REGISTRO DE INGRESO Y SALIDA EN ESPACIOS CONFINADOS

A.- DESCRIPCION:
Trabajo a realizar:
Localización exacta del lugar de trabajo:
Encargado de trabajo a realizar:

B.- MEDICIONES

Espacio Confinado:
Responsable de Control/Vigia: Cargo:
Tiempo de Permanencia Maximo: Minutos. Tiempo Descanso Min: Minutos.

Nº Nombre y Apellido Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Observación

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

C.- AUTORIZACION DE INGRESO

Supervisor: Responsable SMS

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:
Fecha: Fecha:

Observación:

RESPONSABLE DE CONTROL / VIGIA SUPERVISOR DE TRABAJO SUPERVISOR SMS