REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO

N REGISTRO:
DISERGONMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZN SOCIAL O ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN EL
RUC (Direccin, distrito, departamento,
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS,
REA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (S/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado,
metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma