño, la emisión de orina se reduce
al mínimo; en esta patología, oramos más veces de noche que de día. Acarrea alteración del sueño, falta de sueño,
etc, lo que provoca agravación de la sintomatología de la enfermedad que la provoca. Estas enfermedades pueden
ser:
○ Cáncer de próstata (adenoma)
○ Gestación
○ Corticoides
○ Enfermedades edematizantes
FORMA DE MICCIÓN
Retención urinaria: ausencia de emisión de orina por obstrucción de las vías urinarias (globo vesical). Puede
ocurrir por inflamación de la próstata.
● Diagnóstico diferencial: anuria
● Clínica:
○ Agitación (la gente está intranquila, nerviosa)
○ Tenesmo vesical: espasmos en la zona de la uretra
○ Globo vesical: sensación de opresión o llenado en la zona baja del abdomen
Polaquiuria: micciones repetidas, muchas veces, con una cantidad de orina eliminada muy pequeña en cada
micción, sin que exista alteración del volumen diario.
Disuria: dolor en la micción, acompañada de quemazón en la zona de la uretra. Suele estar asociada a infección
del tracto urinario.
Tenesmo vesical: sensación dolorosa, pinchazos (quiero orinar, pero no puedo).

Rebosamiento: micción realizada gota a gota. Frecuente en pacientes postoperados (MAL CUIDADO DE
ENFERMERÍA).
Enuresis: imposibilidad de retener la orina. Existe la enuresis nocturna, frecuente en niños hasta los 6 años. Si
existen a partir de los 12 años, sin causas fisiológicas, es un sintoma de abuso sexual en menores.
Incontinencia de esfuerzo: tos, deporte, después del parto, etc. Debida a una debilidad de la musculatura pélvica.
COMPONENTES ANORMALES DE LA ORINA
Proteinuria: presencia de proteínas en orina (más de 150 mg/día). Causas:

○ Enfermedad renal, no se filtra bien
○ Exceso de proteínas en el plasma
*La hipertensión daña el riñón a largo plazo de manera sigilosa
Hematuria: orina de origen sanguinolento.

Diagnóstico diferencial: metrorragia (sangrado de la uretra por lesión) y hemoglobinuria (hay Hb libre en
sangre, pasa a la orina y la tiñe; pero no hay sangrado)(anemias que rompen los hematíes)
Tipos:
○ Microscópica: 4-5 hematíes/campo
○ Macroscopia: 1 ml sangre/orina
Causas:
○ Infecciones

○ Litiasis
○ Tumores
Hemoglobinuria: hemoglobina en la orina en ausencia de hematíes

- Causas: hemólisis intravascular (se han roto los hematíes)
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina (infección de orina). Por mala higiene o contacto.
- Cultivo de orina:
○ >100.000 colonias/ml: Alta probabilidad de infección urinaria
○ 10.000-100.000 col/ml: Dudoso
○ <10.000 col/ml: Contaminación accidental.
PROBLEMAS DEL PATRÓN DE ELIMINACIÓN
DIAGNÓSTICO ⇒ OBJETIVO ⇒ INTERVENCIONES
1. Diarrea.

Diagnósticos (NANDA): eliminación de heces líquidas no formadas:
● Abuso de laxantes ● Calambres

● Ansiedad ● Dolor abdominal
● Aumento del nivel de estrés ● Eliminación de al menos tres deposiciones
● Mal uso de sustancias. líquidas por día
● Sonidos intestinales hiperactivos
● Urgencia intestinal
Criterio (NOC): formación y evacuación de heces.
Los indicadores marcan el objetivo a alcanzar:
● Control de movimientos intestinales

● Cantidad de heces en relación con la dieta
● Ausencia de diarrea.
Plan de cuidados (NIC): Intervenciones enfermeras en el manejo de la diarrea (CUIDADOS PERINEALES).
● Valorar la sintomatología de la diarrea

● Identificar los factores (medicamentos, bacterias, etc.) que puedan contribuir a la existencia de la diarrea
● Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida: líquidos claros como caldos,
infusión de té, etc.)
● Controlar el peso periódicamente
● Registro diario de ingesta y su contenido nutricional (diario dietético)
● Vigilar los ingresos y egresos de líquidos
● Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca
● Vigilar las mucosas, turgencia de la piel (signo del pliegue) y la sed
● Vigilar la cantidad y color de la orina
● Higiene perineal.
● Dieta adecuada:
○ Alimentos con poca fibra, ricos en proteínas y con alto valor calórico: pan, tallarines, arroz, queso
tierno, huevos (no fritos), zumos de fruta colados, carne magra, pescado y aves
○ Evitar alimentos picantes o que formen gases
○ Evitar productos lácteos, grasas, cereales integrales, frutas frescas y verduras
○ Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y añadir fibra
gradualmente
○ Añadir gradualmente semisólidos y sólidos (galletas, yogur,
arroz, plátanos, compota de manzana)
2. Estreñimiento.
Diagnósticos (NANDA): disminución de la frecuencia normal de defecación,

acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces y/o
eliminación de heces excesivamente duras y secas.

● Abuso de laxantes ● Borborigmos: ruido abdominal, a veces sordo

● Actividad física escasa para edad y sexo y prolongado, que se produce en el intestino
● Debilidad de los músculos abdominales como consecuencia de la mezcla de gases y
● Disminución de la motilidad intestinal líquidos en su interior.
● Hábitos dietéticos inadecuados ● Disminución de la frecuencia
● Habitualmente reprime la urgencia para ● Disminución en el volumen deposicional
defecar. ● Distensión abdominal
● Heces duras y secas
● Dolor al defecar
● Sensación de plenitud
● Masa abdominal palpable
● Masa rectal palpable
Criterio (NOC): formación y evacuación de heces.
INDICADORES
○ Control de movimientos intestinales

○ Cantidad de heces en relación con la dieta

○ Ausencia de estreñimiento.
Plan de cuidados (NIC): Manejo del estreñimiento (IMPACTACIÓN FECAL).
● Información sobre el patrón de eliminación intestinal del paciente

● Dieta con alimentos ricos en fibra:
○ Fruta fresca con piel; frutos secos y semillas; pan y cereales de grano integral; 800 g diarios de
frutas y verduras cocidas (unas cuatro piezas de fruta y una ensalada grande); zumos de fruta.
● Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos (repollo, judías, cebollas y coliflor; bebidas carbonatadas; y el
uso de pajitas o masticar chicle)
● Fomentar la ingesta de líquidos: Al menos 2 L (8-10 vasos) si no hay contraindicación. Evitar el café, té y el
zumo de uva que tienen efecto diurético
● Programa intestinal:
○ Adecuar al ritmo de vida del paciente un horario para iniciar las medidas de control de la
defecación
○ Proporcionar una bebida caliente o un zumo de frutas antes del momento de la defecación
○ Conducir al paciente al retrete a la hora designada
○ Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones, disponiendo de intimidad
○ Asegurar la realización de ejercicios adecuados:
■ Caminar o nadar (estimulan la motilidad intestinal)
■ Fortalecer la musculatura abdominal con contracciones de estos músculos,
permaneciendo el paciente en decúbito supino, y manteniéndolos así durante 10
segundos. Se repite este ejercicio 5 a 10 veces, 4 veces al día, dependiendo de la salud del
paciente.
○ Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares, modificando el programa intestinal si es
necesario.

● Extracción manual del “fecaloma”, si procede:
○ Informar al paciente
○ Paciente en decúbito lateral y con la rodilla flexionadas
○ Utilizar guantes de goma y lubricar el dedo índice
○ Insertar suavemente el dedo índice en el recto, enfrentando al esfínter anal el pulpejo y nunca la
uña
○ Desprender las heces pasando con suavidad el dedo entre el recto y las heces; bordeando las
heces
○ Mover las heces hacia abajo; extraerlas
○ Extraído el fecaloma ayudar al paciente a limpiarse y serenarse
ADMINISTRACIÓN DE ENEMA
● Contraindicado en colitis ulcerosa o enteritis local

● Preparación del enema siguiendo las indicaciones de tipo y cantidad de producto
● Informar al paciente y proporcionarle intimidad y confort
● Colocar debajo del paciente un paño impermeable
● Colocar al paciente con el cabecero de la cama bajado, si es posible, en decúbito lateral izquierdo y con la
pierna derecha flexionada
● Lubricar el extremo de la sonda rectal e introducirla a través del ano entre 7 y 10 cm (en los niños de 2,5 a
3,5 cm)
● Administrar el enema y solicitar al paciente que lo retenga un mínimo de 15 minutos

3. Incontinencia fecal.
Diagnósticos (NANDA): Evacuación involuntaria de heces
● Abuso de laxantes ● Pérdidas constantes

● Disminución general del tono muscular ● Manchas fecales en la ropa
● Estresores ● Falta de atención a la urgencia
● Factores ambientales ● Incapacidad para retrasar la deposición
● Hábitos dietéticos inadecuados ● No reconocer la urgencia de defecar
● Inmovilidad
● Vaciamiento intestinal incompleto.
Criterio (NOC): Continencia intestinal. Formación y evacuación de heces.
INDICADORES
○ Evacuación de heces predecible

○ Mantiene el control de la evacuación de heces
○ Responde a la urgencia de manera oportuna

INTERVENCIÓN: Plan de cuidados (NIC): Cuidados de la incontinencia intestinal
● Determinar las causas de la incontinencia

● Utilizar bolsa rectal, pañales de incontinencia o pantalones de protección, si procede.
● Programa intestinal:
○ Instruir sobre alimentos ricos en fibra e ingesta líquida
○ Ejercicios de Kegel (Fortalecen la musculatura del suelo pélvico): paciente de pie o sentado, con
las piernas separadas; realizará esfuerzos hacia arriba con el recto, y lo mantendrá así durante 3 a
5 segundos. El empuje deberá sentirse en la hendidura situada entre las nalgas. Al principio se
realizará esta contracción diez veces, cinco veces al día.
○ Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones; disponiendo de intimidad
4. Deterioro de la eliminación urinaria.

Diagnósticos (NANDA): Disfunción de la eliminación urinaria.
● Multicausalidad ● Disuria
● Polaquiuria
● Dificultad para iniciar la micción
● Incontinencia/Urgencia
● Nicturia
● Retención.
Criterio (NOC): Eliminación urinaria - Continencia urinaria.
INDICADORES
○ Incontinencia urinaria
○ Retención urinaria
INTERVENCIÓN: Plan de cuidados (NIC): Manejo de la eliminación urinaria.
● Monitorizar la eliminación urinaria: frecuencia, volumen, color, olor, etc.

● Observar signos de incontinencia o retención
● Planificar la ingesta de 250 ml de agua con las comidas, entre ellas y al anochecer.
● Ayudar al paciente a desarrollar una rutina de ir al aseo, si procede.
○ Programar de manera coordinada la ingesta de líquidos y las horas de micción, tratando de
concentrar la ingesta de líquidos media hora antes de la hora prevista para una micción
○ Evitar líquidos dos o tres hora antes de ir a la cama
● Proporcionar intimidad para la evacuación
● Utilizar ropas de fácil manejo, con cierres automáticos o Velcro
● Utilizar compresas, si es preciso
● Ejercicios de Kegel (músculos pélvicos anteriores), si procede
● Ingerir un mínimo de 1500 ml de líquido al día
● Reducir la ingesta de café, té, chocolate, colas, alcohol y zumo de uva a causa de su efecto diurético al ser
irritantes para la vejiga
● Programar la administración de diuréticos para que tengan menos impacto en el estilo de vida del
paciente
● Vigilar y limpiar la zona genital periódicamente
○ Relajar al paciente y aliviar las molestias físicas y emocionales
○ Estimular el reflejo de la micción:
● Chorro de agua
● Maniobra de Credé: presión manual sobre la vejiga

TEMA 11. Valoración del patrón 4: Actividad-Ejercicio.
1. Objetivo de la valoración
Determinar el patrón de actividades del paciente que requieren gasto de energía:
○ Actividad.
○ Ejercicio: tipo, cantidad. calidad (práctica deportiva, etc).
○ Tiempo libre, recreo.
2. Movilidad.
“Actividades de autocuidado como alimentarse, vestirse, acicalarse, moverse en cama, movilidad general,
cuidarse, comprar, cocinar, mantener el hogar”. Gordon, 1996.
Valoramos el nivel de independencia en ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria), usando la Escala de Barthel.
● Nivel 0: Completo autocuidado

● Nivel 1: Necesita el uso de un equipo o dispositivo
● Nivel 2: Necesita ayuda o supervisión de otra persona
● Nivel 3: Necesita ayuda de otra persona y equipo o dispositivo
● Nivel 4: Es dependiente y no colabora.

