Salud Publica II

Salud pública: salud del público, del pueblo, de toda la población. Su objetivo es la salud
para todos independientemente de donde viven, nivel económico, etc. Requiere acciones
activas del estado con el respaldo de toda la sociedad para llevar el acceso y la cobertura
de los servicios de salud a toda la población, particularmente a la población con menos
acceso y con menos cobertura.

Estrategias para la accesibilidad y cobertura

Acceso: ¿La población llega al sistema sanitario?

Partiendo de la idea de que hay población que tiene problemas de acceso, hay que lograr
facilitar el acceso. Si hay problemas de distancias, acercar los servicios; si hay problemas
económicos, hacer que sean gratuitos; si hay problemas culturales (de no saber para qué se
usan los servicios sanitarios ó creer que hay problemas que se pueden solucionar sin acudir a
ellos), mejorar la comunicación. Con el objetivo de asegurar un acceso universal y en equidad.

Cobertura ¿El sistema sanitario da respuesta eficaz a las necesidades de salud de la población?
(las respuestas pueden ser vacunas, Papanicolaou, búsquedas de casos, etc.)

Estrategias

Atención Primaria de la Salud1: apunta a la accesibilidad (ALMA ATA)

- CAPS (centro de atención primaria de salud) cerca de la población.
- Estrategia central para Salud de todos.

Áreas Programáticas*. Favorece cobertura (respuesta eficaz a determinadas necesidades

consideradas prioritarias)
- Responsabilidad sobre población del área.
- Cobertura de necesidades definidas. (programas )

*área programática: Área geográfica delimitada, cuya población es responsabilidad de un

establecimiento de salud. En esa área el establecimiento de salud efectúa acciones programadas en
beneficio de la salud de la población. Es trasladar a un ámbito pequeño la responsabilidad de los
ministerios de salud en su jurisdicción correspondiente.
Esta estrategia se ha empleado eficazmente desde hospitales rurales, CAPS, etc. Es útil para alcanzar
cobertura real en acciones sistematizadas (vacunas, papa, control tbc).
 Modelos

Modelo asistencial (el que rige en general en los hospitales):

Está basado en la demanda (no en la necesidad) Se da respuesta a los problemas de salud de
la población en la medida que las personas demandan una solución a su problema. El problema
es que no hay respuesta a la demanda oculta -la gente que tiene un problema pero no consulta-.

Modelo de acceso y cobertura:

El sistema de salud debe ir a buscar a la población que no demanda, que es la que tiene
normalmente más necesidades.

- Se basa en la Necesidad por encima de la Demanda.

- Resuelve los problemas de accesibilidad.
- Promueve la cobertura de las necesidades de salud.
- Responsabilidad territorial en la Cobertura.

Surge de la aplicación de ambas estrategias combinadas (la de APS y el de áreas

programáticas).

Atención primaria de la Salud

1

• Es la estrategia elegida por la OMS para garantizar el acceso de toda la población a

los beneficios de los servicios de salud (Salud para todos. Declaración de Alma Ata).
• Pone su énfasis en los CAPS como primer contacto del paciente con el sistema.
• La salud es un derecho humano fundamental.
• Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos.
• El objetivo es lograr el más alto grado posible de salud para las personas, que es aquel
que les permita llevar una vida social y económicamente productiva.
• Debe priorizar la asistencia sanitaria esencial (encargarse primero de los problemas
más básicos y sencillos de resolver que presente la población y, a medida que le sea
posible, ir pasando a problemas más complejos).
• Sus métodos deben ser prácticos, que demuestren eficacia, que tengan fundamento
científico y que sean aceptados por la sociedad. Propone ponerse al alcance de toda la
población, que todos puedan participar de estos beneficios
• Tiene que ser hecho a un costo que la comunidad y el país puedan soportar.
• Todo debe ser llevado a cabo con un espíritu de alcanzar la autorresponsabilidad y
autodeterminación, buscando el protagonismo de la población (que dejen de ser sujetos
pasivos, que se vayan apropiando del cuidado de su propia salud).
• Es el primer nivel de contacto con el sistema de salud. Lleva lo mas cerca posible la
atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria (los CAPS no van a resolver
todos los problemas de salud pero resolverán varios y serán el primer contacto).
• APS incluye: Educación, prevención asistencia. Promoción: nutrición, agua potable y
saneamiento. Materno infantil, planificación de la familia. Inmunizaciones contra las
principales enf infeccionas. Prevención y lucha enfermedades endémicas. Tratamiento
enfermedades y traumas comunes. Suministro de medicamentos esenciales (incluidos en
Argentina en el programa REMEDIART).
Utilización de servicios de salud por partes de la población:

Dentro del quintil 1 de la población (el 20% más pobre de la población): El 60% usa servicios
públicos. A medida que se avanza hacia el quintil 5 (el 20% más rico de la población) va
aumentando el porcentaje de esa población que usa servicios privados en vez de servicios
públicos.

Esto significa que el sector publico está siendo destinado principalmente a la población con
menos recursos, que en un país como Argentina significa que están siendo bien aprovechados.

Importancia de los Caps.

Se mide, a través de una

Encuesta Nacional de Gasto y
Utilización en Salud, a qué tipo de
establecimiento concurre la
población de acuerdo al quintil al
que pertenece.

Quintil 1 y 2 concurren en un 50%

a CAPs y el otro 50% a hospitales.
Quintil 3, 4 y 5 concurren
principalmente a los hospitales.
Problemas de acceso eficaz:
• Geográfico: Grandes distancias con establecimiento de salud; traslado nocturno
(seguridad, trasportes).
• Económico: Servicios arancelados; insuficiencia de recursos para atender servicios
gratuitos.
• Cultural: Bajo nivel de alarma (no llegan a detectar la gravedad de un a enfermedad
hasta que está muy avanzada), desconocimiento de forma de utilización (inmigrantes),
conflictos vinculares. Dificultad de comunicación entre médicos y pacientes (diferencias
de lenguajes).

Percepción de necesidad
(¿me doy cuenta de la
necesidad que tengo? ¿Me
importa? ¿Hago algo al
respecto?). Datos de 2005.

Consulta Medica: Quintiles 1

y 2 tienen elevada percepción
de necesidad (similar a los
otros quintiles).
Dentista/ Consulta Salud
Mental: Quintiles 1 y 2 tienen
una menor percepción de
necesidad que los quintiles
más elevados.

Otros problemas de acceso:

• Mortalidad de niños en
domicilio.
• Realización de PAP y
mamo. (¿¿ PAP es más
frecuente en poblaciones
de bajos ingresos,
selección adversa ??).
• Seguimiento TBC.
• Vacunación.
ESTRATEGIAS PARA LA COBERTURA‒ Prof. Dr. Mario Francisco Ripoli

La cobertura es la relación entre la población que accede al sistema de salud,

y la que lo necesita. El 100% de cobertura implica que todos los que necesitan
acceso, lo tienen. Extender la cobertura y hacerla universal aumentaría la
equidad, es decir, reduciría las diferencias injustas y evitables. La estrategia
para ampliar la cobertura elegida en 1978 en Alma Ata fue la APS, fijándose la
meta Salud para todos en el año 2000 .

Existen dos grandes concepciones sobre la APS: una visión integral, que
considera la salud como el producto del desarrollo global, y una visión selectiva,
que focaliza las acciones sobre los principales problemas en el sector específico
de la salud.

Los elementos más novedosos puestos al servicio de la APS son:

- Participación comunitaria: La participación comunitaria es una estrategia clave
ya que tiene la capacidad de disminuir costos y potenciar el autocuidado y la
autorresponsabilidad. Es importante tanto en una visión de APS integral (la
comunidad se involucra en la planificación, ejecución y evaluación tanto en
salud como en las instancias extra sectoriales, en pos de lograr un desarrollo
global) como en una visión selectiva (la comunidad participa en actividades
selectivamente sanitarias, como ser agentes de salud, mano de obra para
infraestructura sanitaria, lideres comunitarios que actúan de nexo, curanderos
con mayor llegada a la gente, etc.).

- Tecnología apropiada: Conjunto de métodos e instrumentos idóneos para cada

nivel de atención y ámbito. Tecnología apropiada no necesariamente implica
buena cobertura, ya que si los recursos son escasos, aunque la tecnología esté
bien utilizada, se aleja de la meta de cobertura universal o lleva al uso de
tecnología antigua. Tampoco debe haber un uso excesivo que lleve a la
ineficiencia, que parece ser el objetivo del mercado.
Las formas de concretar la práctica de la APS se pueden sintetizar en 3:

1. Como un conjunto de actividades: Las funciones clásicas de la APS

(asistencia, inmunización, saneamiento, educación para la salud, suministro de
alimentos, lucha contra patología endémica) no distinguen entre acciones
específicas en salud y componentes extra sectoriales (visión integral). Pero la
experiencia demuestra que la articulación entre sectores es muy dificultosa, por
lo tanto se tiende a un enfoque más selectivo (sólo funciones asistenciales y de
prevención) y a fijar metas relativas para reducir los indicadores de mortalidad.
Esta modalidad selectiva, contradictoria con la concepción fundacional de la
APS, se aplica en las comunidades pobres y depende de financiamiento externo,
con los condicionamientos que esto implica.
2. Como un nivel de atención: Se entiende por nivel de atención a la relación
ajustada entre una necesidad y los recursos para satisfacerla. La mayoría de
las necesidades se resuelven con recursos simples y bajo costo. A esto se le
llama primer nivel de atención, que resuelve hasta el 80% de los problemas de
salud, siendo el Centro de Salud la organización donde se realiza. Cuando se
requiere mayor complejidad, existe el segundo nivel (hospitales generales) y
luego el tercer nivel (hospitales universitarios, regionales y especializados).

La APS se lleva a cabo generalmente en el Centro de Salud, aunque APS y

primer nivel de atención no son sinónimos; la APS debe ser el primer contacto
con el sistema de salud, y este se realiza generalmente en el primer nivel.
Algunas comunidades sólo tienen acceso al primer nivel (accesibilidad
disminuida), lo que convierte a la APS en una medicina primitiva, con pocos
recursos, donde sólo se puede desarrollar una parte del saber médico.

3. Como una estrategia de cobertura: Implica definir al sistema de salud en

función de la APS, para lograr mayor equidad. Los servicios de salud y otros
sectores deben apuntar al desarrollo global.
* Se beneficia a toda la población
* Se prioriza según la necesidad (mayor equidad),
* Se articulan los distintos niveles de atención para garantizar el acceso a
todos los niveles de complejidad, para toda la población.
* Se integran los subsectores, siendo el público el de mayor responsabilidad,
pero que puede incluir a las obras sociales y a los privados como instrumentos
para extender la cobertura, con la legislación correspondiente.

La descentralización y la regionalización son dos aspectos políticos

indispensables para adoptar la estrategia de APS. Las modalidades operativas
principales de la descentralización son dos:
- Sistemas locales de salud (SILOS): Unidades con delimitación geográfica y
administrativa, con capacidad de planificación, gestión y ejecución locales. La
autoridad resulta del consenso entre los integrantes de la unidad.
- Áreas programáticas: Áreas geográficas cuya población es beneficiaria de
servicios, programas y acciones de salud planificados para ella.
La regionalización es un aspecto de la descentralización, que tiene al uso
racional de recursos en un área, para evitar las duplicaciones y mejorar la
eficiencia de la cobertura. Por ejemplo, la regionalización hospitalaria los
divide en 3 tipos.
- Hospital regional: Generalmente cabecera de la región, con la mayor
complejidad, docencia e investigación.
- Hospital distrital: Cubre áreas urbanas y semiurbanas, con complejidad
intermedia.
- Hospital rural: Cubre áreas con población dispersas, generalmente tiene
menos de 100 camas.
Sistemas de salud
Un sistema de salud es la suma de todas las organización, instituciones y
recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de
salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y
comunicaciones, así como una orientación y una dirección generales. Y tiene
que proporcionar servicios que respondan a las necesidades de la población y
que sean pagables.

Un sistema es un conjunto de elementos o partes que interaccionan entre si a fin de

alcanzar un objetivo concreto. De aquí se desprende que:

1) Existe una influencia entre sus elementos, de forma que el cambio en un o de

ellos influye al resto.
2) Una serie de elementos reunidos (un conjunto) tiene que perseguir un propósito
común para constituir un sistema.

Sistema complejo: Compuesto por elementos que se relacionan intrincadamente entre

sí. De las conexiones entre los elementos surgen propiedades nuevas que no pueden
explicarse por la simple suma de las partes. La complejidad del sistema es directamente
proporcional a los agentes involucrados y a las funciones que cumplen. Sin embargo,
la complejidad no se refiere al tamaño ni a lo complicado del sistema, sino a la
existencia de variables ocultas que impiden analizar al sistema con precisión. Pequeñas
variaciones pueden tener grandes impactos.

Totalidad: el todo es mas que la suma de las partes.

Jerarquía: los sistemas se ordenan con una determinada jerarquía.
Auto organización: Encuentran un equilibrio.
Emergencia: la resultante es diferente que el acúmulo de las partes.

Sistema fragmentado: Ausencia de principios y criterios integradores. Es lo opuesto a

un sistema integrado. En un sistema de salud, la fragmentación se entiende como la
disolución de las responsabilidades por los cuidados de la salud, en detrimento del
derecho a la salud de la población. Hay muchos responsables sin un esquema claro de
división del trabajo. Aunque los subsistemas (público, obras sociales y prepagas) y sus
agentes (profesionales e instituciones) brinden un servicio eficiente y de calidad, la
fragmentación hace que el sistema tienda a funcionar cada vez peor.

Modelos de sistemas de Salud:

1) Seguridad Social: sanidad social, seguros.

Ejemplo: Japón Kahiokeen

• Pilar financiamiento: aportes y contribuciones sobre la nomina salarial

(descuentos sobre el salario obligatorios).
• Poca disparidad entre prefecturas
 • El sistema de salud de Japón es de Seguro de Salud (hay unos 3500
seguros, uno para los empleados, otro para la población general y otro
para mayores).
• El gobierno fija aranceles iguales para todos los planes.
• El porcentaje de aportes y contribuciones es de 14% para trabajadores
y empleadores
• Los seguros sociales comunitarios definen una cuota de acuerdo a cada
prefectura.
• Hay copagos de 50% en las consultas.
• Check up anual es una práctica común (Ningen Dock)
• Control fuerte de TA, drogas, cobertura universal
• Muchas consultas por años, mas días de internación por habitantes
• Excesivo apego al trabajo y occidentalización
• Baja natalidad -> aumenta expectativa de vida
• Desafíos: TBQ, HTA y obesidad. SON RE PIOLAS CON EL CORONA; van
re bien.

El nuestro es mixto pero esta fuertemente basado en la seguridad social.

2) Servicio de Salud: basado en impuestos generales, universal.

