ANEXO D2

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA / CEBA:
DRE UGEL
NOMBRE
CÓDIGO TIPO DE
MODULAR GESTIÓN
TELÉFONO MODALIDAD
DIRECCIÓN
REGIÓN PROVINCIA
DISTRITO CORREO
ELECTRÓNICO
DATOS DEL CONCURSO EDUCATIVO
NOMBRE DEL
PROYECTO
TEMÁTICA
DATOS DE LA/DEL ESTUDIANTE
TIPO DE NÚMERO DE
DOCUMENTO DOCUMENTO
APELLIDO APELLIDO
PATERNO MATERNO
NOMBRE EDAD
NIVEL/CICLO GRADO
CORREO TELÉFONO
ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN
DATOS del /de la docente asesor/a
TIPO DE NÚMERO DE
DOCUMENTO DOCUMENTO
APELLIDO APELLIDO
PATERNO MATERNO
NOMBRE CARGO
CORREO TELÉFONO
ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN
Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sellada por el/la
director/a de la IE/CEBA a la UGEL respectiva de su jurisdicción.

Director(a) de la
IE/CEBA

Firma y sello