ENFERMEDAD RESPIRATORIA PARTE 2

ASMA

El asma lo vamos a dividir en 2: Vamos a hablar de CRISIS ASMÁTICA y del CONTROL DEL ASMA.

CRISIS ASMÁTICA

El diagnóstico de una crisis de asma es CLÍNICO. No hay que tomarle exámenes, si no los necesito.
Porque si le tomamos una radiografía, cómo es una patología crónica, seguramente vamos a
encontrarle cosas. NO hay que hacer radiografía u otro examen, a menos de que estemos
pensando que el paciente tiene otra cosa.

Pero si usted está frente a un paciente asmático, la primera causa frente a la cual se va a presentar
una dificultas respiratoria es una crisis asmática; eso no lo exime, de que le vaya a dar una
neumonía, de allí que se deba tener todos los sentidos atentos a que de pronto pueda ser una
neumonía, pero partiendo del hecho de que el paciente es asmático lo más seguro es que no sea
eso.

TRATAMIENTO

Primero hay que clasificar al paciente, antes de tratarlo.

Clasificaciones, al igual que en bronquiolitis hay muchas, sin embargo, vamos a utilizar la que más
frecuente se emplea qué es la Escala de Scarfone

Se suman los ítems y nos da:

● Leve: 1-3
● Moderado: 4-7
● Severo: >7

CRISIS LEVE: Paciente que no está desaturado, no requiere oxígeno, no tiene dificultad
respiratoria.

Las crisis asmáticas, primero las identifican los papás, ellos son más expertos que nosotros.
Además de que en la mayoría de ocasiones no es la primera vez que ocurre.
Las crisis asmáticas se presentan usualmente a las 3 am. Es importante enseñar a los padres a
tratar las crisis.

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA:

1. Broncoconstricción: Es la más importante

2. Edema: Se hincha
3. Producción de Secreciones

Recordar que para las 3 situaciones hay tratamiento, pero al ser la broncoconstricción la más
importante, es la que primero vamos a tratar.

BRONCOCONSTRICCIÓN: Para esta existen: Agonistas β2

El representante principal es el Salbutamol, el resto son importantes, pero son más costosos
(dejarlos para los de estrato alto).

Salbutamol: ¿Cómo lo vamos a usar?

Como el paciente es asmático desde hace tiempo, tiene el Salbutamol en la casa, como él ya lo ha
usado ¿Cómo sabemos si aún tiene medicamento?

1. Agitarlo cerca al oído: Se siente como un líquido, pero, de todas formas, no sabemos si es
mucho o poco, si va a alcanzar o no, porque al realizar el esquema de crisis, este se lleva
bastantes puff.
2. Sacar la carcasa plástica, quedarse con el frasco de aluminio y ponerlo en un frasco de
agua: Si se hunde completamente, está completamente lleno, si flota está vacío y si queda
en la mitad es porque tiene más o menos la mitad del frasco. (Esta es mejor).

ESQUEMA DE CRISIS:

▪ De 4 a 6 puff cada 20 minutos por 1 hora; Luego

▪ Cada 1 hora por 3 horas; Luego
▪ Cada 4 horas

Digamos que se pueden gastar entre 50 y 70 puff para las primeras 12 horas. Cada inhalador trae
200 disparos, es decir, prácticamente puede estar gastando la mitad o un poco menos de un
inhalador en un solo día; lo que quiere decir que, para la próxima vez, quien sabe si tenga
medicamento todavía.

Por esa razón, hay que advertirles a los padres que deben tener medicamento de reserva en la
casa, porque si no se le puede acabar.

El inhalador debe colocarse adecuadamente para que el medicamento llegue a los bronquios.

Indicaciones:

1. Todo inhalador debe aplicarse con inhalocámara desde los 0 a los 99 años: Porque algunos
pacientes asmáticos, sobre todo adultos se aplican directamente el inhalador y eso no se
puede hacer.

Para los NIÑOS:

Adicional a lo anterior, debemos dividir a los niños en <4 años y >4 años:

2. En niños <4 años, vamos a utilizar la inhalocámara, con su mascarilla y su espaciador. Por
lo general, si es muy pequeño, deben ser 2 personas: alguien que lo sostenga y alguien
que se lo aplique.
3. Todos los niños deben estar sentados, no puede aplicarse a costado.