2.1. Valoración musculoesquelética.
ANAMNESIS DEL DOLOR
● Topografías del dolor

● Patrones del dolor
○ Artrótico (mecánico: al realizar movimiento)
○ Artrítico (sin movimiento)
○ Traumático:
■ Desgarro ligamentoso parcial
■ Desgarro crónico/Rotura ligamentos
■ Fractura ósea
○ Patrón radicular (el dolor se extiende a otras localizaciones cercanas)
○ Claudicación intermitente (el dolor viene y va por momentos)
EXPLORACIÓN FÍSICA
I. Dolor
II. Signos inflamatorios: calor, rubor, tumor
III. Movilidad articular
IV. Inestabilidad, subluxación y luxación
V. Deformidades
A. Alteración local de la conformación
B. Pérdida de la alineación articular
TEMA 11. Valoración del patrón 4: Actividad-Ejercicio. 1

2.2. Valoración neurológica.
MOTILIDAD
Tono muscular Estado de contracción involuntaria, permanente y residual, el cual mantiene el equilibrio entre
músculos antagonistas.
I. Hipotonía
A. Lesión de motoneurona periférica: el tono muscular es
relajado, nos cuenta más movernos.
B. Alteraciones cerebelosas y del putamen y núcleo caudado:
tono muscular disminuido, pero en este caso el daño es a
nivel central.
II. Hipertonía
A. Espástica: motoneurona central: movimientos continuos,
en forma de espasmos. Daño periférico.
B. Rígida: globo pálido. La persona se queda “pillada” en una
postura. Daño central.
EXPLORACIÓN DEL TONO MUSCULAR
○ Inspección

○ Palpación
○ Movimientos pasivos (tú mueves su cuerpo)
Motilidad voluntaria
I. Parálisis: pérdida completa de la contracción voluntaria de un músculo.

II. Paresia: defecto o dificultad de realizar el movimiento muscular.
III. Monoplejia: poco frecuente. Se pierde la movilidad de uno de los miembros (superiores o inferiores).
Se suelen producir por un daño a nivel local.
IV. Hemiplejía: pérdida de movilidad en uno de los hemisferios. Ejemplo: ictus.
V. Paraplejia: individuo que puede mover tan solo el tronco superior (sillas de ruedas).
VI. Tetraplejia: movilidad únicamente en la cabeza. Siempre implica daño en la columna cervical, hasta
el punto en el que no se pueden realizar actividades involuntarias (respirar), en función del nivel al
que se realice la lesión.

TIPOS DE PARÁLISIS
○ Muscular
○ Neural
○ Radicular
○ Medular
○ Cortical
○ Funcional
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
Puntuación de la fuerza muscular:

➢ 0: sin contracción
➢ 1: expanso, sin movimiento
➢ 2: movimiento horizontal
➢ 3: movimiento contra gravedad
➢ 4: movimiento contra resistencia vencible
➢ 5: movimiento normal
MANIOBRA DE BARRÉ
Es una de las técnicas que se pueden usar para determinar el tipo de

parálisis que se tiene.
El paciente debe permanecer con los brazos extendidos a una misma
altura; el lado afectado tiende a caer tempranamente. Para extremidades
inferiores es similar, pero con el paciente en decúbito prono y
manteniendo las piernas elevadas.
Motilidad involuntaria (reflejos)
Toda la movilidad voluntaria está asociada al sistema piramidal, cerca de la cisura de Rolando; la
involuntaria, se controla por el sistema extrapiramidal.

1) Refleja: respuesta específica (motora, secretora o nutritiva), instantánea e involuntaria, a un estímulo
sensitivo breve y enérgico.
a) Miotático (profundo)
Se dan en los órganos de nuestro interior, no tenemos

conciencia de estos. La señal se queda en la médula y de ahí
envía la aferencia. Reflejo medular y existe una vía alternativa.
El reflejo miotático (o de estiramiento) es el más

sencillo que tenemos, formado por dos neuronas y una sinapsis.
Una neurona es sensorial propioceptiva (proviene de un huso
neuromuscular que hay en el músculo), y envía información a la
médula, que contacta con una motoneurona, la cual inerva el
mismo músculo.
Es el estiramiento de un músculo lo que produce la contracción del mismo
músculo. El grado de contracción es el tono muscular.
b) Cutáneo (superficial, a través de la piel)
Reflejo directo, el estímulo sigue dos caminos

diferentes uno de ellos hace escala en la médula y da lugar
directamente a la acción; el otro sube al cerebro y te informa

de lo que ha pasado. La diferencia principal con el miotático es
que es este caso si somos conscientes de que ha sucedido.
Son producidos por estimulación de la piel o mucosas.
No están provocados por la elongación muscular, como sucede
en los reflejos de estiramiento.
Tienen un arco reflejo medular semejante al de los
reflejos de estiramiento, también llamados profundos, pero además, disponen de un
segundo arco cortical.
- Ejemplo: cuando toco una superficie ardiendo, retiró la mano antes de siquiera
darme cuenta de que me estoy quemando. Es un movimiento inconsciente.
2) Semiología:
A. Arreflexia: el reflejo que ha perdido

B. Hiporreflexia: el reflejo se ha ralentizado
C. Hiperreflexia: el reflejo está más activo de lo que debería
EXPLORACIÓN DE REFLEJOS
● Rotuliano (miotático profundo), por la estimulación de tendones.

● Cutáneo (con Tª elevada)
● Plantar, a través de la presencia del Signo de Babinski: se trata de un signo de lactante, que se va
perdiendo con la edad, y se identifica porque se abren los dedos de los pies cuando acariciamos la planta.
Puede indicar problemas neurológicos.

MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS Y ASOCIADOS (coordinaciones motoras aprendidas)
a) Automática: No son respuestas obligadas a un estímulo cuando este se repite. Ejemplo: risa: hay un
estímulo gracioso que, automáticamente, desencadena una expresión facial que no puedo controlar (o a
veces sí).
i) Expresiva: implica expresiones faciales.
ii) Aprendida: montar en bicicleta, nadar, conducir, etc. Las interiorizas y el movimiento es
automático, no tengo que pensarlo. Nuestro cerebro solo aprende una conducta automática
aprendida de una forma, tienen una sola vía.

b) Asociada: Automatismo rudimentario sin aprendizaje. Ejemplo: mover los brazos cuando caminamos. Se
puede controlar.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES
● Convulsiones: asociadas a problemas de epilepsia. Suelen estar precedida de una “aura”, una pérdida de
consciencia.
○ Tónicas: contracción muscular (hiperreflexia)
○ Clónicas: espasmos
● Escalofríos
● Tic: movimientos involuntarios repetitivos por un corto periodo de tiempo. Pueden ser hereditarios (tics
epigenéticos).
● Temblor: en Parkinson el temblor esencial (en reposos) que impide realizar actividades de coordinación
en su vida diaria.
● Corea: movimientos espasmódicos descoordinados involuntarios
Coordinación Muchas alteraciones neurológicas producen descoordinación. Ejemplo: esclerosis múltiple.
Taxia Actividad motora refleja y, por tanto, involuntaria, a merced de la cual un acto motor voluntario puede ser
realizado con precisión y unidad, llegando de forma armónica y precisa al fin que se ha propuesto alcanzar.
Tipos de alteración:
➢ Asinergia →EXPLORACIÓN: en posición de sentadilla, es positivo si al hacerla se va para atrás.

➢ Dismetría →EXPLORACIÓN: problemas de movimientos simétricos, como voltear las manos
coordinadamente.
➢ Disdiadococinesia: incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes. Ejemplo:
pronosupinación de las muñecas.

EXPLORACIÓN GENERAL DE LA COORDINACIÓN
El equilibrio se obtiene a través de una coordinación de los músculos esqueléticos (cerebro) a nivel
vestibular en el oído.
● Signo de Romberg: Pérdida del equilibrio con oscilaciones del tronco en todos los sentidos y eventual
tendencia a la caída cuando el paciente intenta sostenerse con los pies juntos y los ojos cerrados.
● Pruebas de Fournier.
● Movimientos dismetría (dedo-nariz)(rodilla-talón)
Marcha. Ejemplo: Parkinson.
TIPOS DE MARCHA
➢ Segador
➢ Estrella: típica de enfermedades que alteran la coordinación en el cerebro, daño vestibular. Con
los ojos abiertos sí puede mantener el equilibrio, ya que la vista compensa la deficiencia; en el
momento en el que cierre los ojos, no conseguirá avanzar.
○ EXAMEN: Estrella-Táxica. En el segundo caso, el daño ha ocurrido en el centro de la marca
del cerebelo, no puedo coordinar ni con los ojos abiertos. Visualmente, el efecto es el
mismo.
➢ Parkinsoniana

ESCALAS DE VALORACIÓN
(In)dependiente en ABVD
ÍNDICE DE KATZ ÍNDICE DE BARTHEL

(más usado en España)
● Baño ● Comer
● Vestido ● Lavarse-bañarse
● Uso del Wc ● Vestirse
● Movilidad ● Arreglarse
● Continencia ● Deposición
● Alimentación ● Micción
● Ir al retrete
● Trasladarse al sillón/cama
● Deambulación
● Subir y bajar escaleras.
Valora sin término medio: Dependiente o ● 0-20: dependencia total

Independiente. ● 21-60: dependencia severa
● 61-90: dependencia moderada
Primero valoro todos los ítems, en ● 91-99: dependencia escasa
función de los resultados, obtendré un ● 100: independencia
grado u otro:
Se irán sumando puntos según la valoración en
● Grado A-B: ausencia de incapacidad o las diferentes actividades, hasta alcanzar un
incapacidad leve máximo de 100 puntos.
● Grado C-D: incapacidad moderada
● Grado E-G: incapacidad severa

Todas estas acciones implican movimiento, tanto fino como grueso. Barthel es un poco más completo, por
lo que, si no se hace bien, puede resultar más complejo. Katz, por su parte, se suele usar más en servicios sociales.
3. Respiración.
El aparato respiratorio interviene en el movimiento, por eso se incluye en este patrón.
3.1. Disnea.
La disnea es una dificultad respiratoria. Por otro lado, si una persona es capaz de respirar adecuadamente,
hablamos de eupnea.
CAUSAS
I. Alteración en la composición del aire: hay zonas de mayor altitud donde la composición del aire contiene
menos oxígeno. El cuerpo intenta compensar la alteración produciendo mayor número de glóbulos rojos,
de manera que cuando bajamos en altitud, respiramos mucho mejor (captamos más O2).
II. Respiratoria: trastorno respiratorio limitante.
III. Cardiocirculatoria: ante una patología cardiocirculatoria, el oxígeno no alcanza bien los tejidos.
IV. Composición de la sangre
A. Anémica: número reducido de glóbulos rojos.
B. Acidótica: la sangre es ligeramente básica por naturaleza. Las moléculas HCO3- y H+ regulan el
equilibrio ácido-base, si estas se alteran por un aumento de protones, la sangre se puede

acidificar (hay que administrar bicarbonato).
V. Neurógena: daños en las estructuras del sistema nervioso implicadas en la respiración.
- Ejemplo: disnea cardiogénica. Cuando se acumula líquido en la pleura (derrame pleural) porque el sistema
circulatorio no es capaz de drenar los líquidos que han de ser excretados, se puede producir disnea
respiratoria.
3.2. Tos.
MECANISMO REFLEJO
● Centro tusígeno, cerca del bulbo raquídeo.

