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DOI: 10.3748/wjg.v21.i26.7970
Manejo de las neoplasias ampulares: un enfoque personalizado
entre la endoscopia y la cirugía
Francesca Panzeri, Stefano Crippa, Paola Castelli, Francesca Aleotti, Alessandro Pucci, Stefano Partelli,
Giuseppe Zamboni, Massimo Falconi
Francesca Panzeri, Departamento de Cirugía, Ospedale “Mater
Salutis”, 37045 Legnago, Italia
Stefano Crippa, Paola Castelli, Francesca Aleotti, Stefano
Partelli, Massimo Falconi, División de Cirugía Pancreática,
Hospital San Raffaele IRCCS, Universidad Vita e Salute, 20132
Milán, Italia
Alessandro Pucci, Giuseppe Zamboni, Departamento de Patología,
Ospedale Sacro Cuore­Don Calabria, 37024 Negrar, Italia
Contribuciones de los autores: Panzeri F y Crippa S revisaron la literatura y
escribieron el artículo; Pucci A y Zamboni G contribuyeron ampliamente a la sección
de patología; Castelli P, Aleotti F y Partelli S participaron en la edición del manuscrito;
y Falconi M revisaron críticamente todo el trabajo.
Declaración de conflicto de intereses: Los autores no tienen ninguna relación
relevante con el contenido de este documento para revelar.
Acceso abierto: este artículo es un artículo de acceso abierto que fue seleccionado
por un editor interno y revisado completamente por revisores externos. Se distribuye
de acuerdo con la licencia Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY­
NC 4.0), que permite que otros distribuyan, remezclen, adapten, desarrollen este
trabajo sin fines comerciales y obtengan licencias de sus trabajos derivados en
términos diferentes, siempre que el trabajo original se cita correctamente y el uso
no es comercial. Ver: http://creativecommons.org/
licencias/por­nc/4.0/
Correspondencia a: Massimo Falconi, MD, Profesor, División de Cirugía Pancreática,
Hospital San Raffaele IRCCS, Universidad Vita e Salute, Via Olgettina 60, 20132
Milán, Italia. falconi.massimo@hsr.it
Teléfono: +39­2­26436046
Fax: +39­2­26437807
Recibido: 30 de enero de 2015
Revisión por pares iniciada: 30 de enero de 2015
Primera decisión: 10 de marzo de 2015
Revisado: 27 de marzo de 2015
Aceptado: 2 de mayo de 2015
Artículo en prensa: 4 de mayo de 2015
Publicado en línea: 14 de julio de 2015
WJG|www.wjgnet.com 7970
World J Gastroenterol 2015 14 de julio; 21(26): 7970­7987
ISSN 1007­9327 (impreso) ISSN 2219­2840 (en línea)
© 2015 Baishideng Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.
EDITORIAL
Abstracto
Las neoplasias ampulares, aunque raras, presentan
características clínicas y patológicas distintivas de otras
lesiones neoplásicas de la región periampular. No se dispone
de guías específicas sobre su manejo, y con frecuencia se
asimilan a carcinomas de vías biliares o de páncreas. Debido
a su ubicación, tienden a volverse sintomáticos en una etapa
más temprana en comparación con las neoplasias malignas
pancreáticas.
Este comportamiento da como resultado una mayor tasa de
resecabilidad en el momento del diagnóstico. Desde un punto
de vista patológico surgen en una zona de transición entre
dos epitelios diferentes y, según su origen, pueden dividirse
en tipo pancreatobiliar o intestinal. Esta clasificación tiene un
impacto sustancial en el pronóstico. En la mayoría de los
casos, la duodenopancreatectomía representa el tratamiento
de elección cuando existe un comportamiento maligno
manifiesto o altamente sospechoso. La tasa de resección
potencialmente curativa es tan alta como 90% y en centros
de alto volumen se reporta una tasa aceptable de
complicaciones. En situaciones seleccionadas, se han
recomendado enfoques menos invasivos, como la
ampulectomía, aunque existen algunas preocupaciones
principalmente debido a una mayor tasa de recurrencia
asociada con resecciones limitadas para carcinomas
invasivos. Es importante destacar que estos métodos tienen
el inconveniente de no incluir una linfadenectomía adecuada,
mientras que se ha demostrado que la afectación ganglionar
también está presente con frecuencia en carcinomas de
riesgo aparentemente bajo. La ampulectomía endoscópica
es ahora el procedimiento de elección en caso de displasia
de bajo a alto grado, ya que proporciona una evaluación
adecuada del estado T mediante ultrasonido endoscópico.
En el presente trabajo se revisa la evidencia actualmente
disponible, con el objetivo de ofrecer un marco actualizado para el diagnóstic
Palabras clave: Ampolla de Vater; Cáncer de la ampolla de
Vater; Pancreaticoduodenectomía; ampulectomía;
Pronóstico; neoplasia ampular; linfadenectomía;
14 de julio de 2015|Volumen 21|Número 26|
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Reaparición
© El(los) autor(es) 2015. Publicado por Baishideng Publishing Group
Inc. Todos los derechos reservados.
Consejo central: En este artículo revisamos la evidencia actual sobre
la neoplasia ampular, con un enfoque particular en el diagnóstico y
el tratamiento. Estamos proporcionando un marco para el manejo
de estas neoplasias que, aunque raras, muestran características
clínicas distintivas.
Se revisa la evidencia actual sobre el manejo óptimo, destacando el
papel de la cirugía en comparación con las técnicas endoscópicas
más nuevas: de hecho, mientras que la cirugía es obligatoria para
los carcinomas invasivos debido a la posible afectación ganglionar,
la endoscopia debe considerarse para las lesiones no invasivas.
Panzeri F, Crippa S, Castelli P, Aleotti F, Pucci A, Partelli S, Zamboni
G, Falconi M. Manejo de las neoplasias ampulares: un enfoque
personalizado entre la endoscopia y la cirugía. World J Gastroenterol
2015; 21(26): 7970­7987 Disponible en: URL: http://www.wjgnet.com/
1007­9327/full/v21/i26/7970.htm DOI: http://dx.doi.org/10.3748/
wjg.v21.i26.7970
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias de la ampolla de Vater representan solo el 0,5% de
todas las neoplasias malignas gastrointestinales[1]. Aunque los
carcinomas ampulares son neoplasias raras, ocurren con más
frecuencia en la región ampular que en cualquier otra parte del
intestino delgado[2]. La papila es una estructura similar a un pezón
en la cara medial de la segunda porción del duodeno, que se visualiza
mejor con un endoscopio de visión lateral. Los carcinomas ampulares
se definen como neoplasias epiteliales malignas formadoras de
glándulas, que se originan en el complejo ampular, distal a la
bifurcación del colédoco y
el conducto pancreático [3].
Una de las posibles causas del desarrollo de neoplasias en esta
área es que la región de la ampolla contiene una transición del epitelio
pancreatobiliar al intestinal, y tales áreas de transición son
intrínsecamente inestables. Como observaron Cattell y Pyrtek en
1949, la región ampular es “un área de transición epitelial que está
constantemente irritada química y mecánicamente”[4].
El diagnóstico apropiado de las neoplasias ampulares puede ser
un desafío y, en la actualidad, se pueden considerar diferentes
modalidades de diagnóstico que incluyen técnicas de imagen de alta
resolución, endoscopia y ultrasonido endoscópico (EUS) [5].
De hecho, no existen pautas específicas para el diagnóstico de
estas neoplasias. Habitualmente las neoplasias ampulares se
incorporan a las pautas de los carcinomas de vías biliares[6] o de
páncreas[7].
En cuanto al tratamiento, la primera resección local de una lesión
ampular se reporta en 1898 y la primera resección radical
(pancreaticoduodenectomía ­ DP) en
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panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla
1912. Este último enfoque resultó en una reducción del riesgo de
recurrencia, aunque mantiene aún hoy en día altas tasas de morbilidad.
En 1993 Binmoeller[8] reportó la primera resección endoscópica de la
ampolla con intención curativa. Este procedimiento es técnicamente
exigente, pero en los últimos 20 años los avances en los procedimientos
endoscópicos con técnicas ablativas (como mono, bi y coagulación
con argón plasma), así como la colocación de stents pancreáticos y
biliares, condujeron a un bajo riesgo de morbilidad y mortalidad.
De hecho, la ampulectomía endoscópica es el procedimiento de
elección para los adenomas ampulares y se puede elegir como un
procedimiento alternativo en pacientes no elegibles para cirugía. El
objetivo de este artículo es proporcionar una revisión de las
herramientas de diagnóstico modernas y los diferentes tratamientos
para las neoplasias ampulares, incluidos los abordajes endoscópico y
quirúrgico.
ANATOMÍA
El sistema vateriano se encuentra en la pared de la segunda parte del
duodeno, en la confluencia del colédoco y el conducto pancreático
mayor. Incluye la papila duodenal (una elevación de la mucosa hacia
la luz duodenal), el músculo del esfínter de Oddi, una cubierta fibrosa
y la ampolla de Vater. Una verdadera ampolla, definida como un
reservorio dilatado en el que desembocan los conductos, es un
hallazgo infrecuente (3%): de hecho, existen varias variaciones
anatómicas en la conexión
entre los dos conductos.
Teniendo en cuenta las características anatómicas que informamos
anteriormente, es muy difícil localizar el origen preciso de los tumores
una vez que han invadido el tejido adyacente[2].
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de la ampolla es una enfermedad rara con una incidencia
de menos de uno por 100000; en las series de autopsias, las
