Fecha: ……./……./………..

N° de Documento:………………………
Apellido y Nombre:………………………………………Obra Social………………..
F. Nacimiento:…./….../……… Edad:………………………
Domicilio: ………………………………………………..Localidad:…………………
Motivo de consulta:……………………..…. Mamografía Anterior:……………………

ANTECEDENTES PERSONALES
1er. Menstruación (edad):……………Fecha o edad de última menstruación:………….
Cantidad de embarazos:………… Amamantó: SI - NO.……………………………….
Cantidad de hijos:
Punción de mama derecha: SI – NO Año…………
Punción de mama izquierda: SI – NO Año…………
Cirugía de mama derecha: SI – NO Año:……….…
Cirugía de mama izquierda: SI - NO Año:………….
¿Realizó tratamiento de radioterapia? SI - NO Año:………….
¿Realizó tratamiento de quimioterapia? SI - NO Año:………….
Toma/o medicamento con hormonas: TAMOXIFENO SI - NO Desde:……………...
TIROIDEA SI - NO Desde:……………...
ANTICONCEP. SI - NO Desde:……………...
Presenta secreción por pezón: SI - NO Color:……………………………………
Antecedentes familiares de cáncer de: MAMA SI - NO
INTESTINO SI - NO
OVARIO SI - NO
Usted: ¿Es diabética? SI - NO ¿Se auto examina? SI – NO ¿Fuma? SI – NO

Espacio para ser utilizado por el profesional.

Observaciones:………………………………………………………………………….........................................
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