Principios dorados,

Preferencias y pensamiento
Crítico
9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-
9d41c40d2196#b… 2/7

Principios y preferencias

La ciencia de la medicina proporciona los principios de la atención médica. Dicho de

manera simple, los principios definen las tareas requeridas del proveedor de atención
prehospitalaria para optimizar la sobrevivencia y el pronóstico del paciente. Cómo
implementa el proveedor individual estos principios para manejar más eficientemente al
paciente depende de las preferencias, las cuales describen cómo un sistema y sus
proveedores individuales eligen aplicar los principios científicos a la atención de los
pacientes. Así es como la ciencia y el arte de la medicina se conjuntan para el bien de la
atención del paciente.

Un ejemplo del manejo de la vía aérea puede ilustrar la diferencia entre principio y
preferencia. El principio es que el aire, que contiene oxígeno, debe moverse a través de
una vía aérea abierta hacia los alvéolos de los pulmones para facilitar el intercambio de
oxígeno-dióxido de carbono con los eritrocitos (RBC, por sus iniciales en inglés), de modo
que puedan entregar oxígeno a otros tejidos. Este principio es verdadero para todos los
pacientes. La preferencia es cómo se realiza el manejo de la vía área en un paciente
particular. En algunos casos los pacientes manejarán su propia vía aérea; en otros, el
proveedor de atención prehospitalaria tendrá que decidir cuál accesorio es mejor para
facilitar el manejo de la vía aérea.

En otras palabras, el proveedor determinará el mejor método para garantizar que los
pasajes de aire estén despejados para llevar oxígeno a los pulmones y de manera
secundaria, extraer dióxido de carbono. El arte, o preferencia, es cómo el proveedor toma
esta determinación y la realiza para lograr el principio. Gran parte de este arte se basa en
la experiencia y la anécdota, aunque existen estándares de atención que todos deben
seguir para aplicar principios científicos a la atención de pacientes individuales.

Las preferencias de cómo lograr los principios depende varios factores: la situación; la
condición del paciente; el conocimiento base, las destrezas y experiencia del proveedor;
los protocolos locales y el equipo disponible

Principio: precepto científico, o basado en evidencia, fundamental para el

mejoramiento o la supervivencia del paciente

Preferencia: cómo el proveedor de atención prehospitalaria logra el principio

La preferencia usada para lograr el principio depende de varios factores:

Situación existente
Condición del paciente
Fondo de conocimientos, destrezas y experiencia del proveedor de atención
prehospitalaria
Protocolos locales
Equipo disponible

El fundamento de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en

inglés) es enseñar al proveedor de atención prehospitalaria a tomar decisiones adecuadas
para la atención del paciente, con base en el conocimiento y no en el protocolo. La meta
de la atención del paciente es lograr el principio. Cómo se logra esto (es decir, la decisión
tomada por el proveedor para manejar al paciente) es la preferencia basada en la
situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos y destrezas, los protocolos
locales y el equipo disponible en el momento: los diversos componentes destacados en el
Recuadro 2.1.

La filosofía del programa PHTLS es que cada situación y paciente son diferentes. El PHTLS
enseña la importancia de tener una fuerte comprensión de la materia y las destrezas
necesarias para lograr las intervenciones necesarias. Los juicios y decisiones tomadas en
la escena deben ser individualizadas a las necesidades del paciente específico a manejar
en ese momento específico y en esa situación particular. Los protocolos son útiles para
guía y dirección, pero deben ser flexibles cuando hay variabilidad en un evento. Pueden
tomarse decisiones adecuadas al comprender los principios involucrados y usando
destrezas de pensamiento crítico para lograr la meta final.

Dado que la preferencia es la forma en que un proveedor de atención prehospitalaria

logra la meta final, el principio no se logrará de la misma forma en todo momento. No
todos los proveedores dominan todas las técnicas. El equipo para realizar dichas técnicas
no está disponible en todas las emergencias. Sólo porque un instructor, conferencista o
director médico prefiera una técnica no significa que sea la mejor técnica para todo
proveedor en toda situación. El punto importante es lograr el principio. Cómo se logra
esto y cómo se proporciona atención al paciente depende de los factores mencionados en
el Recuadro 2.1.
Estos factores se describen con más detalle en las secciones siguientes.

Situación
La situación involucra todos los factores en una escena que pueden afectar qué atención
se proporciona a un paciente. Estos factores incluyen, mas no están limitados a, los
siguientes:

Riesgos en la escena
Número de pacientes involucrados
Ubicación del paciente
Posición del vehículo
Preocupación por contaminación o materiales peligrosos
Incendio o potencial de incendio
Clima
Control y seguridad de la escena por parte de las fuerzas del orden
Tiempo/distancia a la atención médica, incluidas las capacidades del hospital más cercano
contra el centro para traumatizados más cercano
Número de proveedores de atención prehospitalaria y otros posibles ayudantes en la
escena
Espectadores
Transporte disponible en la escena
Otros transportes disponibles a cierta distancia (helicópteros, ambulancias adicionales)
Todas estas condiciones y circunstancias, así como muchas otras, pueden cambiar
constantemente y afectarán la forma en que un proveedor de atención prehospitalaria
pueda responder a las necesidades del paciente.

Por ejemplo, considere la siguiente situación: un solo vehículo choca contra un árbol en
un camino rural en un área boscosa. El clima es claro y oscuro (0200 horas). El tiempo de
transporte por tierra hacia el centro para traumatizados es de
35 minutos. Con la aprobación del control médico, los proveedores de atención
prehospitalaria en la escena pueden solicitar un helicóptero médico. El tiempo de
arranque del helicóptero es de 5 minutos, y el tiempo de recorrido es de 15 minutos; un
centro hospitalario para no traumatizados está a 15 minutos de distancia y tiene
helipuerto. ¿Usted transporta por tierra y se detiene en el helipuerto, o permanece en la
escena y espera al helicóptero?

Los siguientes son algunos ejemplos de cómo la situación afecta un procedimiento

como la inmovilización espinal:
Situación 1:
Choque de automóvil
Fractura de diana del parabrisas
Día soleado, cálido
Sin tráfico en el camino

Manejo:
Paciente examinado en el automóvil: se observan dolor significativo en la
espalda y debilidad en las extremidades inferiores
Colocación de collarín cervical
Paciente asegurado a la tabla corta
Rotado sobre la tabla larga
Removido del automóvil
Colocado sobre la camilla
Valoración física completa
Paciente transportado al hospital

Situación 2:
Igual que la situación 1, excepto que gotea gasolina del tanque de combustible
Preocupación por incendio
Manejo:
Utilización de técnicas de extracción rápidas
Paciente movido una distancia significativa desde el vehículo
Paciente examinado y requiere la implementación de restricción de movimiento
espinal
Valoración física completa
Paciente transportado al hospital

Situación 3:
Casa completamente en llamas
Paciente incapaz de moverse
Manejo:
Sin valoración
Paciente arrastrado del fuego
Colocado sobre la tabla
Movido rápidamente hacia una distancia segura lejos del fuego
Valoración del paciente completa
Paciente transportado rápidamente hacia el hospital, dependiendo de la condición
del paciente

Situación 4:
Situación de combate con perpetrador o combatientes enemigos cercanos que
disparan activamente
Oficial (o soldado) con herida de bala en la rodilla y sangrado significativo
Manejo:
Valoración desde distancia (binoculares)
Presencia de otras heridas
Paciente todavía capaz de disparar su arma
Indica al paciente aplicar torniquete en la parte superior de la pierna
Indica al paciente arrastrarse hacia una posición protegida
Rescate del paciente cuando las condiciones lo permitan

Condición del paciente

El siguiente componente del proceso de toma de decisiones tiene que ver con la condición
médica del paciente. La principal pregunta que afectará la toma de decisiones es: ¿cuán
enfermo está el paciente? Cierta información puntual que facilitará esta determinación
incluye la edad del paciente, factores fisiológicos que afectan la perfusión del órgano
diana (presión arterial, pulso, tasa ventilatoria, temperatura de la piel, etcétera), la causa
del trauma, la condición médica del paciente antes del evento, medicación que use el
paciente, uso de drogas ilegales y de alcohol. Estos factores y más requieren pensamiento
crítico para determinar qué debe hacerse antes y durante el transporte y qué método de
transporte debe emplearse.
Regresemos al escenario del choque de un solo vehículo contra un árbol: el paciente
respira con dificultad a un ritmo de 30 respiraciones/minuto, su frecuencia cardíaca es
110 latidos/minuto, su presión arterial es de 90 milímetros de mercurio (mm Hg) por
palpitación y su calificación en la Escala de Coma de
Glasgow (ECG; GCS, por sus siglas en inglés) es 11 (E3V3M5); tiene una edad aproximada
de 25 años, no usaba cinturón de seguridad y su posición está contra el tablero, lejos de la
bolsa de aire del lado del conductor; tiene la pierna derecha deformada a la mitad del
muslo y una fractura abierta en el tobillo izquierdo, con hemorragia significativa. Hay
aproximadamente un litro de sangre en el piso cerca del tobillo.

Fondo de conocimientos del proveedor de atención Prehospitalaria

El fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria proviene de varias

fuentes, incluidas capacitación inicial, cursos de EMC, protocolos locales, experiencia
general y conjunto de destrezas.

De nuevo se usará como ejemplo el manejo de la vía aérea. El nivel de conocimiento y

experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria tiene un impacto significativo en
la elección de preferencia. El nivel de comodidad al realizar una destrezas depende de la
frecuencia con la cual se ha realizado en el pasado.
Como proveedor, usted puede considerar: ¿el paciente puede mantener su propia vía
aérea? Si no, ¿qué dispositivos están disponibles, y de ellos, con cuáles se siente cómodo
para trabajar? ¿Cuándo fue la última vez que realizó una intubación? ¿Qué tan cómodo se
siente con el laringoscopio? ¿Cómo se siente con la anatomía de la orofaringe? ¿Cuántas
veces ha realizado una cricotiroidotomía en un paciente vivo o incluso en capacitación con
un modelo animal? Sin las destrezas y experiencia adecuadas, el paciente probablemente
estará mejor, y el proveedor más cómodo, eligiendo una vía aérea nasofaríngea u
orofaríngea, más un dispositivo de ventilación bolsa mascarilla en lugar de una
intervención más avanzada como una intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica
como la preferencia a manejar.
De vuelta con el ejemplo del paciente en el choque de un solo vehículo, los proveedores
de atención prehospitalaria respondedores han trabajado juntos durante 2 años. Ambos
son paramédicos registrados a nivel nacional (NRP, por sus siglas en inglés). Su última
capacitación de actualización para intubación endotraqueal (ET) fue hace 1 año. Un
paramédico colocó su último tubo ET hace 2 meses; su compañero colocó uno hace 1
mes. No están autorizados para usar drogas paralizantes para inserción de ET, pero
pueden usar sedación si es necesario. Fueron capacitados para control de hemorragia
usando torniquetes y agentes hemostáticos. ¿Cómo su capacitación impactará lo que
harán para manejar al paciente en el campo?
Protocolos locales
Los protocolos locales definen qué está autorizado a hacer un proveedor de PHTLS en el
campo y bajo qué circunstancias. Aunque dichos protocolos no deben y no pueden
describir en forma de “receta” cómo atender a cada paciente, tienen la intención de guiar
un abordaje a los pacientes en una forma que sea sistemática y consistente con las
mejores prácticas, recursos locales y capacitación. En el escenario del choque de un solo
vehículo, la inducción con intubación en secuencia rápida puede ser valiosa e indicada en
algunas situaciones, pero si el conjunto de destrezas no está incluido en los protocolos
locales, los paramédicos no lo tendrán a su disposición. Los protocolos locales con
frecuencia dictan cuáles procedimientos y destinos de transporte debe seleccionar el
proveedor. Porejemplo, pueden indicar inmovilización espinal o transportar hacia un
centro para traumatizados específico.