Ejemplo: NHS Servicio Nacional de Seguridad de Gran Bretaña

• Financiado por impuestos generales y en parte por impuestos al trabajo

(8,5% del PBI)
• Se nacionalizan los hospitales
• Cobertura universal. Gratuito en puntos de servicio.
• Regionalizado (autoridades regionales y locales de distrito)
• Niveles de atención: General practitioners (1er nivel) son de ejercicio
privado (de forma autónoma) se les paga por cápita ‒ pago por cada
uno de los individuos que uno tiene a cargo, independientemente de los
consumos-.
• Los especialistas y personal de salud son empleados públicos y se les
paga por salario
• Sector privado sólo para servicios (odontológico, óptica, elección de
profesionales) no cubiertos o con demoras inaceptables
• Tienen bastante presupuesto destinado a retribuciones a GP, edificios y
sistemas de información (ósea en practica primaria -prevención- y saber
resultados de lo que están haciendo -mortalidad, morbilidad por infarto,
cáncer, etc ‒ para compararse con otros sistemas y poder mejorar)
• Hace unos años hubo un desfinanciamiento y ahora les cabe el
coronavirus.
 Seguridad Social
Financiado por cargas a la nomina salarial.
Sesgo hacia Alta Complejidad
División de binomio comprador -
financiador
Mayor autonomía
Costo mayor de la recaudación
Incidencia sobre curva de empleo (es caro
tener un empleado)
Publico más propenso a cuestionar
Mayor capacidad contributiva
Financiamiento pro cíclico (más salario ->
más salud -> mas empleo -> más salario)
Induce la curva de oferta de trabajo a la
izquierda (se toman menos empleados)
Contrato SSS y proveedores (públicos o
privados)
Personal sanitario: gran variedad de
entidades
No favorece la planificación organizativa
Tampoco la planificación entre niveles
asistenciales
No existe formalmente APS (excepto
Alemania y Francia)
En la medicina no hospitalaria hay
generalistas y especialistas: Autónomos.
Cobran por acto medico.
Libertad de elección y acceso a especialistas
Lista de espera inexistente. Alta
satisfacción.
Gasto sanitario más alto.
No son estáticos. La seguridad social se viene replanteando (para cubrir gente
que no tiene empleo, ampliarlo a cobertura del sector informal, lo más antiguos
avanzan hacia impuestos generales para financiar la SS). Desde SS -> mayor
participación de impuestos.
Otros países (mas jóvenes) van desde impuestos -> Seguridad social.
Servicios Públicos
Financiado por impuestos generales y en
parte por impuestos al trabajo.
Pobre calidad de atención (con excepciones)
Regulaciones del sector publico (no se
compra servicios a si mismo)
Menor autonomía
Más fácil recaudación
Menor incidencia sobre la curva de empleo
Desconocimiento del destino de impuestos
Insuficientes recursos públicos para
financiar
Ídem pero con menos carga sobre el
empleo
Induce a informalidad laboral
Servicios propiedad del financiador
(gobierno)
Planificación poblacional y territorial
Sanitaria
Coordinación de niveles asistenciales y
servicios sociales
Basada en APS
Médicos de familia empleados públicos ó
autónomos
Deben acudir al medico de cabecera y este
Listas de espera importantes. Satisfacción
variable.
Mayor control del gasto sanitario por los
gobiernos.
 Sistema de Salud Argentino
El sistema de salud argentino tiene un mal rendimiento, comparado con otros países que
destinan menos recursos y obtienen mejores resultados. Esto se debe a la complejidad y a la
fragmentación del sistema.

Estructura y características

Es un sistema único que clásicamente se suele dividir pero que siempre termina integrándose
-por ejemplo, alguien que se atiende en un hospital privado puede tener un accidente
automovilístico y ser atendido en un hospital público-. Por lo tanto, es un sistema integrado
e interdependiente.

La oferta de salud está constituida por los subsectores/subsistemas según el financiamiento:

público (financiado por impuestos), obras sociales (financiadas por contribuciones y aportes
salariales) y privado (financiado por los gastos de las familias, sean programados, como las
cuotas de las prepagas, o esporádicos). Según el último censo nacional del 2010 los aportes
respectivos de cada sector al gasto total en salud son:
* Obras sociales: 36,5% * Familias: 36,1% * Estado: 27%

En Argentina: el 100% de la población está cubierta por el subsistema público, que tiene
alcance universal. Además, hay una población que accede a otras coberturas. La medicina es
muy barata, a expensas de los bajos salarios. Hay inequidad en el acceso, la financiación y
los resultados. Hay ineficiencia: pocos recursos asignados y poca salud alcanzada.

La composición del sistema es de acuerdo a la población, el tipo de financiación y al tipo de

plan de cobertura que tienen en la actualidad.

SECTOR PÚBLICO

A diferencia de otros países, el Estado tiene una participación minoritaria, y concentrada en

programas. La atención médica es financiada predominantemente con recursos provinciales, y
en menor medida municipales.

El gasto público en salud no es sólo en asistencia a las personas sin otra cobertura. Primero
porque no todo el gasto público en salud es asistencial (también se gasta en prevención,
investigación, regulación, etc). Segundo porque en los servicios públicos se reciben personas
que tienen cobertura de seguros de salud (obras sociales o prepagas).
 Entonces, el Estado está indirectamente subsidiando a las empresas prepagas y a las
obras sociales, ya que por cada paciente que se atiende gratuitamente en un hospital
público, le está ahorrando recursos a los otros subsectores, recursos por los que el
paciente está pagando. Esto se denomina subsidio cruzado.

Existe una gran brecha en el gasto per cápita entre provincias. El Ministerio de Salud de la
Nación realiza transferencias que intentan reducir estas diferencias, pero tienen bajo
impacto por la baja participación del Presupuesto Nacional en el gasto en salud (5,4%).

Gestión Estatal Nacional

- A cargo del Ministerio de Salud de la Nación.
- Tiene a cargo toda la población del país.
- Tiene un presupuesto del 3,8%
- Tiene dentro de sus obligaciones los programas y planes de prevención y promoción de la
salud así como los programas de prevención por vacunas y los de promoción de salud
específicos (vinculados a niños, madres, HIV, Chagas, enfermedades endémicas, zoonosis)
- Tiene el poder de policía : el poder de controlar y hacer todas las normas operativas para
todo lo que este vinculado con la salud. Desde la matriculación de los médicos, la
habilitación de hospitales, la acreditación, pasando por todos los organismos de control que
tiene que pasar por ANMAT, etc.
- Tiene hospitales públicos Nacionales. Ej. Posadas.
- Hace transferencias especificas a los distritos para tratar de controlar las asimetrías.
También tiene programas específicos de educación, como el de medicina social y
comunitaria, y programas de cobertura, como el de personas beneficiarias de pensiones no
contributivas (ej. Veteranos Malvinas, personas con discapacidad, etc).
- Y en algunos distritos, como Mendoza, se puso a prueba la Cobertura Universal de Salud
(CUS) como programa piloto.

Gestión Estatal de provincias y municipios

- Población del distrito.
- Presupuesto de 20% (del 9%).
- Planes de prevención y promoción.
- Hospitales Generales.
- Hospitales monovalentes.
- Centros de salud.
- Seguros Distritales.
- Poder de Policía dentro de sus distritos. En muchos casos delegado a las corporaciones,
como los consejos profesionales ( ej. colegios médicos).

No tienen un programa medico especifico, Trabajan de acuerdo a sus problemas de momento,

a sus campañas y a la demanda espontanea.
 SEGURIDAD SOCIAL

Seguridad Social Nacional

- Dividido en varios, el más numeroso es la Seguridad Nacional Social (Ley 23660 y 23661).
- POBLACIÓN MÁS GRADE DE TODAS (15.700.000). Presupuesto de 21% (del 9%).
- Cobertura PMO (programa medico obligatorio). Da toda la cobertura que las personas
puedan necesitar.
- Órgano de control: Superintendencia de servicios de salud. La SSSAlud tiene la
obligación de equiparar las fuerzas, tratar de que nadie oprima a nadie, y garantizar la
cobertura de las personas que lo necesiten.

También tiene como tarea secundaria recaudar el porcentaje que corresponde al fondo
solidario de redistribución para pagar todas las prestaciones de alto costo de
enfermedades poco frecuentes (trasplantes, prótesis, etc.) que necesiten los beneficiarios
del sistema. Además, financia dos programas, SUMA y SUMAR, que están destinados a las
asimetrías de cajas de las obras sociales.

- Este sistema se financia a partir de aportes y contribuciones de los empleadores y aportes

de los empleados (contributivo puro).
- Cotización según salario. Son del 6% del empleador y del 3% de las personas.
- Brinda cobertura a los trabajadores en relación de dependencia y a sus familias, y a los
jubilados y pensionados (PAMI).

Obras Sociales independientes por legislación especifica

- Población 1.000.000 de personas.
- Presupuesto de 1,2%.
- Cobertura según plan propio, no se aferra a la legislación Nacional.
- Cotizaciones según salario, pero dependen a la ley que las ampare.
- Ej: Obra Social de la Policía Federal, Obra social de las FFAA, Obra social de los Empleados
del Congreso Nacional, Obras Sociales de las Universidades Nacionales.

Obras e Institutos de Seguridad Social Provincial

- Población 6.700.000 personas.
- Presupuesto 8%.
- Cobertura según distrito. Cada distrito decide qué es lo que da de cobertura porque la CN
delega los temas de salud a las provincias (no están obligadas a hacer lo mismo que el
resto de la nación, no está federalizado).
- Cotizaciones según salario.
- Sin Órgano de Control.

Institutos de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI).

- Población 5.400.000 personas.
- Presupuesto 12%.
- Cobertura médica integral.
- Planes sociales.
- Planes de entretenimiento y turismo. (da mucho más que salud, atiende otras necesidades).
- Órgano de control: Superintendencia de Servicios de Salud, pero actúa sólo como órgano
de control y no como órgano de financiamiento secundario.
 SECTOR PRIVADO
Involucra el aseguramiento voluntario. Mientras que con las OS el beneficiario no decide
(puede no afiliarse, pero igual debe contribuir), en este subsector la decisión es del asegurado.

En Argentina este sector está muy desregulado, no hay un marco legal claro. Por ejemplo,
hay instituciones como mutuales y fundaciones que no son seguros privados en el sentido
estricto, pero que igual brindan servicios de salud, y se consideran prepagas. Hoy por hoy
las prepagas casi duplican al número de OS.

Mutuales, cooperativas y entidades sin fines de lucro

- Población y presupuestos inespecíficos.
- Cobertura de planes cerrados -ej. Plan odontológico, plan de medicamentos, plan
secundario de salud-.
- Cobertura igual a prepagas.
- Control por el INAES y la SSSalud.
- Aportes son individuales, no son obligatorios.

Gestión Privada (Empresas de Medicina Privada, mal llamadas Empresas de Medicina

Prepaga)
- Población de 5.400.000 personas.
- Presupuesto 13%.
- Cobertura PMO y planes superadores (con más beneficios, como cirugía estética, implantes
dentales, mayor lujo en las habitaciones, etc).
- Órgano de control: Superintendencia de Servicios de Salud.

Gasto de bolsillo
- Está dentro de los gastos privados de la salud. Es el 60% que pagamos en la farmacia si
nuestra obra social nos cubre el 40%, el médico que visitamos y que no tiene cobertura
por obra social, el análisis que no se cubre y que uno termina pagando, los medicamentos
de venta sin receta, la odontología privada, internaciones en geriátricos privados, etc.
- Es de difícil calculo.
- Pagos inespecíficos.
- Muestran injusticia social.
- La oficina de presupuesto lo estima en 21%.

2/3 de los afiliados a prepagas también tienen cobertura por una OS, complementando o
sustituyendo la cuota mensual con sus aportes o contribuciones. Esto se denomina
descreme , que constituye otra modalidad de subsidio cruzado. Además, cada vez que un
asegurado por prepaga se atiende gratuitamente en un hospital público, las prepagas también
reciben un subsidio indirecto, ya que el hospital no identifica quién está cubierto y quién no,
y por lo tanto no puede cobrarle a las empresas aseguradoras.

El subsistema privado es el que registra las menores diferencias entre las instituciones de
más y menos recursos (y entre provincias).
CONCLUSIONES

Existen 3 modalidades de subsidios cruzados:

1. Subsidio indirecto que otorga el subsector público a las OS y prepagas

cada vez que sus beneficiarios se atienden en servicios públicos. Existen
mecanismos de recupero, a través de los cuales el sistema público les
cobra a las OS o prepagas cuando esto ocurre, pero siempre los valores
recuperados son inferiores a los cobrados en el sector privado, y a veces
incluso inferiores a los costos de los servicios públicos.
2. Cuando los beneficiarios de OS utilizan sus aportes o contribuciones para
acceder a una prepaga. Esto es predominante en los sectores de ingresos
medios y altos, y se denomina descreme de las OS.
3. Cuando hay doble cobertura formal, es decir, personas con más de una
OS o prepaga. Cada vez que ese ciudadano usa un servicio con uno de
sus carnets, se genera un subsidio indirecto desde ese seguro hacia el
otro que no utilizó.

Cada vez que se concreta un subsidio cruzado, en cualquiera de sus

modalidades, se está disolviendo la responsabilidad por la salud de un ciudadano.
Un sistema integrado es aquel que permite identificar a un responsable único,
o al menos principal. Mientras siga habiendo personas que recurran a un
servicio para algunas prestaciones y a otro para otras, no habrá integración,
sino fragmentación. Y la fragmentación afecta la eficiencia del sistema.

El hecho de que existan muchos agentes no implica necesariamente que haya

fragmentación. Pero cuando no hay esquema explícito y coordinado de la
división de las responsabilidades, el resultado es que nadie es responsable.
Funciones esenciales de la Salud Publica
En 2002 la OMS define la salud publica (en su publicación Salud Pública en
las Américas ) como la salud de la acción colectiva, tanto del estado como de
la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas.

Funciones esenciales de la Salud Pública: condiciones estructurales y los

elementos de desarrollo institucional que permite un mejor desarrollo de la SP.

Funciones de rectoría: Conducción Sectorial, la regulación de los sectores, la

modulación del financiamiento en Salud, la vigilancia del aseguramiento y la
armonización de la provisión de los servicios de salud.

11 FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA

• Seguimiento, evaluación y análisis de la situación en salud.
a. Análisis de situación de salud.
b. Identificación de necesidades en salud.
c. Información Sanitaria.
d. Recursos sanitarios.

La SP vigila y controla el estado de salud de la población para identificar los

problemas de salud en una comunidad y poder actuar en consecuencia de una
manera rápida y eficaz en la solución y mejorada de esos problemas. De esta
manera analiza la aparición de nuevos problemas sanitarios, vigila el estado de
las enfermedades según su frecuencia. Además de valorar si las estrategias de
intervenciones que se llevan a cabo, ofrecen un buen servicio, evaluando su
impacto en la sociedad.

• Vigilancia de la Salud Pública, Investigación y control de riesgos y

daños en Salud Pública.
a. Investigación y vigilancia de brotes epidémicos.
b. Investigaciones poblacionales y epidemiológicas.
c. Capacitación del personal.
d. Tamizajes de SP (y otros estudios de control de riesgo).
e. Programas de Vigilancia Epidemiológica. También incluye la
conexión de diferentes redes de vigilancia.

• Promoción de la Salud, con énfasis en Enfermedades no transmisibles.

a. Estilos de vida y condiciones del entorno
b. Alianzas extra sectoriales
c. Formulación de políticas publicas
d. Evaluación del impacto de en la salud de las políticas publicas
e. Desarrollo de acciones de educación y comunicación social
Promoción de la salud: conjunto de actividades que abarcan los estilos de vida,
otros factores sociales, económicos, ambientales y personales que favorecen la
salud para protegerla e incrementarla individual y colectivamente. Supone
cambiar el punto de vista de prevención que se centra en evitar la enfermedad
para poner mas foco en incrementar globalmente el nivel de la salud. Ósea,
hacer mas fácil las acciones mas sanas. Apunta a educación, ambiente,
comunicación, políticas familias, vivienda, agricultura, comercio, empleo, etc.

