REGISTRO

LOGO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

OBRA:

REV. CÓDIGO: FECHA: PÁGINA 1 DE 1

NOMBRE:

RUT: CARGO:

DIRECCIÓN OBRA O FAENA:

TALLA PANTALON: TALLA POLERA/POLERON: TALLA ZAPATOS:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
N° CANTIDAD FECHA FIRMA
PERSONAL

1 CASCO

2 GUANTES DE CABRITILLA

3 LENTES DE SEGURIDAD

4 GEOLOGO

5 PROTECTOR AUDITIVO

6 MASCARILLA 3 PLIEGUES

7 LEGIONARIO

8 BOTIN DE SEGURIDAD

9 OVEROL REFLECTANTE

10 BUZO DESECHABLE BLANCO

11 ARNES DE SEGURIDAD

12 BOTA HORMIGONERA

CHALECO/POLAINA/COLETO
13
CUERO/PROTECTOR FACIAL

Mediante el presente documento y bajo mi firma declaro haber recibido los Elementos de Protección Personal marcados en
esta hoja, me comprometo a utilizarlos, cuidarlos y avisar de cualquier inconveniente a mi supervisor, además tengo claro
que son un préstamo por parte de la empresa y debo regresarlos al terminar mi relación laboral, como también en caso de
pérdida me serán descontados.

Firma del Trabajador