Banco de Galicia y Buenos Aires S.A.

U
CUIT: 30-50000173-5
Domicilio: Tte. Gral. Juan D. Perón 430 – CABA

Buenos Aires,
Señores
BANCO GALICIA Y BUENOS AIRES SAU
PRESENTE
Ref.: Comunicación A 7622 Pto 9.5.1

Operación N°:

De nuestra mayor consideración:

A fin de cursar el pago de una importación de bienes que está asociada a una
declaración SIRA en estado "SALIDA”, declaramos bajo juramento que:

“El pago que estamos realizando está asociado a insumos que serán utilizados para la producción local de
bienes a exportar.”

Apellido y Nombre o Razón Social:

CUIL / CUIT:

Sin otro particular saludamos muy atentamente.

FIRMA DEL CLIENTE

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Firma del Cliente Carácter Legal Aclaración y Nro. de Documento

USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Certificamos que la/s firma/s que anteceden La firma que antecede fue puesta en nuestra presencia:
concuerdan con nuestros registros y que el/los
Si
firmante/s poseen facultad/es suficientes para
No. Ratificado con el Sr.:
suscribir este documento (3).
________________________________________________
Según llamado telefónico de fecha:

Firma y Sello: Análisis, Control y Prevención de Lavado de Dinero:

Cumplimentada Política "Conozca a su cliente" según
normas internas.

Firma y sello Gte. Suc. / Of. Asignado:

Fecha: Fecha:

“Este formulario se encuentra impreso con papel procedente de prácticas forestales social y ambientalmente responsables”
F0502 6655/9 - v 11/2022 Página 1 de 1