FICHA MÉDICA DEL ALUMNO PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA

Apreciada (o) Madre/Padre de familia o tutor, le solicito amablemente que responda a la siguiente ficha médica
de su hijo (a); esto con el objetivo de conocer su situación de salud física para la asignatura.

Escuela Secundaria Técnica industrial N 89º Grado: _______ Grupo:_______.

Nombre del Alumno:_________________________________________________________________________.
Fecha de nacimiento:_______________________________________. Edad:______ Tipo de sangre:_________.
Alergias: SI( ) NO( )¿Cuál?___________________________________________________________________.
Nombre del contacto de emergencia: ___________________________________________________________.
Numero de teléfono:_______________________________________________________________.
Padece alguna enfermedad crónica SI ( ) NO ( ) cual:_____________________________________________.
Hipertensión ( ) Diabetes( ) Asma ( ) Cardiaca ( ) Renal ( ) Otra:____________________________________.
Consume algún medicamento:_________________________________________________________________.
Padece algún impedimento total o parcial para desarrollarse independiente
Visual( ) Auditivo( ) Intelectual ( ) Respiratorio ( ) TDAH ( ) Otro:______________________________.
Yo ___________________________________________________________Padre( ) Madre ( ) Tutor ( ) He leído y llenado
los datos solicitados; por lo tanto, autorizo que mi hijo (a) alumno de esta escuela SI ( ) NO( ) Participe en las sesiones de
educación física , actividades físicas, deportivas y recreativas.
_____________________________________________, Veracruz a _____ del mes____________del año________.
lugar

Firma:______________________________

*Favor de anexar copia de identificación oficial

Elaboro: LED. Valeria Andrea Valerio Chávez