neoplasias ampulares se observan en el 0,06%­0,21% de la población
general[3].
En una gran serie de 5625 pacientes con cáncer de la ampolla, el
10% de los casos tenían un cáncer primario informado previamente
en otro sitio anatómico, mientras que en el 90% de los pacientes la
lesión de la ampolla fue la neoplasia primaria inicial[9].
En el mismo estudio, se encontró que las mujeres se veían menos
afectadas (0,36/100000) que los hombres (0,56/100000, P < 0,05). La
enfermedad también es más común en los caucásicos que en los
afroamericanos.
En el estudio de Albores­Saavedra et al[9] se reporta un aumento
de la incidencia de cáncer ampular de 1973 a 2005, con una tasa
porcentual anual de 0,9%.
Las tasas de incidencia de los diversos subtipos histológicos de
cáncer ampular han sido aproximadamente las mismas en todos los
grupos de edad, lo que sugiere vías carcinogénicas similares o
superpuestas. En todos los tipos histológicos investigados se encontró
cáncer
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panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla
predominantemente en los grupos de mayor edad. De acuerdo con
las tasas específicas por edad, la incidencia de cánceres de la
ampolla comenzó a aumentar después de los 30 años, pero aumentó
más rápidamente después de los 50 años tanto en hombres como
en mujeres; la edad promedio al diagnóstico es entre 60 y 70 años
para las formas esporádicas.
Aunque los cánceres ampulares son generalmente esporádicos,
algunos síndromes hereditarios están asociados con un mayor riesgo
de este tipo de cáncer. La predisposición más fuerte para la
enfermedad neoplásica ampular está representada por el síndrome
familiar de poliposis adenomatosa (FAP). Los pacientes con PAF
frecuentemente desarrollan adenomas duodenales y su riesgo de
cáncer periampular es 100%­200% mayor en comparación con la
población general; esto resulta en una prevalencia de cáncer ampular
de 3%­12%[10]. En comparación con los casos esporádicos, los
casos familiares de cáncer ampular también tienden a presentarse a
una edad más temprana.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La ictericia obstructiva es el síntoma de presentación más común del
cáncer ampular (85 %)[11­13], causado por la compresión del
conducto biliar distal por el tumor.
A diferencia de la obstrucción biliar por paso de cálculos, en las
neoplasias ampulares la ictericia suele ser persistente más que
intermitente y puede acompañarse de una vesícula biliar palpable y
distendida (signo de Courvoisier), que sin embargo es un hallazgo
infrecuente (sólo en el 15% de los casos). Los cálculos biliares están
presentes en un tercio de los pacientes, lo que puede conducir a un
diagnóstico erróneo[14]. La presencia de ictericia se asocia con un
estadio avanzado de la enfermedad y un mayor riesgo de recurrencia
tumoral después de la resección[15­20]. Otros síntomas comunes
incluyen pérdida de peso, fatiga y dolor abdominal que están
presentes en más de la mitad de los pacientes[21]. La pancreatitis
aguda es menos frecuente, pero en este caso se debe descartar un
cáncer ampular [22].
Hasta un tercio de los pacientes tienen pérdida de sangre gastrointestinal
crónica, frecuentemente oculta, pero ocasionalmente puede ocurrir una
hemorragia franca [23]. En raras ocasiones, las lesiones grandes pueden
producir obstrucción de la salida gástrica.
El CA 19­9 sérico está elevado en el 86,4 % de los pacientes
con carcinoma ampular [24].
PATOLOGÍA
Debido a su ubicación, en el momento del diagnóstico, los carcinomas
ampulares suelen ser pequeños[25] (en la presentación, el 17 %
tiene menos de 1 cm[26], el 23 % tiene menos de 2 cm y el 75 %
tiene menos de 4 cm[27 ]) A pesar de su pequeño tamaño, el
colédoco casi siempre está dilatado y el pancreático también lo está
en la mitad de los pacientes[2]. Como observación colateral, este
desajuste entre el tamaño del tumor y la obstrucción biliar explica
por qué, en comparación con los cánceres de páncreas, la
resecabilidad en la presentación es significativamente mayor
(70%­80% vs.
10%­25%)[28,29].
Varias clasificaciones de los carcinomas ampulares
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se han desarrollado de acuerdo con su apariencia macroscópica
basada en el aspecto duodenal o la extensión de la neoplasia. Se
reconocen tres categorías distintas de carcinomas, después de la
correlación de las características macroscópicas y microscópicas:
(1) neoplasias intraampulares, caracterizadas por un crecimiento
intraluminal prominente de las neoplasias preinvasoras, que con
frecuencia sobresalen hacia la luz duodenal desde un orificio patuloso
de la papila de Vater; (2) periampular, con componentes exofíticos
prominentes de vegetación ulcerosa en la superficie duodenal de la
ampolla. La parte ulcerosa frecuentemente corresponde al
componente invasivo, mientras que la parte vegetante representa el
componente preinvasivo; y (3) lesiones mixtas exofíticas y mixtas
ulceradas [2,30,31]. La presencia de ulceraciones se asocia con
una baja tasa de supervivencia[32].
Microscopía
La compleja estructura histológica de la papila de Vater da lugar a
un grupo heterogéneo de neoplasias con diferentes tipos histológicos,
clasificadas según el componente predominante.
Kimura et al[33] fueron los primeros en demostrar que los
adenocarcinomas que se originan en la ampolla de Vater se pueden
dividir en dos subgrupos según su tipo de diferenciación, que pueden
ser “intestinales” o “pancreatobiliares”.
El tipo intestinal, el subtipo invasivo más común, se caracteriza
por glándulas tubulares o cribosas similares a las de los
adenocarcinomas de colon y recto.
La incidencia de este subtipo se reporta con una amplia variabilidad
en diferentes estudios de casos (25%­78%)[2,33­36].
La mayoría de los casos se asocian con áreas de adenoma residual,
dentro de la ampolla y en la mucosa duodenal circundante. Los
adenocarcinomas que surgen en un adenoma (adenocarcinoma en
adenoma velloso, en adenoma túbulo­velloso, en pólipo adenomatoso
y adenocarcinoma velloso), suelen ser más pequeños y de mejor
pronóstico. Presentan inmunofenotipo de tipo intestinal, con expresión
de queratina 20, MUC2 y CDX2[37,38] (Figura 1).
Los adenocarcinomas de tipo pancreatobiliar se parecen mucho
a los tumores primarios del páncreas o de las vías biliares
extrahepáticas y representan del 22% al 74% de los adenocarcinomas
ampulares[2,33­36]. Están compuestos por glándulas asociadas a
un abundante estroma desmoplásico, y se tiñen positivamente para
MUC1, MUC 5a y CK7[37,38] (Figura 2). Los carcinomas
pancreatobiliares tienen peor pronóstico, asociándose frecuentemente
a características histopatológicas desfavorables, como invasión de
ganglios linfáticos, infiltración perineural o áreas de pobre
diferenciación[25,28,33,39­42].
Algunos adenocarcinomas ampulares pueden exhibir
características mixtas de tipo intestinal y pancreatobiliar; la distinción
entre los dos patrones puede ser difícil en casos menos diferenciados.
Variantes de adenocarcinoma
Aunque estrechamente relacionado con el tipo convencional,
14 de julio de 2015|Volumen 21|Número 26|
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A B
Figura 1 Adenocarcinoma tipo intestinal HE (A) y CDX2 (B).
Figura 2 Adenocarcinoma tipo pancreatobiliar HE (A) y MUC1 (B).
Las distintas variantes de adenocarcinomas incluyen[43]:
(1) carcinoma adenoescamoso: una neoplasia maligna
compuesta por una mezcla (> 30 %) de dos componentes
neoplásicos, un componente glandular y otro de células
escamosas; (2) carcinoma coloide[44] caracterizado por
la presencia de células neoplásicas productoras de mucina
(que deberían comprender al menos el 80 % de la lesión)
flotando en grandes depósitos de mucina extracelular.
Dado que la gran mayoría de los carcinomas coloides de
la ampolla expresan los marcadores intestinales CDX2 y
MUC2, estos tumores se consideran variantes de los
adenocarcinomas de tipo intestinal; (3) Carcinoma de
células en anillo de sello[9]: neoplasia altamente maligna
compuesta predominantemente por células no cohesivas
infiltrantes con mucina intracitoplasmática, que desplaza
el núcleo hacia la periferia, creando la apariencia de células en invasivo
WJG|www.wjgnet.com
panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla
Las células pueden estar asociadas con mucina extracelular, pero
faltan las grandes acumulaciones que se observan en el carcinoma coloide.
Dado que esta entidad es muy rara, se deben descartar
metástasis de otros carcinomas de células en sello más
comunes, mamarios o gástricos; (4) carcinoma
indiferenciado: neoplasia muy agresiva sin una dirección
definida de diferenciación. Pueden ocurrir ex­novo o estar
asociados con otras neoplasias ampulares. Suelen ser
grandes y ampliamente invasivos. El espectro de
morfología varía desde células mononucleares epitelioides
pleomórficas altamente celulares con abundante
citoplasma, a menudo mezcladas con células gigantes
multinucleadas extrañas hasta células epitelioides y
fusiformes relativamente monomórficas; (5) adenocarcinoma
papilar[45]: pueden presentar un componente papilar no
anillo de ysello.
un carcinoma invasivo. El
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panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla

nodos; ganglios pancreatico­duodenales anterior y posterior) y los

Tabla 1 Clasificación por estadificación de las neoplasias ampulares
ganglios linfáticos a lo largo de la arteria hepática, la arteria
según la clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer,
7.ª edición[47] mesentérica proximal, el eje celíaco y las regiones pilóricas. El
examen histológico óptimo de la muestra de duodenopancreatectomía
T = Tumor primario debe incluir el análisis de un mínimo de 12 ganglios linfáticos[47].
Texas
No se puede evaluar el tumor primario
T0 Sin evidencia de tumor primario Los ganglios linfáticos metastásicos se encuentran en el 28% al
esto es Carcinoma in situ
T1
60% (Tabla 2) de los carcinomas ampulares resecados[49].
Tumor limitado a ampolla de Vater o esfínter de Oddi
T2 El tumor invade la pared duodenal Los tumores que invadían la submucosa duodenal presentaban
T3 El tumor invade el páncreas afectación ganglionar regional en el 42% de los casos, mientras que
T4 El tumor invade el tejido blando peripancreático u otros órganos o casi nunca se encontraba enfermedad metastásica con tumores
estructuras adyacentes distintos del páncreas
limitados a la mucosa o al esfínter de Oddi[48]. Cannon et al
N = Ganglios linfáticos regionales
NX informaron una incidencia de metástasis en los ganglios del 0 %, 46
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales %, 50 % y 100 %, respectivamente, en T1, T2, T3 y T4. Si bien se ha
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales confirmado consistentemente que el estadio T es un predictor
M = metástasis a distancia
importante del estado ganglionar, muchos otros autores han
MX La metástasis a distancia no se puede evaluar.
M0 Sin metástasis a distancia
observado metástasis ganglionares también en tumores T1, con una
M1 Metástasis distante frecuencia que oscila entre el 10 % y el 50 %[16,50­53] . Esta
G = Grado histológico observación es particularmente importante para el manejo quirúrgico
GX No se puede evaluar la nota
de estas lesiones, como comentaremos en el apartado de tratamiento.
G1 Bien diferenciado
G2 Moderado diferenciado
G3 pobremente diferenciado
G4 indiferenciado En particular, la afectación de los ganglios linfáticos fue
Etapa T norte METRO
significativamente más común para los tumores de tipo pancreático­
0 esto es N0 M0
biliar (55 % frente al 18 % para los de tipo intestinal)[36], los
A T1 N0 M0
B T2 N0 M0
carcinomas neuroendocrinos (57 %)[54] y los carcinomas pobremente
A T3 N0 M0 diferenciados[2]. La metástasis a ganglios linfáticos fuera de los
B T1 N1 M0 grupos regionales descritos anteriormente, como los ganglios de la
T2 N1 M0
cola del páncreas o los paraaórticos, se considera enfermedad
T3 N1 M0
metastásica (M1).
T4 Cualquier N M0
M1 Las metástasis (< 10 % en el momento de la presentación)[55]
Cualquier T Cualquier N
se encuentran comúnmente en el hígado y el peritoneo y se observan
con menos frecuencia en los pulmones y la pleura.
los carcinomas invasivos muestran un fenotipo pancreatobiliar o En el 35% al 80% de los casos se encuentra afectación de vasos
intestinal; y (6) carcinoma neuroendocrino[46]: caracterizado por sanguíneos y linfáticos, mientras que la invasión perineural ocurre
células neuroendocrinas pequeñas o grandes, grado 3 (G3). Sus con menor frecuencia[28,48].
características histológicas y pronóstico se asemejan a los de sus En comparación con la anterior, la nueva clasificación de etapas
contrapartes pulmonares. se ha modificado de acuerdo con la nueva información pronóstica; la
positividad ganglionar se incluye en el estadio B, mientras que el
Según el programa Surveillance Epidemiology and End Results estadio comprende pacientes con tumores extensos (T4), con o
(SEER)[9], los carcinomas bien y moderadamente diferenciados sin enfermedad ganglionar.
(grado ­ ) predominaron sobre los carcinomas de alto grado El estadio ahora se ha dividido en dos subgrupos: IA, que incluye
(grado ­ ), con una frecuencia del 15,6 % y del 33,6 % para el tumores limitados a la ampolla de Vater o al esfínter de Oddi, y IB,
grado y que indica cánceres que invaden la pared duodenal. De manera
respectivamente, frente a 20,8% y 1,4% para el grado y , similar, el estadio se ha dividido en A, que indica tumores que
respectivamente. invaden el páncreas (T3), y B, que incluye tumores T1­3 con
enfermedad ganglionar. El estadio está representado por tumores
metastásicos[56].
PUESTA EN ESCENA

El sistema de estadificación del AJCC de 2010 se informa en la Tabla
1[47]. La clasificación T depende de la extensión de la neoplasia
primaria: la diseminación local comienza desde el interior de la
ampolla de Vater y el esfínter de Oddi (T1), luego se extiende hacia
la pared duodenal (T2) o más allá, hacia la cabeza del páncreas
(T3). ) o tejido blando u órganos contiguos (T4)[48].
Los ganglios linfáticos regionales incluyen los ganglios linfáticos
peripancreáticos (cabeza pancreática superior e inferior).
Después de la resección quirúrgica, la recurrencia puede ocurrir
localmente (involucrando el lecho tumoral o los vasos linfáticos
paraaórticos)[57] o en un sitio distante. Los ganglios linfáticos
peripancreáticos son el sitio más frecuente de afectación ganglionar
y, en comparación con el carcinoma pancreático, es más probable
que la enfermedad se limite a esta región. La diseminación del
carcinoma ampular generalmente sigue una progresión halsteadiana:
la afectación ganglionar se manifiesta primero, seguida por la
aparición de metástasis hepáticas y

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14 de julio de 2015|Volumen 21|Número 26|

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panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla

Tabla 3 Precisión de varios métodos para identificar y estadificar los tumores papilares

Árbitro. norte Prueba Detección de tumores T norte resecabilidad

sentidos Especificaciones
cuenta cuenta sentidos Especificaciones
cuenta sentidos Especificaciones
cuenta

Artifon y otros[147] 27 Connecticut

­ ­ ­ 51,8% 40,0% 65,0% 55,5% ­ ­ ­

USE ­ ­ ­ 74,1% 70,0% 88,0% 81,4% ­ ­ ­

Buscail y otros[148] 6 USE ­ ­ ­ 83,0% ­ ­ 100,0% 100,0% 100% 100%

Cannon y otros[79] 50 Connecticut
­ ­ ­ 24,0% ­ ­ 59,0% ­ ­ ­

resonancia magnética
­ ­ ­ 46,0% ­ ­ 77,0% ­ ­ ­

USE ­ ­ ­ 78,0% ­ ­ 68,0% ­ ­ ­

Chen y otros[61] 19 A NOSOTROS 5,0% ­ ­ 11,0% 7,0% ­ ­ ­ ­ ­

Connecticut 21,0% ­ ­ 22,0% 33,0% ­ ­ ­ ­ ­

USE 95,0% ­ ­ 72,0% 47,0% ­ ­ ­ ­ ­

Chen y otros[5] 41 A NOSOTROS

­ ­ 12,2% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Connecticut
­ ­ 28,6% 26,1% 0,0% ­ 44,0% ­ ­ ­

resonancia magnética
­ ­ 81,3% 53,8% 25,0% ­ 77,0% ­ ­ ­

USE ­ ­ 97,6% 72,7% 47,0% ­ 67,0% ­ ­ ­

Heinzow et al[84] 72 DIU 87,5% 92,5% 68,7% 90,2% ­ ­ ­ 75,0% ­ ­ ­

ETP 100,0% 97,0% 100,0% 86,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

IDU + ETP 94,5% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Howard y otros[149] 21 Connecticut

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ 63,0% 100% 86%
USE ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ 75,0% 77% 76%
Kubo y otros[85] 35 USE ­ ­ ­ 74,0% ­ ­ 63,0% ­ ­ ­

Manta y otros[82] 24 resonancia magnética 75,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

USE 100,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Midwinter y otros[63] 34 Connecticut 76,0% ­ ­ ­ 33,0% 86,0% ­ ­ ­ ­

USE 97,0% ­ ­ ­ 44,0% 93,0% ­ ­ ­ ­

Mukai y otros[83] 23 USE 96,0% ­ ­ 78,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­

Qiao y otros[59] 127 A NOSOTROS 7,9% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Connecticut 19,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Rösch y otros[64] 28 A NOSOTROS 7,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Connecticut 29,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

USE 93,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Skordilis et al[60] 20 A NOSOTROS 15,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Connecticut 20,0% ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

USE 100,0% ­ ­ 82,0% ­ ­ 71,0% ­ ­ ­

Tío y otros[150] 32 USE ­ ­ ­ 84,4% 68,8% 37,5% 53,1% ­ ­ ­

Acc: Precisión; TC: tomografía computarizada; ETP: Biopsias transpapilares endoscópicas con fórceps; USE: Ultrasonografía endoscópica; UDI: ultrasonografía intraductal transpapilar; MRI: Imágenes
por resonancia magnética; Sens: sensibilidad; Especificaciones: Especificidad.

tumores gracias a la visualización del sitio y la extensión de la
estenosis[68]. Además, la CPRE permite al operador realizar una
biopsia de la papila y el segmento ampular del conducto biliar
común (CBD) o del conducto pancreático. Además, la colocación
de un stent para la descompresión biliar si es necesario es
técnicamente factible. Sin embargo, se debe subrayar que un
stent biliar debe colocarse solo una vez que se logra el
diagnóstico, ya que puede interferir con todos los exámenes
radiológicos (TC, RM, USE) y crear una reacción inflamatoria en
la vía biliar[61] .
La precisión informada de las biopsias oscila entre el 47 % y el
95 %[74,75].
Se ha informado que la tasa de precisión general con la
CPRE es de alrededor del 88 % para el diagnóstico y el origen
de los tumores en la región ampular; los intentos de mejorar la
precisión incluyen la adquisición de tejido al menos 48 h después
de la esfinterotomía, biopsias múltiples, el uso de PCR (reacción
en cadena de la polimerasa) o tinción inmunohistoquímica para
detectar mutaciones del gen p53 o k­ras, pero ninguno de estos
métodos se usa de forma rutinaria en Práctica clinica.

Los signos endoscópicos que sugieren la presencia de
carcinoma son ulceración, erosión, hemorragia, necrosis y
consistencia firme o friable. En particular, existe una fuerte
sospecha de malignidad si la masa está ulcerada o mide más de
3 cm [69,70]. Los tumores contenidos dentro de la ampolla
aparecen como protuberancias submucosas prominentes[71].
La biopsia de la lesión es obligatoria, pero dado que las
tasas de falsos negativos de la biopsia endoscópica pueden
llegar al 50 %, un resultado negativo no es suficiente para
descartar la presencia de una neoplasia maligna en una lesión ampularendoscópicas.
[72,73] .
Sin embargo, los factores técnicos limitan la capacidad de
realizar una CPRE satisfactoria en el 22 % de los pacientes con
sospecha de carcinoma ampular[68,76]. La CPRE presenta
varias limitaciones: los carcinomas intraampulares están cubiertos
por mucosa duodenal intacta y en el 25%­50% de los casos, el
material de la biopsia revela solo adenoma cuando las porciones
más profundas de la lesión contienen carcinoma invasivo.
Además, los divertículos perivaterianos (presentes hasta en un
20% de los casos en series endoscópicas y autópticas[77,78])
pueden dificultar la viabilidad técnica de las maniobras
Las biopsias con asa rinden más