● Receptores: se estimulan con cuerpos extraños o excesos de secreciones.
○ Laringe/cuerdas vocales
○ Tráquea
○ Carina
○ Bronquios
○ Otras:
■ Faringe/Conducto auditivo/Tímpano
■ Pleura/N. Vago.

TIPOS
➢ Seca (o improductiva): no produce flemas, pero sí irritación de la faringe. Se puede producir con las
alergias, donde las secreciones se producen en la nariz (“toser para nada porque en la faringe no hay
flema”).
➢ Húmeda: es productiva de secreciones de moco. Suele ser una tos profunda, viene de las vías respiratorias
bajas, para expulsar la flema con mayor fuerza.
➢ Apagada: ante el agotamiento de la persona, la tos deja de ser productiva. Se puede oír la flema subir y
bajar, pero no sale; la tendremos que aspirar. Ejemplo: fumadores.
EXPECTORACIÓN (secreciones que expulsas)
I. Mucoso: transparente, amarillento o verdoso (indican infección),
II. Seroso: no parece moco, es muy líquido e incoloro. Típico de las alergias.
III. Purulento: pus (la cantidad va variando según la etapa de las infección).
IV. Hemático (hemoptisis): sangre roja, brillante y con algo de moco. Implica lesión pulmonar o bronquial; si
fuese del aparato digestivo, la sangre sería más negra, ya que estaría digerida. Si la sangre proviene del
esófago se denomina hematemesis.
EXPLORACIÓN TORÁCICA
● Cianosis: la sangre no se oxigena bien, se produce acumulación de CO2 y la piel se torna azul.

● Acropaquias: conocido como dedos en palillo de tambor. Los dedos son finos, engrosados al final.
Se producen cuando tenemos una alteración respiratoria, por ejemplo, una EPOC.
INSPECCIÓN
● Estática: observando el tórax (si se eleva o no, músculos intercostales en respiraciones en reposo, etc).
Cuando no podemos respirar bien, actúan los músculos escalenos y trapecio, después de los intercostales.
○ Tórax en barril: indica patología respiratoria crónica. Vemos las costillas muy marcadas y el
esternón hacia dentro.
● Dinámica
○ Frecuencia (12-20 resp/min)
■ Taquipnea: aumento FR
■ Bradipnea: disminución de FR.
○ Profundidad
■ Batipnea: respiración exagerada, necesito mucho aire para alcanzar una respiración
normal. ↓Capacidad respiratoria.

■ Respiración superficial: no llego a mi volumen inspiratorio total.
➢ En la palpación compruebo la expansión de las bases de los pulmones, para determinar la conservación
del volumen respiratorio. Hemos de notar el movimiento del diafragma hacia abajo; si no ocurre, o el
paciente se apoya en otros músculos inspiratorios, algo va mal.
➢ Si percutiendo encuentro masas, el sonido será mate; si noto líquidos, el sonido será timpánico. Orden a
la hora de percutir.
Soplo glótico: cuando se abre y cierra la glotis, oigo el aire pasar.

Murmullo vesicular: sonido que oímos en las bases pulmonares al realizarse el intercambio gaseoso, se
crean pequeñas vesículas de agua.
Roces pleurales: inflamación de las pleuras (pleuritis).
Estertores: ruido de una respiración dificultosa y marcada. Indica estado de (pre)agonía.

PROBLEMAS DEL PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
1. Deterioro de la movilidad física.
Diagnóstico: Limitación del movimiento independiente e intencionado

del cuerpo o de una o más extremidades.
● Malestar o dolor ● Limitación en la habilidad para actividad

● Falta de conocimientos respecto al valor de la motora gruesa/fina
actividad física ● Disminución del tiempo de reacción
● Deterioro neuromuscular o ● Dificultad para girarse
musculoesquelético ● Cambio en la marcha
● Disminución de la fuerza, control o masa ● Movimientos espasmódicos
muscular ● Limitación de la amplitud de movimientos
● Sedentarismo, desuso o mala forma física ● Temblor inducido por el movimiento

● Desnutrición selectiva o generalizada. ● Inestabilidad postural
● Ansiedad. ● Enlentecimiento del movimiento
● Movimientos descoordinados.
Criterio de resultado: Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con
o sin mecanismo de ayuda.
INDICADORES
➢ Mantenimiento de la posición
➢ Realización del traslado
➢ Ambulación.
* La NOC va en función del tiempo que yo elija para conseguir los objetivos.
* Si es el fisio el que hace los ejercicios con el paciente, ya tenemos un problema de colaboración. Si el fisio me
dice que yo haga los ejercicios con el paciente, es un diagnóstico enfermero.
Intervención: Terapia de ejercicios: ambulación
○ Valorar la movilidad; presencia de dolor.

○ Consultar con un fisioterapeuta la necesidad de ejercicios.
○ Realizar ejercicios pasivos o activos, al menos dos veces al día.
○ Iniciar la marcha lo antes posible.
○ Estimular la confianza en las propias habilidades conforme se recupera la movilidad.

2. Déficit de autocuidado en la alimentación.
Diagnóstico: Incapacidad para comer de manera independiente
FACTORES RELACIONADOS CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS
● Ansiedad Incapacidad para:

● Barreras ambientales ● deglutir alimentos,
● Debilidad o cansancio ● prepararlos para su ingestión,
● ● manejar los utensilios,
Dolor
● Fatiga ● masticar la comida,
● Malestar ● usar dispositivos de ayuda,
● Disminución o falta de motivación. ● coger los alimentos con los
utensilios,
● abrir los recipientes,
● ingerir los alimentos de forma
segura,
● mover los alimentos en la boca,
● llevar los alimentos de un
receptáculo a la boca,
● completar una comida,
● ingerir los alimentos de forma

socialmente aceptable,
● coger la taza o el vaso,
● ingerir alimentos suficientes.
Criterio de resultado: Autocuidados: comer. Acciones personales para preparar e ingerir comida y líquidos
independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
INDICADORES (En función del estado del paciente, serán más o menos estrictos)
➢ Preparar la comida
➢ Manejar los utensilios
Intervención: Ayuda con el autocuidado: alimentación
○ Alivio a las dolencias del paciente antes de las comidas

○ Prepararle la comida de forma accesible para el paciente (cortar la carne, pelar la fruta, etc.)
○ Colocar la comida en el lado no afectado, si es el caso
○ Describir la colocación de la comida para las personas con dificultades en la visión
○ Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar las maniobras al paciente
○ Higiene bucal después de las comidas

3. Déficit de autocuidado en el baño.
Diagnóstico: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.

● Barreras ambientales ● lavarse total o parcialmente el cuerpo,

● Debilidad o cansancio ● obtener agua o llegar hasta una fuente,
● Dolor ● regular la temperatura o flujo del agua del baño,
● Disminución o falta de motivación. ● obtener los artículos de baño,
● secarse el cuerpo,
● entrar y salir del baño
Criterio de resultado: Autocuidados: baño. Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente,
con o sin dispositivo de ayuda.
INDICADORES
➢ Se lava las manos

➢ Mantiene la higiene corporal
Intervención: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
○ Valorar las capacidades para el autocuidado del paciente

○ Facilitar el baño independiente del paciente si es posible.
○ Facilitar la higiene bucal, si tiene capacidad el paciente.
○ Colocar el equipo de baño (toallas, jabón, desodorante, etc.), de afeitado, etc., al alcance del
paciente: pie de la cama, baño.

4. Déficit de autocuidado en el uso del inodoro.
Diagnóstico: Incapacidad para llevar a cabo de manera independiente las actividades relacionadas con la
eliminación intestinal y urinaria.
● Barreras ambientales ● llegar hasta el WC o el orinal,
● Debilidad o cansancio ● sentarse o levantarse del WC o del orinal,
● Dolor ● manipular la ropa para la evacuación,
● Disminución o falta de motivación ● realizar la higiene adecuada tras la evacuación.
● Deterioro de la habilidad para la
traslación
Criterio de resultado: Autocuidados: uso del inodoro. Acciones personales para utilizar el inodoro
independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

INDICADORES
➢ Reconoce y responde a la repleción vesical oportunamente.

➢ Se quita y pone la ropa.
➢ Se coloca en el inodoro.
➢ Vacía la vejiga-intestino.
Intervención: Ayuda con el autocuidado: micción-defecación.
○ Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.

○ Ayudar al paciente en el aseo, cuña u orinal a intervalos específicos.
○ Ofrecer intimidad al paciente durante la eliminación.
○ Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación.
○ Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo u orinal), si procede.
5. Déficit de autocuidado en el vestido.
Diagnóstico: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

● Ansiedad ● Deterioro de la capacidad para:

● Barreras ambientales ○ ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias,
● Debilidad o cansancio ○ abrocharse la ropa y obtener o reemplazar los
● Dolor artículos de vestir.
● Disconfort
● Incapacidad para:
● Disminución o falta de motivación
○ ponerse la ropa en la parte superior y / o inferior
● Fatiga
del cuerpo,
○ elegir la ropa,
○ usar dispositivos de ayuda,
○ usar cremalleras,
○ quitarse la ropa,
○ ponerse los calcetines,
○ mantener el aspecto a un nivel satisfactorio,
○ coger la ropa y ponerse los zapatos.
Criterio de resultado: Autocuidados: vestir. Acciones personales para vestirse independientemente, con o sin
dispositivo de ayuda.
INDICADORES

➢ Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo
➢ Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo
➢ Se pone los zapatos.
Intervención: Ayuda con el autocuidado: vestirse-arreglo personal.
○ Disponer la ropa en zona accesible para el paciente: ej., al pie de la cama.

○ Comenzar a vestir por la extremidad afectada, si procede.
○ Utilizar las ayudas técnicas adecuadas: calzadores con mango largo, botones grandes, tiras de
velcro, etc.
○ Enseñar las técnicas compensatorias más sencillas para luego ir progresando.
○ Discutir con los cuidadores la importancia de fomentar la autonomía y de intervenir sólo cuando
la persona no puede realizar las actividades.
○ Eliminar paulatinamente los dispositivos de ayuda, si es posible.
6. Limpieza ineficaz de vías aéreas.

Diagnóstico: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las
vías aéreas permeables.
* Las patologías respiratorias son problemas de colaboración. Deterioran mucho la calidad de vida del paciente.
● Tabaquismo: el humo del tabaco induce ● Disnea/Ortopnea (tumbado)

la secreción de moco, pero fulmina los ● Disminución de los sonidos respiratorios
cilios que lo limpian (se acumula). ● Ruidos respiratorios anormales
● Fumador pasivo ● Ausencia o inefectividad de la tos
● ●
Irritación por humo Esputos
● Cuerpo extraño en vías aéreas ● Cianosis
● Mucosidad excesiva ● Inquietud (agobio)
● Retención de secreciones ● Dificultad para verbalizar
Criterio de resultado: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Vías traqueobronquiales
abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
INDICADORES
➢ Capacidad de eliminar secreciones

➢ Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

Intervención: Manejo de las vías aéreas.
○ Controlar periódicamente los signos vitales.

○ Controlar periódicamente la función respiratoria (frecuencia y profundidad)
○ Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
○ Vigilar la presencia de cianosis central y periférica.
○ Obtener información sobre conductas y rutinas del paciente. El sedentarismo favorece un mal
desarrollo de la enfermedad.
○ Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
○ Posición para que respire mejor:
■ Inconsciente: semipronación
■ Consciente: Fowler o semi-Fowler (respaldo a 80-45º)
○ Hidratación de secreciones
○ Drenaje postural (uso la gravedad para que los secreciones se desplacen a los bronquios)
○ Vibración torácica
○ Fomento de la tos eficaz: series de 6-8 toses fuertes desde la base pulmonar
○ Intubación de vías aéreas (mascarilla orofaríngea)
○ Aspiración de vías aéreas
○ Ayudas a la ventilación
■ Ejercicios respiratorios
■ Espirómetro de incentivo (tubos con bolitas)
○ Oxigenoterapia
■ Mascarillas
■ Precauciones con el O2

TEMA 12. Valoración del patrón 5: Sensitivo-Perceptivo.
VÍDEOS.
1. Objetivo de la valoración
Se describen habilidades cognitivas y percepción relativas a las actividades necesarias o deseadas.
I. Conciencia
II. Lenguaje
III.
Memoria
IV. Juicio
V. Toma de decisiones
VI. Sensibilidad
VII. Dolor
2. Valoración de la sensopercepción.
CONCIENCIA Proceso en virtud del cuál nos damos cuenta de las percepciones del mundo exterior y de las
propioceptivas, lo que permite al sujeto percibir y diferenciar su propio "Yo" y el medio ambiente.

