DESASTRE DE BHOPAL

Gestión Ambiental

María Camila Landazábal Useche - 16361019

Universidad de Santander
1. Descripción de la industria

En la década de los años sesenta, India era un mercado potencial de 400 millones de
campesinos. El gobierno de este país tenía intención de aumentar el rendimiento de la
producción agrícola y los plaguicidas eran parte fundamental de este objetivo. Establecer una
fábrica de pesticidas en la India ofrecía una doble ventaja: abastecer rápidamente a la
demanda y contribuir al desarrollo tecnológico y económico de la nación. Es así como Union
Carbide se introduce en el mercado indio, construyendo en 1967 una pequeña fábrica en
Bhopal para la formulación del concentrado de SEVIN, que se importaba de Estados Unidos.
Esta fábrica estaría controlada por la subsidiaria Union Carbide India Ltd., que ostentaría el
49% de las acciones de la empresa.

La buena acogida del producto hace necesario incrementar la producción, lo cual anima a la
multinacional americana con el apoyo del gobierno indio a ampliar considerablemente las
instalaciones de Bhopal, que llegaría a ocupar 7 hectáreas de terreno. Teniendo en cuenta las
características climatológicas de la India, con beneficiosos monzones pero también
persistentes sequías, 2.000 toneladas de SEVIN serían suficientes. Sin embargo, el Ministerio
de Agricultura indio les otorga un permiso para fabricar hasta 5.000 toneladas de pesticida, y
Union Carbide las aprovecha para evitar la competencia futura de otras empresas como Bayer
o FMC Corporation. En contra de la opinión de Edward A. Muñoz, la fábrica de Bhopal contaría
para ello con tres cisternas de MIC con capacidad total para 120 toneladas. En 1975 culminan
los trabajos de ampliación de la planta, pero hasta 1980 no empieza a producir el isocianato
de metilo.

2. Hallazgos

Existen diferentes hipótesis que descienden de las investigaciones realizadas por la misma
empresa y por la justicia. Una de ellas dice que el accidente se produjo al no tomarse las
debidas precauciones durante las tareas de limpieza y mantenimiento de la planta, lo que hizo
que el agua a presión utilizada, cristales de cloruro sódico, restos metálicos y otras impurezas
que la misma arrastraba, entrasen en contacto con el gas almacenado, iniciando una reacción
exotérmica que provocó la apertura por sobrepresión de las válvulas de seguridad de los
tanques y con ello la liberación a la atmósfera del gas tóxico; con el agravante de que el
sistema de refrigeración de los tanques y el catalizador de gases previo a la salida a la
atmósfera, se habían desactivado por ahorro de costes

3. Causas del desastre

Este desastre se originó al producirse una fuga de 42 toneladas de isocianato de metilo en una
fábrica de pesticidas propiedad de la compañía estadounidense Union Carbide. Fuentes
aseguran que dicha fuga seria resultado de que la presión en el tanque 610 comenzó a subir
rápidamente desde su valor normal de 3 psi hasta los 10 psi. Inmediatamente antes de esto,
las cañerías por donde circulaba MIC habían sido lavadas con mangueras, sin tomar las
precauciones adecuadas. Los operarios que presurizaron el tanque 611 para desplazar el MIC
hacia el reactor, no consideraron ese aumento de presión en el tanque 610 como algo para
preocuparse, en la sala de control de MIC también se reportó que la presión en el tanque 610
era anormalmente elevada.
Unos pocos minutos después el asistente de producción comprobó que el disco de ruptura en
el tanque 610, mecanismo de seguridad que enviaba MIC al venteo cuando la presión
sobrepasaba 40 psi, había saltado y MIC ya estaba escapando a través del tubo de venteo de
33 metros de altura lo que ocasionó el desastre que ya conocemos.

4. Efectos del desastre

Se estima que entre 6.000 y 8.000 personas murieron en la primera semana tras el escape
tóxico y al menos otras 12.000 fallecieron posteriormente como consecuencia directa de la
catástrofe, que afectó a más de 600.000 personas, 150.000 de las cuales sufrieron graves
secuelas. Además, perecieron también miles de cabezas de ganado y animales domésticos.
Todo el entorno del lugar del accidente quedó seriamente contaminado por sustancias tóxicas
y metales pesados que tardarán muchos años en desaparecer. La planta química fue
abandonada tras el accidente. Union Carbide llegó a un acuerdo con el Estado indio y pagó 470
millones de dólares por los daños causados los cuales fueron insuficientes porque el Estado
asiático se quedó una parte y lo que quedaba apenas se ha podido utilizar para cubrir gastos
médicos de unos pocos de los enfermos.

Igual que el escape de Isocianato de Metilo de la fábrica de Carbide produjo daños a la salud
de las personas, también la vida animal y el medio ambiente sufrieron un serio y prolongado
castigo. Animales domésticos de todo tipo perecieron en la catástrofe: caballos, perros, gatos,
vacas, búfalos, aves, etc. Como animales domésticos que son, convivían en los mismos
espacios que el ser humano, por lo que centenares de cadáveres de estas especies quedaron
esparcidos por las calles de Bhopal. Horas y días más tarde, sus cuerpos se descomponían a la
intemperie, lo que suponía un doble riesgo para la población superviviente: la posible
aparición de una epidemia de cólera y el consumo de carne animal infectada. Por ello, el 9 de
diciembre el alcalde de Bhopal, M. K. Bisariya, prohibió la venta de pescado y carne en toda la
ciudad.