WJG|www.wjgnet.com 7977 14 de julio de 2015|Volumen 21|Número 26|

Machine Translated by Google
panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla
tejido que las pinzas y, por lo tanto, son más sensibles para detectar
adenocarcinoma[74].
La CPRM es una herramienta diagnóstica no invasiva con un
valor bien establecido en la evaluación de lesiones
pancreatobiliares[79,80] Sin embargo, su precisión para la detección
de tumores ampulares está limitada por el pequeño tamaño de la
ampolla y por la escasa cantidad de líquido debido a la conicidad de
los conductos: esta área se ha definido como un "punto ciego" para la
RM[81]. En comparación con la USE, la RM puede detectar tumores
ampulares en 3/4 de los casos[82].
La EUS, que permite un contacto cercano del transductor con la
pared duodenal, no solo tiene una sensibilidad óptima en la detección
de lesiones, cercana al 100 %, sino que también proporciona una
definición precisa de la invasión del tejido circundante, con una
precisión del 63 % al 84 % en la estadificación T. [5,60,64,74,82­85].
En la actualidad, la USE debe realizarse en todos los pacientes
con sospecha de tumores ampulares, ya que la evaluación del código
T es de suma importancia para la elección del tratamiento
(ampulectomía vs pancreaticoduodenectomía). En este contexto, la
USE puede proporcionar datos importantes sobre la profundidad de la
infiltración de la pared.
Más recientemente, los ultrasonidos intraductales (IDUS), al
insertar la sonda de eco dentro de los conductos, han aumentado aún
más la precisión diagnóstica de las modalidades de imágenes
endoscópicas [74,84].
Sin embargo, esta técnica aún tiene una disponibilidad limitada
en la práctica clínica diaria.
Aunque las técnicas endoscópicas avanzadas pueden ayudar a
diferenciar los adenomas ampulares de los carcinomas, puede ser
difícil descartar por completo un carcinoma sin una resección completa
de la lesión. Por lo tanto, la ampulectomía endoscópica también puede
ser una herramienta de diagnóstico útil en caso de una masa
sospechosa sin características malignas definidas.
TRATAMIENTO
Pancreaticoduodenectomía
Una vez que se realiza el diagnóstico de carcinoma ampular, siempre
que la resecabilidad se considere factible, la pancreaticoduodenectomía
(PD), ya sea con un abordaje convencional o con preservación del
píloro (PPPD), se considera el estándar de atención. Un metanálisis
reciente de seis ensayos aleatorizados no mostró diferencias
significativas en la mortalidad y la morbilidad entre los dos
procedimientos, aunque el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre
intraoperatoria se reducen en el grupo PPPD[86].
La tasa de resecabilidad es alta para la neoplasia ampular y, en
las series actuales, la tasa de resección potencialmente curativa ha
aumentado hasta un 90 %[18,28,51,87­89] La supervivencia a largo
plazo es posible después de la duodenopancreatectomía, incluso para
pacientes con ganglios linfáticos metástasis ganglionares o invasión
más allá de la pared duodenal (T3).
La pancreaticoduodenectomía es un procedimiento exigente,
con una morbilidad significativa. En informes recientes de centros de
alto volumen, la tasa de mortalidad perioperatoria se informa
consistentemente en menos del 5% de los casos (Tabla 2).
Sin embargo, las complicaciones significativas ocurren en 20% ­40%
WJG|www.wjgnet.com
de pacientes, incluyendo fístula pancreática, neumonía, infección
intraabdominal, fuga anastomótica y retraso en el vaciamiento gástrico
[50,51,87,90­93]. En particular, en comparación con los pacientes con
cáncer de páncreas, la incidencia de fístula pancreática postoperatoria
es más alta (28 % frente a 6 %), quizás porque es menos probable
que un tejido pancreático normal y blando sostenga una sutura[94].
Después de la resección curativa, el estado de los ganglios es
uno de los predictores más fuertes de supervivencia: de hecho, en una
serie de pacientes con ganglios negativos, la pancreaticoduodenectomía
resultó curativa en el 80 % de los casos, mientras que solo el 25 % de
los pacientes con ganglios positivos estaban vivos a los 5 años[91] . ].
Curiosamente, en el mismo informe no se produjo ninguna muerte
relacionada con la enfermedad más de 3 años después del
procedimiento, en consonancia con otros datos que indican una
mediana de tiempo hasta la recaída de 11­13 meses [95,96]. Sin
embargo, se han informado casos de recurrencia del tumor más allá
de los 5 años después de la resección [52], lo que subraya la
importancia de realizar una vigilancia posoperatoria precisa y duradera.
A diferencia de los cánceres de páncreas, en el caso del cáncer
ampular se ha identificado una “vía linfática”, que se extiende desde
los ganglios pancreatoduodenales posteriores alrededor de la arteria
mesentérica hasta los ganglios linfáticos paraaórticos[50,97]. Como
resultado, incluso en estadios avanzados, en comparación con el
carcinoma pancreático, la afectación ganglionar está más cerca del
tumor primario y generalmente afecta a un solo grupo de ganglios
linfáticos.
Sin embargo, la eliminación de las estaciones ganglionares antes
mencionadas es de suma importancia durante la duodenopancreatectomía
por carcinoma ampular.
Ampulectomía: Del abordaje quirúrgico al endoscópico
En comparación con la DP estándar, la ampulectomía es un
procedimiento menos invasivo. Debido a las mejoras técnicas en las
técnicas endoscópicas durante la última década, la resección local de
la ampolla se puede realizar endoscópicamente y este abordaje
reduce al mínimo el trauma del procedimiento. Una principal limitación
general de la ampulectomía es la falta de linfadenectomía.
Ampulectomía endoscópica
Por lo tanto, la ampulectomía endoscópica es una terapia ampliamente
aceptada para las lesiones ampulares benignas, siempre que el
examen histológico no muestre signos de carcinoma invasivo y que
los márgenes de resección sean negativos.
Su tasa de éxito oscila entre el 74 % y el 84 %[98­103]. La incidencia
de complicaciones periprocedimiento se informa del 10% al 21%.
Incluyen sangrado, estenosis papilar, colangitis y pancreatitis aguda,
que es la complicación más frecuente, oscilando entre el 8% y el
19%[98,100­103]; este evento adverso parece reducirse al colocar un
stent en el conducto pancreático durante el procedimiento [101,104,105].
Una de las series de casos más grandes de adenomas benignos
ha sido reportada recientemente por el análisis retrospectivo de
Onkendi et al [106]; 180 pacientes fueron tratados con resección
endoscópica (n = 130) o quirúrgica
7978 14 de julio de 2015|Volumen 21|Número 26|
