CÓ DIGO: SG-ELECT-FOR -02

REGISTRO DEL M ONITOREO DE A GENTES FÍSICOS, QUÍM ICOS, BIOLÓGICOS, R EVISIÓN: 00

PSICOSOCIALES Y F ACTORES DE RIESGO DISERGONÓM ICOS
FECHA: 25/03/ 2021
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Nº REGISTRO: R EGISTRO D EL MONITOREO DE AGENTES FÍSIC OS, QU ÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 .- RAZÓN SOC IA L O 3 .- DOMICILIO 4.- ACTIVIDAD 5 .- Nº TRABAJAD OR ES EN EL

2.- RUC (Di recció n, d istrito, d epa rtamen to ,
DENOMINACIÓN SOC IA L p rovin cia) ECONÓMIC A CEN TR O LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

8 .- INDICAR TIPO DE RIESGO
6.- ÁREA MONITOREADA 7.- FECHA DEL MONITOREO A SER MONITOREADO (AGEN TES FÍSICOS, QUÍMICOS,
BIOLÓGIC OS, PSICOSOC IAL ES Y FACTOR ES D E R IESGO
D ISER GONÓMICOS)

9.- C UENTA CON PROGR AMA 1 0.- FR ECUEN CIA D E 11 .- Nº TRABAJADOR ES EXPU ESTOS EN
D E MONITOR EO (SÍ/NO) MONITOR EO EL C ENTRO L ABORAL

12.- NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13.- RESULTADOS DEL MONITOREO+A44.

Hoja4B2
14.- DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
ADJ UNTAR :
- Pro grama a nua l de mon itore o.
- Informe co n resul ta dos d e las med icio nes de mo nitore o, rela ción d e age ntes o factores qu e son o bje to s d e la mue stra , li mite permi sibl e de l age nte
moni to read o, me to do log ía e mple ada , tamañ o de mu estra, re laci ón de i nstrume ntos utili zado s, en tre o tro s.
- C opi a del ce rti fi cado d e cal ibra ción d e los in stru mentos d e moni to reo, de ser el ca so.

16.- RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma