CRISTALOIDES Y COLOIDES

En relación a la administración de fluidos esto ocurre durante las primeras horas y dias de estancia del
paciente, que es cuando se lleva a cabo la reanimación del paciente al ingresa al UCI por shock o
hipotensión.

El shock puede definirse como una mala distribución generalizada del flujo sanguíneo que provoca una
perfusión tisular inadecuada. Pueden clasificarse como hipovolémicas (volumen intravascular
inadecuado), cardiogénica (fallo de la bomba cardiaca), obstructiva (restricción del flujo circulatorio, por
embolia pulmonar o mixoma auricular) o distributiva (hiporreactividad vascular debida a sepsis u otros
estados inflamatorios sistémicos, como quemaduras.

Las respuestas compensatorias a la hipovolemia incluyen respuestas integradas y simpático hormonales

que pretenden defender la tonicidad y producir así un volumen sanguíneo circulante efectivo.

La vasoconstricción mediada por barorreceptores e inducida por catecolaminas actúa sobre el sistema
de capacitancia venosa para aumentar el retorno venoso y mantener el gasto cardiaco.

Además, la activación de los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y adrenocorticoides produce una

respuesta antidiurética para retener agua.

El objetivo principal de la administración de líquidos de reanimación es restablecer y mantener el

volumen intravascular en niveles casi fisiológicos

Los fluidos se agrupan en cristaloides y coloides. Los coloides son soluciones que tienen agua,
electrolitos y/o azucares en diferentes proporciones. Con respecto al plasma pueden ser hipotónicos,
isotónicos e hipertónicos. La capacidad de expandir la volemia esta ligada a la concentración de sodio,
debido a su gradiente osmótico.

CRISTALOIDES

Son soluciones isotónicas respeto al plasma, son capaces de atravesar membranas semipermeables.

se distribuyen por el fluido extracelular, tienen un alto índice de eliminación y a los 60 minutos de la
administración permanece un 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.

Pueden utilizarse como líquidos de reanimación (para aumentar o mantener el volumen intravascular) o
como líquidos de mantenimiento (para mantener la hidratación y el equilibrio electrolítico básico).

Solución salina al 0.9%/suero fisiológico: Es hipertónica respecto al liquido extracelular y tiene un pH

acido. Puede ser el vehículo cristaloide para muchas soluciones coloides, incluyendo preparaciones de
albúmina humana, gelatinas y HES. Como el sodio y el cloruro están presentes en concentraciones
iguales (154 mmol/l cada uno), la diferencia de iones fuertes es nula, y la administración rápida de un
gran volumen provocará una acidosis metabólica hiperclorémica

Se recomienda como fluido de reanimación de primera línea para pacientes hipovolémicos debido a
gastrointestinal superior que provoque alcalosis metabólica hipoclorémica y, tradicionalmente, en
pacientes con cetoacidosis diabética.
Estudios observacionales han informado de que la salina normal se asocia a un mayor riesgo de mayor
riesgo de complicaciones quirúrgicas, lesión renal y muerte en comparación con la administración de
cristaloides de cristaloides con menores concentraciones de cloruro.

 Recomendaciones:
o El suero salino al 0,9% es una opción válida para iniciar la reanimación del enfermo
crítico, incluyendo pacientes con shock séptico.
o Se recomienda vigilar estrechamente la aparición de acidosis hiperclorémica.
o Si se constata la existencia de hipercloremia con o sin acidosis metabólica acompañante
˜ recomendamos emplear fluidos con menor contenido en cloro (soluciones
balanceadas).
o El suero salino al 0,9% es la solución de elección en caso de alcalosis hipoclorémica, en
las hipocloremias de cualquier etiología o en caso de hiperkaliemia grave
o
 Suero hiposalino (CINa al 0.45%): Es hipotónico, está indicado en la deshidratación con
hipernatremia, pero no como expansor plasmático.
 Soluciones salinas hipertónicas (CINa al 3 – 7.5%): sin expansoras, ya que provoca el paso de
agua desde el compartimiento intracelular al extracelular.
 Soluciones balanceadas: Son soluciones con composición mas similar al plasma. Se modifico en
la reducción de concentraciones de sodio y la sustitución de cloro por lactato (Ringer lactato) o
por acetato, malato o gluconato. El pH es menos acido que el suero salino y las concentraciones
de sodio y cloro son similares al plasma.
o Recomendaciones:
 Las nuevas soluciones balanceadas que no poseen lactato son una alternativa a
emplear en la reanimación del paciente crítico, especialmente en shock séptico,
pero no pueden considerarse en la actualidad como la primera opción a
emplear.
 Estas soluciones están especialmente indicadas en pacientes con
hiperlactacidemia grave en los que se quiere, además, evitar un elevado aporte
de cloro.
 Se recomienda su empleo en caso de acidosis metabólica hiperclorémica o tras
el aporte de elevadas cantidades de suero salino si se ha desarrollado
hipercloremia.
 Dado su contenido en potasio, no recomendamos su uso en caso de
hiperkaliemia o de insuficiencia renal.

Existen 3 soluciones que son el Ringer simple, Acetato y Lactato. El mas usado es el Ringer lactato
(Hartmann), es levemente hipoosmolar respeto al plasma y tiene 28 mEq de lactato por litro.

El efecto de expansión de volumen que se consigue con Ringer Lactato es muy similar al de la solución
salina.