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(n = 50, incluyendo resección local y DP). El tratamiento
endoscópico se asoció con menos complicaciones en
comparación con la cirugía (29 % frente a 58 %, P < 0,001).
Sin embargo, la tasa de recurrencia fue cinco veces mayor en
este grupo (P = 0,006), y siete casos de recurrencia presentaron
un comportamiento maligno. La ampulectomía endoscópica se
asoció con una tasa de recurrencia aceptable cuando se pudo
lograr la resección completa en una sesión, el tamaño del tumor
fue < 3,6 cm y se encontró una extensión intraductal limitada (<
5 mm) en la USE.
Si el examen histológico muestra displasia severa o
carcinoma in situ, aún se puede realizar ampulectomía
endoscópica [50,107­109]; sin embargo, el procedimiento debe
convertirse a DP estándar si se detecta un cáncer invasivo. En
este sentido, la ampulectomía endoscópica puede considerarse
parte del estudio diagnóstico, cuando la lesión es pequeña y no
hay signos de malignidad claramente evidentes en la evaluación
preoperatoria.
Ampulectomía quirúrgica
El papel de la escisión local quirúrgica está hoy en día menos
definido. En primer lugar, cabe señalar que, debido a las
mejoras técnicas en la endoscopia a lo largo del tiempo, se ha
producido un cambio progresivo de la ampulectomía quirúrgica
a la endoscópica en las series de casos notificadas.
Por lo tanto, la literatura sobre la ampulectomía es bastante
heterogénea. La ampulectomía quirúrgica permite realizar
linfadenectomía y tiene una tasa de mortalidad < 1%. Sin
embargo, la linfadenectomía en estos casos no incluye
estaciones de ganglios linfáticos a lo largo de la arteria
mesentérica superior. Además de las mismas complicaciones
del tratamiento endoscópico, conlleva el riesgo de dehiscencia
duodenal, colecciones intraabdominales, infecciones de herida
y complicaciones cardiopulmonares relacionadas con la
anestesia general[50,110]. En un artículo que comparó los
eventos adversos después de la ampulectomía quirúrgica y
endoscópica, la morbilidad fue significativamente mayor en el
brazo quirúrgico (42 % frente a 18 %, P = 0,006)[111].
Por otro lado, en el trabajo de Onkendi, la ampulectomía
quirúrgica, frente a las técnicas endoscópicas, no ofreció un
beneficio significativo en la prevención de recidivas tras la
resección de adenomas[106]. Sin embargo, algunos operadores
comentan el hecho de que, en comparación con el abordaje
endoscópico, la viabilidad de la ampulectomía quirúrgica es
mayor, particularmente en el caso de divertículos duodenales;
se informa que la tasa de éxito de la escisión quirúrgica es > 95
%[110]. Sin embargo, en nuestra opinión, la ventaja de
morbilidad de la ampulectomía quirúrgica con disección de
ganglios linfáticos en comparación con la DP estándar es
limitada, siempre que la cirugía se realice en un centro de alto
volumen.
Ampulectomía por tumores malignos
Algunos autores han propuesto que los carcinomas de bajo
riesgo pueden ser tratados con ampulectomía[112]; esta
estrategia se basa en la suposición de que la ausencia de
afectación de la muscular propia se asocia con un riesgo bajo
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panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla
de afectación linfática. Klein et al[113] compararon
retrospectivamente los resultados de 9 pacientes con carcinoma
ampular tratados con escisión local quirúrgica (ya sea por
malignidad inesperada o por alto riesgo quirúrgico) con otros
26 casos que se sometieron a DP en el mismo período.
Encontraron una morbilidad y mortalidad perioperatorias
reducidas, ningún caso de recurrencia local y una supervivencia
a largo plazo comparable. Sobre la base de estos resultados,
los autores afirmaron que los pacientes de bajo riesgo (definidos
como pT1, G1­2) podrían tratarse de forma rutinaria con
escisión local. Sin embargo, en uno de los pacientes sometidos
a DP se encontró ganglios positivos a pesar de un tumor pT1­
G2, que habría pasado desapercibido si se hubiera realizado
una resección local.
En consecuencia, Beger et al[50] propusieron la
ampulectomía quirúrgica con disección de ganglios linfáticos
locales en tumores pT1, N0, G1­2. Entre 10 pacientes que se
sometieron a este procedimiento por carcinoma ampular, 6
tuvieron una resección R1, pero no se sometieron a DP debido
a comorbilidades importantes y ninguno de ellos sobrevivió a los 3 años.
Entre los otros 4 pacientes, 1 falleció a los 6 años, pero sin
recidiva tumoral.
En nuestra opinión, este abordaje, resección limitada en
pacientes de bajo riesgo, merece algunas consideraciones.
En primer lugar, existen datos que sugieren que la afectación
ganglionar no es excepcional en los tumores T1[114]. Como en
los datos presentados recientemente por Hornick et al [16], el
45 % de los tumores T1 confirmados patológicamente tenían
metástasis ganglionares; además, se ha encontrado que el
50% de los cánceres ampulares T1 tienen invasión linfática
microscópica [52]. Además, las tasas de complicaciones con
las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas actuales son mucho
más bajas que las reportadas previamente y el beneficio de un
procedimiento menos invasivo parece cuestionable en una
población con un riesgo quirúrgico estándar. En la serie
reportada por Roggin et al [115], 7 de 8 pacientes tratados con
ampulectomía experimentaron recurrencia de la enfermedad
(principalmente a nivel locorregional) y tuvieron una mortalidad
sustancialmente mayor en comparación con el grupo de DP.
Los datos que respaldan el uso de la ampulectomía en el
cáncer ampular, por el contrario, son escasos y se basan en un
número limitado de pacientes.
Debido a estas consideraciones, los pacientes que
presentan un carcinoma ampular invasivo deben ser tratados
de forma rutinaria con DP, incluso en casos de “bajo riesgo”.
La ampulectomía por lesiones malignas debe reservarse solo
para pacientes con alto riesgo quirúrgico; si no se puede lograr
la resección completa, se debe considerar seriamente la PD
convencional debido a la alta tasa de recurrencia.
Un enfoque algorítmico para las lesiones ampulares
Nuestro enfoque se sintetiza en la figura 3: si preoperatoriamente
la lesión aparece como una masa en la tomografía
computarizada, entonces se recomienda la DP. En caso de una
lesión pequeña, si las biopsias excluyen la presencia de una
neoplasia infiltrante y la EUS muestra que la lesión está
confinada dentro de la mucosa, se debe realizar una ampulectomía endoscópica
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panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla

Signos y

síntomas

A NOSOTROS cálculos biliares

metástasis y/o CPRE + biopsia Cuidados paliativos;

tomografía computarizada

no resecable ± colocación de stent Reevaluación

Sin metástasis ­EGDS + Biopsia ­Lesión limitada a mucosa

Sin masa
resecable ­EUS ­Sin carcinoma invasivo

Masa Lesión no limitada

Invasor Ampulectomía endoscópica
a la mucosa/carcinoma
carcinoma + examen histológico
invasivo

Positivo

márgenes

PD Detener si no hay cáncer invasivo y

márgenes negativos

Rehacer endoscópico Hacer un seguimiento

Figura 3 Algoritmo diagnóstico y terapéutico ante sospecha de lesión papilar. Una vez que los diagnósticos alternativos han sido excluidos por ecografía (EE. UU.), generalmente
se realiza una tomografía computarizada para evaluar el estadio de la lesión, en particular, la presencia de metástasis y la resecabilidad. Después del estudio diagnóstico, si la
lesión aparece como una neoplasia infiltrante o tiene una masa significativa, entonces se debe realizar una pancreaticoduonectomía (PD). Si la lesión es pequeña, entonces se
debe realizar un EGDS con biopsias y estadificación por ultrasonido endoscópico (EUS). Si (1) las biopsias excluyen la presencia de una neoplasia infiltrante; (2) un histotipo
agresivo y (3) la USE muestra que la lesión está confinada dentro de la mucosa, la ampulectomía endoscópica es la opción terapéutica adecuada. Si el examen histológico
posterior muestra la presencia de cáncer infiltrante, entonces la intervención debe convertirse en DP. Si la histología no muestra evidencia de cáncer infiltrante, pero los
márgenes de resección son positivos, hay varias opciones disponibles, incluida la reintervención endoscópica, el seguimiento endoscópico estrecho o la DP.

realizado. Si el examen histológico posterior muestra la presencia
de cáncer infiltrante, entonces la intervención debe convertirse en
DP. En caso de márgenes de resección positivos, sin evidencia de
cáncer infiltrante, el manejo es más controvertido: hay varias
opciones disponibles, incluida la segunda revisión endoscópica, el
seguimiento endoscópico estrecho o la DP. También se debe tener
en cuenta la edad, las comorbilidades y las preferencias del
paciente para seleccionar el mejor abordaje en cada caso; en la
mayoría de las situaciones, nuestra estrategia por defecto es
realizar una reintervención endoscópica o un seguimiento cercano,
para evitar la DP por una patología benigna.
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
Otro tema de debate con respecto al tratamiento quirúrgico del
cáncer ampular es la oportunidad de realizar un drenaje biliar
preoperatorio. Este procedimiento parece razonable si hay que
retrasar la intervención quirúrgica y hay niveles elevados de
bilirrubina (> 15 mg/dl). Esta política parece estar sugerida por una
incidencia reducida de infección de herida en pacientes que se
sometieron a drenaje biliar preoperatorio, sin diferencias en otros
resultados[116]. Por otro lado, el drenaje biliar puede inducir la
inflamación de las vías biliares.
tracto y los tejidos circundantes, lo que dificulta la evaluación de
los márgenes de resección.
La ablación con láser y la terapia fotodinámica (que consiste
en la administración intravenosa de un agente fotosensibilizante,
que se retiene principalmente en el tejido maligno, seguida de
irradiación endoscópica con luz) es una técnica mínimamente
invasiva que podría aplicarse para el tratamiento de lesiones
ampulares. Sin embargo, dada su limitada eficacia, la falta de
datos histológicos y el riesgo de recurrencia tumoral, actualmente
se considera solo como un procedimiento paliativo[117,118]. En
una serie pequeña, la terapia fotodinámica pareció segura y útil
como tratamiento adyuvante para el cáncer de las vías biliares
(incluido un caso de carcinoma ampular)[119], pero faltan datos de
estudios más amplios.
A pesar de las buenas tasas de resecabilidad y el pronóstico
relativamente mejor en comparación con otras neoplasias malignas
periampulares, la recurrencia de la enfermedad sigue representando
un problema importante, en particular en pacientes con afectación
ganglionar[91,95,96].
Actualmente, no existen indicaciones claras sobre el papel de
la terapia adyuvante después de una resección pancreática exitosa.
Algunos datos han sugerido un beneficio potencial de la
quimiorradioterapia adyuvante con 5­fluorouracilo, particularmente
en pacientes con ganglios positivos [120,121], pero