● Alerta
● Letargo: primer grado de descenso del nivel de conciencia, ha de ser una situación mantenida en el
tiempo. Respondemos a estímulos externos, pero en ausencia de los mismos, tiende a dormirse.
● Confusión mental: persona desorientada, que no comprende bien las señales externas y no reacciona
adecuadamente a ellas. No implica un descenso del nivel de alerta. En la obnubilación y en el estupor
también hay confusión mental.
● Obnubilación: el paciente tiende a estar dormido, y solo despierta ante estímulos intensos.
● Estupor: bajo nivel de conciencia. El paciente despierta con estímulos dolorosos, muy intensos. Predomina
una gran inactivación motora.
● Coma: desconexión de la persona con su entorno, no responde a estímulos ni se comunica. Se identifica
con el sueño, pero no podemos despertar en principio. Se puede inducir si nos conviene.
ORIENTACIÓN Forma de comprender la percepción del mundo exterior y nuestro propio mundo subjetivo.
● En relación al tiempo (hora, día, fecha)

● En relación al espacio (dónde está, dónde vive)
● En relación a sí mismo (quién es, familiares, profesionales)
Cuando alguien está desorientado percibe las señales del entorno que le rodea pero no las interpreta
correctamente.
*ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS. Estado normal.
MEMORIA Facultad de almacenar y reproducir recuerdos. Es un componente fundamental de la inteligencia,

pero no perder la memoria no es perder la inteligencia. La pérdida de la inteligencia es la demencia, la pérdida de
la memoria, la amnesia:
● Amnesia anterógrada: no se puede recordar nueva información, pero sí la anterior al traumatismo.
● Amnesia retrógrada: no recordamos nada de lo ocurrido antes de una lesión.
● Amnesia lacunar: aquella que se produce alrededor del acontecimiento traumático (accidente de tráfico).
TEMA 12. Valoración del patrón 5: Sensitivo-Perceptivo. 1

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Se explora siguiendo alguna afirmación del paciente.
● Fobia: temores infundados, excesivos, ante estímulos que necesitamos evitar.

● Obsesión: conductas que no podemos evitar, irracionales // conducta ritual asociada a algo.
● Delirio: idea que se impone, refractaria a cualquier razonamiento contrario de otra persona. Múltiples.
JUICIO Se explora analizando la forma de responder a situaciones/problemas que plantea el paciente. En el

devenir de la conversación (anamnesis).
● ¿Cómo piensa solucionar…?

● ¿Qué hará si pierde el trabajo?
LENGUAJE Se observa la cantidad, velocidad, volumen y articulación de las palabras. De interés cuando tenemos
la sospecha de estar ante un trastorno neurológico. Se puede alterar tanto la emisión como la recepción del
mensaje.
● Lenguaje interno:
○ Afasia: incapacidad de expresión verbal adecuada de la persona. Afecta a la fluidez, a la
articulación de las palabras, etc. La persona afásica habla muy rápido (logorrea) y elabora mal
algunas palabras.
○ Parafasia: uso inadecuado de las palabras para expresar ideas. Articula bien las palabras, pero las
emite lentamente y poco frecuentemente.
● Lenguaje externo:

○ Disartria: no se pronuncia bien, hay alteraciones en el aparato fonador, sobre todo debidas a
lesiones neurológicas. Caracterizada por farfullar, etc.
MINI MENTAL STATE EXAM Sobre 30 puntos. Se realizan preguntas para evaluar la orientación temporal y
espacial, la memoria (inmediata y diferida), lenguaje, y la atención-cálculo del paciente.
● Una puntuación por debajo de 12 puntos, sugiere demencia (pero no es un diagnóstico)
2.1. Los sentidos.
La exploración de los sentidos nos permite conocer el nivel de salud general de la persona, y su
capacidad para realizar ABVD.
VISTA
I. Motilidad ocular: nistagmo: temblor cuando el ojo vuelve a su posición de reposo tras un recorrido. Las
alteraciones en esta motilidad pueden deberse a trastornos neurológicos o al sistema motor.
II. Capacidad de las pupilas : se exploran las dos pupilas para comprobar su simetría
A. Miosis (contraídas)
B. Midriasis (dilatadas)
C. Anisocoria (diferencia de tamaño de las pupilas)
III. Alteraciones:
A. Ambliopía (pérdida agudeza visual)
B. Amaurosis (pérdida total de visión)
C. Hemianopsia (pérdida de mitad del campo visual)
D. Daltonismo (falta de percepción de determinados colores)

OÍDO
Se puede explorar en la propia conversación o con métodos más precisos.
I. Hipoacusia (se oye poco)

II. Sordera (abolición de la capacidad auditiva)
III. Paracusia (se oye un sonido distinto al reproducido)
IV. Vértigo (sistema laberíntico: pérdida de la posición). Suele darse cuando existe una gran tensión muscular
en el cuello, la cual altera la irrigación del sistema auditivo.
OLFATO
Signo diagnóstico de primer orden.
I. Cuantitativo
A. Anosmia (abolición de la capacidad olfativa)
B. Hiposmia (disminución de la capacidad olfativa)
C. Hiperosmia (aumento de la capacidad olfativa)
II. Cualitativo
A. Cacosmia (percepción de olores malos, aunque no lo sea)
B. Parosmia (olfación de olores diferentes a los que son)
GUSTO

Muy relacionado con el olfato.
I. Ageusia (pérdida del gusto)
3. Valoración de la sensibilidad.
Nos interesa especialmente la sensibilidad periférica (nos protege de daños).
I. Táctil. La exploramos con una pluma.

A. Anestesia (no hay sensibilidad)
B. Hipoestesia (descenso)
C. Hiperestesia (aumento). Muy frecuente en infecciones agudas, como son las quemaduras.
D. Parestesia (noto una sensación distinta del estímulo). Hormigueo.
II. Dolorosa. La exploramos con una aguja/punzón.
A. Analgesia (no sentimos dolor, pero sí otras cosas). Anestésicos locales.
B. Hipo/hiperalgesia
III. Térmica. La exploramos con tubos de gel/agua a diferentes Tª.
A. Calor: Termoanestesia; hipo/hiperestesia térmica
B. Frío: Acroestesia; hipo/hipercriestesia
Sensibilidad profunda: distinguir diferentes intensidades de diferentes tipos de estímulos.
I. Presión: Barestesia
II. Peso: Barognosia
III. Actitudes segmentarias (extremidades): Batiestesia
IV. Sensibilidad vibratoria: Palestesia. Se mide con un diapasón.

Sensibilidad mixta:
I. Reconocimiento de objetos: Estereognosia (reconocimiento de objetos con el tacto).
4. Valoración del dolor.
Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en
términos de dicho daño. La persona puede sentir dolor real aunque el daño no sea real, ya que hacemos una
interpretación cognitiva y emocional de los estímulos; por esto, podemos sentir dolor en un miembro fantasma, o
en una herida anestesiada. El dolor no es una sensación, sino una percepción; así, podemos sentir daño
anticipatorio. Es un síntoma, no un signo.
TIPOS
I. Fisiológico
A. Somático: piel, grasa subcutánea, músculos, huesos, articulaciones y todos los vasos sanguíneos
que los irrigan y los nervios que los inervan. No todas las estructuras somáticas tienen la misma
sensibilidad. Son muy sensibles al dolor: el corazón, los vasos y los nervios, la piel, el periostio y la
cápsula articular.
1. Superficial: estructuras externas, es un dolor muy localizado, que se difunde en un solo
plano alrededor de la zona.
2. Profundo: dolor sordo, se difunde en los 3 ejes del espacio. Más de naturaleza punzante,
urente (quema), etc. Se irradian como los viscerales.

B. Visceral: tienen distinta sensibilidad dolorosa (las paraninclimatosas no duelen). Además,
encontramos el DOLOR REFERIDO: los tejidos cuyas células germinales compartieron soma
durante el embarazo (uréter-ingle/genital/ombligo), pueden confudir al cerebro en cuanto al
dolor que se siente y de qué zona procede.
C. Neuropático: normalmente es muy intenso, ya que afecta a nervios y raíces nerviosas. Es muy
fácil localizar el origen del dolor; se transmite en un único plano, no tiene profundidad. Se
transmite en descargas centrífugas: desde la zona de la lesión hacia la periferia (IRRADIACIÓN
TRANSMITIDA).
D. Psicógeno: de naturaleza emocional o psiquiátrica.
II. Duración
A. Agudo: los relacionados con la actividad nociceptiva (normalmente inflamatorios). El dolor ha de
tener menos de 3 meses. Será un dolor intenso, localizado, acompañado de la activación
autonómica (taquicardia, vasodilatación, ligero aumento de TA). Alrededor de la zona dañada se
dará hiperestesia.
B. Crónico: se trata como un problema en sí mismo, la lesión ya no justifica el dolor (no hay actividad
nociceptiva ni del SNA). Existe un cambio emocional en la persona; así, son muy difíciles de tratar.
III. Irradiación.
A. Irradiado (transmitido): empieza en una región donde se encuentre la raíz del nervio y el dolor
migra en todo el recorrido del nervio.
B. Referido (reflejo): percepción del dolor en las partes más superficiales que se relacionaron con
una víscera.

ANAMNESIS DEL DOLOR
1. Localización: ¿Dónde te duele?

2. Notas temporales: ¿Cuándo empezó?, Cuando aparece el dolor ¿cuánto te duele?, ¿Te duele por la
mañana o por la noche? (las lesiones agudas duelen todo el día), ¿Componente estacional?...
3. Relación intensidad-tiempo: ¿Cuánto te duele, y cuánto dura?
4. Aspectos cuantitativos: el dolor no se puede cuantificar.
5. Notas cualitativas: diferencias entre los tipos de dolor.
6. Circunstancias: las actitudes que yo tomo (posturas, pausas, etc) son específicas del tipo de dolor, y de la
incapacidad que van a generar.
7. Valoración subjetiva: el dolor no es un parámetro vital, no tienes por qué sufrirlo.
ESCALAS DEL DOLOR
➢ Nominales: (Ninguno-ligero-moderado-severo)
➢ Analógica visual (Graduada y Wong Baker)

* Cólico: víscera hueca que se contrae por lesión, para eliminarla. CARÁCTER PULSÁTIL, que le otorga un carácter
agitante.