• Participación de la Comunidad, principalmente a través de la estrategia

de Municipios Saludables.
a. Promoción de acciones en los individuos y en la comunidad.
b. Desarrollo de estrategias para informar a la comunidad.
c. Alianzas interinstitucionales que faciliten la participación de la
comunidad organizada en programas de prevención, dx, tx y
rehabilitación y el fortalecimiento de alianzas intersectoriales con
la sociedad civil identificando recursos comunitarios que colaboren
en promoción y mejora de calidad de vida.

• Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y

Fiscalización en Salud.
a. Objetivos sanitarios que promuevan la equidad.
b. Decisiones políticas en salud publica.
c. Capacidades institucionales.
d. Competencias para la gestión de recursos, liderazgo, desarrollo
organizacional y comunicación efectiva para la gestión y
comunicación en SP.
e. Capacidad de gestión de la cooperación.

• Desarrollo de Políticas y Capacidad institucional de Planificación y

regulación en Salud.
a. Desarrollo y propuestas de un marco regulador.
b. Estrategias para la protección a los ciudadanos en sus relaciones
con la autoridad sanitaria.
c. Ejecución de estas acciones para asegurar el cumplimiento.

Fiscalización en SP implica el cumplimiento de los códigos/normas sanitarias

derivadas de la calidad del ambiente, acreditación y acreditación de servicios
médicos, seguridad de fármacos, equipos, otras tecnologías y otras actividades.

• Evaluación y Promoción del acceso equitativo a los servicios de Salud.

a. Promoción de la equidad en el acceso efectivo de todos los
ciudadanos.
b. Acciones para superar barreras de acceso.
 c. Desarrollo de acciones para atender grupos vulnerables.
d. Monitoreo del acceso a servicios de salud.
e. Coordinación con agencias gubernamentales.

• Desarrollo de RRHH y capacitación en Salud.

a. Perfil de los RRHH adecuados.
b. Promoción de la educación y capacitación del personal de salud.
c. Requerimientos de acreditación de los profesionales.

• Garantía de calidad en servicios de salud individuales y colectivos.

a. Promoción de los sistemas de evaluación.
b. Producción de normas básicas, sistemas de calidad.
c. Promover la promoción de los derechos de los usuarios.
d. Sistemas de evaluación de tecnologías de salud (sistemas de
evaluación de satisfacción).
e. Uso de la metodología científica.

• Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras

en salud.
a. Investigación científica.
b. Soluciones en SP.
c. Apoyo a la toma de decisiones en SP.

11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en salud.

a. Políticas de prevención, mitigación, preparación, respuesta y
rehabilitación de desastres.
b. Enfoque integral de daños.
c. Cooperación intersectorial.

Tb se permiten abordar los determinantes sociales de la salud, que comprenden

las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales en el que las
personas naces, crecen, trabajan.

4 dimensiones de la realidad ( campos de la salud ): biología humana, ambiente,

estilos de vida y la organización de los sistemas sanitarios.

Las FESP deben interpretarse dentro de un contexto de la salud universal. A

partir de las características de cada contexto nacional particular se pueden
establecer dimensiones para su interpretación como actividades estratégicas -
planificación, regulación y fiscalización de la salud-, aspectos institucionales -
recursos de tecnología, medicamentos, financiamiento- modelo de atención en
salud basado en las personas en las comunidades como fortalecimiento de la
rectoría sanitaria).
Politicas sanitarias y Ministerio de Salud de la Nacion
Una política publica es una acción que surge de un gobierno.

Un Gobierno es un conjunto de organizaciones que combinan recursos

normativos (leyes), financieros, humanos, tecnológicos y los transforma en
políticas, programas públicos, servicios, productos, para atender los problemas
de los ciudadanos, controlas sus comportamientos, satisfacer sus demandas y,
lograr impactos sociales, políticos y económicos.

Las políticas son el conjunto de decisiones que hace posible la organización de

una comunidad. Las políticas publicas son el conjunto de decisiones y acciones
de los gobiernos, a partir de los valores que posee una sociedad, para resolver
problemas prioritarios.
Macropolíticas : Grandes decisiones que se toman en un país, como decidir
cómo debe ser el sistema de salud o qué servicios se deben brindar a los
ciudadanos.
Micropolíticas: Decisiones/acciones para resolver problemas puntuales, como
aquellas tomadas para disminuir la contaminación que produce una fabrica.

Política pública es diferente de política (relaciones o lucha por el poder,

procesos electorales, confrontación entre organizaciones sociales y gobierno).
Es una herramienta para tomar decisiones en un mundo con recursos
insuficientes y necesidades creciente. Hacer y no hacer son políticas, un
gobierno puede actuar tanto por acción como por omisión.

Políticas sectoriales (las políticas de salud necesitan ser apoyadas por políticas
de otros ámbitos).
Educación obligatoria, educación vial, atención de salud, control de
contaminación, etc.

Valor : creencia que orienta el comportamiento de un individuo/sociedad. Pueden

ser materiales (consumir bienes alimentos, teléfonos), servicios (calidad
educativa, calidad de atención medica), o simbólicos/espirituales (derechos a
libertas, a juicio justo, a hacer huelga, etc.).
Valores importantes para el sector salud: Derechos Humanos, accesibilidad y
equidad, participación y transparencia o rendición de cuentas, solidaridad,
eficiencia, efectividad.

Ciclo de las políticas publicas

Partiendo de un Problema (necesidad y expectativa) -> este debe identificarse
por la sociedad que traslada esa inquietud al gobierno. Debe ser analizado para
conocer sus causas y explorar opciones de solución -> diseño, planificación de
la solución (política publica) -> implementación de la política publica ->
evaluación de la política publica -> resultados (logro de la política pública). ->
identificación de nuevos problemas y necesidades -> recomienza el ciclo

Las agendas de problemas

Agenda sistémica: las demandas y preocupaciones que los miembros de la
sociedad identifican. Son procesados por el gobierno para decidir la agenda
pública.
Agenda pública: Problemas públicos prioritarios. No siempre deben coincidir
con agenda sistémica porque hay problemas que la sociedad no identifica, pero
si no se atiende a esas necesidades se transforman en demanda sociales.

Sesgos negativos o positivos: Subdimencionan o sobredimensionan algunos

problemas según la sociedad/gobierno. A algunos problemas se les deja de
prestar atención (disipación) y a otros se les da más atención (incubación).
Muchas veces influenciados por los medios de comunicación.

Demandas sociales: Principales generadoras de políticas de salud. Son

atendidas por la salud publica y privada, con decisiones políticas, legislativas, y
propuestas técnicas (direcciones y programas del MSN e institutos nacionales
de salud).

El sistema de salud es la expresión estructural/institucional de un conjunto de

decisiones que podemos estudiar desde tres perspectivas:
Macro o perspectiva política: la del responsable político ó el gobierno del
sistema, que define la dirección del sistema.
Meso o políticos-técnica: la de los responsables político administrativos sobre
la gestión del sistema, o sea alcanzar los objetivos con los recursos disponibles.
Micro o perspectiva técnica: la que tienen los profesionales asistenciales, la
acción del sistema, ya que de las opciones diagnosticas y terapéuticas que ellos
determinan depende el 70% del gasto del sistema.

Efecto redistributivo:
La principal debilidad del sistema argentino es la falta de equidad por la
estratificación de los usuarios en cuanto a cobertura y espectro de
presentaciones, conforme con su capacidad de pago (publico-OOSS-privado).
La fortaleza es que, a pesar de su estado de deterioro, la infraestructura publica
tiene una amplia capacidad para reducir las desigualdades sociales en salud.
Junto a la seguridad social, constituyen el gasto con mayor efecto redistributivo
en el sistema de salud (solidaridad). Ej: Programa Remediar.

Desafíos de los sistemas de salud

1. La esperanza de vida aumenta y la población envejece: aumentan las
enfermedades crónicas no transmisibles, crece la demanda de atención
de salud y los tratamientos son cada vez más costosos.
 2. Surgen o resurgen nuevos desafíos asistenciales (SIDA, COVID-19).
3. Mayor complejidad de los problemas de salud, con necesidad de acciones
intersectoriales (accidentes).
4. La innovación tecnológica y su rápida difusión. La mayor parte de los
sistemas de salud, tanto públicos como privados, financian los servicios
de salud (atención medica) pero los insumos surgen del sector privado
(industria farmacéutica, industria de tecnología de la salud), que busca
ganar dinero: se incrementa el costo.
5. Extensión vertical de la cobertura (más prestaciones) y horizontal (más
personas a ser atendidas).
6. Mayor expectativa. La gente conoce y requiere todos los bienes y
servicios disponibles en servicios de salud y para todos los ciudadanos.

Ministerio de Salud de la Nación

Organismo dependiente del poder ejecutivo de manera directa. Como Argentina

es Federal, los aspectos de salud no han sido delegados al gobierno Nacional
en general.
Derecho a la Salud
Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto
nivel de bienestar físico, mental y social. Derecho humano fundamental mediante
el que se ejercen diversos derechos como a la vida, dignidad, integridad física
y psicológica, y se relaciona con derechos como alimentación, vivienda, trabajo,
educación, seguridad y acceso a la información.

TRATADOS INTERNACIONALES:
Declaración Universal de derechos Humanos (1948). Los estados asumen la
responsabilidad de garantizar el derecho a la salud.
Pacto Internacional de Derechos Económicos, sociales y culturales. Se
obliga a tomar medidas que aseguren asistencia medica.
Convención americana sobre derechos humanos : Reconoce derecho a la vida
digna.

OBLIGACIONES BÁSICAS E INDEROGABLES DE LOS ESTADOS

Los Estados se comprometen a reconocer la salud como un bien publico y a

adoptar las medidas para garantizar este derecho:
1. APS.
2. Cobertura universal de salud.
3. Inmunización contra principales enfermedades.
4. Vigilancia Epidemiológica (prevención y tratamiento).
5. Promoción de la salud.
6. Satisfacción de las necesidades de grupos más pobres (vulnerables).

LEGISLACIÓN ARGENTINA.
En las leyes de la CN se garantizan el sistema nacional del seguro de salud, las
obras sociales, medicina prepaga, programas de salud sexual, regulación de
ablación e implantes de órganos, uso de medicamentos por su nombre genérico,
muerte digna, derechos de niños, niñas y adolescentes, plan medico obligatorio
de emergencia, plan de enfermedades de notificación obligatoria.

RELACION GOBIERNO ‒ JURISDICCIONES

1) La provincia posee jurisdicción política, legislativa, presupuestaria y el

podes de policía sanitaria (habilitación de establecimientos, matriculación
de profesionales).
2) Importancia de la correspondencia entre la descentralización y la
coparticipación tributaria: los indicadores demuestran correlación entre
el grado de desarrollo jurisdiccional y financiamiento por transferencias
presupuestarias Nación- provincia.
¿Qué pasa con el derecho a la salud en Argentina?

Control de constitucionalidad y convencionalidad (que sea coherente con

tratados internacionales).

El federalismo sanitario implica que para que las normas que dicta el congreso
nacional sean aplicadas en las jurisdicciones locales en cada provincia
argentinas tienen que ser adheridas por las legislaturas locales. ->
probabilidad de generar inequidades.

Impacto de la reforma del código civil y comercias en el sistema de salud.

• Es un código de fondo, que, si las provincias le delegaron responsabilidad,
sus normas rigen para todo el territorio.
• Pone eje en la persona como centro del sistema de atención de salud,
derecho personalismo (consentimiento informado, IC, DMA, toma de
decisiones 13, 16 y 18 años).
• Sujeto moral autónomo, con identidad en relación a su propio proyecto
de vida.
• Otorga marco jurídico para la promoción del derecho de la salud como
DDHH, ante una situación de vulnerabilidad que produce la enfermedad.

Toma de decisiones menores de edad:

Mayoría 18 años.
13 ‒ 16 años pueden decidir sobre actos de salud que no comprometan su vida,
solos, y si comprometen la vida, con sus padres.

La salud como derecho

Derecho fundamental que debe ser tutelado por el Estado: garantizar acceso
equitativo a acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación de la
salud.
Obligación del estado de proteger la salud de las personas.

Cuidado de la salud: responsabilidad del estado y también de la sociedad en

general y de cada individuo en particular.

Ley nacional Nº 26.529, regula los derechos del paciente, historia clínica y
consentimiento informado. Se aplica en todo el territorio argentino. Es
plenamente operativa, pero fue reglamentada pro un decreto. 5 capítulos:
derechos del paciente, información sanitaria, consentimiento informado, historia
clínica, disposiciones generales + artículos. Establece derechos de asistencia,
trato digno, intimidad, confidencialidad, autonomía, información sanitaria y
derecho a interconsultas y segunda opinión. Define qué significa la
información sanitaria, el CI, la HC y legisla sobre derechos de los pacientes y
su titularidad en relación a ella. Protege al paciente y al medico. Protege al px
del medico y de las instituciones.

1) Asistencia
• Además de ser un derecho del px es un deber del medico. El medico solo
puede eximirse cuando otro medico se haya hecho cargo del paciente (no
importa la raza, ideas, religión, blah*). Da prioridad a niños, niñas y
adolescentes.

*La objeción de conciencia no surge en el momento de la consulta. Y no se

puede abandonar al paciente.

2) Trato digno y respetuoso

3) Intimidad (respetar la intimidad del paciente)
4) Confidencialidad (secreto medico)
5) Autonomía de la voluntad
6) Información sanitaria
7) Derecho a interconsultas y segunda opinión: Derecho a recibir
información sanitaria por escrito para obtener una segunda opinión.

Consentimiento informado:
Declaración de voluntad suficiente efectuada por le paciente o sus
representantes legales, emitida luego de recibir información clara respecto a su
estado de salud, el procedimiento propuesto, los beneficios esperados, los
riesgos previsibles, tratamientos alternativos (con riesgos y beneficios) y las
consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de
los alternativos especificados, el derecho que tiene de tratamiento de sus
enfermedades, el derecho a recibir cuidados paliativos integrales.

El nuevo código civil y comercial (2015), en el articulo 55 regula la disposición

sobre derechos personalísimos, estableciendo que el consentimiento para la
disposición es admitido si no es contrario a la ley, moral o buenas costumbres,
no se presume, es de interpretación restrictiva y libremente revocable. El art 56
regula los actos de disposición sobre el propio cuerpo, el 57 las practicas
prohibidas y el 58 las investigaciones en seres humanos . El articulo 59 regula
el CI para actos médicos e investigación en salud y el 60 las directivas medicas
anticipadas.

Ley nacional 26742 o de muerte digna -> refuerza la autonomía

Derecho a negarse a recibir tx (incluso hidratación), derecho a revocar estas
decisiones, derecho a paliar el sufrimiento. Establece lo que son las directivas
anticipadas de los pacientes y el resguardo de la responsabilidad legal de los
profesionales que hayan obrado según la presente ley.
El rol de los organismos internacionales y la salud global
Salud Internacional: Descripción perfil de situación internacional de problemas
prevalentes o situaciones de salud que se dan en los países. Es un concepto
mas descriptivo.