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los ensayos aleatorios no lograron confirmar tal supervivencia
ventaja[122,123].
Además, el papel de la quimioterapia adyuvante sola no está
claramente establecido. Un ensayo aleatorizado reciente asignó a
428 pacientes con cáncer periampular (297 con tumores papilares)
a observación o quimioterapia adyuvante, ya sea con gemcitabina
o fluorouracilo.
Incluso si la diferencia no fue significativa en el análisis univariante,
después de ajustar algunos factores de confusión, la quimioterapia
adyuvante se asoció con un beneficio de supervivencia significativo
[124].
El papel de la terapia neoadyuvante para el cáncer de ampolla
avanzado no está definido, ya que la mayoría de los estudios han
incluido neoplasias de ampolla con otras neoplasias malignas
debido a su rara aparición. Lo más probable es que la quimioterapia
deba adaptarse de acuerdo con el subtipo histológico específico, es
decir, pancreatobiliar versus intestinal.
Sin embargo, las directrices de la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN)[125] y la European Society for Medical
Oncology (ESMO)[126] no brindan ninguna recomendación sobre
el tratamiento del cáncer ampular.
Del mismo modo, la vigilancia postratamiento óptima está mal
definida. La mayoría de los médicos realizan un seguimiento con
antecedentes, examen clínico y marcadores tumorales séricos (CEA
y CA 19­9) cada seis meses durante cinco años y, posteriormente,
anualmente. El uso de la tomografía computarizada del abdomen
está menos definido en este contexto.
FACTORES DE SUPERVIVENCIA Y PRONÓSTICO
La tasa de supervivencia global a los 5 años es muy variable entre
los diferentes informes, oscilando entre el 32 % y el 67,7 %. La
Tabla 2 informa sobre varios estudios. Solo se consideraron estudios
recientes (publicación de 1995) para evitar sesgos diagnósticos,
histológicos o quirúrgicos.
De hecho series más recientes reportan un mejor pronóstico debido
a la mejoría tanto diagnóstica como quirúrgica[39].
En pacientes que se someten a una resección potencialmente
curativa, la presencia de metástasis ganglionares, histología poco
diferenciada e invasión tumoral en el páncreas se asocian con un
resultado menos favorable. La gran mayoría de los datos muestran
los ganglios positivos como predictor de mal pronóstico con peor
supervivencia o recurrencia. En 17 de 25 estudios, las metástasis
ganglionares se demuestran como un factor independiente de mal
pronóstico. En pacientes con ganglios linfáticos metastásicos, la
supervivencia a 5 años varía del 21 % al 50,8 %, en comparación
con el 43 %­63,5 % en pacientes con ganglios negativos (Tabla 2)
[50,51,127­129].
Teniendo en cuenta una evidencia tan sólida, algunos trabajos
recientes investigaron mejor el papel de los ganglios linfáticos en
los tumores de la ampolla utilizando la proporción de ganglios
linfáticos, un factor pronóstico recientemente establecido en varias
neoplasias malignas gastrointestinales, que significa la proporción
entre ganglios linfáticos metastásicos y resecados/examinados
(LNR) ­ y número de ganglios linfáticos positivos en relación con el
pronóstico. En estos estudios, el número de ganglios linfáticos afectados
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resultó ser un factor independiente de mal pronóstico; El índice de
ganglios linfáticos resulta como un predictor de mal pronóstico
[19,130,131], pero solo en un estudio mantuvo su importancia en el
análisis multivariante [19]. Partelli et al[132] abordaron la cuestión
de cuántos ganglios linfáticos se deben recolectar durante la DP
para el cáncer ampular y encontraron que la extracción de > 12
ganglios se asoció con un mejor pronóstico tanto en pacientes pN0
como pN1, lo que proporciona evidencia de que una adecuada la
disección de ganglios linfáticos juega un papel importante en una
mejor estadificación (cohorte pN0) y en una resección más efectiva
(en pacientes pN1).
La mala diferenciación (G3) también se encontró como predictor
de pronóstico adverso en 12 estudios, pero como factor
independiente en solo un estudio. Una clasificación T avanzada y
un estadio AJCC, también predictores de mal pronóstico, se
encontraron como factores independientes en el 30% y el 50% de
los estudios considerados, respectivamente. La invasión pancreática
y el tamaño del tumor también resultan predictores de mal pronóstico,
pero pueden correlacionarse fácilmente con la clasificación T y el
estadio AJCC por definición.
Aunque no están incluidos en la clasificación TNM, el subtipo
pancreatobiliar, la invasión perineural, linfática y de vasos, la
ulceración macroscópica son otros factores pronósticos
adversos[20,25]. Como se muestra en la Tabla 2, varios estudios
demostraron que la invasión perineural, linfática y vascular son
predictores de mal pronóstico, a menudo también en el análisis
multivariado. La misma consideración es válida para el subtipo
pancreatobiliar en comparación con el intestinal, pero hay muy
pocos estudios que aborden este tema porque esta subclasificación
histológica es relativamente reciente. Para investigar mejor la
importancia de este predictor, Westgaard et al[25]
analizaron 114 adenocarcinomas periampulares resecados (incluidas
las neoplasias originadas a partir del epitelio pancreático ampular,
duodenal, biliar y ductal), dividiéndolos en tipo de diferenciación
pancreatobiliar o intestinal, y compararon su supervivencia con un
grupo control histórico. Los autores encontraron que en el análisis
multivariable, el subtipo histológico de diferenciación fue un predictor
independiente de supervivencia, mientras que el origen del tumor
no lo fue. Se encontró que el tipo pancreatobiliar tiene un peor
pronóstico en todo el grupo periampular y también en el subgrupo
de carcinomas ampulares, con una tasa de supervivencia a 5 años
de alrededor del 25 %[33,54] y un aumento de más de 3 veces en
el riesgo de mortalidad en comparación con tipo intestinal [25].
También se ha demostrado sistemáticamente que la afectación
tumoral de los márgenes de resección es un factor de pronóstico
adverso en comparación con las resecciones de margen negativo
(mediana de supervivencia de 11,3 meses frente a 59,5 meses,
respectivamente)[28] y justifica el uso de la clasificación de tumor
residual en la evaluación de la muestra (R0 : márgenes
macroscópicamente y microscópicamente negativos, R1: márgenes
macroscópicamente negativos pero microscópicamente positivos y
R2: márgenes macroscópicamente y microscópicamente positivos)
[133].
Un estudio reciente también ha demostrado la importancia
7981 14 de julio de 2015|Volumen 21|Número 26|
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panzeri f alet . Manejo del cáncer de ampolla
de gemación tumoral. La gemación tumoral es un predictor ya
establecido de supervivencia en carcinomas de células
escamosas colorrectales, esofágicas y anales. Se define como
la presencia de grupos aislados o pequeños de células
tumorales que se desprenden del epitelio neoplásico y migran
una distancia corta hacia el estroma neoplásico. La gemación
alta resultó ser un fuerte predictor independiente de
supervivencia también en los cánceres ampulares (supervivencia
a los 5 años del 24 % en comparación con el 68 % para los
tumores de gemación baja)[134].
Además, en un estudio preliminar reciente, Park et al [135]
investigaron el papel de la angiogénesis en la supervivencia
en tumores ampulares con ganglios negativos. Usando una
tinción específica (ensayo de Chalkley) para la cuantificación
de la angiogénesis, encontraron que el aumento de la
angiogénesis está asociado con la recurrencia de la enfermedad
en pacientes con tumores con ganglios negativos. La
investigación del mecanismo de la angiogénesis en el cáncer
de la ampolla de Vater puede proporcionar más información
pronóstica y ayudar a racionalizar la terapia.
Sin embargo, debe señalarse que actualmente, a pesar de
la gran cantidad de estudios sobre el pronóstico de estas
neoplasias, nuestra comprensión del argumento está limitada
por las pequeñas cohortes de pacientes analizados y por la
presencia de muchos factores de confusión, como estadio,
patológico subtipos, resección quirúrgica, comorbilidades o
tratamientos adyuvantes.
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