PROBLEMAS DEL PATRÓN SENSITIVO-PERCEPTIVO
1. Dolor agudo.
Diagnóstico: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada

por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos. Tiene
un inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
● Agentes lesivos biológicos ● Autoinforme de intensidad/características del dolor

● Agentes lesivos físicos usando escalas estandarizadas de valoración del dolor
● Agentes lesivos químicos ● Cambios en parámetros fisiológicos (aumenta TA, FC)
● Expresión facial de dolor
● Postura de evitación del dolor
Criterio de resultado: Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
INDICADORES

➢ Expresión verbal del dolor (dolor referido verbalmente)
➢ Inquietud
➢ Tensión muscular, aumento del estrés, etc
Intervención: Manejo del dolor agudo.
○ Valoración exhaustiva del dolor

○ Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias
culturales
○ Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis
○ Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a la preferencia del
paciente, según corresponda
○ Distracción
■ Escuchar música conversar, etc
○ Relajación
■ Técnica de respiración y meditación
○ Estimulación cutánea
■ Masaje, calor-frío, estimulación eléctrica transcutánea, etc

2. Dolor crónico.
Diagnóstico: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o
descrita en tales términos. Tiene un inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final
anticipado o previsible, y con una duración superior a 3 meses.
● Agente lesivo ● Alteración en la habilidad para continuar con

● Compresión nerviosa las actividades previas
● Malestar emocional ● Autoinforme de intensidad/características del
dolor usando escalas estandarizadas de
valoración del dolor
● Cambios en el patrón del sueño
● Expresión facial de dolor

● Informes de personas próximas sobre cambio
de conductas de dolor/de actividades
Criterio de resultado: Dolor: efectos nocivos. Gravedad de los efectos nocivos observados o referidos del dolor
crónico en el funcionamiento diario.
INDICADORES
➢ Estado de ánimo alterado

➢ Relaciones interpersonales alteradas
➢ Trastornos del sueño
Intervención: Manejo del dolor crónico.
○ Acciones similares al dolor agudo en el manejo del dolor

○ Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida, puede llegar a alterar todos los patrones
funcionales
○ Centrar la atención en la esfera emocional, incorporando a la familia en el plan de cuidados
○ Distracción
■ Escuchar música conversar, etc
○ Relajación
■ Tecnica de respiracion y meditacion
○ Estimulación cutánea
■ Masaje, calor-frío, estimulación eléctrica transcutánea, etc

3. Conocimientos deficientes.
Diagnóstico: carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición.
● Conocimientos deficientes de los recursos ● Aumento de accidentes

● Información errónea proporcionada por otros ● Cambios de humor
● Información insuficiente ● Cambios en el patrón de sueño
● Insuficiente interés por el aprendizaje ● Despertar temprano
● Dificultad para conciliar el sueño
● Dificultad para mantener el estado de sueño
● Insatisfacción con el sueño
● Sueño no reparador

Criterio de resultado: Actividad prescrita: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se
recupera el organismo.
INDICADORES
➢ Actividad presita
➢ Efectos esperados de la actividad prescrita
➢ Realización adecuada de la actividad prescrita
Intervención: Enseñanza individual.
○ Mantenimiento ineficaz de la salud (educación para la salud)

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO
VALORACIÓN DEL PATRÓN 6
OBJETIVO
Se describen habilidades cognitivas y percepción relativa a las actividades necesarias o deseadas (percepción del
mundo interno y externo de la persona):
• Conciencia • Toma de decisiones

• Lenguaje • Sensibilidad
• Memoria • Dolor
• Juicio
VALORACIÓN DE LA SENSOPERCEPCIÓN
CONCIENCIA
Proceso en virtud del cual nos damos cuenta de las percepciones del mundo exterior y de las propioceptivas, lo que
permite al sujeto percibir y diferenciar su propio "Yo" y el medio ambiente. Los niveles de conciencia:
1. Alerta: La persona está perfectamente relacionada con el mundo exterior, despierta, se comunica con nosotros
sin dificultades y nos contesta normal.
2. Letargo: La persona se encuentra adormecida (ojos abiertos), donde responde a las preguntas y habla, pero tiende

a dormirse cuando el estímulo cesa (se debe estar despertar)
3. Confusión mental: La disminución de la conciencia va acompañada con una disminución de la comprensión, de
la coherencia, de la capacidad de razonamiento… Se manifiesta con falta de atención y desorientación
4. Obnubilación: Disminución del estado de alerta caracterizado por que el paciente pierde interés por el entorno.
No hay comunicación eficaz.
5. Estupor: Hay una mayor pérdida de conciencia y hay un predominio de falta de movimientos (no actividad motora),
donde el paciente tiene un nivel bajo de alerta y con pocas respuestas a estímulos, se necesitan ciertos estímulos
dolorosos (pellizcar el lóbulo de la oreja, fricción sobre la piel)
6. Coma: Abolición, más o menos duradera, de todas las funciones conscientes (aparente desconexión entre el mundo
interno y externo) donde la persona no responde a estímulos (aparente)
ORIENTACIÓN
Forma de comprender la percepción del mundo exterior y nuestro propio mundo subjetivo
• En relación al tiempo (hora, día, fecha) [tiempo]

• En relación al espacio (dónde está, dónde vive) [espacio]
• En relación a sí mismo (quién es, familiares, profesionales) [yo]
En caso de desorientación, perdemos esta capacidad de comprensión del mundo en una de las tres esferas (o las tres)
MEMORIA
Facultad de almacenar y reproducir recuerdos. La pérdida de memoria puede ser:
• Amnesia anterógrada: la persona no es capaz de almacenar nuevos recuerdos, pero su retiene los anteriores
• Amnesia retrógrada: la persona no puedo recordad los eventos anteriores, pero si los nuevos
• Amnesia lacunar: Se pierde la memoria de un momento puntual (lagunas)
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CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Se explora siguiendo alguna afirmación del paciente (hace mención a algún acontecimiento)
• Fobia: temor irracional hacia algo y el deseo de evitarlo

• Obsesión: Ideas, impulsos y comportamientos que se imponen persistentemente a la voluntad del sujeto
• Delirio: Idea falsa que resiste toda argumentación, es decir, una creencia persistente en un error. La persona
es incapaz de razonar sobre esa idea (delirio de persecución)
JUICIO
Se explora analizando la forma de responder a situaciones familiares/de la vida cotidiana:
• ¿Cómo piensa solucionar…?

• ¿Qué hará si pierde el trabajo?
LENGUAJE
Capacidad de comunicarnos con el exterior y de trasmitir pensamientos. En la entrevista, se observa la cantidad,

velocidad, volumen y articulación de las palabras
LENGUAJE INTERNO:
Elaboración que la persona hace (emisión de información) y la recepción de los mensajes que recibe del exterior

(interpretación). Las alteraciones son:
• Afasia: Trastorno del lenguaje que no se explica por la demencia o por el trastorno neuromotor, la persona no
elabora bien las palabras con las que tiene que expresar su mensaje. La mayoría se deben a lesiones cerebrales
izquierdas: Área de Broca | Área de Bernic
• Parafasia: Tipo de afasia en la que la persona cambia unas palabras por otras que tienen cierto sentido (bar – dar)
LENGUAJE EXTERNO
Trastorno motor, de carácter neurológico o traumatológico, donde hay dificultades para vocalizar
• Disartria: El paciente tiene problemas para la articulación de la palabra
SENTIDOS
VISTA
• Motilidad: Vemos si el globo ocular se mueve adecuadamente (hacia los lados, hacia arriba, hacia abajo…) y
comprobamos, especialmente, si no tiene ningún temblor (nistagmo – vibración involuntaria de los ojos)
• Pupila: Observamos si las pupilas son reactivas a la luz, adoptan un estado concreto,
⎯ Miosis: Contracción exagerada de las pupilas
⎯ Midriasis: La pupila está muy dilatada
⎯ Anisocoria: Las pupilas no tienen el mismo tamaño
• Alteraciones
⎯ Ambliopía: Disminución de la agudeza visual
⎯ Amaurosis: Ceguera total
⎯ Hemianopsia: Pérdida de la mitad del campo visual
⎯ Discromatopsias: el daltonismo es un tipo
OÍDO
Percibimos si la persona oye bien o mal, acercando un objeto sonoro, hablando a cierta distancia, vibrar un diapasón…
• Hipoacusia: Disminución de la capacidad de percibir los sonidos (no de la conversación)
• Sordera: Abolición total de la capacidad de percibir sonidos
• Paracusia: Distorsión de elementos cualitativos (una persona oye mejor en situaciones con mucho ambiente porque
no suele percibir unos ruidos persistentes y molestos - acúfenos [zumbidos])
• Vértigo: Sensación de mareo por perdida de la verticalidad, alteración del sistema vestibular
OLFATO
• Cuantitativo
⎯ Anosmia: Pérdida total
⎯ Hiposmia: Disminución de la capacidad olfativa
⎯ Hiperosmia: Incremento de la capacidad olfativa
• Cualitativo
⎯ Cacosmia: Percibir malos olores cuando no hay
⎯ Parosmia: Percepción errónea del olor
GUSTO
• Ageusia: Pérdida de la capacidad gustativa
ESCALA MINIMENTAL
Escala utilizada en el diagnóstico de la demencia donde puede explorar todas las funciones (se evalúa 0-1)

I. Orientación temporal
II. Orientación espacial
III. Memoria: Se le dan nombres o se
le pide algún nombre y debe
retenerlo cada cierto tiempo
• Recuerdo inmediato
• Recuerdo diferido
IV. Atención y cálculo: Operaciones
matemáticas muy sencillas
V. Lenguaje: Escritura, capacidad de
pedirle que haga algo
VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
La sensibilidad superficial se mide con el tacto y con las sensaciones externas que llegan por la superficie
• Táctil: se valora con un isopo/torunda de algodón, rozando la piel. Siempre en zona simétrica
⎯ Anestesia: Ausencia de sensibilidad al tacto
⎯ Hipostesia: Disminución de la sensibilidad
⎯ Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad (periferia de la zona de lesión)
⎯ Parestesia: Se perciben sensaciones anormales (hormigueo por hipoxia de nervios periféricos)
• Dolorosa: Con un punzón que pueda provocar un ligero dolor. Cuando lo nota, se retira y simétricas
⎯ Analgesia: Pérdida de sensibilidad al dolor
⎯ Hipoalgesia: Disminución del dolor
⎯ Hiperalgesia: Aumento del dolor
• Térmica: Sensibilidad que mide los cambios de temperatura à tubo de ensayo con distinta tº
⎯ Calor
▪ Termoanestesia: Ausencia al calor
▪ Hipoestesia térmica: Disminución del calor
▪ Hiperstesia térmica: Aumento de calor
⎯ Frío

▪ Acriestesia: Ausencia de frío
▪ Hipocriestesia: Disminución de frío
▪ Hipercriestesia: Aumento de frío
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Nos da información sobre la sensibilidad propioceptiva (estado del tono muscular, vísceras, posición de articulaciones…)
importante y medida en varios aspectos.
• Presión: Se puede medir con el dedo pulgar e índice para ir presionando las distintas zonas (simétricas)
⎯ Barestesia: Sensibilidad a los cambios de presión
⎯ Abarestesia /hipobarestesia / hiperbarestesia (mismos prefijos para los demás)
• Peso: Se proporciona distintos objetos con la misma forma, pero distinto peso
⎯ Barognosia: Sensibilidad al peso
• Actitudes segmentarias: Nos informa de partes simétricas del cuerpo, respecto al eje central. Con los ojos
cerrados, se les coloca una articulación en una posición y se le pide que ponga su articulación simétrica en tal
posición.
⎯ Batiestesia: Sensibilidad a la simetría
• Sensibilidad vibratoria: Se mide con un diapasón, de manera que vibra y se coloca en una parte del cuerpo y
su simétrico.
⎯ Palestesia: Sensibilidad a la vibración
SENSIBILIDAD MIXTA
Estereognosia: Reconocimiento y descripción de objetos (tamaño, forma, consistencia) de manera ciega
Astereognosia: ausencia del reconocimiento y descripción de objetos
VALORACIÓN DEL DOLOR
Dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en
términos de dicho daño (dolor fantasma, dolor por causa psicológica)
TIPOS DE DOLOR
Fisiológico: Origen del dolor
• Somático: Procede de la estimulación de estructuras somáticas (piel, músculo, fascia, nervios, vasos sanguíneos),
pero cada una tiene distinta sensibilidad (Nº diferente de receptores nociceptivos en cada una de las estructuras)
⎯ Superficial: Dolor descrito en piel, mucosa, submucosa y vasos sanguíneos que los atraviesan
caracterizado por ser un dolor agudo, punzante, urente (quemazón), bien localizado y acompañado de
fenómenos asociados como dolor cutáneo a presión, hiperalgias periférica y parestesia
⎯ Profundo: Estructuras como huesos, músculos, articulaciones… caracterizado por ser un dolor sordo,
difuso, tridimensional (se difunde en los tres planos del espacio), donde el paciente lo percibe a una distancia
de la estructura enferma (irradiación).
▪ Alto nº de receptores: Piel, periostio, cápsulas vasculares, vainas de los nervios, vasos sanguíneos
▪ Menor nº de receptores: Músculos, membrana sinovial, grasa subcutánea
▪ Insensible al dolor: Cartílago articular, hueso compacto
• Visceral: Dolor que afecta a las vísceras compactas o a las vísceras huecas (profundas) y se caracterizan porque
el dolor suele referirse e irradiar a un lugar de la piel distinto y alejado de la estructura visceral que lo afecta.