¿Cómo se hace?

1. El primer disparo, SOLO cuando es NUEVO, se debe aplicar afuera.

2. Luego se lo pone en la inhalocámara y se lo pone en la carita del bebé que debe cubrir
nariz y boca, y se pulsa.
3. A eso se le llama 1 puff, y luego contamos hasta 10 despacio.
4. Durante esos 10 segundos el niño no se debe salir de allí, si se sale, se repite.
5. Cuando se terminen esos 10 segundos, se lo quita, se bate nuevamente y nuevamente se
coloca y se aplica el 2do puff.

Generalmente, después de los 2 años ellos se dejan hacer, por lo que no habría problema, con una
persona es suficiente.

En niños >4 años a la inhalocámara le quitamos la mascarilla, ya que el medicamento ingresa

mejor por la boca. Un niño mayor de 4 años sano neurológicamente ya es capaz de entender lo
que es respirar por la boca.

● Quitamos la mascarilla y le pedimos que ponga la boca en el orificio, asegurándonos de

que el niño entiende lo que es respirar por la boca, y se repite el mismo proceso.

Después de los 7 años, por lo general el niño ya entiende el concepto de sostener el aire,
entonces, se recomienda que, entendido este concepto, se aplique el puff, y el niño aspire
solamente una vez y lo sostenga y lo sostenga sin botarlo, que es la mejor forma.

Un signo para saber si el niño está haciendo bien el proceso de aplicación, que si está inhalando el
medicamento es que al niño le da tos.

Efectos Secundarios del Salbutamol:

TAQUICARDIA: ¿Cómo se da cuenta un papá de que le está dando taquicardia al niño?

Cuando lo carga, él pone la mano en la espalda y siente que “se le está saliendo del corazón”; por
general esto, en el niño pequeño.

En los niños más grandes, los padres se dan cuenta porque el niño avisa, dice “se me va a salir el
corazón”, a eso se le denomina palpitaciones.

El problema de los efectos adversos del inhalador es que en la calle la gente le aumentó los
efectos adversos, entonces hay que aprendérselos, porque los papás dejan de aplicarle el
inhalador por ese miedo. La gente piensa que los inhaladores son como una droga, que generan
dependencia, esto debido a la ignorancia.
TEMBLOR: Este efecto se mira mucho en los niños grandes sobre todo cuando están realizando
motricidad fina, por ejemplo, al escribir. Pero de igual forma, se debe explicar a los padres que tan
pronto se le quite el inhalador al niño, se le quita la taquicardia y se le quita el temblor.

Después, debemos espaciar el salbutamol, lo más que se pueda ¿Qué tanto más se puede
espaciar?

● Espaciar 4 puff cada 6 horas; después

● Dejarlo hasta que se quite la tos.

EDEMA/INFLAMACIÓN: Para esta debemos utilizar corticoide sistémico.

Entonces, como estamos en crisis leve, y el paciente está en su casa, vamos a utilizar un corticoide
sistémico oral, en este caso Prednisona.

Prednisona: es un corticoide potente, funciona rápido. Viene en 2 presentaciones: viene en

tableta y viene en jarabe.

● Jarabe: 1mg = 1 ml. El problema del jarabe es el costo.

● Tabletas: Vienen de 5 mg. y de 50 mg.

Dosis: 1 a 2 mg/kg/día. La mejor hora de administrarla es a las 8 AM, porque va con el ciclo del
cortisol (Pero si llega el paciente en otra hora, debemos dársela a la hora de llegada).

Ej. Paciente de 16 kg.

Le vamos a dar 4 tabletas, tenemos que diluirlas en agua con mucha azúcar para que el niño no
sienta el sabor feo, puede ser en alpinito o en un trozo de pan.

En jarabe es 1 mg = 1 mL. Es recomendable que los antibioticos que se usen sean de marca.

La prednisona se da de 3 – 5 dias. Los corticoides generan supresión del ciclo del cortisol y cuando
se da por encima del dia 14 se debe hacer el destete, se debe quitar por poquitos, porque si lo
suspende de una a el paciente le puede dar una crisis.