Equipo disponible

La experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria no importa si no tiene

disponible el equipo adecuado. El proveedor debe usar el equipo o suministros que están
disponibles. Por ejemplo, la sangre puede ser el mejor fluido de reanimación para las
víctimas de trauma. Sin embargo, no siempre está disponible en el campo; por tanto, el
cristaloide puede ser el mejor fluido de reanimación de elección debido a su
disponibilidad. Otra consideración es si la hipotensión permisiva sería una mejor elección,
dada la naturaleza de las lesiones del paciente.
Este tema en particular se discute con más detalle en el capítulo de Shock: fisiología de la
vida y la muerte.

Una vez más regresemos al paciente en el choque de un solo vehículo: hay equipo
paramédico completo que se revisó al comienzo del recorrido. Incluye tubos ET,
laringoscopios, torniquetes y otro equipo y suministro incluidos en la lista de equipo del
American College of Surgeons/American College of Emergency Physicians (ACS/ACEP:
Colegio Americano de Cirujanos/Colegio Americano de
Médicos de Emergencia). Los paramédicos tienen todos los medicamentos apropiados,
incluidos agentes hemostáticos. Aplican presión manual al tobillo sangrante y son capaces
de controlar la hemorragia. Inmoviliazan el fémur del paciente y lo transportan hacia el
centro para traumatizados más cercano.
Otro ejemplo es cuando se encuentra un paciente que no respira, el principio es que la
vía aérea debe estar abierta y el oxígeno debe entregarse a los pulmones. La preferencia
elegida depende de los factores de preferencia (situación, condición del paciente, fondo
de conocimientos, protocolos y experiencia/destreza, equipo disponible). Un espectador
en la calle sólo con capacitación en reanimación cardiopulmonar (RCP) puede realizar
ventilación boca a mascarilla; el PAP puede elegir una vía área oral y ventilación con un
dispositivo bolsa mascarilla; el paramédico puede elegir colocar un tubo ET o puede
decidir que es más adecuado usar el dispositivo tipo bolsa mascarilla con transporte
rápido; el médico del ejército en combate puede elegir una cricotiroidotomía o nada en
absoluto si el fuego del enemigo es muy intenso; y el médico en el departamento de
emergencia (DE) puede elegir medicamentos paralizantes o colocar un tubo ET guiado
con fibra óptica. Ninguna de estas elecciones está equivocada en un punto específico del
tiempo para un paciente dado; al aplicar la misma lógica al revés, ninguna es correcta
todo el tiempo.

Este concepto de principio y preferencia para la atención del paciente traumatizado tiene
su aplicación más notable en la situación de combate en el ejército. Por esta razón, el
Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés) escribió
el componente militar del programa PHTLS.
Para el proveedor militar, la situación de escena incluirá si hay o no hay combate activo, la
ubicación del enemigo, la situación táctica, las armas en uso y la protección disponible
para proteger a las víctimas. Aunque se hacen modificaciones evidentes en la preferencia
para la atención de pacientes en situaciones de combate, existen consideraciones
similares en el escenario civil para los proveedores de apoyo táctico en emergencias
médicas y los proveedores de atención prehospitalaria que trabajan en ambientes
peligrosos, como en escenas de incendio. Por ejemplo, en medio de una casa que está
completamente envuelta en llamas, un bombero paramédico descubre un paciente
tirado. No puede detenerse a revisar los principios básicos de valoración del paciente,
como vía aérea o hemodinámica. El primer paso es retirarlo del peligro inmediato del
fuego y sólo entonces revisar la vía aérea y el pulso.

Para el médico militar que potencialmente está involucrado en combate, el proceso de

tres pasos para el manejo de víctimas desarrollado por el TCCC es:

Atención bajo fuego—manejo en medio de un combate

Atención táctica en campo—manejo después de terminado el tiroteo, pero todavía existe
peligro
Atención táctica de evacuación—tratamiento de las víctimas una vez controlada la
situación y se considere segura
Aunque los principios de atención del paciente no cambian, las preferencias para su
atención pueden ser notablemente diferentes debido a uno o más de estos factores. Para
mayor discusión, detalles y clarificación, consulte el capítulo de
Soporte médico de emergencias tácticas civiles (TEMS, por sus siglas en inglés) o la versión
militar de PHTLS. (Estas diferencias situacionales se describen con más detalle en el
capítulo de Manejo de la escena.)

Pensamiento crítico

Las destrezas de pensamiento crítico son cruciales para lograr exitosamente el principio
necesario para un paciente particular y elegir la mejor preferencia para implementarlo. El
pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a la
salud valora la situación, al paciente y todos los recursos disponibles (Recuadro 2.2). Esta
información se analiza y combina rápidamente para proporcionar la mejor atención
posible al paciente. El proceso de pensamiento crítico requiere que el proveedor de
atención a la salud desarrolle un plan de acción, inicie este plan, lo revalore conforme
avanza el proceso de atención al paciente, y le haga ajustes conforme cambia la condición
del paciente hasta que dicha fase de atención esté completa (Recuadro 2.3). El
pensamiento crítico es una destreza aprendida que mejora con el uso y la experiencia. Si
los proveedores de atención prehospitalaria han de funcionar exitosamente, deben estar
equipados con las destrezas de aprendizaje y pensamiento crítico necesarias para
adquirir y procesar información en un mundo que cambia rápida y constantemente.

Recuadro 2.2 Componentes del pensamiento crítico en la atención

de emergencias médicas

Evaluar la situación.
Evaluar al paciente.
Evaluar los recursos disponibles.
Analizar las soluciones posibles.
Seleccionar la mejor respuesta para manejar la situación y al paciente.
Desarrollar el plan de acción.
Iniciar el plan de acción.
Revaluar la respuesta del paciente al plan de acción.
Hacer los ajustes o cambios necesarios al plan de acción.
Continuar con los pasos 8 y 9 hasta que esta fase de atención esté completa.

Recuadro 2.3 Pasos en valoración de pensamiento crítico

¿Qué ocurre? ¿Qué debe hacerse? ¿Cuáles son los recursos para lograr la meta? El análisis
involucrará:

Valoración de la escena
Identificación de cualquier riesgo hacia el paciente o hacia el proveedor de atención
prehospitalaria
Condición del paciente
Rapidez requerida para la resolución
Ubicación de la atención (en el campo, durante el transporte y después de llegar al hospital)
Número de pacientes en la escena
Número de vehículos de transporte requeridos
Necesidad de transporte más rápido
Destino del paciente para la atención adecuada

Análisis
Cada una de estas condiciones debe analizarse individual y rápidamente, y deben
compararse con el fondo de conocimiento y los recursos disponibles del proveedor de
atención prehospitalaria. Los pasos deben definirse para proporcionar la mejor atención.

Elaboración de un plan
El plan para lograr el mejor resultado para el paciente se desarrolla y revisa críticamente.
¿Hay algún paso en falso? ¿Todos los pasos planeados son asequibles? ¿Hay recursos
disponibles que permitirán que el plan avance? ¿Probablemente conducirán a un
resultado exitoso?

Acción
El plan inicia y se pone en movimiento. Esto se hace de manera decidida y con asertividad,
de modo que no hay confusión en cuanto a qué necesita lograrse o quién está al mando y
toma las decisiones. Si las decisiones no son efectivas para el resultado del paciente, el
proveedor de atención prehospitalaria al mando debe hacer los cambios adecuados. Las
sugerencias para cambiar pueden provenir del comandante o de otros participantes.
Revaluación
¿El paciente progresa correctamente? ¿La situación en la escena cambió? ¿Algo en el plan
de acción debe cambiarse? ¿Cuál es la condición del paciente y ésta ha cambiado? ¿El plan
de tratamiento mejoró la condición del paciente o ésta empeoró?

Cambios sobre la marcha

Cualquier cambio que identifique el proveedor de atención prehospitalaria se valora y
analiza cómo se describió aquí, y las alteraciones se realizan en concordancia para
continuar brindando la mejor atención posible al paciente.
Las alteraciones en la toma de decisiones y la revaluación del paciente no deben
percibirse como debilidad, pues el paciente y la situación cambian constantemente y
pueden requerir un cambio de planes. Tener la capacidad de pensar de manera crítica y
permanecer dinámico con base en la situación es una señal de fortaleza en un líder.

Para el proveedor de atención prehospitalaria, este proceso comienza con la información

inicial proporcionada en el momento de despacho y continúa hasta que el paciente se
entrega al hospital. El pensamiento crítico también está involucrado en la selección del
nivel de instalación receptora, los recursos disponibles y el tiempo de transporte. Todas
estas decisiones cruciales se basan en la situación, la condición del paciente, el fondo de
conocimientos del proveedor y el equipo disponible.

El proceso de pensamiento crítico no puede ser dogmático o ingenuo; debe ser de mente
abierta con escepticismo. El proveedor de atención prehospitalaria debe cuestionar la
precisión científica de todos los enfoques. Ésta es la razón por la que debe tener un fuerte
y sólido fondo de conocimientos que pueda usar para tomar decisiones adecuadas. Sin
embargo, el cuestionamiento no debe ser prolongado como para demorar la atención.
Aristóteles sugería que uno no debe requerir más certeza de la que el tema permite.
Cuando un proveedor evalúe y atienda a un paciente, sería insensato aplazar la acción
con la esperanza de asegurar la certeza absoluta en el diagnóstico del paciente; tal certeza
es imposible, y buscarla solamente demoraría las intervenciones necesarias. Un
proveedor debe hacer la valoración y tomar la decisión más acertada posible dada la
información disponible en el momento.

La base de la atención médica adecuada propuesta por PHTLS se apoya en el

pensamiento crítico: “juicio con base en conocimiento”. Robert Carroll describió el
pensamiento crítico como conceptos y principios, no reglas rígidas o procedimientos paso
a paso. El énfasis a lo largo de la educación PHTLS es que los protocolos que promueven
la memorización, pero desalientan el pensamiento crítico, no son benéficos para el
manejo del paciente. Los lineamientos para la atención al paciente deben ser flexibles. El
pensamiento crítico requiere dicha flexibilidad. Los protocolos simplemente deben servir
como lineamientos para auxiliar a los proveedores de atención prehospitalaria a alinear
sus procesos de pensamiento.

Uso del pensamiento crítico para controlar los prejuicios

Todos los proveedores de atención a la salud tienen prejuicios que pueden afectar el
proceso de pensamiento crítico y la toma de decisiones acerca de los pacientes.
Por lo general, los prejuicios surgen de varias fuentes. Una fuente podría ser una
experiencia previa que resultó en significativo impacto positivo o negativo. Dos procesos
de pensamiento ayudan a proteger a los pacientes: (1) suponga el peor escenario hasta
que se demuestre lo contrario, y (2) respete el Juramento Hipocrático ( primum non
nocere, o “primero, no hacer daño”).
El plan de tratamiento del paciente se diseña sin importar la opinión del proveedor de
atención prehospitalaria acerca de las condiciones “aparentes” que pudieran haber
conducido a las circunstancias actuales. Por ejemplo, la impresión inicial de que un
conductor está intoxicado puede ser correcta, pero también pueden existir otras
condiciones. El hecho de que un paciente se encuentre intoxicado no significa que no esté
lesionado también. El que el paciente esté discapacitado por la intoxicación no significa
que algunas de las alteraciones en su estado mental no puedandeberse a lesión cerebral
o a disminución en la perfusión cerebral
Con frecuencia, el cuadro completo no puede verse en la presentación inicial; por tanto, el
pensamiento crítico y la respuesta del proveedor de atención prehospitalaria deben
basarse en el peor escenario. Los juicios deben hacerse sobre la mejor información
disponible. El pensador crítico constantemente busca “otra información” conforme se
vuelve disponible y actúan sobre ella. El proceso de pensamiento crítico debe continuar a
lo largo de la valoración del paciente, la situación y las condiciones. El proveedor siempre
debe anticiparse y pensar en varios pasos por adelantado.