Otras características son que el dolor es tridimensional
⎯ Insensibles al dolor: Vísceras macizas: Hígado, bazo, páncreas, riñón, pulmón, testículos
⎯ Muy sensibles: Vainas/serosas que cubren las estructuras, músculo cardíaco y conducto excretor
(urinario, biliar, genital…)
⎯ Dolor intermedio: Tráquea, bronquios, útero (muscular), peritoneo
• Neuropático: Dolor por lesión de la vía somatosensorial de los nervios periféricos
• Psicógeno: Dolor por trastorno psiquiátrico y suele tener duración crónica
Duración
• Agudo: Aquel dolor que dura menos de 3 meses asociado al dolor tisular o enfermedad (evidencia nociceptiva)
que desaparece tras la curación. Suele estar localizado y acompañado de ansiedad y signos físicos de actividad
autónoma (taquicardia, hipertensión, taquipnea, midriasis, sudoración y palidez)
• Crónico: Aquel dolor que dura más de 3 meses y evoluciona a la cronicidad, es decir, se convierte en un
problema en sí mismo. No tiene relación con actividad nociceptiva. Hay cambios en la personalidad, depresión.
Irradiación
• Irradiado (transmitido): Dolor que se trasmite como en sacudidas/descargas.

Ej: Nervio ciático (L4, L5, S1, S2) que va por la parte posterior del muslo y de la pierna que da la mayor parte del miembro
inferior. Una lesión del ciático provoca un dolor cuyo estiramiento (maniobra de lasègue). El dolor tiene su origen en una
zona cercana al muslo, pero como una descarga, recorre toda la pierna hasta el pie
• Referido (reflejo): Dolor más ‘florido’.
Cuando el apéndice tiene una lesión, se observa como también duele, además, la región somática que comparte
inervación con el índice (característico del dolor superficial profundo y visceral)
ANAMNESIS DEL DOLOR
I. Localización: ¿Dónde duele? ¿Cuánto abarca ese dolor? ¿Hacia dónde se irradia?
II. Notas temporales: cuánto aparece, cuánto dura, frecuencia, cómo aparece, horario [calendario]
III. Relación intensidad-tiempo: puntual, se mantiene el tiempo, se incrementa, pulsátil - gráfica
IV. Aspectos cuantitativos: No hay porque no hay una escala universal del dolor (se ha intentado con sustancias
como sustancia P, prostaglandina, interleuquina…, pero no ha servido)
V. Notas cualitativas: dolor opresivo [compresión] o expansivo, corrosivo [diluyendo], punzante [pinchazo],
urente [quemazón], cólico [retortijones]
VI. Circunstancias: ¿cómo influye el dolor? ¿maniobras/actividades que aumentan/disminuyen el dolor?
VII. Valoración subjetiva: Única manera de valoración del dolor
ESCALAS DE VALORACIÓN
Se mide la subjetividad del dolor del paciente (declara cuál es su nivel de dolor)
• Nominales: Ninguno-ligero-moderado-severo. Fácil de interpretar, evidencias que lo acompañan; pero puede

ocurrir que la interpretación de la categoría sea variable (para mi severo es insoportable pero para otra persona
puede ser controlable)
• Analógica visual:
⎯ EVA: Línea de 10 cm.Da mayor viabilidad, pero puede ser
bastante antipática al no tener una referencia

⎯ EVA graduada: Más cómodo al tener una referencia
⎯ Wong-Baker: Escala con iconografía
PATRONES DOLOROSOS
• Gastrointestinal
⎯ Esofágico
⎯ Gástrico
⎯ Intestinal
▪ Cólico
▪ Peritoneal
⎯ Biliar
• Genitourinario
⎯ Renal
⎯ Pieloureteral
⎯ Vesical
⎯ Uretral
• Torácico
⎯ Osteoneuromuscular
⎯ Pleural
⎯ Traqueobronquial
⎯ Cardiovascular
PROBLEMAS DEL PATRÓN 6
DOLOR AGUDO
DOLOR AGUDO – DIAGNÓSTICO
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales
términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave
con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses
▪ ▪
Agentes lesivos biológicos Autoinforme de intensidad/características del
▪ Agentes lesivos físicos dolor usando escalas estandarizadas de
▪ Agentes lesivos químicos. valoración del dolor
▪ Cambios en parámetros fisiológicos
▪ Expresión facial de dolor
▪ Postura de evitación del dolor.
NIVEL DE DOLOR – CRITERIO DE RESULTADO
Intensidad del dolor referido o manifestado
INDICADORES

▪ Expresión verbal del dolor (dolor referido)
▪ Inquietud
▪ Tensión muscular
MANEJO DEL DOLOR: AGUDO – INTERVENCIÓN
▪ Valoración exhaustiva del dolor

▪ Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias culturales
▪ Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis
▪ Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente,
según corresponda
⎯ Distracción: Escuchar música, conversar…
⎯ Relajación: Técnicas de respiración y meditación
⎯ Estimulación cutánea: Masaje; calor – frío; estimulación eléctrica transcutánea.
DOLOR CRÓNICO
DOLOR CRÓNICO – DIAGNÓSTICO
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales
términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin
un final anticipado o previsible con una duración superior a 3 meses
▪ Agente lesivo ▪ Alteración en la habilidad para continuar con

▪ Compresión nerviosa las actividades previas
▪ Malestar emocional. ▪ Autoinforme de intensidad/características del
dolor usando escalas estandarizadas de
valoración del dolor
▪ Cambios en el patrón de sueño
▪ Expresión facial de dolor
▪ Informes de personas próximas sobre cambios
en conductas de dolor/cambios de
actividades.
NIVEL DE DOLOR – CRITERIO DE RESULTADO

Intensidad del dolor referido o manifestado
INDICADORES
▪ Expresión verbal del dolor (dolor referido)

▪ Inquietud
▪ Tensión muscular.
DOLOR: EFECTOS NOCIVOS – CRITERIO DE RESULTADO
Gravedad de los efectos nocivos observados o referidos del dolor crónico en el funcionamiento diario
INDICADORES
▪ Estado de ánimo alterado

▪ Relaciones interpersonales alteradas
▪ Trastornos del sueño
MANEJO DEL DOLOR: CRÓNICO – INTERVENCIÓN
▪ Acciones similares al dolor agudo en el manejo del dolor.

▪ Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida (p. ej., sueño, apetito, actividad, cognición, estado de ánimo,
relaciones, desempeño en el trabajo y desempeño de roles)
▪ Centrar la atención en la esfera emocional, incorporando a la familia en el plan de cuidados
⎯ Distracción: Escuchar música, conversar…
⎯ relajación: Técnicas de respiración y meditación
⎯ Estimulación cutánea: Masaje; calor – frío; estimulación eléctrica transcutánea.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES - DIAGNÓSTICO
Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición
• Conocimientos deficientes de los recursos • Conducta inapropiada

• Información errónea proporcionada por otros • Conocimiento insuficiente
• Información insuficiente • No sigue completamente las instrucciones
• Insuficiente interés por el aprendizaje. • Rendimiento inadecuado en una prueba
CONOCIMIENTO: ACTIVIDAD PRESCRITA - CRITERIO DE RESULTADO
Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo
INDICADORES
• Actividad prescrita
• Efectos esperados de la actividad prescrita
• Realización adecuada de la actividad prescrita.
ENSEÑANZA INDIVIDUAL - INTERVENCIÓN

• Decidir los resultados esperados con el paciente

• Averiguar lo que sabe
• Reducir la ansiedad ofreciendo apoyo, no con promesas tranquilizadoras vacías
• Enseñar en momentos apropiados
• Presentar primero el material más importante
• Usar imágenes y diagramas
• Crear imágenes mentales con analogías y metáforas
• Utilizar lenguaje sencillo
• Sintonizar con las respuestas del paciente
• Resumir puntos clave
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
OBJETIVO
• Percepción y concepto de uno mismo

⎯ Imagen corporal
⎯ Imagen social
⎯ Percepción de las capacidades
• Actitudes hacia uno mismo
• Patrón emocional general
Requiere una conexión especial y de confianza con el paciente que conlleva una capacidad empática
PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO
IMAGEN CORPORAL
La imagen corporal es la percepción del propio cuerpo, las reacciones de otros a su apariencia y el resultado de las
reacciones de otros al yo.
Los patrones están pensados para interpretar la experiencia de una persona (física, psíquica). Este patrón se centra en

la percepción de uno mismo, junto con el sentido de autovalía y el estado emocional.
IDENTIDAD PERSONAL
Conjunto de rasgos propios de un individuo o de una colectividad que los caracterizan frente a los demás. Es una
construcción cognitiva que representa aquello que somos como colectivo. Seleccionamos un conjunto de
características de nuestro colectivo que acentuamos y borramos otras que no están dentro de la identidad.
Conciencia que una persona tiene de ser ella misma y distinta de las demás. Esta construcción implica ese proceso de
percepción
Tipos de identidades personales
• Yo social: Construcción de la identidad social alrededor de los valores culturales, la educación, el aprendizaje
social. Desde que somos miembros de una sociedad, recibimos información de la familia, entorno social que
nos rodea y somos construidos (vemos la realidad dentro de un entorno cultural con unas ideas, creencias, valores y
actitudes) - adquirimos una identidad parecida a la sociedad que nos rodea.
• Yo individual: Modulado alrededor de las capacidades personales, idea que tiene cada uno de nosotros y que
nos hacen diferenciar del resto del colectivo. Esa diferenciación de características personales, distintas a otro
yo individual, nos hace personas.
• Yo ideal: Relacionado con la esfera cognitiva y la autoestima; vinculado a las capacidades de autorrealización
de la persona, el cumplimiento de expectativas personales, a lo que queremos aspirar y querer ser como
personas, nuestro ‘yo’ moral (valores supremos de nuestra identidad personal). Incluir todos los objetivos
propuestos para mejorar como personas (muchas veces = yo individual)
AUTOESTIMA
Sentimiento de valía y dignidad, basados en una evaluación alta de la propia personalidad, estable y real. Habla
como un sentimiento de valía con dos componentes importantes
• Autoaprecio: Aquello que nosotros sentimos, construimos de nosotros mismos, cómo nos evaluamos como
personas (tiene que ver con nosotros en un ambiente social donde nos influyen personas significativas). Está basado
en aspectos que otras personas consideran de nosotros
• Autorrespeto: Basado en la reputación, prestigio, dominio sobre los demás, reconocimiento, importancia y
aprecio - aquello que referenciamos respecto a esas personas significativas del entorno; es decir, aunque
nos hagamos una evaluación de nosotros mismos, necesitamos un equilibrio ponderado con el entorno
social (evaluadores de referencia).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA AUTOPERCEPCIÓN
• Enfermedad crónica, transmisible o accidentes graves que pueden alterar la imagen y nuestras capacidades
y nuestra valía (orgánica, psíquica)
• Cirugía
• Tratamientos: quimioterapia
• Etapa del desarrollo: Pasar de una etapa a otra (infancia, adolescencia, adulto, vejez) implica una serie de
modificaciones físicas y capacidades personales
• Adicciones a estupefacientes, drogas
• Aspectos socioculturales

⎯ Aspecto externo
⎯ Empleo
⎯ Problemas raciales o religiosos
⎯ Sexualidad
VALORACIÓN DE LA AUTOPERCEPCIÓN
• Imagen corporal: Descripción de cambios físicos o funcionales

⎯ Sentimientos que le provocan
⎯ Opinión de los demás
⎯ ¿Qué debería cambiar?
• Autoconcepto-autoestima: Descripción de sí mismo como persona
⎯ Sentimientos hacia él
⎯ Descripción que hacen los demás
⎯ Capacidades más notables: Intelectuales, afectivas, profesionales…
⎯ Problemas en las áreas anteriores y sentimientos (si no, se plantea en hipótesis)
TEMOR
TEMOR – DIAGNÓSTICO
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro
• Barreras lingüísticas • Cognitivas: disminución de la capacidad de

