FORMATO

MONITOREO AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y

FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR

3. DOMICILIO
1. RAZÓN SOCIAL O
2. RUC (Dirección, distrito, 4. ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL
departamento, provincia)

BOUBY SAC 20471254305 AV. LA MAR 267 ATE LIMA INGENIERIA Y CONSTRUCCION

DATOS DEL MONITOREO

8. INDICAR TIPO DE R
A SER MONITOREADO (AGENTES
6. ÁREA MONITOREADA 7. FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y F
DISERGONÓMIC

9. CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO 11. Nº TRABAJADOR

10. FRECUENCIA DE MONITOREO
(SÍ/NO) EN EL CENTRO

12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

13. RESULTADOS DEL MONITOREO

14. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

REVISAR EL CAPITULO 6 DEL INFORME

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo

ADJUNTAR:
- Programa anual de monitoreo
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del age
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo de ser el caso.
 17. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 SST-F-002-SO

Versión: 01
Fecha: 22/06/2016
Rev.: CSST
Aprob: GG

5. Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

TIPO DE RIESGO
AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
CIALES Y FACTORES DE RIESGO
GONÓMICOS

ABAJADORES EXPUESTOS
EL CENTRO LABORAL

ble del agente monitoreado,