El medio ambiente también recibió un severo impacto. Según Greenpeace, en 1999 siguen
contaminadas las aguas de los pozos y la tierra por metales pesados y contaminantes
orgánicos persistentes (COPs) y, sin embargo, 5.000 familias siguen bebiendo agua
contaminada sin ningún tipo de control o prohibición. La presencia de sustancias tóxicas es
682 veces mayor que la dosis máxima aceptable. Dada la situación, las autoridades indias
distribuyen periódicamente agua potable a la población, pero no en cantidad suficiente como
para evitar el consumo indiscriminado de los pozos contaminados. Incluso los fondos
destinados a la rehabilitación del medio ambiente, fueron desviados por el gobierno de la
India para la construcción de caminos, alumbrado de calles y otras infraestructuras fuera de la
zona afectada.

5. ¿se aplico ciclo PHVA?

No, si se hubiera tenido en cuenta los siguientes pasos posiblemente otro seria el resultado,
estos son los pasos del ciclo PHVA:

Planificar: En la etapa de planificación se establecen objetivos y se identifican los procesos

necesarios para lograr unos determinados resultados de acuerdo a las políticas de la
organización. En esta etapa se determinan también los parámetros de medición que se van a
utilizar para controlar y seguir el proceso.

Hacer: Consiste en la implementación de los cambios o acciones necesarias para lograr las
mejoras planteadas. Con el objeto de ganar en eficacia y poder corregir fácilmente posibles
errores en la ejecución, normalmente se desarrolla un plan piloto a modo de prueba o testeo.

Verificar: Una vez se ha puesto en marcha el plan de mejoras, se establece un periodo de

prueba para medir y valorar la efectividad de los cambios. Se trata de una fase de regulación y
ajuste.

Actuar: Realizadas las mediciones, en el caso de que los resultados no se ajusten a las
expectativas y objetivos predefinidos, se realizan las correcciones y modificaciones necesarias.
Por otro lado, se toman las decisiones y acciones pertinentes para mejorar continuamente el
desarrollo de los procesos.

6. ¿Cómo se pudo prevenir el desastre con un SGA?

El Sistema ISO 9000 presenta una lista de ocho principios básicos para una buena gestión de
calidad. A la luz de estos podemos asegurar que en la Planta Union Carbide en Bhopal los
sistemas fallaron o no se hallaban debidamente implementados:

Principio 1. Enfoque en el Cliente

La organización depende de sus clientes y de esta manera debe entender sus requerimientos
actuales y futuros.

El accidente conlleva al cierre de operaciones trayendo como consecuencia el incumplimiento

de las responsabilidades con los clientes, afectando sus respectivas operaciones, obligándolos
a hacer cambios no planificados en sus agendas. Por otro lado, la entrada de agua al tanque
significa que el producto final no estaría cumpliendo con las especificaciones del diseño.

Principio 2. Liderazgo

Los líderes establecen unidad de propósito y dirección a la organización.

El personal, y el proceso, no contaba con los recursos necesarios, esto se evidencia en las
deficiencias de mantenimiento y los sistemas que se encontraban inhabilitados debido a
recortes de presupuesto.

Principio 3. Participación del Personal

El personal, en todos los niveles, es la esencia de la organización.

El operador responsable por el mantenimiento de la unidad de producción MCI no esta

plenamente capacitado para esa tarea y el supervisor de turno no tomo la decisión adecuada,
esto es una clara consecuencia de que sus superiores tampoco están capacitados para asignar
responsabilidades. Estos hechos son evidencia suficiente para demostrar que el personal, al
menos estos que tenían responsabilidades de gran valor, no se involucraron plenamente en el
sistema.

Principio 4. Enfoque Basado en Procesos

Los resultados deseados se logran de forma más eficiente, cuando las actividades y los
recursos relacionados se administran como procesos.

Se puede ver claramente en el Flujograma mostrado arriba que todo ocurrió como una cadena
de eventos donde cada uno de sus eslabones tenía fallas. Las razones para estas fallas
demuestran que no hubo un análisis de riesgo involucrado en estas decisiones.

Principio 5. Enfoque de Sistema para la Gestión

Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema que

contribuye a la eficacia y eficiencia de una organización en el logro de sus objetivos.

La producción de MIC es la actividad fundamental de esta organización, el accidente

demuestra que no se estaban centrando los esfuerzos en esta, haciéndola poco efectiva e
insegura. De igual manera, se puede ver en el Flujograma la clara interdependencia de todos
los sistemas que fallaron.

Principio 6. Mejora Continua

La Mejora Continua debería ser un objetivo permanente de la organización.

Es evidente que no había ningún plan de mejora ni en el proceso, ni en los sistemas. Los
manómetros utilizados para el monitoreo de variables no fueron adecuados para detectar las
variaciones y la cortina de agua no logró la altura requerida. En ambos casos no se realizaron
análisis periódicos para verificar la adecuación de estos sistemas.

Principio 7. Toma de Decisiones (Enfoque Basado en Hechos)

Decisiones efectivas son basadas en el análisis de los datos y de la información.

Se tiene evidencia que indica que en el pasado habían ocurrido algunos accidentes menores
en esta misma unidad productora de MIC. Esta información es relevante al momento de
analizar los riesgos y para momento de revisar los sistemas de seguridad y calidad.

Principio 8. Relaciones de Beneficio Mutuo con Proveedores

La organización y sus proveedores son interdependientes. Una relación de beneficio mutuo

aumenta la capacidad de ambos para crear valor.

En caso de que los proveedores no hayan sido tomados en cuenta al momento de los cierres
de los sistemas de emergencia con la finalidad de reducir costos, estos pierden la confianza en
su socio comercial una vez que ocurre el accidente