Registro del monitoreo de agentes físicos, químic

riesgos disergonómi

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD

DATOS DEL MONITOREO

8. INDICAR TIPO DE
6. ÁREA MONITOREADA 7. FECHA DEL MONITOREO BIOLÓGICOS, PS

9. CUENTAN CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) 10. FRECUENCIA DE MONITOREO

12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser e

13. RESULTADOS DEL MONITOREO

14. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADA

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Adjuntar:
-Programa Anual de Monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
-Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesores.pe
Facebook: https://www.facebook.com/SSTAsesores?fref=ts
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzB
Twitter: https://twitter.com/SSTasesores
es físicos, químicos, psicosociales y factores de
os disergonómicos

ADOR

4. 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

REO

8. INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

OREO 11. N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

A EL MONITOREO ( De ser el caso)

ONITOREO

SVIACIONES PRESENTADAS

LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

bjetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología

REGISTRO

.pe
ores.pe
m/SSTAsesores?fref=ts
UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
SSTasesores