Salud Global:
• Una investigación y acción transnacional colaborativa para promover la
salud para todos.

ROL DE LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES

Actores ® Organismos vinculados a esferas financiera, técnica, cultural,

insumos. Ayuda humanitaria, mantener la paz, etc.

Organización Panamericana de la salud

-> promover la equidad en salud, combatir enfermedades y mejorar la calidad y
duración de la vía de los pueblos de las américas.

Oficina sanitaria panamericana: secretaria de la OPS. Comprometida en

ofrecer apoyo técnico y liderazgo a los estados miembros de la OPS en su
empeño de alcanzar la meta de salud para todos y sus valores inherente.

Conferencia sanitaria panamericana: Reunión de ministros de salud. Autoridad

suprema de la OPS. Se reúne cada 5 años. Decide las políticas generales que
van a regir las políticas generales de salud.

El consejo directivo se reúne 1 vez al año en los años que no se reúne la CSP.
Actúa en nombre de la conferencia y da seguimiento a lo que estableció la CSP.

Naciones Unidas
• Programas y Fondos: PNUD (desarrollo), UNICEF (infancia), ACNUR
(refugiados), PMA (alimentos), ONU Mujer, UNFPA (población), etc.
• Agencias especializadas de la ONU: OMS, UNESCO (cultura), OIT
(trabajo), FAO, FIDA, ONUSIDA, etc.
• Organizaciones relacionadas: OIEA (energía atómica).

OMS: 192 estados miembros. Representantes son los ministros de salud que se
reúnen en Ginebra cada año en la Asamblea Mundial de Salud. 34 miembros
conforman el Consejo Ejecutivo. Sedes en EEUU, Copenhague, África, etc.

ASM determina políticas, presupuestos, recursos de la OMS.

Funciones centrales de la OMS:
• Ofrecer liderazgo en temas cruciales para la salud y participar en alianzas
cuando se requieran actuaciones conjuntas.
• Determinar líneas de investigación y estimular la producción, traducción y
diseminación de conocimientos valiosos.
• Establecer normas y estándares, y promover y monitorear su implementación.
• Formular opciones éticas de política basadas en la evidencia.
• Prestar apoyo técnico, catalizar el cambio y crear capacidad institucional
duradera.
• Monitorear la situación en materia de salud y determinar las tendencias
sanitarias.

Otros actores que contribuyen al desarrollo de la salud global junto con lo

internacionales:

Sociedades científicas
Entidades académicas (universidades)
Asociaciones de Filantropía
Asociaciones civiles (de padres, de enfermos)
Organismos de Cooperación Bilateral o Multilateral

Interactúan entre ellos mediante redes formales como la asamblea mundial de

salud o la conferencia sanitaria panamericana, e informales -trabajan juntas
entre si -, y por redes sociales.
Organizaciones de atencion de la salud
La Salud Pública lleva a cabo sus planes a través de instituciones de salud.
Estas pueden hacer una actividad directa sobre la población (Hospitales y
Centros de APS) o actividades complementarias a favor de la salud, como las
instituciones educativas (Facultad, Institutos), instituciones ejecutivas
(Ministerios, Secretarías), instituciones de control y vigilancia (ANMAT,
Programa de Vigilancia Epidemiológica) e instituciones complementarias que
cumplen tareas de alta complejidad (Red de Laboratorios, centros asistenciales
especializados).

HOSPITALES
El hospital moderno tiene como funciones la asistencia, docencia e investigación.
De ellas, la asistencia es la función básica e imprescindible. La docencia e
investigación mejoran la calidad. El modelo actual de formación médica es el
llamado modelo flexneriano : formación básica en la Facultad, y luego en los
hospitales junto al paciente, con supervisión del médico - docente. Esta
formación tiene un fuerte sesgo hospitalario, con escaso desarrollo de la
medicina ambulatoria, preventiva o comunitaria.

Atención medica: ambulatoria, domiciliaria, institucional.

Tipos de servicios
- Finales: Contacto directo con pacientes, responsables directos de su salud.
Ej: Internación, consultorio, guardias.
- Intermedios o complementarios: De dx y tx. Contacto con el paciente sólo a
través del pedido de los servicios finales, aportando información, pero sin
intervenir directamente. Ej: Laboratorio, Imágenes, Patología, Interconsultas.
- Generales: Acciones para que la institución funcione correctamente, sin
contacto con los pacientes ni los procedimientos. Ej: Área administrativa,
limpieza, cocina, mantenimiento, etc.

Niveles de complejidad
- Baja complejidad: Capaces de resolver los problemas más prevalentes,
generalmente son Centros de APS.
- Mediana complejidad: Cuenta con internación, cirugía general y UTI.
- Alta complejidad: Concentra problemas poco frecuentes que requieren muchos
recursos técnicos y humanos (cirugía cardiovascular, oftálmica, etc.).
Perfiles : Hace referencia al tipo de problemas que atiende un hospital. La
mayoría son polivalentes o generales ya que da respuesta a problemas diversos.
Algunos pueden desarrollarse más en un área que otra, y siguen siendo
polivalentes. Los hospitales monovalentes se ocupan sólo de determinados
problemas, ya sea por tipo de prestación (hospitales obstétricos), edades
(hospitales pediátricos) o tipo de patología (hospitales oncológicos).

Clasificación de Hospitales según Consejo Federal de Inversiones : (según

complejidad)

1) Ambulatorio Visita periódica de médico general.

2) +imágenes + labo básico y visita periódica de odontólogo.
 3) Medico general permanente. Rx y labo básico. Medicina general y
obstétrica. Población rural. Internación. Simple ‒ hospital rural.
4) Clínicas básicas, tanto en consultorio como en internación. Odontología
permanente. Radiología y laboratorio básico.
5) CAPS
6) Centros urbanos mayores. Con internación y mayor complejidad dx y de
tx.
7) Atención ambulatoria con especialidades quirúrgicas.
8) Amplia gama de especialidades y servicios dx y terapéuticos. Radioterapia,
medicina nuclear, terapia intensiva, docencia universitaria. Internación
de complejidad.
9) Máxima complejidad y docencia universitaria.

Otras formas de clasificar hospitales: según su arquitectura, según si son

estatales o privados, generales o especializados, de agudos o crónicos.

INDICADORES HOSPITALARIOS

- Indicadores cuantitativos: Miden el rendimiento del hospital, para evaluar si

los recursos son bien utilizados, y si necesita más.
Ø Promedio de camas disponibles : Suma de las camas disponibles cada día
/ cantidad de días que se tomen en cuenta. Generalmente se calcula el
promedio mensual o anual. Las camas disponibles son aquellas en
condiciones de utilizarse, estén o no ocupadas.
Ø Promedio de pacientes/días: Suma de los pacientes internados cada día
/ cantidad de días que se tomen en cuenta. También suele calcularse el
promedio mensual o anual.
 Ø Porcentaje/ índice ocupacional de camas: Promedio de pacientes - días
/ promedio de camas disponibles . Permite conocer el grado de utilización
de los servicios de internación. Recomendable: 80% en áreas urbanas y
un poco menos para rurales. Alto índice -> necesitamos más camas. Bajo
índice -> despilfarro de recursos.
Ø Promedio de días de estadía: Suma de días de internación de todos los
pacientes que egresaron en el período / egresos totales en el período. N:
8 - 12 días.
Ø Giro-cama: Egresos en el período / camas disponibles . N= 30 -40 px
por año. Simboliza cuántos pacientes usaron cada cama durante un
período (un mes, un año).
Ø Pacientes/hora: Evalúa si existe capacidad ociosa o insuficiencia
médica. Cifra esperada alrededor de 3,5 pacientes por hora (15- 25
minutos por consulta), aunque varía según el servicio y el perfil
hospitalario.

- Indicadores cualitativos
Ø Tasa de Letalidad: Defunciones / egresos (son defunciones + altas).
Cuanto mayor sea, mayor probabilidad de morir en la internación, lo que
refleja una menor calidad. Para compararlas entre hospitales debe
tomarse en cuenta el perfil del hospital, ya que obviamente un hospital
oncológico tendrá una mayor tasa de letalidad que un obstétrico.
Ø Tasa de autopsias: Autopsias / defunciones. Poco utilizado. Un alto
porcentaje de autopsias indicaría una actitud de querer aprender, lo que
revela una mejor calidad.
Ø Tasa de infecciones hospitalarias: Muy buen indicador de calidad, ya
que las infecciones nosocomiales son el resultado final de fallas en varios
servicios. Un indicador derivado es la tasa de infecciones quirúrgicas.
Þ Tasa de infecciones quirúrgicas.

COOPERACIÓN INTRA E INTERINSTITUCIONAL

- Interconsulta: Asesoramiento que solicita un servicio cuando hay problemas
que superan su conocimiento. El servicio solicitante sigue siendo el responsable
del paciente y de las decisiones, y utiliza la información del interconsultor para
mejorar su calidad. La interconsulta puede ser dentro del mismo hospital o entre
distintas instituciones de igual o distinta complejidad.
- Derivación o referencia: Se transfiere al paciente de una institución o servicio
a otro, por considerar que requiere otro nivel de complejidad o perfil. El receptor
se hace responsable del cuidado del paciente.
- Contra-referencia: Una vez cumplidas las actividades que motivaron la
derivación, el paciente puede volver al cuidado de su médico de cabecera, con
un buen resumen de historia clínica.
Hospital universitario:
• Es el mas apropiado para especialidades de alta calidad, alta tecnología,
patologías mas graves y menos comunes.
• Área de influencia más extensa que la de los hospitales comunitarios.
• La asistencia hospitalaria debe ser encarada en el marco del concepto de
atención integral de la salud (promoción, prevención, rehabilitación, atención
de la enfermedad, disminuidos físicos y mentales, los ancianos y los px
psiquiátricos).
• Investigación y docencia mayor que en hospitales comunitarios.
• Médicos full time
• Mayores costos sanitarios.

CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (CAPS)

Deben ser el primer contacto de la población con el sistema de salud,

realizando actividades de asistencia y prevención primaria, secundaria y
terciaria. Sin embargo, muchas veces los CAPS se limitan a prestar sólo
servicios clínicos, y no siempre de manera eficiente. Esto va a en contra del
concepto de CAPS, que debe ser una unidad de desarrollo sanitario que
responda a las necesidades locales, mantenga un dialogo continuo con la
comunidad y realice actividades de prevención y asistenciales. Es necesario que
tantos los hospitales como los CAPS asuman la responsabilidad de las
poblaciones, y no sólo den asistencia sanitaria a particulares.

Los CAPS son una de las estrategias más efectivas para mejorar la salud en
poblaciones insuficientemente atendidas y en grupos de alto riesgo, ya que al
hallarse cerca de la comunidad pueden situarse en contexto. Los grupos de
riesgo o poca accesibilidad son: Pobres, Lactantes, Niños, Adolescentes,
Mujeres en edad reproductiva, Ancianos, Discapacitados, Enfermos crónicos,
Inmigrantes, Refugiados. La priorización de estos grupos significa equidad y
máximo rendimiento.

Funciones:
De educación
Asistenciales
Area programática

Equipo interdisciplinario conformado por medico general o de familia (pediatra,

clínico o toco ginecólogo), enfermera, asistente social y agente sanitario.
Respuesta metadisciplinaria. Actúa en el primer nivel de atención.
El CAPS permite la utilización racional de recursos, ya que la atención
hospitalaria es de alto costo. Para que esto funcione correctamente la
asignación de responsabilidades debe ser clara. La descentralización es
necesaria para no caer en la delegación (simple traspaso de responsabilidad,
pero sin autoridad para planificar, disponer de recursos o tomar decisiones) ni
en la desconcentración (que lleva al aislamiento del sistema). Evitar
superposición y la competencia.

Regionalización es un mecanismo de descentralización de la administración

técnica y de servicios -> aumento de cobertura. Son SILOS y AP.

SILOS: Unidades con delimitación geográfica y administrativa con capacidad de

planificación, gestión y ejecución local.

Área Programática (AP)

Zona epidemiológica- social asignada a una o varias instituciones de salud para
que realicen acciones integrales e integradas de salud para sus habitante y
medio ambiente. Función hospitalaria y de CAPS la responsabilidad del cuidado
de la salud no sólo de quienes se acercaban a demandarla, sino de la población
que reside en el área. Es una estrategia para mejorar la cobertura. NO es una
zona para el envío de una ambulancia, ni un área de influencia (mapa
confeccionado a partir de la procedencia de los pacientes asistidos). Tampoco
es un criterio para restringir la atención de quienes no pertenecen al AP.
Atencion primaria de la Salud
1) Modelo de atención

Características de los modelos de salud

Modelo Asistencial Integral
Enfoque Enfermedad Persona
Atención A demanda Programada y planificada
Equipo de Salud Reactivo Proactivo
Persona Pasiva Activa, informada e
involucrada, incluida.

APS es una estrategia presentada en el 78 en la declaración de Alma Ata,

como respuesta a necesidades y metas de salud para el año 2000.

Declaración de Alma Ata (78)

• APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
practicas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos en una comunidad.
• Mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo.
• Espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
• Forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo
social y económico global de la comunidad.
• Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible
la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas.
• Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.
Actividades esenciales que planteaba Alma Ata: Educación, prevención primaria,
diagnostico precoz, promoción del suministro de alimentos, agua potable y
saneamiento, asistencia materno-infantil, planificación de la familia,
inmunización contra principales enfermedades infecciosas, prevención y lucha
contra enfermedades endémicas locales. Tratamiento apropiado de las
enfermedades y traumatismos comunes. Suministro de medicamentos esenciales.

Primaria ¹ primordial y primitiva (Tipo salud barata para los pobres )

Þ Independizada de un compromiso por la equidad, el derecho a la salud,
la APS corre riesgo de ser instrumentada como un componente más de
carácter compensatorio d entro de sistemas de salud fragmentados y no
universales.

2008 Nueva definición de APS (= a la del 78 pero) se enfoca sobre el conjunto

del sistema de salud (publico, privado con y sin fines de lucro) y para todos los
países.

Programa médico Obligatorio -> establece el piso obligatorio de cuales son los
servicios que tienen que prestar las instituciones.

Principios: Derecho al mayor nivel de salud posible, equidad, solidaridad

Elementos esenciales de la APS (en los que deben basarse los sistemas):
• Acceso y cobertura universal
• Atención integral e integrada (primaria- secundaria ‒ terciaria, y niveles
de atención)
• Énfasis en la promoción y prevención
• Atención apropiada (adecuada a lo local, resolver problemas cerca de
donde la gente vive)
• Orientación familiar y comunitaria
• Mecanismos activos de participación
• Marco legal e institucional
• Organización y gestión óptimas
• Políticas y programas pro equidad
• Primer contacto
• RRHH apropiados
• Recursos adecuados y sostenibles
• Acciones intersectoriales

Fenómenos de transformación sanitaria a partir de la APS:

Cambios en indicadores sanitarios a escala mundial. Incremento del personal de
salud que se desempeña fuera de los hospitales, inclusión de nuevas categorías
laborales. Redefinición de practicas de muchos profesionales. Multiplicación de
centros de salud, experiencias de participación social (autogestivas, congestivas
o comunitarias), desarrollo de experiencias locales articuladas con otros
sectores.

Sin embargo en nuestro país hay una brecha entra diferentes zonas de nuestro
país en los indicadores sanitarios (mortalidad infantil, mortalidad materna,
mortalidad por tumor de colon/cuello).

Problemas a los que nos enfrentamos:

1- Cambio demográfico y social (envejecimiento población, urbanización,
aumento de las desigualdades)
2- Cambios epidemiológicos (aumento enfermedades crónicas, no
transmisibles, salud mental y multimorbilidad) mientras se lidia con
necesidades pendientes de salud materno infantil, enfermedades
transmisibles y aumento de la resistencia los ATB.
3- Emergencias complejas: epidemias, guerras, violencia, cambio climático,
migraciones importantes.
4- Sistemas de salud cada vez más complejos y costos crecientes.
5- Incremento de la voz ciudadana, participación social y expectativas.
6- Papel cada vez mayor del sector privado, innovación, revolución
tecnológica, información.

Atención primaria a través de las redes

La idea general es hacer redes entre profesionales, centros y el paciente para

facilitar el acceso sin tanta burocracia.

Tipos de redes en salud:

• Redes personales: Familia, amigos, vecinos, relaciones laborales y escolares,
relaciones comunitarias religiosas. SALUTOGENICAS.
• Redes comunitarias: participación, reconocimiento y conocimiento,
programación y evaluación conjunta.
• Redes institucionales: proyecto institucional, relacionamiento, interdisciplina,
trayecto de pacientes, responsabilidades compartidas.
• Redes de servicios de salud: de oferta, subsectores, jurisdicciones.
• Redes intersectoriales: determinantes sociales.

Redes integradas de servicios de salud:

Una red de organizaciones que presta o hace lo arreglos para prestar servicios
de salud integrales a una población definida y que esta dispuesta a rendir
cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la
población a la que sirve.

Atributos esenciales de las RISS:

1- Una población definida a cargo bien conocida (sus necesidades y
preferencias en cuestiones de salud).
2- Red de establecimientos de salud que presten los servicios de manera
integrada.
3- Primer nivel de atención multidisciplinario que pueda ser la puerta de
entrada.
4- Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se
ofrecen, de preferencia, en entornos extra hospitalarios.
5- Mecanismos de coordinación asistencial (que no estén deambulando
perdidos).
6- Atención centrada en la persona, familia y comunidad, teniendo en cuenta
particularidades, determinantes sociales, diversidades.
7- Sistema de gobierno único para toda la Red.
8- Participación social amplia.
9- Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y
equidad en salud.
10- Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo
y logístico.
11- RRHH suficientes, competente, comprometidos y valorados.
12- Sistema de información integrado que vincula a todos los
miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de
residencia y otras variables pertinentes.
13- Gestión basada en resultados.
14- Financiamiento adecuado y o financieros alineados con las metas
de la Red.

Sistema Fragmentado cuando no hay una población asignada (se atiende solo a
demanda), en le parcialmente integrado hay una población definida pero no
sabemos sobre sus necesidades y preferencias, integrado cuando hay una
población nominalizada, territorio definido y conocen sus características.
Recursos humanos en salud
Para definir una política de recursos humanos en una organización, debe
identificarse claramente la misión. En las organizaciones con fines de lucro es
fácil, ya que la misión es ganar dinero. Pero cuando no hay fines de lucro, como
ocurre en los sistemas sanitarios y servicios públicos, frecuentemente la
percepción de la misión varía entre los integrantes de las organizaciones. La
responsabilidad de definir la misión depende del tipo de organización:

- Organización jerárquica (vertical): La misión la define el equipo de conducción,

que tiene una visión más amplia e integrada. Son los responsables también de
que la misión se cumpla (poder asociado a responsabilidad).
- Organización participativa (horizontal): La misión la definen todos los
integrantes del equipo de salud, y todos tienen la responsabilidad de que se
cumpla (responsabilidad solidaria). Requiere alto nivel de preparación y
mecanismos de resolución de conflictos.

Ningún modelo es bueno o malo en sí, son útiles según el tipo de organización.
Por ejemplo, un servicio de emergencias funciona mejor con organización
vertical, y un comité de normalización con organización participativa.

Una vez definida la misión, deben definirse los mecanismos para su

cumplimiento. Esto involucra estructura, normas y actividades a desarrollar.
Finalmente deben definirse los recursos necesarios y adecuados.

OBSTÁCULOS POTENCIALES
- Pérdida de la misión: Por ausencia de controles y rendición de cuentas.
- Ausencia de pericia o responsabilidad en la conducción: El jefe debe ser
reconocido moralmente, dar directivas claras, ser severo, pero justo, no
inmutarse ante las criticas y tener presente que mandar es una responsabilidad.
- Concentración de funciones: Para que funcione bien una organización deben
delegarse funciones a las personas idóneas para las actividades delegadas.
- Deficiencias de los recursos humanos: Mala formación, mala actitud, no
adecuación a las necesidades.
- Objetivos divergentes: Los objetivos institucionales no deben someterse a los
sectoriales (por ejemplo, organizaciones laborales). Hay que definir los limites
de los mecanismos de presión, y resolver conflictos.
- Cultura de saqueo: Lo público no es percibido como propio, sino como ajeno,
y se piensa como un ámbito para obtener ventajas personales.

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS

1. Perfil de recursos humanos: Se entiende por perfil de recursos humanos al
número de personas de cada profesión o especialidad que se necesitará para
desarrollar las actividades de la organización, así́ como las funciones y
responsabilidades de cada uno. Está relacionado con la misión, la estructura y
el tipo de actividades que se van a desarrollar.
2. Perfil de cada puesto: Una vez definido el perfil de recursos humanos, debe
definirse el perfil de cada puesto, es decir, los atributos que debe tener una
persona para ocupar un puesto, tomando en cuenta formación, capacidad de
trabajo y personalidad.
3. Selección de personal: Una vez definidos los perfiles de recursos humanos y
de cada puesto se procede a la selección de personal. Hay dos mecanismos:
Ø Concurso: Mecanismo más objetivo. Sus términos deben ser redactados
cuidadosamente y por personas idóneas, para no caer en un mecanismo
burocrático que premie la acumulación de antecedentes sin evaluar a la
persona en sí.
Ø Selección directa: Subjetivo, basado en responsabilidad del seleccionador.
Si no hay personal idóneo que seleccione, puede transformarse en un
mecanismo de ubicación de favoritos.

MECANISMOS DE INDUCCIÓN DE CONDUCTAS

- Evaluación y control: Permiten diferenciar al capaz del incapaz, al esforzado
del negligente, para poder premiar y estimular la actividad bien hecha, y
desanimar el incumplimiento.
- Incentivos: Pueden ser económicos (puede generar malestar en los no
incentivados), profesionales (congresos, cursos, que suelen ser muy valorados
por el personal), reconocimiento (mecanismos para valoración del esfuerzo,
como ser mejor empleado del mes ), identificación (ser participe de los objetivos
de la institución).

FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS

Es responsabilidad de las instituciones educativas. Debe adecuarse la formación
a las necesidades del sistema. Para ello, las instituciones de salud cuentan con
mecanismos complementarios y de corrección:
- Formación complementaria: Estimulo al estudio, discusión científica, invitación
de expertos, etc.
- Capacitación: Entrenamiento para actividades especificas, en especial
destrezas.
- Supervisión: Actividad de evaluación - educación. Se aprende de los errores
detectados. No debe ser punitiva.

SITUACIÓN ACTUAL DE LOS RECURSOS HUMANOS

A nivel mundial se recomiendan entre uno y dos médicos cada mil habitantes
(depende también de la dispersión de la población, complejidad de los servicios
y la existencia de paramédicos). En la Argentina casi todas las provincias tienen
entre 2 y 3 médicos cada mil habitantes. Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones y
Santiago del Estero tienen entre 1 y 2. La distribución sigue una lógica de
mercado: hay más médicos donde hay más recursos. Además hay otra variable:
las ciudades con Facultad de Medicina reconocida (Buenos Aires, la Plata,
Córdoba, Tucumán, Corrientes) tienen mayor número de médicos. El hecho de
que el mercado sea un determinante de la distribución de médicos indica la
debilidad de las políticas de recursos humanos en el país.

La clase se enfoco mas en formación de recursos humanos.

Tecnologias en Salud
¿Qué es la tecnología? Aquella investigación cuyo producto final es un producto
o un proceso que viene a resolver un problema del mundo real.

Tecnologías que fueron cambiando la vida de las personas en materia de salud:

inodoros, pasteurización, revolución verde (agricultura), vacunas, cloración del
agua, fertilizadores sintéticos, antibióticos, anestesia, protector solar,
screening de cáncer, insulina, radiología.

Seis leyes de la tecnología de Kranzberg

1) La tecnología no es buena ni mala, tampoco es neutral.
2) La invención es la madre de la necesidad.
3) La tecnología llega en paquetes grandes o pequeños.
4) La tecnología depende de decisiones políticas no técnicas.
5) Toda la Historia es relevante pero la historia de la tecnología es la mas
importante.
6) La tecnología es una actividad humana.

Tecnología sanitaria ó medica

Es cualquier intervención destinada a prevenir, diagnosticar o tratar una

condición médica, promover la salud, proveer rehabilitación u organizar el
sistema de atención de la salud.

Esta intervención puede ser un test, un dispositivo, un medicamento, una vacuna,

un procedimiento, un programa o un sistema.

Incluye:
- Practicas y procedimientos clínicos.
- Instrumental medico.
- Productos farmacéuticos
- Sistemas de organización.

No necesariamente las tecnologías representan un mayor gasto en salud (a

veces las tecnologías, ej los medicamentos, son mejores porque son más
baratos).
Los factores relacionados a un mayor gasto en salud son: envejecimiento
poblacional, aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas no
transmisibles, incremento de las demandas y expectativas sobre el sector salud,
incremento de los ingresos de las personas, aumento de los costos de los
servicios hospitalarios y profesionales, ineficiencia en la organización y
financiamiento de los servicios de salud.
Los recursos son limitados y hay muchas mas intervenciones que tal vez
podrían proporcionar beneficios a los pacientes de las que la sociedad pueda
permitirse.

Solo mirar los beneficios sin tener en cuenta los costos podría ocasionar mas
daños que beneficios.

No tener en cuenta los costos nos pone en riesgo de tener un impacto

negativo en la accesibilidad o la calidad del sistema de atención medica,
aumentando las contribuciones de los pacientes o eliminando otras
intervenciones que brindan mas valor par a financias las intervenciones que
son relativamente más caras.

OMS Promueve avanzar en:

- Cantidad de servicios cubiertos .
- Cantidad de personas cubiertas .
- Reducir el pago de bolsillo de las personas.

Priorizar intervenciones eficientes (más valor y menor costo), priorizar la salud

de los que están peor, y las intervenciones de alto riesgo financiero para el px
y su familia.

La evaluación de tecnología sanitaria (ETESA/ETS) es una metodología que tiene

como objetivo promocionar apoyo para que los decisores tomen buenas
decisiones, y así mantener el sistema de atención de salud accesible para todxs,
de la mejor calidad posible y duradera.

Si una nueva tecnología aporta beneficios a menor costo (MUY EFICIENTE) y

con su incorporación se desplazan tecnologías menos eficientes, el sistema
GANA SALUD.

La rápida aparición de tecnologías y el aumento del volumen de la evidencia

disponible se han transformado en una barrera mas que los sistemas de salud
deben enfrentar.

Brindar servicios de salud implica tomar decisiones acerca de qué

intervenciones deben ser ofrecidas, la forma en que se organiza el sistema de
salud, quién paga por estas intervenciones, y cómo y quiénes deben proveerlas.

ETESA/ETS: es un proceso multidisciplinario que utiliza métodos explícitos y

científicos para evaluar el valor del uso de una tecnología de salud. Es un
proceso comparativo, sistemático, transparente e involucra a múltiples partes
interesadas.
El propósito es informar las políticas de salud y la toma de decisiones para
promover un sistema de salud eficiente, sostenible, equitativo y de alta calidad.

Una tecnología sanitaria es una intervención, producto o servicio de salud

desarrollado para prevenir, diagnosticar o tratar una condición médica,
promover la salud, proveer rehabilitación u organizar el sistema de atención de
la salud. La intervención puede ser una prueba, dispositivo, medicamento,
vacuna, procedimiento, programa o sistema.

Los tomadores de decisión necesitan tener la información necesaria contexto

especifica, pero la metodología científica no da eso entonces aparece el ETESA.

ETESA proceso:
1) Postulación de una tecnología.
2) Priorización para determinar cuales serán evaluadas.
3) Enfoque que tendrá el documento (scooping)
4) Dimensiones que serán evaluadas y los actores involucrados.
5) Evaluación formal (assessment): proceso científico técnico analítico.
6) Appraisal: proceso político de hacer una recomendación o tomar una decisión.
Aplicabilidad según evidencia.
7) Apelación.
8) Monitoreo y evaluación.

¿Qué aspectos de las tecnologías son evaluados y cómo?

Imprescindibles : efectividad, seguridad, calidad de la evidencia, impacto y

severidad de la enfermedad, impacto presupuestario, eficiencia (costo-beneficio).
Deseables : Preferencias de los pacientes, accesibilidad, costos para el px y su
familia, impacto en equidad, impacto en salud publica.
Baja prioridad: Innovación, costos para otros sectores de la sociedad, costo de
la tecnología.

CONETEC: Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías en Salud.

Organismo que da recomendaciones no vinculantes de salud (en otros países si
hay org vinculantes, que lo que dicen es obligatorio).

Herramientas de priorización en argentina:

- Población afectada por el uso de la tecnología. (+ para las enf de alta
prevalencia)
- Potencial impacto sobre la enfermedad. (+si curan)
- Potencial impacto para los servicios y las políticas de salud.
- Demanda social/judicial.
- Impacto socioeconómico.
Economia y finanzas en Salud
Economía: ciencia que estudia la creación de riquezas y su distribución para
satisfacer las necesidades humanas (en salud: las necesidades sanitarias). Es
decir, como se producen bienes y servicios y su consumo.

Escasez: la deficiencia ‒ ya sea en cantidad o calidad ‒ de bienes y servicios

que es posible adquirir con los recursos disponibles, frente a las cantidades que
la gente desea. Si no hay escases la economía no existe.

Microeconomía: estudia el comportamiento económico de los productores y

consumidores como individuos y grupos (mercados).

Macroeconomía: Estudia los fenómenos económicos en función de todo el

sistema. Ej: cuanto se gasta de salud en el PBI y como se comporta este gasto.

Teoría económica: Desarrolla un modelo englobando las organizaciones,

instituciones y recursos en mercados y analiza su comportamiento.

Mercado perfecto: múltiple oferta y demanda, no hay control de precios, no hay

barrera de entrada ni salida, se ofrecen productos homogéneos, la información
es completa. Nada de esto se cumple en el mercado de salud. La intervención
estatal se hace necesaria como Rector, Regulador, Financiador y/o prestador.

Los mercados de bienes y servicios de salud:

- No hay previsión de consumo.
- Medico-paciente: relación no mediada por el dinero.
- Predomina una gran variabilidad de la utilidad, dada la incertidumbre en
el resultado médico.
- Barrera de ingreso al mercado por restricciones al ejercicio profesional.
- Los precios de los servicios médicos se fijan según la renta del paciente
(y no su necesidad).

Ley de Roemer -> La demanda no es por necesidad, si no por la oferta de

capacidad instalada (consume lo que el medico le ofrezca).
Demanda oculta: Necesidades no traducidas en demandas por la gente
(enfermedades silenciosas, situaciones de riesgo).
Demanda insatisfecha: hay demanda, pero el sistema lo rechaza por falta de
turnos, cuestiones económicas.
Demanda atendida: consultas y egresos y cirugías.

FINANCIAMIENTO Y GASTOS DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

El gasto publico en salud se ha duplicado y hasta triplicado en los últimos

años.
Análisis del gasto de salud: Tendencia en aumento. Causas:

- Los progresos de la medicina y avances tecnológicos :

o Cubre nuevas necesidades generando una demanda mayor de
recursos.
o Mejora la calidad de vida reemplazando tecnologías con mayores
gastos. También nuevos avances cuyo beneficio marginal es escaso,
pero conlleva alto gasto.
o Efecto Baumol. La incorporación tecnológica en salud hace que se
necesite más recuso humano subespecializado.
o Uso innecesario o inadecuado de nuevas tecnologías.
o Avances de las tecnologías medicas.
- También la transición demográfica y epidemiológica (más enfermedad
crónica, sociales, dependencias, etc).
- Características particulares del mercado de salud:
o Gratuidad al momento del uso.
o Riesgo moral. ( como es gratuito hay que usarlo )
o Falta de información en la toma de decisión,
o Intereses contrapuestos.
o Variabilidad clínica.
o Monopolios que se derivan de las patentes.
o Altas expectativas sobre la medicina moderna.
- Judicialización con juicios de mala praxis y los amparos.

Consecuencias:
è Solo acceden los que pueden pagar.
è Mayor gasto publico para mantener la equidad.
è El costo continuara incrementándose y convirtiéndose en una carga para
las generaciones más jóvenes. -> solicitamos mayor gasto privado

¿Qué se puede hacer desde la economía de la salud?

Ø Evaluación económica de tecnologías sanitarias.
Ø Nuevos modelos de gestión (ej: cuidados domiciliarios).
Ø Desarrollo de modelos económico - financieros innovadores.
Þ Seguros de alto costo- baja incidencia.
Þ Seguros parciales vs seguros totales.
Þ Transferencias/pagos por resultados.
Planificacion y programacion en Salud Publica
Planificación un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios
necesarios para conseguir objetivos necesarios para conseguir objetivos
determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la
solución optima entre muchas alternativas, considerando el contexto de
dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el
futuro ,

Un proceso para determinar como alcanzar un objetivo cuando ha sido

formulado .

Un proceso orientado a la acción por medio del cual una institución se adapta
a los cambios tanto en su estructura interna como en su ambiente exterior .

Principios de la planificación:
Flexibilidad: ya que se desarrolla en un entorno donde la producción de cambios
socioculturales y tecnológicos continuos hace difícil el establecimiento de un
plan rígido.
Globalidad: Debe plantearse desde perspectivas amplias, interdisciplinarias e
integradoras.
Realismo: analizando las posibilidades de actuación y los márgenes de
intervención.
Participación: Fomentar la participación del mayor numero de áreas y agentes
implicados.
Formalización: Debe estar escrito.
Operatividad: Su finalidad es construir un instrumento de gestión y cambio.

Escenarios de la planificación

Fijar objetivos y desarrollar los medios más adecuados para obtener el

resultado buscado. Dependen de las variables relacionadas con el poder .
Planificar consiste en aplicar herramientas para transformar una realidad
(enfoque estratégico, planificación política).

Elementos:
• Es un proceso (serie de actuaciones secuenciadas)
• Multidisciplinario.
• Se postula como una relación causal entre acciones propuestas y potenciales
resultados.
• Debe ser un proceso continuo y dinámico
• En sentido prospectivo: mirando hacia el futuro.
• El fin ultimo es la acción.
• Esta condicionada por el entorno sociopolítico
Conceptos básicos sobre planificación sanitaria.

Tipos :

Planificación de la salud: Finalidad es la modificación de los determinantes de

salud. Son los proyectos de promoción de la salud y las actividades que integran
de educación para la salud.

Planificación de la atención a la salud: Relacionada con los servicios de

cuidados personales, cuya finalidad es optimizar su rendimiento. Son las
actividades que se realizan en las comunidades autónomas o áreas de salud con
el fin de ofrecer los servicios adecuados de atención a la salud. EJ: retirar
medicamentos en la institución, recibir mensajes de texto para recordar de un
turno, etc.

Planificación funcional: Se realiza en el marco de una estructura sanitaria

definida. Esta dirigida a un fin concreto y busca esencialmente la máxima
eficacia. La planificación de un programa de atención X, ej: al diabético
realizado en un CAPS con el fin de diagnosticar todos los casos existentes de
diabetes, instaurar el tratamiento adecuado y reducir las complicaciones
debidas a estas.

Categorías de la Planificación Sanitaria

• Normativa: Orientaciones hacia donde deben orientarse las metas

(objetivos políticos a largo y medio plazo).

Habitualmente se realiza desde los niveles más altos de la administración

sanitaria y las metas están relacionadas con el cumplimiento de la misión del
sector sanitario.

Ej: Mejorar el nivel de salud en la población. Mejorar la calidad asistencial.

PRODUCTO: POLITICA DE SALUD.

• Estratégica: implica la toma de decisiones de mayor trascendencia, así

con o la selección de las prioridades de acción en función de las metas
indicadas por la política sanitaria.

Ejemplos: Objetivos estratégicos relacionados con la meta política sanitaria.

§ Aumentar la accesibilidad a los servicios sanitarios y de salud publica.
§ Conseguir que toda la población de un país disponga de un equipo de
atención primaria a menos de media hora de su vivienda y de un
hospital a menos de una hora.
 § Lograr que toda la población disponga de un sistema de
abastecimiento de agua potable.

PRODUCTO: PLAN DE SALUD (plan sanitario nacional).

• Operativa: Actividades dirigidas a lograr los objetivos operacionales o

específicos e implica la toma de decisiones a corto plazo relativas a tiempo,
actividades que deben desarrollarse.

Ej: Lograr que el 100% de los embarazos de alto riesgo sean controlados
médicamente.
Obtener una cobertura vacunal del 90% frente al sarampión y la rubeola en los
niños de 15 meses.

PRODUCTO: PROGRAMAS DE SALUD.

Planificación normativa y sus características:

• Planificador externo, capacidad de aplicar de forma objetiva las técnicas
de la planificación. Basado en la eficiencia en la utilización de recursos.
• El fin era lograr un cambio social poniendo énfasis en los fines
perseguidos y en los medios necesarios para obtenerlos. Analizaba un
conjunto de problemas y proponía objetivos a mediano y largo plazo.
• Etapas:
§ Diagnostico
§ Elaboración del plan
§ Ejecución
§ Evaluación
o Se basa en una concepción verticalista, autoritaria, centralista, en manos
de los cuerpos teóricos.
o Se centra en reglas y normas inmutables y era orientadora de la acción
del Estado en el sector publico.
o Pero su carácter centralista y el escaso interés en la opinión de los
encargados de ejecutarla y en la consideración de los factores múltiples
y cambiantes en cada contexto llevaron progresivamente a su deterioro.

Planificación estratégica y sus características:

• Se comienza a usar en los años 70 cuando se incorpora la coordinación
de los SS y la aplicación de la cobertura y surge el plan decenal de salud
de las américas .
• Se toma en cuenta lo político junto con lo técnico.

o El enfoque estratégico considera la dimensión política, valora la presencia

de actores con distintos intereses y capacidades de ejercer poder, de
 modo que podamos pensar estratégicamente cómo obtener apoyos y
sortear los obstáculos para alcanzar los objetivos sanitarios buscados.
o La estrategia supone construir en medio de un juego de actores y en un
territorio incierto donde las variables del entorno pueden cambiar
drásticamente la situación.
o Reconocimiento de la existencia de mas de un punto de vista -> sentarse
a consensuar.
o No existen leyes que permitan prever los resultados de manera simple
o El planificador debe formar parte de lo planificado (es un actor social que
actúa con condicionamientos y determinaciones).
o El planificador no es un observador, sino que ocupa posiciones.
o El éxito se mide por la calidad técnica + capacidad de producir los
resultados que buscó.
o Los momentos de la planificación estratégica:
§ Explicativo (fue, es, tiende a ser).
§ Normativo (debe ser).
§ Estratégico (debe ser, puede ser).
§ Táctico operacional (hacer).
o No se plantea el problema del poder político como un recurso escaso.
o Sostiene que existe una relación lineal entre el diagnostico los fines los
medios según el modelo de un sistema acerrado
o Considera que la planificación es una teoría del comportamiento social
que se apoya en las relaciones sistémicas causa-efecto asumiendo que el
efecto es predecible y constituye comportamientos.
o Considera que el actor que planifica esta fuera o sobre la realidad
planificada.

PROGRAMACIÓN:

Planificar: es hacer un plan o proyecto de una acción.

Programar: Idear y ordenar las acciones necesarias para realizar dicho plan o
proyecto. Incluye actividades dirigidas a lograr unos objetivos previamente
establecidos.

Programa de salud: Conjunto organizado, coherente e integrado de actividades

y servicios, realizados simultáneamente o sucesivamente, con los recursos
necesarios y con la finalidad de alcanzar objetivos determinados, en relación
con problemas de salud precisos para una población definida.

Fases en la elaboración de un programa de salud:

1) Valorar estado de salud y determinar necesidades.
2) Estimar recursos disponibles para mejorar el estado de salud y satisfacer
necesidades.
3) Establecer prioridades. Estudiar programas alternativos.
4) Definir objetivos.
5) Determinar actividades y elección de la metodología de investigación.
6) Asignar recursos necesarios para realizar las actividades.
7) Definir criterios de evaluación posteriores al programa.
8) Implementación y desarrollo.
9) Evaluar los resultados obtenidos con las actividades realizadas. Valorar el
programa y plantear su continuidad o sus posibilidades de mejora.

Definir:
Problema de salud: cuando una situación individual o colectiva se considera
inaceptable por sus consecuencias sanitarias o sociales y exige una respuesta.
Necesidad: Diferencia entre lo que existe y lo que es deseable en términos de
estado de salud, servicios o recursos. Es una carencia que debe ser satisfecha
y se asimila a carencias sanitarias que requieren medidas preventivas y/o
curativas, y que deben ser atendidas por el sistema sanitario o por otros niveles
sociales.

Para elaborar un programa de salud debo conoces los criterios de necesidad:

§ Normativa: Definida por los profesionales.
§ Sentida: Percepción de la gente sobre su estado de salud.
§ Expresada: manifestada por los individuos demandando servicios.
§ Comparativa: realizada por un observados externo mediante la
comparación de los recursos y necesidades de salud existentes entre
diferentes grupos de población o comunidades.

Identificación de los tipos de necesidades en los campos de la salud:

Sanitarias (saneamiento del medio ambiente, de la vivienda, alimentación,
cantidad y calidad, condiciones de trabajo y prevención de riesgos).
Psicoafectivas (relaciones familiares e interpersonales, relaciones sociales en
la comunidad y protección sociales).
Socioeconómicas (rentas y salarios en relación con el coste de la vida,
alojamiento adecuado, acceso a los servicios sanitarios).
Educativas y culturales (escolarización, ocio y tiempo libre).

Métodos y procedimientos para la identificación de los problemas y las

necesidades de salud

Procedimientos:
Indicadores del sistema de salud (con métodos sociodemográficos y sanitarios)
Encuesta (método: encuesta nacional de salud)
Búsqueda de consenso (métodos: informadores clave, técnica Delphi grupo
nominal, Forum comunitario).

Determinación de actividades y recursos

Esta fase se corresponde con la elaboración de protocolos, en los que es
necesario especificar y concretar: actividades que se van a realizar, a qué
objetivos corresponden, cuáles son los recursos materiales y humanos
asignados a cada uno de ellas, quién las llevara a cabo, cómo se van a
desarrollar, cuándo y durante cuanto tiempo se van a realizar.

Implementación y desarrollo del programa

§ Puesta en marcha. Prever posibles dificultades para readaptar las
actividades, los recursos y evaluar el problema.
§ Es fundamental la coordinación interna y externa del programa con los
diferentes niveles sanitarios o sociales en que puede repercutir el
programa.

Evaluación del programa

Evaluación de los efectos del programa:

§ Valora el impacto del programa: Se centra en los efectos inmediatos del
programa, se corresponden con los objetivos del programa.
§ Y los resultados: Se centra en los efectos a largo plazo (se corresponde
con las metas del programa).
 Calidad en la atencion medica
Calidad
El concepto de calidad tiene su origen en los procesos industriales. Así, en el
ámbito de las empresas se habla de Calidad total como el conjunto de principios,
de métodos organizados y de estrategia global que intentan movilizar a toda la
empresa con el fin de integrar los esfuerzos de mejora continua de todas las
personas y áreas de la organización, para proveer productos y servicios que
satisfagan las necesidades de los consumidores al menor costo posible.

Juran define la Calidad como la idoneidad o aptitud para el uso, de un

determinado producto o servicio; es decir, un producto o servicio será de
Calidad si sirve para lo que está previsto que sirva.

Deming define la Calidad en función del sujeto que ha de juzgar el producto o

servicio. Para Ishikawa el concepto de Calidad es muy parecido, ya que la
Calidad del producto o servicio es la satisfacción de los requisitos de los
consumidores de ese producto o servicio.

La Sociedad Americana de Control de la Calidad define la Calidad como la

totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a
satisfacer las necesidades de un cierto usuario.

En los manuales de normas ISO (ISO 29004-2) se define la calidad como el

conjunto de especificaciones y características de un determinado producto o
servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen
o presuponen.

Calidad en la Atención de la Salud

La OMS (1985) define que la Calidad de la asistencia sanitaria es asegurar
que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos
más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en
cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico,
y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la
máxima satisfacción del paciente durante el proceso.

La OMS define calidad como:

• Un alto nivel de excelencia profesional
• El uso eficiente de los recursos
• Un mínimo de riesgos para los pacientes
• Un alto grado de satisfacción en los pacientes
• Resultados finales de salud del paciente y de la comunidad

La definición que propone el instituto de medicina de EE. UU. y que considera

a la calidad como el grado en el cual los servicios de salud para los individuos
y las poblaciones incrementan la posibilidad de resultados deseados y son
coherentes con el conocimiento profesional actual .

Se trata de una misión ideal cuyo límite es el máximo conocimiento científico-

técnico y tiene una visión centrada en la calidad científico-técnica del efector.

La definición que propone el programa español es provisión de servicios

accesibles y equitativos con un nivel profesional optimo, que tiene en cuenta los
recursos disponibles, y logra la adhesión y la satisfacción del usuario (tiene en
cuenta al sujeto de esta atención, que es el paciente).

La calidad de los servicios sanitarios tiene tres componentes fundamentales:

1) Técnico, Los elementos técnicos están constituidos por los diagnósticos,
tratamientos, exámenes complementarios de diagnóstico, intervenciones e
investigaciones.
2) Interpersonal (Humano) Los elementos interpersonales incluyen
características tales como la comunicación y la consideración de la dignidad
del paciente.
3) Entorno. en cuanto que los elementos del entorno se refieren a las
condiciones de hotelería y seguridad.