• Entorno desconocido aprendizaje; disminución de la capacidad de
•
Respuesta aprendida a la amenaza resolución de problemas; identifica el objeto
• Respuesta innata a estímulos fóbicos de temor, etc.
• Separación del sistema de apoyo • Conductas: aumento de la alerta; evitación;
• Déficit sensorial. impulsividad; etc.
• Fisiológicas: anorexia; aumento de la
sudoración; diarrea; disnea; fatiga; sequedad
de boca.
AUTOCONTROL DEL MIEDO - CRITERIO DE RESULTADO
Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud

secundarios a una fuente identificable
INDICADORES
• Elimina los factores precursores del miedo

• Utiliza estrategias de superación efectivas
• Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo
• Controla la respuesta de miedo
DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD – INTERVENCIÓN
• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad

• Explicar todos los procedimientos, incluidas las sensaciones que puede experimentar
• Escuchar con atención
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
• Instruir sobre el uso de técnicas de relajación.
PATRÓN 8: ROL – RELACIONES
VALORACIÓN PATRÓN 8
OBJETIVO
• Compromiso del rol

⎯ Percepción de los principios roles
⎯ Responsabilidades en la situación actual
⎯ Satisfacción con los roles principales: familiar, laboral, social.
ROL SOCIAL
Pautas de comportamiento social que establecen cómo debemos actuar en determinadas circunstancias y qué cabe
esperar de los demás. Es un término que se utiliza en ciencias sociales que se puede traducir por ‘papel’ que jugamos
en el entorno social en el que nos movemos. Un papel implica unas funciones concretas que adoptamos (manera de
comportarnos, relacionarlos, expectativas que los demás tienen sobre nosotros y nosotros de los demás)
Estatus: Posición social que se adopta
Todos estos elementos se adquieren por socialización primaria (educación, socialización, familia, relaciones comunitarias…)
que hacen que percibamos la realidad de una manera particular (propio de la sociedad y cultura) y lo incorporamos como
verdades naturales (certezas, creencias, valores, pautas de comportamiento).

RELACIONES SOCIALES
La interacción social es primordial para el desarrollo humano y para el bienestar biológico y psicológico. Los vínculos
que establecemos son necesarios para nuestro desarrollo:
• Parentesco • Pareja • Trabajo

• Amistad • Estudios
FUNCIONES DE LAS RELACIONES SOCIALES
I. Establecer vínculos significativos contribuye a la estabilidad emocional, favorecen sentimientos de utilidad.

Se establecen sobre todo en aquellas relaciones intrínsecas (parentesco, amistad, pareja)
II. Expresar opiniones y creencias porque permite validar y reforzar más conocimientos y creencias personales.
Normalmente, nos relacionamos más con aquellos que comparten ideales y creencias similares a los nuestros
III. Refuerzo y satisfacción de necesidades (pertenencia y apego, autoestima, estima de grupo y personas significativas)
tenemos necesidad de sentirnos fuertes, aprobación frente a los demás. También, el grupo social nos
proporciona seguridad y recursos biológicos para la subsistencia
FACTORES QUE AFECTAN A LAS RELACIONES
• Enfermedad: Tanto orgánica como psíquica

• Discapacidades
• Déficit sensorial
• Hospitalización prolongada
• Etapa del desarrollo: el paso a través de ellas implica una necesidad de aprendizaje y adaptación
• Adicciones: Estupefacientes, tóxicos…
• Aspectos socioculturales
⎯ Idioma ⎯ Problemas raciales o religiosos
⎯ Empleo ⎯ Sexualidad
VALORACIÓN DEL PATRÓN ROL -RELACIONES
• Comunicación
⎯ Estilo comunicativo (defensivo, timidez, proactivo)
⎯ Dificultades verbales
⎯ Comunicación no verbal o gestual
• Rol y relaciones sociales
⎯ Vive solo o acompañado: convivencia → conflictos
⎯ Conflicto de roles
⎯ Barreras en las relaciones sociales (depresión, enfermedades, minusvalías)
⎯ Sentimientos y actitudes ante pérdidas, reales o percibidas
⎯ Recursos para superar los conflictos
• Examen objetivo
⎯ Nivel académico (problema de comunicación, aprendizaje, interpretación)
⎯ Conflictos familiares (datos que informe sobre el conflicto)
⎯ Desempleo, problemas financieros
⎯ Estadísticas sobre el barrio (información sobre el nivel económico)
▪ Empleo ▪ Otros
▪ Violencia ▪ Salud, contaminación
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL – DIAGNÓSTICO
Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos
▪ Alteración del autoconcepto ▪ Déficit visual

▪ Alteración emocional ▪ Desorientación
▪ ▪
Baja autoestima Dificultad para la comprensión
▪ Barreras del entorno ▪ Déficit de atención
▪ Estímulo insuficiente ▪ Dificultad para la verbalización
▪ Incongruencia cultural ▪ Incapacidad para usar expresiones corporales
▪ Información insuficiente
▪ Vulnerabilidad.
COMUNICACIÓN – CRITERIO DE RESULTADO
Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales
INDICADORES

▪ Utiliza el lenguaje hablado
▪ Utiliza el lenguaje escrito
▪ Intercambia mensajes con los demás
ESCUCHA ACTIVA – INTERVENCIÓN
Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente
▪ Mostrar interés por el paciente

▪ Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones
personales y otras distracciones
▪ Hacer preguntas y afirmaciones que animen a expresar pensamiento, sentimientos, preocupaciones
▪ Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones
▪ Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación
▪ Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación
▪ Estar atento a las palabras que se evitan, así como a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras
expresadas
▪ Identificar los temas predominantes
▪ Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la
situación actual
▪ Aclarar y verificar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación
▪ Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
OBJETIVO
• Satisfacción o insatisfacción de la sexualidad

• Reproducción: Ciclo biológico | Problemas percibidos
SEXUALIDAD
IDENTIDAD SEXUAL
Incluye la manera como la persona se identifica como mujer o como hombre, o como la combinación de ambos y la
orientación sexual de la persona. Es el marco de referencia interno que se forma con el correr de los años, que permite
a un individuo formular un concepto de sí mismo sobre la base de su sexo, género y orientación sexual, y desenvolverse
socialmente conforme a la percepción que tiene de sus capacidades sexuales (OMS/OPS, 2000)
Es una función compleja que afecta a esferas biológicas, psicológicas, sociales, culturales
SEXO
Diferenciación fenotípica de caracteres anatómicos y fisiológicos de base estrictamente genética (diferenciación de las
especies animales - dimorfismo sexual). Se refiere a la característica biológica

• Hombre (XX) | Mujer (XY) | Otras variaciones fenotípicas (no comunes)
GÉNERO
Construcción social porque, por encima de cualquier diferencia biológica, las sociedades estrechan o alargan el campo
de actividades que las personas pueden ejercer lícitamente debido a su sexo.
ROL DE GÉNERO
Asignación de roles en función al sexo, basados en normas sociales y cultura: Tipos de trabajos, posiciones de poder,
prestigio o influencia, manera de ser y de sentir, aficiones, valores…
• Masculinidad | Feminidad
IDENTIDAD DE GÉNERO
Percepción subjetiva del propio género (independiente de la orientación sexual). Sexo psíquico, es decir, cómo me siento.
• Cisgénero | Transgénero
ORIENTACIÓN SEXUAL
Función del sexo por el que sentimos atracción física y/o romántica hacia otras personas.
• Heterosexualidad | Homosexualidad | Bisexualidad
FACTORES QUE AFECTAN A LA SEXUALIDAD -REPRODUCCIÓN
• Fisiopatológico: Enfermedades crónicos, invalidantes, cardiopatías isquémicas, diabetes miellitus, lesiones

medulares, enfermedades oncológicas, psiquiátricas (depresión)
• Tratamientos invasivos
• Situaciones personales: inmaduración, educación restrictiva
• Edad
VALORACIÓN DE LA SEXUALIDAD -REPRODUCCIÓN
• Patrón de sexualidad
⎯ Conocimiento sexual de la persona, fuentes de información, influencia del entorno y familia, influencia
de patrones ideológico
⎯ Autoconcepto; actitudes
⎯ Problemas que percibe
• Patrón de reproducción
⎯ Menarquia o menopausia
⎯ Embarazos, abortos
⎯ Problemas con la reproducción
⎯ Anticonceptivos
El patrón es tan íntimo, debe restringirse a la indagación clínica salvo que la persona manifieste alguna inquietud en
este sentido. Solo ella tiene derecho a plantear si quiere hablarlo.

DISFUNCIÓN SEXUAL
DISFUNCIÓN SEXUAL – DIAGNÓSTICO
Estado en que la persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo,

excitación y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado
• Abuso físico • Alteración de la satisfacción sexual

• Abuso psicosocial • Disminución del deseo sexual
• Conflicto de valores • Percepción de limitación sexual.
• Vulnerabilidad.
FUNCIONAMIENTO SEXUAL – CRITERIO DE RESULTADO
Integración de los aspectos físicos, socioemocionales e intelectuales de la manifestación y función sexual
INDICADORES
• Consigue excitación sexual.

• Expresa interés sexual.
ASESORAMIENTO SEXUAL – INTERVENCIÓN
• Establecer una relación terapéutica de confianza y de respeto

• Determinar el conocimiento y comprensión real del usuario y su pareja; si es el caso.
• Valorar la presencia de estrés, ansiedad o depresión como posible causa.
• Identificar la existencia de duelo relacionado con una pérdida (amputación, mastectomía, estoma, etc.)
• Valorar causas físicas como diabetes, cardiopatía, efectos secundarios a drogas o medicación, etc.
• Mantener una actitud no valorativa.
• Corregir la falta de información.
• Derivar a especialistas.
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
OBJETIVO DE LA VALORACIÓN
Describe el patrón general de adaptación y la efectividad del patrón en términos de tolerancia al estrés (respuesta de
la persona ante un estresor, factor que genera en el organismo tensión)
• Capacidad para resistir los cambios en la propia integridad

• Formas de tratar el estrés
• Sistemas de apoyo
• Habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones
ESTRÉS
Esfuerzo del organismo por mantener el equilibrio psicobiológico en circunstancias determinadas de amenazada,
produciendo una respuesta en términos fisiológicos y conductuales, así como cognitivos mediante su interpretación
• Adaptación a un estresor concreto - Amenaza interna o externa donde el organismo responde (huida, alerta
orgánica dependiente del sistema autónomo…)
• Tolerancia: Depende de la amenaza y de la interpretación
FACTORES QUE AFECTAN AL ESTRÉS

• Fisiopatológicos: Cambios en la imagen corporal, emociones alteradas, manifestaciones fisiológicas,
enfermedades, procesos quirúrgicos, tratamientos agresivos, accidentes…
• Situaciones personales: Ruptura de lazos emocionales, pérdida de trabajo, autoestima, conflictos de valores,
transmisión de ansiedad…
• Maduración: Esfera del desarrollo humano durante el paso de una fase a otra (ansiedad, depresión,
alteraciones del estado emocional, pérdida de esperanza…)
Estrés bueno: Necesidad de cierto estrés para la superación de complicaciones y dificultades
VALORACIÓN DEL PATRÓN ESTRÉS
I. Conocimiento sexual
II. Autoconcepto
III. Patrón de función sexual
IV. Actitudes
V. Problemas
VI. Percepción de los problemas
AFRONTAMIENTO INEFICAZ
AFRONTAMIENTO INEFICAZ – DIAGNÓSTICO
Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que
fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar
• Alto grado de amenaza • Acceso insuficiente al apoyo social

• •
Apoyo social insuficiente Cambios en el patrón de sueño
• Confianza inadecuada en la habilidad para • Cambios en la concentración
manejar la situación • Capacidad de resolución de problemas
• Estrategias de relajación de la tensión insuficiente
ineficaces • Conducta de riesgo
• Sentido de control insuficiente. • Estrategias de afrontamiento ineficaces
• Incapacidad para satisfacer las necesidades
básicas.
AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS - CRITERIO DE RESULTADO

Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo
INDICADORES
• Identifica patrones de superación eficaces

• Adopta conductas para reducir el estrés
• Refiere disminución del estrés
MEJORAR EL AFRONTAMIENTO – INTERVENCIÓN
• Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones

• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento
• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo
• Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia
• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS
OBJETIVO DE LA VALORACIÓN
Describe los patrones de valores, objetivos o creencias (incluyendo las espirituales) que guían la elección o las decisiones
de la persona.
• Los que es percibido como importante en la vida

• Percepción de conflicto en los valores, creencias o expectativas relativas a la salud
CREENCIAS
Proposiciones que se aceptan como ciertas y que no precisan ser demostradas. Cuando creemos en algo, hacemos
afirmaciones sobre eso sin necesidad de demostrar la validez de esa información
Cuando crecemos en el ámbito de una sociedad, asumimos desde que somos pequeños determinados elementos
provistos desde el aprendizaje primaria (familia y entorno social), mientras que el aprendizaje secundario proviene de
las escuelas y de las instituciones, los adquirimos de manera creencial - no lo ponemos en duda.
VALORES
Las formas como la gente asocian las cosas con estados sentimentales interiores y con la gratificación de sus deseos y

necesidades sentidas.
Nos permite tomar decisiones sobre aquello que es correcto o incorrecto y contribuye a la solidaridad social porque
el ser humano tiende a relacionarse y a mantener lazos íntimos/estrechos con las personas que mantenemos valores
en común
CARACTERÍSTICAS DE LOS VALORES
• Juicios de valor: Juzgar conductas a la luz de los valores que tenemos. Se establecen a priori, los consideramos
como buenos
⎯ Juicio positivo: Conducta que conduce al ideal de las cosas (cercano al valor)
• Normas: Establecen pautas de comportamiento las cuales no deben tener carácter legislativo, sino que hay
normas culturales que se transmiten de unos a otros y se impone la normatividad cultural mediante premio
(aceptación social) y castigo (reproche social)
• Relatividad: Nuestro sistema creencial está establecido en la naturaleza de las cosas (cómo percibimos o
aprendemos las cosas por interacción social), pero en otras sociedades funcionan otros valores y normas
culturales y funcionan perfectamente. La capacidad normativa genera una cohesión social
• Carácter jerárquico: Establecen una visión jerarquizada del mundo (qué es bueno y qué es malo, marcan las
costumbres de los grupos sociales, qué se debe de hacer…)
FACTORES QUE ALTERAN A LOS VALORES
• Fisiopatológicos: Procesos graves, mutilantes, enfermedades que nos hacen plantear nuestro sistema de
valores (cambiar la importancia de determinados valores)
• Situaciones personales
• Maduración
⎯ Prioridades en la infancia ⎯ Prioridades como personas ancianas
⎯ Prioridades en el adulto
I. Conflictos existenciales y de decisiones

II. Importancia de la religión para la persona
III. Impacto de la enfermedad y/o hospitalización en sus prácticas religiosas
IV. Conflicto entre las creencias y el tratamiento prescrito
Requiere un tacto especial y debemos separar nuestro sistema de valores del paciente. Hay que poner actitudes de
pensamiento crítico (los valores son positivos cuando funcionan y proporcionan un equilibrio emocional-fáctico a la sociedad)

SUFRIMIENTO ESPIRITUAL
SUFRIMIENTO ESPIRITUAL – DIAGNÓSTICO
Estado de sufrimiento relacionado con el deterioro de la habilidad para experimentar el sentido de la vida a través de
conexiones con el yo, los otros, el mundo o un ser superior
• Alienación social • Conexiones con el yo: culpabilidad

• Baja autoestima • Conexiones con otros: alienación
• Cambios en la práctica espiritual • Conexiones con el arte, la música, la literatura

• Conflicto cultural o la naturaleza: disminución de la expresión de
• Percepción de tener asuntos pendientes. patrones previos de creatividad
• Conexiones con un poder superior al yo:
demanda de un líder espiritual
SALUD ESPIRITUAL - CRITERIO DE RESULTADO
Vinculaciones con el yo, los otros, el poder superior, la naturaleza y el universo que trascienden y empoderan el yo
INDICADORES
• Expresión de esperanza.
• Expresión de serenidad.
• Relación con los demás para compartir pensamientos, sentimientos y creencia
FACILITAR EL CRECIMIENTO ESPIRITUAL – INTERVENCIÓN
• Mostrar asistencia y consuelo pasando tiempo con el paciente, con la familia del paciente y con los allegados
• Fomentar la conversación que ayude al paciente a organizar los intereses espirituales
• Fomentar la exploración del paciente de su compromiso espiritual según sus creencias y valores.
METODOLOGÍA DE LA PRÁCTICA ENFERMERA
PATRONES Y SUS DIAGNÓSTICOS (+ CRITERIO DE RESULTADO E INTERVENCIONES)
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD
DIAGNÓSTICO 1.1: MANTENIMIENTO INFEFICAZ DE LA SALUD
Criterio de resultado: Conducta de fomento de la salud
Intervención: Educación para la salud
DIAGNÓSTICO 1.2: RIESGO DE INFECCIÓN
Criterio de resultado: Control del riesgo: proceso infeccioso

Intervención: Control de infecciones
DIAGNÓSTICO 1.3: RIESGO DE CAÍDA
Criterio de resultado: Caídas

Intervención: Prevención de caídas

PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
DIAGNÓSTICO 2.1: DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN
Criterio de resultado: Estado de la deglución

Intervención: Precaución para evitar la aspiración
DIAGNÓSTICO 2.2: RIESGO DE ASPIRACIÓN
Criterio de resultado: Prevención de la aspiración

Intervención: Precaución para evitar la aspiración
DIAGNÓSTICO 2.3: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Criterio de resultado: Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Intervención: Prevención de las UPP
DIAGNÓSTICO 2.4: DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL
Criterio de resultado: Salud oral

Intervención: Mantenimiento / restablecimiento de la salud bucal
DIAGNÓSTICO 2.5: HIPERTERMIA
Criterio de resultado: Termorregulación

Intervención: Regulación de la temperatura
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
DIAGNÓSTICO 3.1: DIARREA
Criterio de resultado: Eliminación intestinal

Intervención: Manejo de la diarrea y cuidados perineales
DIAGNÓSTICO 3.2: ESTREÑIMIENTO
Criterio de resultado: Eliminación intestinal

Intervenciones: Manejo del estreñimiento e impactación fecal / Administración de enema
DIAGNÓSTICO 3.3: INCONTINENCIA FECAL
Criterio de resultado: Continencia intestinal

Intervención: Cuidados de la incontinencia intestinal
DIAGNÓSTICO 3.4: DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
Criterio de resultado: Eliminación urinaria – continencia urinaria

Intervenciones: Manejo de la eliminación urinaria / Cuidados de la incontinencia urinaria / Cuidados de la retención

PATRÓN 4: ACTIVIDAD- EJERCICIO
DIAGNÓSTICO 4.1: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
Criterio de resultado: Movilidad

Intervención: Terapia de ejercicios: ambulación
DIAGNÓSTICO 4.2: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN LA ALIMENTACIÓN
Criterio de resultado: Autocuidados: comer

Intervención: Ayuda al autocuidado: alimentación
DIAGNÓSTICO 4.3: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL BAÑO
Criterio de resultado: Autocuidados: baño

Intervención: Ayuda al autocuidado: baño
DIAGNÓSTICO 4.4: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL USO DEL INODORO
Criterio de resultado: Autocuidados: uso del inodoro

Intervención: Ayuda al autocuidado: micción-defecación
DIAGNÓSTICO 4.5: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL VESTIDO
Criterio de resultado: Autocuidados: vestir

Intervención: Ayuda al autocuidado: vestirse / arreglo personal
DIAGNÓSTICO 4.6: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
Criterio de resultado: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Intervención: Manejo de las vías aéreas
PATRÓN 5: SUEÑO-DESCANSO
DIAGNÓSTICO 5.1: TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO
Criterio de resultado: Sueño

Intervención: Mejorar el sueño
DIAGNÓSTICO 5.2: INSOMNIO
Criterio de resultado: Sueño

Intervención: Mejorar el sueño
PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL
DIAGNÓSTICO 6.1: DOLOR AGUDO
Criterio de resultado: Nivel de dolor

Intervención: Manejo del dolor: agudo
DIAGNÓSTICO 6.2: DOLOR CRÓNICO
Criterio de resultado: Nivel de dolor

Intervención: Manejo del dolor: crónico
DIAGNÓSTICO 6.3: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
Criterio de resultado: Conocimiento: actividad prescrita

Intervención: Enseñanza individual
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
DIAGNÓSTICO 7.1: TEMOR
Criterio de resultado: Autocontrol del miedo

Intervención: Disminución de la ansiedad

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TEMA 1. Introducción a la metodología.

NOTICIA REVISTA MÉDICA

Tedros Adhanom, presidente de la Organización Mundial de la Salud, en un Congreso que se realizó en

Reservados todos los derechos.

1.1. Enfermería tradicional.

Anterior al siglo XIX.

TEMA 1. Introducción a la metodología. 1

1.2. Enfermería moderna.

Reservados todos los derechos.

2. Requisitos de una profesión moderna.

TEMA 1. Introducción a la metodología. 2

La sociedad sólo reconoce, y concede el privilegio de ser la autoridad máxima en la resolución de

● Disciplina: búsqueda de un conocimiento específico; un planteamiento sobre cómo resolver los

Reservados todos los derechos.

3.1. Origen y evolución.

TEMA 1. Introducción a la metodología. 3

● En España a partir de 1978 los planes de estudio de la Diplomatura de Enfermería incluyen, en la

Reservados todos los derechos.

● HALL: “Proceso sistemático que permita a la enfermera tomar decisiones eficazmente”.

MÉTODO: Secuencia de pasos que proporciona cierta sistemática a la toma de decisiones.

3.3. Fases del proceso de enfermería.

- Valoración del paciente.

Reservados todos los derechos.

4. Juicio clínico enfermero.

Este proceso de toma de decisiones ha sufrido varios cambios de denominación:

JUICIO CLÍNICO ENFERMERO

TEMA 1. Introducción a la metodología. 5

1. Importancia de la forma de pensar.

● Rutinario: pensamientos inconscientes sobre nuestra ruta diaria.

Reservados todos los derechos.

El pensamiento crítico consta de 4 componentes:

2.1. Deﬁnición deﬁnitiva de pensamiento crítico.

TEMA 2. Pensamiento crítico. 1

3. Tipos de pensamiento crítico.

● Método científico. Problema, hipótesis, búsqueda de información, teoría.

3.2. Pensamiento crítico especíﬁco en situaciones clínicas.

Reservados todos los derechos.

3.3. Pensamiento crítico especíﬁco en enfermería.

Se trata del proceso enfermero.

4. Características intelectuales esenciales.

TEMA 2. Pensamiento crítico. 2

Reservados todos los derechos.

5. Estándares intelectuales universales.

TEMA 2. Pensamiento crítico. 3

ANÁLISIS DE UN PRODUCTO INTELECTUAL.

- Propósito: el objetivo del trabajo.

Reservados todos los derechos.

ACTUACIÓN ANTE UN PROBLEMA.

TEMA 2. Pensamiento crítico. 4

Reservados todos los derechos.

La inteligencia emocional juega un papel importante en todo el proceso clínico, es fundamental

TEMA 2. Pensamiento crítico. 5

1. Valoración del paciente.

1.1. Concepto y fases.

Reservados todos los derechos.

Esta valoración implica 4 pasos:

1) Recogida de datos: a través del método que denominamos examen clínico.

TEMA 3.1. Valoración de enfermería. 1

2.2. Concepto de dato.

Un dato es información específica que se obtiene de un usuario. No se realiza aún el juicio.

● Objetivo: se denominan signos y son mensurables, obtenidos mediante la objetivación a través de

FUENTES DE DATOS Procedencia de la información.