Uso del pensamiento crítico en la toma de decisiones rápida

El SEM es un campo de acción rápida y depende de la capacidad innata del proveedor de

atención prehospitalaria para responder de manera decidida y oportuna ante diversas
presentaciones y enfermedades. La eficiencia y la precisión son importantes. Combinar el
protocolo y la preferencia de manera eficiente es óptimo.
El pensamiento crítico en el sitio de una emergencia debe ser raudo, profundo, flexible y
objetivo. En el sitio de una emergencia el proveedor de atención prehospitalaria puede
tener sólo segundos para valorar la situación, la condición del o los pacientes y los
recursos disponibles para tomar decisiones e iniciar la atención. En ocasiones el
proveedor puede tener tiempo óptimo para pensar a través de una situación y debe sacar
ventaja del lujo del tiempo, pero usualmente este no es el caso.

Uso del pensamiento crítico en el análisis de datos

La información puede recopilarse usando cuatro de los cinco sentidos: vista, olfato, tacto y
oído. (Esto se enseñará en el capítulo de Evaluación y manejo del paciente.)
Entonces el proveedor de atención prehospitalaria analiza esta información o datos
obtenidos con base en la revisión primaria y determina el plan global de atención para el
paciente en tanto se entregue a un proveedor hospitalario.

Por lo general, la evaluación de un paciente traumatizado comienza con la revisión

primaria de XABCDE (hemorragia exanguinante [Exanguinating Hemorrhage], vía aérea
[Airway], respiración [Breathing], circulación, discapacidad, exposición/ambiente), pero el
pensamiento crítico guía al proveedor de atención prehospitalaria primero a la condición
más crítica. Si el paciente está en shock debido a hemorragia externa, entonces aplicar
presión directa sobre la fuente de hemorragia es el paso inicial apropiado después de la
valoración. El pensamiento crítico es el reconocimiento de que seguir la prioridad del
XABCDE estándar para pacientes médicos puede conducir a un paciente traumatizado
que tiene una vía aérea pero que ahora está desangrado; de modo que, en lugar de
atender la vía aérea, el control de la hemorragia era el primer paso adecuado. El
pensamiento crítico es el proceso de reconocer que, si la presión directa no funciona,
entonces necesita hacerse algo más. El pensamiento crítico se basa en la recolección de
datos de la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos del proveedor,
las destrezas del proveedor y el equipo disponible.

Uso del pensamiento crítico a lo largo de las fases de atención del

paciente

El arte y la ciencia de la medicina, el conocimiento de principios y la aplicación adecuada

de las preferencias conducirá al resultado anticipado de mejor atención posible para el
paciente en las circunstancias en las cuales se proporcione la atención. En esencia, existen
cuatro fases en el proceso de atender pacientes con lesiones agudas:

La fase prehospitalaria
La fase inicial (de reanimación) en el hospital
La fase de estabilización y atención definitiva
La resolución y rehabilitación a largo plazo para regresar al paciente a un estado funcional

Todas estas fases usan los mismos principios de atención al paciente en cada paso.
Todos los proveedores de atención a la salud, a lo largo de las fases de atención al
paciente, deben usar pensamiento crítico, el cual continúa desde el momento de la lesión
hasta que el paciente se va a casa. El personal de SEM está directamente involucrado en la
fase inicial de atención prehospitalaria, pero debe usar pensamiento crítico y estar atento
de todo el proceso para prestar atención uniforme al paciente conforme éste avanza a
través del sistema. El proveedor de atención prehospitalaria debe pensar más allá de la
situación actual hacia las necesidades de atención definitiva y el resultado final del
paciente. La meta es manejar las lesiones del paciente de modo que sanen y éste pueda
regresar a su nivel de función más alto posible —idealmente, tal como antes de
lesionarse, o incluso mejor—. Por ejemplo, el pensamiento crítico involucra reconocer
que, aunque inmovilizar el antebrazo fracturado de un paciente con traumatismos
múltiples no es una de las prioridades iniciales de atención, cuando se considera el
resultado definitivo del paciente y su capacidad para llevar una vida productiva, la
preservación de la función de la extremidad (y por tanto el inmovilizado de la misma) es
una preocupación importante en el tratamiento prehospitalario del paciente.

Ética

Los profesionales prehospitalarios enfrentan muchos escenarios éticamente desafiantes,

que son tanto emergentes como sensibles al tiempo. Sin embargo, la falta de educación
ética específica a lo prehospitalario puede dejar a los proveedores de atención
prehospitalaria con una sensación de falta de preparación y de apoyo cuando enfrentan
retos éticos. Las destrezas de pensamiento crítico pueden proporcionar una base sólida
para tomar muchas de las difíciles decisiones éticas requeridas por los proveedores.
La meta de esta sección es usar principios y conceptos bioéticos para comenzar a
desarrollar la conciencia bioética y las destrezas de razonamiento ético y proporcionar
marcos conceptuales y vocabulario comunes para pensar y discutir incluso los casos
éticos más desafiantes. Esta sección se apoyará en los elementos tradicionales de la
educación bioética básica, que son familiares a la mayoría de los proveedores de atención
a la salud, pero usará ejemplos y casos prehospitalarios para proporcionar contenido que
sea auténtico, práctico y aplicable al escenario del campo. Adicionalmente, al exponer a
los proveedores de atención prehospitalaria a principios y conceptos bioéticos comunes,
se alentarán y promoverán las conversaciones éticas entre las disciplinas y escenarios de
atención a la salud.