Estos componentes se completan con la asistencia proporcionada a la

comunidad, implicando dimensiones tales como accesibilidad y equidad.

Dimensiones de la calidad: calidad para el paciente/ cliente, calidad

administrativa y calidad profesional.

No mejorar la satisfacción de los que tienen servicio, sino responsabilizarse de

que los pacientes que necesiten el servicio puedan acceder al mismo.

Eficiencia del servicio -> que se evite gastar recursos que puedan ser
empleados con otros pacientes.

Gestión de Calidad Total (GCT).

La aproximación de la GCT tiene elementos esenciales :

1. Compromiso hacia la calidad desde los más altos niveles de decisión.
2. Entorno participativo.
3. Concentración mayor en los procesos que en los individuos. (PERO TAMBIEN
TOMAR EN CUENTA resultados terapéuticos)
4. Aproximación al personal basada en la formación/entrenamiento y en el
desarrollo humano.
5. Relación con el cliente, enfocada en sus puntos de vista y en sus deseos.
6. Importancia de la mejora continua de la calidad.
7. Inversión en el desarrollo de la calidad, porque ésta aumenta los beneficios
al disminuir el gasto.

Relación Médico-Paciente
• La promoción, el mantenimiento y la restauración de la salud es el ámbito
en donde se da la relación.
• La prioridad en la relación es rescatar la condición humana del hombre
que sufre, deteriorada por la enfermedad.

Elementos RELACIÓN RELACIÓN AUTÓNOMA

Constitutivos PATERNALISTA
Universo Mono/Oligo Valorativa Abierta a los Valores
valorativo
Fines Solucionar un Problema Humanizar una dimensión de
la existencia.
Aproximación Deliberativa Consultiva
Protagonistas Médico-Equipo Equipo Médico/ Equipo
Médico/Paciente Paciente
Roles Paciente Espectador Paciente Protagonista
Tipo de Monólogo Vertical Diálogo Horizontal
comunicación

Componente Técnico

Evaluación de la Atención Médica (AM). Mecanismos de evaluación

institucional:

a. Habilitación es el proceso que otorga autorización para que un efector

funcione; tiene en cuenta parámetros estructurales y mínimos, es obligatoria
y previa al funcionamiento; está a cargo de la autoridad estatal; se concede,
en general, por única vez y sin plazo de vencimiento; es pública, el certificado
debe exhibirse a la vista.
b. Categorización es el proceso que indica el nivel de complejidad de cada
efector; relaciona la estructura instalada con la capacidad de realizar ciertas
prácticas; es obligatoria y previa al funcionamiento; está a cargo de la
autoridad estatal, de OOSS o sociedades científicas; es permanente si se
mantiene la estructura; se propone lograr un ordenamiento en la red de
servicios; promueve diferencias en la retribución económica; es pública, el
certificado debe exhibirse a la vista.
c. Acreditación es el proceso que indica calidad institucional; compara la
observación al patrón de estándares de estructura, procesos y resultados
óptimos; debe haber consenso con prestadores, financiadores y, si es posible
usuarios, en la definición de los estándares; es independiente del nivel de
 complejidad; es voluntaria y posterior al funcionamiento; debe ser accesible
a los efectores normales en una jurisdicción, teniendo en cuenta las
posibilidades financieras; debe estar a cargo de entes autónomos; tiene por
propósito promover, mejorar y asegurar la calidad de los servicios; conviene
que sea preparada en forma gradual con amplia participación de todos los
sectores de personal del efector (autoevaluación); es temporaria y se debe
realizar periódicamente; es confidencial, queda a criterio del establecimiento
hacerla pública o no.

La habilitación y categorización corresponden a la autoridad estatal de salud

y se deben realizar antes de la puesta en funcionamiento. La habilitación es por
un plazo indeterminado y la categorización puede ampliarse por la introducción
de nueva complejidad. Ambos son obligatorios, de competencia estatal, públicos
(no confidenciales), y permanentes (no necesariamente periódicos).

La acreditación sin ser obligatoria en nuestro medio es el sello de calidad

institucional.

• Habilitación: indica la autorización para la AM.

• Categorización: expresa la complejidad de la AM
• Acreditación: indica la calidad de la AM

ACREDITACION

Participación de la comunidad en las acciones de salud.

La acreditación es la que garantiza calidad a la población. El objetivo de la

acreditación es definir y promover la calidad de la institución, evaluando
estructura, procesos y resultados (no es habilitación porque no autoriza a
funcionar, no es categorización porque no define complejidad, no es auditoría
porque no evalúa calidad de prestaciones, sino institucional, no es fiscalización
ni control de facturación). Es:

o Voluntaria: se aplica sólo a los establecimientos que la solicitan después

de un proceso de esclarecimiento, sin coerción alguna.
o Integral: no define la calidad de un servicio o dos sino del conjunto de un
establecimiento o de un subconjunto de él.
o Gradual: teniendo por objetivo la promoción debe ser precedida por una
autoevaluación en escalones y plazos progresivos para el efector que
aspire a acreditarse y deben abrirse oportunidades de corrección para el
que no lo logre.
o Factible: los estándares deben ser inicialmente accesibles a una
proporción razonable de efectores normales de un área concreta.
 o Docente: la autoevaluación previa y la periodicidad de evaluación de
estándares, exige que se fundamente con recomendaciones de
perfeccionamiento e induzca a la reflexión y revisión por parte de los
evaluados. Es similar, en el nivel institucional, a la Auditoría en el nivel
de las prestaciones.
o Confidencial: los resultados deberán ser conocidos sólo por la autoridad
del efector evaluado.
o Participativa: cadena de intervenciones independientes de distintas
instancias.

A estas características deben agregarse aclaraciones que explicitan mejor la

naturaleza de la acreditación.
o Debe ser funcional. Deben tener prioridad los resultados y los estándares
funcionales que reflejen calidad operativa: estructura, procesos,
resultados e impacto (resultado en la comunidad).
o Debe comprender a los efectores de todos los subsectores de la AM:
al subsector privado, al estatal, a los efectores propios de las OOSS,
mutuales y Empresas de Medicina Prepaga.
o El sector en su conjunto debe ser evaluado en torno a requisitos y
estándares igualitarios . En este sentido la acreditación es una estrategia
de política pública de AM.
o Es onerosa: un proceso sistemático y serio de acreditación implica un
gasto a afrontar por las instituciones que aspiran a ella.
o La acreditación integra diversas perspectivas (la calidad de la AM no
puede considerarse sólo desde el punto de vista del efector sanitario).

OTROS MECANISMOS DE EVALUACIÓN

d. Fiscalización: es la función de controlar el cumplimiento de las normas. Es
propia de la autoridad estatal y de los entes financiadores que lo estipulan
en sus contratos. Tiene implicancia y potestad sancionatoria ya sea
administrativa o económica.
e. Control de facturación: es la función de evaluar gastos facturados con
relación a las prestaciones brindadas. Es habitual de los entes financiadores
(OOSS, mutuales, seguros). Erróneamente se la llama auditoría .
f. Auditoría: es la función de evaluar la calidad de las prestaciones
individuales comparando las normas. Su objetivo es la mejora de las
prestaciones y la promoción de la educación continuada. Es propia y
exclusiva de los profesionales de la institución en que se realizan las
prestaciones (auditoría interna) o conjuntamente con profesionales de los
entes financiadores (auditoría compartida).
 AUDITORIA MÉDICA VS. CONTROL DE FACTURACIÓN

Aspecto CONTROL DE AUDITORÍA MÉDICA

FACTURACIÓN
Objetivo Control de gastos Mejorar la Calidad
Énfasis Aranceles ‒ Consumos - Enfoque Sistémico
Transacciones Estructuras Procesos Resultados + Calidad
Oportunidad Posterior Ex - Post Posterior ‒ Concurrente ‒ Ex ‒ Antes
Auditor Profesional ‒ No Profesional especializado en Auditoría
profesional Médica
Condición Punitiva / Defensiva Calidad ‒ Consenso
Parcial Integral

Información Puntual No integrada al Orientada a la Mejora continua

sistema Integrada al Sistema
Significación Costo Utilidad
Para el Indiferente - Perjudicial Agrega Valor - Calidad
paciente

Todo ordenamiento de AM exige un marco conceptual y un sistema de evaluación.

Así, una habilitación que no categorice ni fiscalice periódicamente es incompleta,
y un control de facturaciones que no se correlacione con auditoría compartida
puede ser injusta para los prestadores y peligrosa para los beneficiarios. A la
inversa, una evaluación de calidad sin control de facturaciones puede ser injusta
para los entes financiadores. (ver cuadro resumen)

Certificación y Recertificación

La certificación profesional es el resultado de un acto por el cual una entidad

competente, aplicando criterios preestablecidos, asegura a través de un proceso
de evaluación transparente, que un profesional de salud debidamente
matriculado posee conocimientos de una especialidad, además de adecuadas
condiciones éticas y morales.

La recertificación asegura que un profesional de salud previamente certificado

mantiene actualizado sus conocimientos y habilidades, y ha desarrollado sus
actitudes dentro del marco ético adecuado, de forma acorde con el progreso del
saber y del hacer propio de la especialidad o actividad que ha desempeñado en
un período determinado.
 Resumen formas de evaluación de la Atención Médica

Mecanismo ¿Qué ¿Qué requisitos ¿Qué evalúa? ¿Cuándo lo ¿Cómo es? ¿Quién lo ¿Qué
define? enfatiza? hace? hace? implicancias
tiene?
Habilitación Autorización De estructura y Establecimiento: Antes que Obligatorio y Estado Eliminatoria
mínimos conjunto o funcione público global
subconjunto
Categorización Complejidad De estructura Establecimiento: Antes Obligatorio y Estado u OOSS Eliminatoria
diferencial y conjunto o público parcial
mínimos subconjunto
Acreditación Calidad De Establecimiento: Después de Voluntario y Organismo Clasificatoria
Institucional funcionamiento y conjunto o que funcione confidencial ad hoc y
óptimos subconjunto y periódico autónomo docente
Fiscalización Cumplimiento Correlación Establecimiento Después Obligatorio Estado Correctiva y
normas (puntual o (coparticipado) sancionatoria
legales/ realidad sistemático)
Control de Gasto Correlación Facturas Después Obligatorio OOSS y EMP Debitatoria
Fact. facturación/ (sistemático)
prestaciones
Auditoría Calidad de Correlación Prestaciones Después Voluntario y Cuerpo Clasificatoria
Médica prestación normas/registros confidencial profesional: y docente
interna;
externa;
compartida
El Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (Decreto nº
1424/97) establece que todo lo elaborado por dicho programa es de
cumplimiento obligatorio por todos los efectores estatales de OOSS y privados
de jurisdicción nacional, e invita a adherirse a las jurisdicciones.

La Certificación Profesional siempre debe ser realizada por pares, a través de

autoridades oficialmente reconocidas.

La Recertificación, debe abarcar a todos lo profesionales de Salud, de manera

que todos deberán validar periódicamente que mantienen sus aptitudes y
actitudes propias. El proceso de recertificación, también deberá ser hecho por
los pares.

El profesional certificado-recertificado:
è Puede asistir a pacientes y desarrollar procedimientos que otros, no
certificados no deben.
è Pueden asistir pacientes y desarrollar procedimientos que otros pueden,
pero que ellos pueden hacer mejor.
è PORQUE: ha demostrado más experiencia y mejor juicio ante la
incertidumbre. Mayor destreza y disponibilidad para solución de
problemas difíciles. Menor uso de recursos relativos (ej. tiempo total,
tiempo quirófano en cirugía). Menor posibilidad de riesgos adicionales.
Menor posibilidad de judicialización. Más habilidad para descartar trucos
o modas y apreciar avances reales. Más comunicación personalizada con
el paciente y su grupo primario.

AUDITORÍA MÉDICA

La auditoría médica es una evaluación de la calidad de la atención médica

realizada por los propios médicos, conforme a normas y a partir del análisis de
la documentación clínica.

Tiene dos elementos sustantivos: la norma, que define la calidad de la atención,

y la comparación entre aquella y lo observado.

Calidad es el grado en que se cumplen las normas según la mejor evidencia

disponible en ese momento y de acuerdo con los principios y prácticas
generalmente aceptados.

La auditoría médica es una forma de aseguramiento de la calidad de la atención

médica y su propósito es tener certeza de que los beneficios del conocimiento
médico se aplican efectivamente a los pacientes.
Esta actividad queda limitada a los médicos, por ser quienes poseen el
conocimiento técnico necesario, y debe basarse en la documentación clínica
(historia clínica). Se considera que para alcanzar calidad en la atención de los
pacientes se requiere poseer conocimientos, habilidad técnica y arte para
aplicar la tecnología según las necesidades de cada paciente.

Otros elementos necesarios para la práctica de la auditoría médica son:

• Compromiso implícito de los profesionales auditados para modificar su
práctica cuando sea necesario,
• Necesidad de demostrar mejoras en la calidad y/o costo-efectividad de la
atención,
• Focalización en el paciente,
• Desarrollo de una cultura de evaluación y educación médica continua,
• Confidencialidad de la evaluación efectuada.

Las características de la auditoría médica son:

• Evaluación de la calidad de la atención médica
• Adhesión a normas, procedimientos o procesos de atención
• Impersonalidad o neutralidad del proceso evaluativo
• Espíritu de autoeducación continuada, sistemática y permanente.
• Referencia a patrones o estándares de comparación considerados como
ideales, en un contexto de medicina basada en la evidencia.
• Necesidad de un compromiso serio y profundo.

Auditoría Médica y Calidad

La calidad se basa en el uso de sistemas de análisis en puntos críticos de control.

En éstos, el material procesado (historia clínica) y el proceso (acto médico)
deben ser conocidos para identificar los riesgos asociados con cada paso, para
así definir los puntos críticos de control. Es en estos pasos (monitoreo) es donde
se controla el producto para garantizar la eliminación o reducción significativa
riesgos.

La Auditoría médica es la acción de monitoreo de la atención médica (observar,

conocer, gerenciar y reajustar el proceso de la atención médica).

El monitoreo puede ser:

Þ PROSPECTIVO. El que tiene que ver con las políticas, proyectos, programas
y metas por alcanzar, ej: programas de acreditación y certificación.
Þ CONCURRENTE. Es contemporáneo del proceso de atención y tiene que ver
con su seguimiento y control.
Þ RETROSPECTIVO. Es equivalente a la auditoria tradicional; evaluación de lo
hecho respecto de lo que debió hacerse: revisión de prestaciones, revisión
de casos, revisiones especiales y estadísticas.
 Donabedian: El conjunto de actividades científico-técnicas que caracterizan la
atención médica ofrecen: a) una estructura, b) un proceso, y c) resultados. .

Þ ESTRUCTURA. Substrato técnico y administrativo de la atención médica,

incluye: adecuadas instalaciones (planta física), suficientes equipos
(recursos materiales), cantidad, calidad y organización del RRHH profesional,
técnico, administrativo, etc. (planteles) y normas de funcionamiento que
orientan y respaldan la provisión de la atención (procedimientos).
Þ PROCESO. Utilización apropiada de la estructura y se objetiva en la correcta
aplicación de las medidas de prevención en salud; competencia técnica en el
diagnóstico y tratamiento de las diferentes afecciones, coordinación y
continuidad de la atención médica, etc.
Þ RESULTADOS. Los resultados se expresan por indicadores finales de la
atención médica, generalmente inconfundibles o fáciles de reconocer
(curación o defunción, por ejemplo), pero otros no tan claramente definidos
y que pueden ser difíciles de medir (rehabilitación psicofísica, grado de
aceptación de la atención recibida, etc.).