Ringer lactato se asocia a un menos desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica que son suero
salino, aun que elevadas cantidades puede exacerbar la acidosis láctica existente en el shock séptico y
otros estados de hipoperfusión periférica.
Recomendaciones de Ringer Lactato:

1. El Ringer Lactato es el cristaloide de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico,
incluyendo pacientes con shock séptico.
2. Se recomienda como primera opción para la reanimación en caso de acidosis metabólica
hiperclorémica.
3. Aunque no hay datos que contraindiquen el empleo de Ringer Lactato en disfunción renal, dado
su contenido en potasio, el grupo recomienda no utilizarlo en caso de hiperkaliemia o
insuficiencia renal grave.
4. Se recomienda considerar otros cristaloides que no contengan lactato en casos de
hiperlactacidemia grave, aunque con base en la literatura disponible no podemos recomendar
unos niveles de lactato sérico a partir de los cuales no se debiera utilizar este cristaloide.
5. Se recomienda no emplear el Ringer Lactato en pacientes con edema cerebral o en riesgo de
desarrollarlo por su enfermedad de base

COLOIDES

Son particular de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las membranas capilares. Son
capaces de aumentar la presión oncótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.

La solución de coloide ideal es aquella que esté libre de reacciones alérgicas e infecciosas, ejerza una
presión osmótica intravascular sostenida, fácil almacenamiento, y además tenga costo reducido.

Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenido que los cristaloides sin embargo dependerá
del estado crítico del paciente.

En general, la expansión del volumen intravascular

plasmáticos (4-6 h) es más prolongada que la producida
por coloides semisintéticos (1-4 h), aunque la duración real
varía sustancialmente de un paciente a otro.

La ventaja teórica de los coloides sobre los cristaloides es

que se necesita un menor volumen de líquido para
producir la misma expansión del volumen intravascular, lo
que sugiere que el uso de coloides reduciría el edema
intersticial.

DEXTRANOS

Son una mezcla de polimeros de glucosa que están disponibles en 2 soluciones que son el dextrano 50 y
dextrano 70

Tienen más relaciones con efectos secundarios como reacciones alérgicas, fracaso renal o diátesis
hemorrágica.

GELATINAS
Existen 2 formulaciones que son poligelina (gelatina unida por puentes de urea) y gelatina succinilada. Se
diferencian por su capacidad de expansión, composición electrolítica y episodios adversos.

El efecto adverso más temido es la posibilidad de una reacción anafiláctica.

Recomendaciones:

1. En pacientes con shock (con la excepción del shock séptico) en los que se requiera una rápida
expansión de volumen se recomienda considerar el empleo de gelatina al 4%.
2. Si se decide emplear gelatina, se recomienda la succinilada, dado su mejor perfil de seguridad.
3. Dadas las incertidumbres que aún existen sobre su seguridad, el grupo recomienda no superar la
dosis de 30 ml/kg de gelatina al 4% succinilada durante la fase de reanimación.

HIDROXIETILALMIDON

Consiste en polimeros formados por polisacáridos naturales modificados. Se obtiene a partir del almidon
de maíz o patata, mediante la sustitución de los grupos hidroxilos por grupos hidroxietileter.

Hay 2 características fisicoquímicas que son el peso moléculas y el grado de hidroxilación que se mide
por el índice de sustitución molar. Este índice está determinado por el numero de unidades de glucosa
hidroxietiladas.

Tienen una larga vida y se acumulan en los tejidos es por esto que tienen elevados efectos adversos
como el fracaso renal asociados con su uso.

Es significamente superior la tasa de fracaso renal y la necesidad de reemplazo renal.

Recomendaciones:

1. Se recomienda no emplear soluciones de HES en la reanimación del paciente crítico dados los
datos existentes que apuntan a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad (desarrollo
de insuficiencia renal).
2. Su uso está especialmente desaconsejado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de fracaso
renal, como son los pacientes con sepsis grave/shock séptico.
3. Si se considera que el paciente requiere una rápida expansión de volumen y, por tanto, el
empleo de un coloide, el grupo aconseja emplear otras alternativas, tales como las gelatinas o la
albúmina.

ALBUMINA

Es el coloide natural existe en dos presentaciones el 4 – 20%. El 4% tiene un alto contenido en cloro (120
– 130 mEq/L) y el de 20% es una solución con bajo contenido de cloro (20 mEq/L).

La albúmina, globulinas y fibrinógeno son las principales proteínas del plasma. Sus concentraciones
normales son de 4.5 g/dL, 2.5 g/dL y 0.3 g/ dL respectivamente. Dado que la albúmina posee un bajo
peso molecular (69.000 Daltons) comparado con las globulinas, 1 gramo de albúmina contiene más
moléculas y por ello ejerce una mayor presión oncótica. La presión osmótica coloidal normal del plasma
es de 28 mmHg y la presión parcial debido a la albúmina es de 21.8 mmHg, mientras que la de las
globulinas es de solo 6 mmHg.
Sin embargo, se ha reportado un incremento de la mortalidad.

Efectos fisiológicos relevantes en el enfermo critico son regulación de la presión coloidosmótica, el

transporte plasmático de fármacos, la capacidad antioxidante y la modulación de óxido nítrico.

Recomendaciones:

1. La administración de albúmina en el paciente crítico no se asocia a efectos adversos

demostrados, pero debe reservarse para aquellos grupos específicos de pacientes en los que se
ha demostrado beneficio.
2. Se recomienda considerar la albúmina en la reanimación del paciente en shock séptico que no
responde a cristaloides.
3. No debe emplearse la albúmina en el paciente con traumatismo craneal.
4. La administración de albúmina debe considerarse en los pacientes con cirrosis y peritonitis
bacteriana espontánea