Principios éticos

Todo el mundo usa algún conjunto de valores, creencias o reglas sociales para tomar
decisiones. Estas reglas, en general aceptadas acerca del comportamiento moral, con
frecuencia se conocen como principios. La ética es usar un conjunto de principios morales
para ayudarse a determinar qué es lo correcto por hacer. En medicina, el conjunto de
principios sobre los que usualmente ésta se apoya para asegurar el comportamiento
éticamente adecuado, guiar la práctica clínica y ayudar en la toma de decisiones éticas
incluye elementos de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. El uso de estos
cuatro principios, con frecuencia conocidos como principialismo (Recuadro 2.4),
proporciona un marco de referencia dentro del cual uno puede sopesar y equilibrar
beneficios y cargas, por lo general dentro del contexto de tratar un paciente específico,
con la finalidad de hacer lo que está en el mejor interés de éste.

Recuadro 2.4 Principialismo: guía para la toma de decisiones éticas

Autonomía
No maleficencia
Beneficencia
Justicia

Autonomía

La palabra autonomía proviene de las palabras griegas auto y nomos que significa “auto-
regla”. En medicina, se refiere al derecho del paciente para dirigir su propia atención a la
salud libre de interferencia o influencia indebida. En otras palabras, los adultos
competentes toman sus decisiones acerca de la atención a su propia la salud. El respeto
de la autonomía es la fuente a partir de la cual se desarrollaron el consentimiento
informado y la confidencialidad. Sin embargo, la naturaleza desconocida y emergente del
encuentro del proveedor de atención prehospitalaria con un paciente puede
comprometer la autonomía de este último. El proveedor debe tomar la mejor decisión
posible por el paciente con la información que esté disponible. No toda pieza de
información estará disponible en la presentación inicial.

El consentimiento informado es un proceso mediante el cual un practicante médico

proporciona a un paciente que tiene capacidad de toma de decisiones, o a un tomador de
decisiones subrogado (una persona que se elige para tomar decisiones de atención a la
salud a nombre del paciente si éste no es capaz de tomar decisiones por sí mismo), la
información necesaria para otorgar consentimiento informado o para rechazar el
tratamiento médico a ofrecer.

Aunque muchos piensan en el consentimiento informado como un formalismo legal, en

realidad solamente es un registro de la conversación de consentimiento.
Hay una obligación ética por parte del proveedor de atención a la salud de entregar a los
pacientes la información médica adecuada para permitirles tomar decisiones de salud con
base en sus propios valores, creencias y deseos.
Para que un consentimiento informado sea válido, lo siguiente debe ser verdadero para
los pacientes:

Deben tener capacidad para tomar decisiones

Deben tener la capacidad de comunicar la comprensión de sus diagnósticos, prognosis
(conocimiento anticipado) y opciones de tratamiento
Deben poder otorgar consentimiento o rechazo voluntariamente
Deben rechazar o consentir el tratamiento de manera activa

Valorar cualquiera de estos elementos puede ser muy difícil de lograr en un escenario
clínico controlado, pero en una situación de emergencia es especialmente difícil. A pesar
de que muchas personas usan los términos competencia y capacidad de toma de
decisiones de manera intercambiable, la competencia es un término legal que se refiere a
la capacidad general de una persona para tomar buenas decisiones por sí misma, y
capacidad de toma de decisiones se refiere a la capacidad del paciente para tomar
decisiones acerca de un conjunto específico de opciones de tratamiento médico o
terapias.
Valorar la capacidad de un paciente es particularmente difícil en una situación de
emergencia. Rara vez existe conocimiento de la evaluación de base del paciente en la
presentación inicial, y con frecuencia la valoración se realiza cuando el paciente está
enfermo, asustado o tiene dolor. Cuando se valore la capacidad de toma de decisiones de
un paciente adulto es necesario intentar determinar su nivel de comprensión. ¿El paciente
puede entender las opciones médicas y ponderar los riesgos y beneficios asociados con
ellas? Los pacientes también deben tener la capacidad de apreciar los resultados
anticipados de sus elecciones, así como poder expresar sus deseos al proveedor de
atención a la salud. Aunque el proceso de consentimiento informado respeta los derechos
de los pacientes para tomar sus propias decisiones, en situaciones de emergencia, bajo
ciertas condiciones, puede pasarse por alto el requisito de consentimiento informado:

El paciente carece de la capacidad de toma de decisiones debido a inconciencia o

deterioro cognitivo significativo y no hay subrogado disponible.
La condición amenaza la vida o la salud y el paciente puede sufrir daño irreversible en
ausencia de tratamiento.
Una persona razonable consentiría el tratamiento, en cuyo caso un proveedor de atención
a la salud puede proceder con el tratamiento en ausencia de un consentimiento
autónomo por parte del paciente o un subrogado.

Privacidad y confidencialidad

En el contexto de atención a la salud, privacidad se refiere al derecho de los pacientes a

controlar quién tiene acceso a su información de salud personal. La confidencialidad se
refiere a la obligación de los proveedores de atención a la salud de no compartir
información del paciente que se les revele dentro de la relación paciente-proveedor a
cualquier individuo distinto a los autorizados por el paciente, otros profesionales médicos
involucrados en la atención del paciente y agencias responsables de procesar reportes
ordenados por autoridades estatales y/o federales, como en casos de abuso infantil o de
adultos mayores.

Dependiendo de las circunstancias, los proveedores de atención prehospitalaria quizás

deban apoyarse en interactuar con personas distintas a un paciente incapacitado (familia,
amigos o vecinos) para obtener información necesaria para atenderlo. Sin embargo,
deben hacerse grandes esfuerzos para proteger la información del paciente de quienes
no son proveedores de atención a la salud, como observadores o medios informativos
que pudieran estar en la escena de un evento que involucra lesión traumática o pérdida
de la vida, y limitar la información dada a otros hasta que se identifique un tomador de
decisiones subrogado apropiado.
Decir la verdad

Decir la verdad también puede presentar retos éticos. La veracidad es tanto una
expectativa como una parte necesaria en la construcción de una relación
pacienteproveedor confiable. Comunicarse con honestidad muestra respeto por el
paciente y permite la toma de decisiones con base en información confiable. Sin embargo,
especialmente en el escenario prehospitalario, hay situaciones en las cuales decir la
verdad a un paciente puede causar gran daño, como en los casos de múltiples víctimas de
trauma que preguntan por la condición de sus seres queridos que no sobrevivieron o
están severamente lesionados. En esos momentos, la obligación inmediata de decir la
verdad a veces puede ser sobrepasada por la obligación de no hacer daño, dependiendo
del nivel de lesión y la condición del paciente que pregunta.

Voluntades anticipadas

El derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones de salud no necesariamente

deja de existir cuando quedan incapacitados o ya no pueden tomar decisiones
competentes por sí mismos. De igual manera, los niños y adultos que nunca han sido
competentes tienen el derecho de ver protegidos sus mejores intereses por parte de un
tomador de decisiones apropiado. La protección de estos derechos es el papel de las
voluntades anticipadas (testamento biológico y mandato de representación médica),
órdenes médicas fuera del hospital como la orden médica para tratamiento de sostener la
vida (POLST, por sus siglas en inglés) y tomadores de decisiones subrogados. Con la
finalidad de proteger y respetar los derechos de los pacientes incompetentes, es
importante tener un conocimiento operativo de estos recursos.

Las voluntades anticipadas permiten a los pacientes tomar decisiones acerca de su

atención médica en caso de que queden incapacitados. Se pueden establecer de manera
informal mediante declaraciones a la familia o amigos, o de manera formal mediante
documentos escritos. Los dos tipos de escritos de voluntades anticipadas que se
encuentran con mayor frecuencia en una situación médica en Estados Unidos son el
testamento biológico y el mandato de representación médica. Un testamento biológico es
un documento que expresa deseos de tratamiento al final de la vida, como si una persona
quisiera ventilación mecánica,
RCP, diálisis u otro tipo de tratamientos para prolongar o sostener la vida. Aunque en
Estados Unidos la ley de voluntades anticipadas varía de estado a estado, los testamentos
biológicos por lo general no entran en efecto a menos que el paciente carezca de
capacidad para tomar decisiones y haya sido certificado por un profesional de atención a
la salud, usualmente un médico, o como un enfermo terminal o como en inconsciencia
permanente. Puesto que los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia
carecen de un conocimiento amplio del historial médico de un paciente, y reaccionan ante
una situación de emergencia médica, es difícil determinar si está en operación un
testamento biológico y por tanto el proveedor puede ser incapaz de apoyarse en él para
proporcionar la instrucción médica.

Un mandato de representación médica (MPOA, por sus siglas en inglés) es un documento

de voluntades anticipadas que usan los adultos competentes para nombrar a alguien para
tomar decisiones médicas por ellos en caso de que sean incapaces de tomarlas por sí
mismos. A diferencia de los testamentos biológicos, los MPOA entran en efecto inmediato
en cualquier momento en que un paciente sea incapaz de tomar sus propias decisiones,
sin importar las condiciones preexistentes, y queda inactivo nuevamente cuando el
paciente recupera su capacidad de toma de decisiones. La persona designada por el
MPOA está autorizada a tomar sólo decisiones médicas a nombre del paciente. Estas dos
voluntades anticipadas, el testamento biológico y el MPOA, intentan proteger y respetar
los derechos y deseos de pacientes anteriormente competentes cuando ya no son
capaces de hablar por sí mismos.

Una orden médica extrahospitalaria, u orden médica de no reanimar (DNR, por sus siglas
en inglés), es una orden dada por un médico para garantizar que los paramédicos u otro
personal de emergencia no intenten realizar RCP en un paciente con enfermedad terminal
en casa, o en algún otro escenario comunitario o no clínico, contra los deseos
previamente expresados por el paciente. En Estados Unidos, la orden DNR debe
completarse en el formato especificado por el estado donde ocurra la emergencia. Cada
estado tiene su propio formato, y la mayoría de los estados no reconocen las órdenes
DNR de otros estados. A diferencia de las voluntades anticipadas, las órdenes DNR entran
en efecto inmediato al ser firmadas por el médico o profesional de atención a la salud
autorizado, y siguen siendo válidas sin importar el escenario.

Mientras que la forma DNR aborda sólo la detención de RCP, una orden médica para
tratamiento de sostener la vida (POLST, por sus siglas en inglés) tiene un ámbito más
amplio y la intención de “mejorar la calidad de la atención que reciben las personas hacia
el final de la vida. Se basa en la comunicación efectiva de los deseos del paciente,
documentación de órdenes médicas en una forma brillantemente colorida y una promesa
de los profesionales de atención a la salud de honrar dichos deseos”. La POLST permite la
aceptación o el rechazo de una gran variedad de tratamientos para sostener la vida, como
RCP, nutrición médica, hidratación y soporte ventilatorio, y permite a los proveedores de
atención prehospitalaria acceder a la orden activa de un médico acerca de los deseos al
final de la vida de las personas con enfermedades terminales y los ancianos frágiles.

Note que distintos estados pueden usar diferentes nombres y abreviaturas para esta
forma, como órdenes médicas acerca del ámbito del tratamiento (MOST, por sus siglas en
inglés) y órdenes del médico acerca del ámbito de tratamiento (POST, por sus siglas en
inglés).
No maleficencia

Así como los proveedores de atención a la salud están legal y éticamente obligados a
respetar la autonomía de un paciente, también existe una obligación de evitar ponerlo en
riesgo. El principio de no maleficencia obliga al practicante médico a no tomar acciones
que probablemente dañen al paciente. La máxima “no dañar”, con frecuencia atribuida al
médico griego Hipócrates, y reflejada en el Juramento Hipocrático, es la esencia del
principio de no maleficencia. Si una paciente le dice a un proveedor de atención
prehospitalaria que es alérgica a un medicamento particular y el proveedor no hace caso
de esta advertencia y le administra el medicamento de todas formas y la paciente tiene
una reacción alérgica, el proveedor la dañó físicamente.

Además, los proveedores de atención prehospitalaria tienen una obligación de no sólo “no
dañar”, sino también de evitar poner a los pacientes camino al daño.
Cuando se transporta a un paciente traumatizado con lesiones menores desde la escena
de un accidente hacia el hospital, el principio de no maleficencia dictaría que el conductor
proceda con cautela y sin usar las luces y sirena de emergencia mientras conduce.

Beneficencia

La beneficencia involucra tomar una acción para beneficiar a otro. Beneficencia significa
“hacer bien” y requiere que los proveedores de atención prehospitalaria actúen en una
forma que maximice los beneficios y minimice los riesgos al paciente. Por ejemplo, quizás
un proveedor tenga que colocar una línea intravenosa para administrar medicamentos o
líquidos. El pinchazo de la aguja inflige dolor, pero es necesario para beneficiar al
paciente. Adicionalmente, cuando lo hacen con cuidado, los proveedores pueden reducir
el riesgo de daños adicionales tales como moretones, inflamación o múltiples pinchazos
de aguja.
La beneficencia también puede incluir ir más allá de lo que requieren los estándares de la
práctica profesional para beneficiar al paciente. Por ejemplo, asegurarse de que éste es
transportado a una temperatura agradable y proporcionar frazadas adicionales para
mantenerlo cómodo puede no estar incluido en un protocolo prehospitalario, pero son
acciones que se hacen para cuidar y beneficiar al paciente.

Justicia

La justicia, por lo regular considerada como aquello que es justo, en general se refiere a
cómo se distribuyen los recursos médicos cuando se trata de la atención a la salud. La
justicia distributiva es la repartición justa de los bienes o servicios con base en un
conjunto de lineamientos o reglas morales socialmente consensuadas.

Aunque muchos suponen que la justicia, o el tratar a otros justamente, significa tratar a
todas las personas por igual sin importar edad, grupo étnico, género o capacidad para
pagar, el tratar a todos de igual manera no siempre es éticamente justificable. Por
ejemplo, cuando se realiza un triage en un incidente con múltiples víctimas, quienes
tienen mayores necesidades médicas se priorizan sobre aquellos que tienen necesidades
menos cruciales. Por ende, con frecuencia a los más vulnerables se les da mayor porción
de bienes y servicios de atención a la salud con base en el valor comunitario compartido
de atender al enfermo y marginado.

En un incidente con múltiples víctimas, el triage se basa en parte en la probabilidad de

supervivencia, y algunos de los más enfermos o más vulnerables se mueven hacia una
categoría expectante para permitir que los recursos se enfoquen sobre quienes tienen
lesiones que les permiten sobrevivir. Por tanto, lo que es más justo en una situación
particular puede depender de la disponibilidad de recursos y la forma más justa de usar y
distribuir dichos recursos en ese caso específico.

La Hora dorada o Periodo dorado

A finales de la década de 1960, R. Adams Cowley, MD, concibió la idea de un periodo de

tiempo crucial durante el cual es importante comenzar la atención definitiva para un
paciente traumatizado con una lesión crítica. En una entrevista dijo:

Hay una “hora dorada” entre la vida y la muerte. Si tienes una lesión severa, tienes menos de 60
minutos para sobrevivir. Puede que no mueras en ese momento, puede ser tres días o dos
semanas después, pero algo pasó en tu cuerpo que es irreparable. El Dr. Cowley tuvo el
concepto correcto; sin embargo, es importante darse cuenta de que un paciente no
siempre tiene el lujo de una “Hora dorada”. La “hora” es figurativa y no una descripción
literal de un periodo de tiempo. Un paciente con una herida penetrante al corazón puede
tener sólo algunos minutos para llegar a atención definitiva antes de que el shock causado
por la lesión se vuelva irreversible, pero alguien con una lenta hemorragia interna
continua a partir de una fractura de fémur aislada puede tener varias horas o más para
llegar a atención definitiva y reanimación.

Puesto que la Hora dorada no es un marco temporal estricto de 60 minutos y varía de

paciente a paciente con base en las lesiones, otro término comúnmente empleado es
Periodo dorado. Si un paciente con lesiones severas puede obtener atención definitiva
(esto es, control de hemorragias y reanimación) dentro del Periodo dorado de dicho
paciente particular, la posibilidad de supervivencia aumenta enormemente. El comité de
trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha utilizado este concepto para enfatizar la
importancia de transportar a los pacientes traumatizados hacia instalaciones donde
expertos en atención de trauma estén disponibles de forma oportuna.

El manejo del trauma prehospitalario debe reflejar estas contingencias. Sin embargo, las
metas no cambian:

Obtener acceso al paciente.

Identificar y tratar las lesiones que amenacen la vida.
Preparar y transportar al paciente hacia la instalación apropiada más cercana en la menor
cantidad de tiempo.

Gran parte de las técnicas y principios discutidos no son nuevos, y la mayoría se enseñan
en los programas de capacitación iniciales. PHTLS es diferente en las siguientes formas:

Ofrece prácticas de manejo actuales y basadas en evidencia para el paciente de trauma.

Ofrece un abordaje sistemático para establecer prioridades en la atención para pacientes
con trauma que hayan sufrido lesión a múltiples sistemas orgánicos.
Ofrece un esquema organizacional para intervenciones.