EVALUACION GLOBAL DE ESOS 3 ASPECTO de manera objetiva (esta idea

deriva de la medicina, la comunidad y los propios médicos).

Los instrumentos más frecuentemente utilizados son:

Modo Fuente Tiempo Finalidad Ejemplos

Revisión de Liquidaciones, Posterior Proceso Control del cumplimiento de las
casos o nomenclador normas del nomenclador. Falta o
historias nacional exceso de prestaciones.
clínicas Mala praxis. Error de
codificación.
Análisis Registros, Posterior Proceso y Desvíos de utilización (relación
estadísticos liquidaciones, resultado consultas / práctica). Tasa de
Hospital, etc. mortalidad y complicaciones
Certifica- Informes médicos Previa y Proceso y Evalúa si corresponde o no una
ciones con diagnóstico, posterior resultado prestación.
pronóstico, Días efectivos de internación
duración, estadía, respecto de lo previsto por el
etc. médico actuante
Acreditación Se comparan Previa Estructura Verifica el cumplimiento de una
hospitales, prestación.
servicios o Acreditación de un servicio de
profesionales terapia intensiva
según normas.
Revisión de Liquidaciones Posterior Proceso Control del cumplimiento de
prestaciones nomenclador normas del nomenclador. Exceso
nacional de prestaciones. Mala práctica.
Código equivocado
Investiga- Formularios Previa, Estructura, Encuestas para medir calidad,
ciones específicos, durante y proceso y capacidad instalada, utilización
especiales historias clínicas, posterior resultado de servicios, etc.
etc

Campo de Acción de la Auditoría Médica

La auditoría médica es considerada actualmente como una herramienta de
gestión.

Aspectos de la Auditoría Médica:

• MÉDICO LEGALES. Prevenir la ineficiente práctica médica, asegurando el
cumplimiento de las normas legales y de las disposiciones sanitarias
vigentes, actuando junto con las áreas Jurídicas.
• NORMATIVOS. Estimula la elaboración, revisión, actualización y
readecuación de normas, protocolos y manuales de procedimientos.
• TÉCNICOS. Evaluación de los actos y conductas; implica realizar el
control de la calidad de la práctica.
• ÉTICOS. Supervisar el cumplimiento de las normas éticas y morales
(deontología médica). Comité de Ética de cada establecimiento.
• FINANCIEROS ADMINISTRATIVOS. Compatibiliza una adecuada relación
entre eficiencia, costos, calidad y seguridad de la atención.
• DOCENTES Y DE INVESTIGACIÓN. Post grado. Efectos educativos y
preventivos; permitiendo capacitación y experiencia.

Tipos de Auditoría Médica

• Externa: rara, realizada en casos especiales por profesionales ajenos a
la institución.
• Interna: es la más practicada en nuestro país.
• De Estructura: referida a la acreditación de servicios e Instituciones.
• De Procesos: evaluación que permiten realizar el procedimiento.
• De Resultado: plantea las recomendaciones pertinentes sobre la base de
los indicadores resultantes de la evaluación.
• Sistémica: Basada en análisis de bases de datos , identificación de
comportamientos de riesgo, tanto de pacientes como de efectores;
permitiendo el paso desde lo micro, paciente; al análisis macro, el sistema.
• Prospectiva: construcción de escenarios y modelos virtuales, a través de
algoritmos e Inteligencia Artificial, con datos del pasado y presente,
análisis de multivariables globales en evolución, para anticipar: patologías,
prácticas, condicionantes ambientales y sociales; con el objeto de
proponer medidas que propendan a las soluciones o evitar el daño.
Auditoría Médica y Responsabilidad Médica

• La responsabilidad médica consiste en la obligación del profesional de

responder por eventuales daños producidos en su actuación. La
responsabilidad puede ser de orden ético, moral, disciplinario,
administrativo, civil y penal.

• Todo daño causado debe ser reparado.

• La auditoría médica puede actuar en cuanto a la responsabilidad médica

desde un punto de vista preventivo, para prevenir la "mala práctica" (acto
médico contrario a las normas aceptadas y que produce resultados
perjudiciales en el paciente y su eventual consecuencia, la demanda
judicial).
Sistemas de informacion en Salud
Un sistema de información (SI) es un conjunto de elementos orientados al
tratamiento y administración de datos e información generados para cubrir una
necesidad u objetivo en el área de la Salud. Formarán parte de alguna de estas
categorías: Personas, Datos, Actividades o técnicas de trabajo, Recursos
materiales en general (generalmente recursos informáticos y de comunicación,
aunque no necesariamente) ‒ Las TIC . Los datos se procesan (manual y
automático) y dan lugar a información más elaborada, que se distribuye en una
determinada organización, en función de sus objetivos.

Contexto General del Sistema de Información en Salud Pública

Un sistema mediante el cual se identifica, recoge, procesa, analiza y difunde
información relacionada con las prioridades de salud pública.

Considera tres ejes fundamentales:

1. Vigilancia: Proceso de recolección y evaluación de datos y la difusión
oportuna de los resultados a quienes toman decisiones relacionadas con la
Salud Pública.
2. Monitoreo: Ejercicio continúo de recolección y análisis de información para
proponer reorientaciones técnicas durante su ejecución. Debe evidenciar las
áreas de acción más urgentes.
3. Investigación: Proceso sistemático, organizado y progresivo, que ofrece
respuestas a las diferentes necesidades de conocimiento.

DIAGRAMA GENERAL
*UPGD: (Unidad Primaria de Generación del Dato): Es la entidad pública o privada del orden
territorial que interactúa con la población y que está en capacidad de realizar el registro.
**ETL: Extracción, Transformación y Carga.

Modelo Funcional del Sistema de Información en Salud Pública

El Sistema de Información en Salud Pública corresponde a un modelo distribuido
de sistemas o subsistemas organizados que permite el análisis de la situación
en salud de la Población desde diferentes perspectivas.

*RIPS: Registros Individuales de Prestaciones de Salud

Características Básicas
• Todos los sistemas serán abiertos .
• Todo sistema está formado por elementos que a su vez pueden ser
propios y autónomos.
• Un sistema interactúa con otros medios o sistemas que pueden afectar
al sistema objeto de estudio.
• Para llegar a la solución del problema se debe ubicar muy bien el
sistema objeto de estudio y sus interrelaciones con otro sistema.

Organización Operativa de los Sistemas de Información en Salud

Los datos registrados en la fuente primaria se deben enviar a otra instancia
superior dependiendo del requerimiento y finalidad de los datos, por un
proceso normado y controlado.

Tiene 9 pasos:
1. Identificación de las fuentes primarias generadoras de dato.
2. Procesos de transferencia y flujo de los datos.
3. Procesos de extracción, transformación y carga de datos (ETL).
4. Procesos de almacenamiento.
5. Procesos de control de la calidad de los datos.
6. Procesos de producción/explotación.
7. Procesos de análisis.
8. Procesos de disposición/visualización.
9. Procesos de seguimiento y control del Sistema de Información

1) Identificación de fuentes generadoras del dato: Los indicadores o

información relevante generalmente se construyen con datos que se generan
en los procesos operativos de la prestación de servicios a la población objeto
de estudio, monitoreo o evaluación, o en mecanismos no sistemáticos de
recolección de información (encuestas, censos, entrevistas u otros). A estos
medios de generación de datos se les llama fuentes primarias .

Nota: Realizar un inventario de fuentes generadoras del dato e identificar el

proceso que genera los datos.

2) Transferencia y flujo de los datos: Definir y formalizar el medio de

entrega (formatos: Excel, TXT, Base de Datos u otros) y la periodicidad
de transferencia de datos: diaria, semanal, mensual, trimestral u otra.
Nota: La transferencia pude hacerse utilizando Internet.

3) Proceso de extracción, trasformación y carga (ETL): Permite mover los

datos desde múltiples fuentes a un almacén de datos, reformatearlos,
limpiarlos y cargarlos a otra base de datos, data mart o bodega de datos.
Se puede llevar a cabo con el apoyo de herramientas que permitan la
manipulación y depuración de datos Ej. Excel.

Nota: Este proceso es un factor clave para depurar e implantar múltiples fuentes
y darles calidad

4) Almacenamiento: Procesos manuales o automáticos para recibir los datos

provenientes de las fuentes y cargar los datos en la estructura de
almacenamiento.

5) Control de calidad: El deterioro de la calidad de la información de las

variables, dificulta la elaboración de informes confiables sobre la
situación de salud de la población, por lo tanto, es necesario la
implementación de un proceso analítico que determine qué tan confiable
son los datos almacenados para el cálculo de indicadores y/o informes
requeridos en las prioridades de salud pública.

6) Producción y explotación: Aplicar las herramientas (Excel ‒ Access u

otras de software libre) para extraer y dejar organizados los datos de la
base en función de los requerimientos de información para los análisis;
es decir, definir la estructura de los datos de tal forma de que la variables
o campos seleccionados sean útiles para el análisis. Herramientas:
EpiInfo, EpiData, SIGEpi, Tableau, Excel (Tablas Dinámicas), Excel‒XLS
STAT, CPS y R

7) Análisis: Interpretación de resultados que arrojan las herramientas de

procesamiento. Se decide qué se dispone para conocimiento del público y
los usuarios en general y se formulan las recomendaciones específicas de
política en el manejo de la prioridad.

8) Visualización o disposición: Aplicar herramientas que permiten una

mejor visualización de los resultados y ayudan a conocer lo que está
sucediendo de una manera gráfica.

9) Seguimiento y Control:
o Realizar asistencia técnica y conceptual a las fuentes de datos.
o Concertar plan de trabajo para entregas parciales y finales de datos
e información.
 o Realizar la revisión de Calidad, Cobertura, Actualización y
Oportunidad de los Datos
o Revisión de indicadores
o Crítica de los procesos
o Retroalimentación de los procesos

Metodología para el diseño de Sistemas de Información en Salud Pública

1. Precisión del objetivo general del programa - Actor: Salud Pública
2. Identificación de Indicadores e Información relevante para estudio ‒ Actor:
Salud Pública
3. Identificar las fuentes generadoras del dato (Unidades Primarias de
Gestión del Dato -UPGD) ‒ Actores: Salud Pública y Soporte Técnico
4. Identificación de fuentes (existentes o creadas) ‒ Actores: Salud Pública y
Soporte Técnico
5. Evaluación de la fuente de datos (estructura estandarizada,
aseguramiento calidad del registro de los datos) ‒ Actor: Soporte Técnico
6. Identificar o definir la herramienta para el registro de datos (si es manual
debe haber formatos estándar para orientar el registro, y si es automatizado
debe haber una interfaz de usuario amigable.) ‒ Actor: Soporte Técnico.
7. Definir el proceso de transferencia y envío de los datos ‒ Actor: Soporte
Técnico.

Conclusiones y Recomendaciones
o El sistema de información en salud se caracteriza por usar datos y no por
crearlos (registro primario) ya que estos son generados por las instituciones
en sus procesos operativos, y solo si las fuentes de datos son insuficientes
acuden a fuentes propias (ej. Censos).
o La población es el objeto principal de estudio. Homogenizar las
nomenclaturas de los datos que son atributos de la persona.
o Los procesos de Extracción, Transformación Carga y Calidad del Datos son
un factor clave porque abarcan: recolección automática de datos, control de
la gestión de los datos, limpieza de datos, detección de duplicados,
enriquecimiento, etc.
o Para lograr el mejoramiento de la calidad, cobertura y oportunidad de los
datos registrados en las fuentes debe ser implementada una estrategia de
monitoreo, seguimiento y evaluación que permita identificar las fallas más
frecuentes.
o Cada sistema de información en salud genera uno o varios indicadores, es
recomendable que estén centralizados, almacenados y organizados para
poder estar disponibles a través de un Portal y/o una Plataforma Web de
Indicadores.
o Es recomendable el almacenamiento multidimensional como alternativa
tecnológica para agilizar la consulta de grandes cantidades de datos y
facilitar la generación de informes.
Prevencion cuaternaria
La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades que intentan evitar,
reducir y/o paliar el daño provocado en los pacientes por la intervención médica.

La prevención cuaternaria actúa en la primaria, secundaria y terciaria.

Se basa en el principio de No maleficencia de la Bioética: no producir daño y

prevenirlo. No matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir
incapacidades.

Objetivo de proteger a los pacientes

Prevenir:
• Medicalización
o Proceso de convertir situaciones que han sido siempre normales en
cuadres patológicos y pretender resolver, mediante la medicina,
situaciones que no son medicas, sino sociales, profesionales o de
las relaciones interpersonales.
o Consecuencias: Transformación de personas sanas en enferma,
aumento de daños iatrogénicos, aumenta el consumo de recursos
sanitarios.
o Hay falta de procesos encaminados a regular las expectativas de la
población, hace falta delimitar el campo de acción de la medicina,
fomentar el autocuidado (enseñar a la gente sobre el cuidado de
su salud), actuar de acuerdo con las evidencias sanitarias existente.
• Sobrediagnostico
o Ej: incidentalomas, screening por PSA (no tiene efectos sobre la
mortalidad), DO en mujeres premenopausicas sanas.
o Aplicar correctamente métodos dx en px en los que el tratamiento
y el seguimiento no añaden nada (excepto la posibilidad de generar
daño).
o Causas:
§ Desconocimiento de las variaciones de la normalidad
§ Avances tecnológicos
§ Hallazgos casuales
§ Dx de enfermedades inventadas
• Abuso de prevención (exceso de cribado)
o Ej: amigdalectomias masivas, que los bebes duerman boca abajo
para evitar la muerte súbita. Terapia hormonal sustitutiva en
postmenopausia, estatinas en px sin coronariopatía y sin FR.
• Sobretratamiento
Educacion para la Salud
El sistema de salud sale a educar a la población, al mismo cuerpo medico.

Educación es generar un acción intencional y planificada, es hacer algo para

que el otro cambie algo.

Receptor: no hay identidad, hay resignificación, hay conocimientos previos.

Emisor: También cambia o debería cambiar.

Educación no es información. Es un elemento necesario pero no suficiente.

Planificación de educación para la salud:

1) Describir un problema (identificar causas que se puedan resolver con
educación y consecuencias).
a. Los mas frecuentes: violencia de genero/intrafamiliar, adiciones
(alcoholismo es el más frecuentes), prevención de embarazos e ITS,
obesidad, diabetes, baja adherencia a tratamientos de reducción
de FR cardiovasculares.
2) Describir objetivos. Primero hay que problematizar (desnaturalizar,
mostrar que el problema existe y que es un problema y no algo normal ).
Brindar información y conocimientos. Entrenar en técnicas, brindar
herramientas. Organizar instancias de discusión, reflexión y decisión.
3) Plantear los dispositivos. Artificio (charla, taller, grupo de discusión,
redes) técnico que cambia diversos elementos con una intencionalidad
especifica: Provocar, mediante la intervención, cambios en los procesos
de salud ‒ enfermedad- atención tendientes a la mejora de la calidad de
vida de individuos o grupos.