ANAMNESIS

Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos sern utilizados solo para optimizar su programa de
entrenamiento, y tienen carcter confidencial.

1). INFORMACIN GENERAL

Nombre y
Apellido:
En caso de emergencia avisar a:
Ocupacin:
Sentad

La mayor parte del

trabajo lo pasa: (X)

Sex
o:

F
e

Fecha de Inicio:
........./........./........

.
Edad:
-Masc
Telfono:
- de

Cantidad de hs. de trabajo

por semana (marque con
una
X)
Levantado
o llevando

20

de

41

Manejand

+ de
Caminando

2). INFORMACIN MEDICO NUTRICIONAL

Pes
o:

Kg.

Tall
a:

Mts.

Peso
deseado:

Padre
Madre
Algn familiar ha sufrido
ataque al corazn antes de los
50 aos?
Coraz
Rin
Ha tenido operaciones
n
graves?
Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas
o tratadas por un mdico) en el ltimo ao?
Espalda
Rodilla
Tiene dolores frecuentes y
no ha consultado al mdico?
Toma algn medicamento en la actualidad?
Toma vitaminas o algn otro suplemento nutricional?
Sigue alguna dieta en este momento?
Cuntas veces generalmente come al da?

Kg.

Cundo fue su
ltimo control
mdico?

Hermano

Herma
na

Abuel
o

Articulacion
es

Hernia

Pulmon
es

S
I

N
O
Cadera

S
I
S
I
S
I

N
O
N
O
N
O

Abuela
Otras:

Cuello

Tobillo

Co
do

Recetada
Por su cuenta
........
.......
S
N
Desayuna?
I
O

3). ESTILO DE VIDA Y SALUD

S
N
Si fuma indique el nmero de
Fuma?
I
O
cigarrillos que fuma generalmente por
S
N
Ha realizado deportes en da:
Qu
forma competitiva?
Ya ha tenido experiencias
en gimnasios con pesas?

I
S
I

O
N
O

deporte
practicaba?
Cmo fue la
experiencia?

19

10
19

..
......
Buena
Regula
r

+ de 20

Mala

Por
..................
qu?
..
S
N
Hace ejercicio con
Si respondi NO Cunto
......
I
O
regularidad en la
hace que no realiza
actualidad?
actividad
0
1fsica?2
3
4
5
6
7
Si respondi SI Cuntos das a la semana
realiza ms de 20 minutos de ejercicio?

4). OBJETIVOS GENERALES

Cul es su objetivo principal para su programa
de entrenamiento?
Puede elegir DOS objetivos como mximo:
1
2

Aumentar su masa muscular

(Hipertrofia).
Tonificar o Endurecer.

Bajar de peso.

Sentirse mejor.

Por prescripcin mdica.

Otro. Cul?:

5). PAR Q
Este cuestionario se realiza internacionalmente para analizar si Ud. tiene alguna posibilidad de tener
enfermedades cardiovasculares.
Le ha dicho el mdico que tiene problemas cardacos? ............................................
S
NO
I
S
NO
Tiene dolores en el corazn y/o en el pecho con frecuencia? ....................................
IS
NO
Suele sentirse excesivamente cansado o tener fuertes mareos?
..........................
I
S
NO
Le ha dicho algn mdico que su tensin arterial es demasiado alta? ......................
Le ha dicho el mdico que tiene algn problema en los huesos o en las articulaciones, como artritis, que
ha empeorado o podra empeorar con el ejercicio? .....................................................
SI
NO
Hay alguna razn fsica, que no se mencione aqu, a causa de la cual no debera seguir un programa de
actividades incluso si lo deseara? .............................................................................
SI
NO
Tiene ms de 65 aos y no est acostumbrado al ejercicio? ....................................
SI
NO

..........................................................................................................
Firma Aclaracin DNI