Crisis asmática moderada

Paciente con dificultad respiratoria, requiere oxigeno. Vamos a hacer lo mismo pero en el hospital,
cuando el papa ya inicia el tratamiento en la casa se le dice lo de la hora 4 puff cada 20 min por 1 h
y tabletas de prednisona, si el papa lo ve mejor se queda en casa pero si no mejoro lo lleva por
urgencias. Los criterios de hospitalización son los mismos de Bronquiolitis y si va por urgencias se
debe revalorar en 2 dias.

Se hace el esquema de crisis y le colocamos corticoide, debemos tener en cuenta que si no se

puede dar oral porque el paciente esta vomitando, entonces esta el corticoide IV vamos a usar

- Metilprednisolona
2 mg/kg como dosis inicial y las dosis siguientes 1 mg/kg cada 6 horas.
Si es un paciente de 10 kg la dosis inicial es de 20 mg y luego 10 mg/6h
Es mejor el tratamiento oral para evitar la canalización del paciente
En estos pacientes es más complicado el manejo de la crisis se pueden usar para las secreciones
anticolinérgicos:

- Bromuro de ipratropio
Viene en inhalador se usan 2 puff y se usa conjunto con el salbutamol
Salbutamol son de 4 – 6 puff cada 20 min por 1h el bromuro se usa igual, entonces se
intercala 4 puff de salbutamol – 2 de bromuro cada 10 minutos y después se espacia a 1h
cada 3h y después lo espaciamos aun mas a cada 8h
En las primeras 4h se usa a la par con el Salbutamol

Si el paciente no mejora y continua con la dificultad respiratoria usamos:

- Sulfató de magnesio
Se aplica por vía endovenosa 30 mg/kg/dosis se puede aplicar cada 8h. Máximo 2 g por dia
Estabiliza la membrana bronquial haciendo que el Salbutamol o el Beta - 2 actúe de
manera mucho mas adecuada (receptores mas propicios)
Se deben vigilar los reflejos y de la respuesta neurologica para evitar intoxicación
El antídoto es gluconato de calcio
- Oxihelio
El helio es menos denso que el oxigeno, y cuando se combinan garantiza un flujo laminar,
llega mejor distribuido a todos los alveolos y mejora la oxigenación del paciente, el
problema es que el helio ocupa espacio y entre más concentración de helio menos
oxigeno va a tener el aporte del flujo y ademas es muy costoso
Se aplica de 5000 – 10000 partes por millón

En crisis asmática severa ya es un paciente de UCI. No es recomendable intubar a los pacientes

asmáticos porque se pegan al ventilador y es difícil sácalos del ventilador, se prefiere la ventilación
mecánica no invasiva, pero si es necesario hacerlo.

Control del asma

Objetivo: Paciente sin crisis

1. El manejo mas importante es el contol medioambiental que consiste:

a. Envolver la almohada y el colchón en plástico para evitar que liberen polvo
b. Para barrer no puede ser con el niño presente y la escoba se envuelva en trapo
húmedo para que no se levante el polvo
c. No pueden tener animales
d. Evitar la leche y fresas porque son estimulantes alergénicos
e. Los papas deben evitar fumar por completo porque el humo puede permanecer
hasta 8 horas en la persona que fuma
f. No puede tener peluches y si tienen envolverlos en plástico

2. El medicamento de elección es el corticoide inhalado

a. Beclometasona
Viene de 250 mcg por disparo y de 50 mcg por disparo
Dosis baja: < 400 mcg
 Dosis media: 400 – 800 mcg
Dosis alta: > 800 mcg
La orientación es que los pacientes reciban dosis bajas todos los dias durante al
menos de 9 meses
2 puff cada 12 horas del de 50 mcg
El efecto adverso va a disminuir en 1 cm la talla final por cada año de uso
Es mejor que Montelukast

3. Los antileucotrienos no se usan en crisis solo en control y solo se usa o beclometasona o

Montelukast no se usan ambos

a. Montelukast
Se usa en paciente con talla baja y el endocrinólogo este usando hormona de
crecimiento
4 mg/dia para todos los niños < 4 años y en niños mayores se puede llevar hasta 8
mg/dia

Se lo puede mandar con el alergólogo.

Esto es lo mismo que el sibilante recurrente.

En los últimos años estamos sacando cada vez más NIÑOS PREMATUROS y estos niños
prematuros extremos tienen un problema y es que para poder sobrevivir a veces necesita de
medicamentos y uno de los medicamentos que estamos utilizando, que puede ser perjudicial es el
OXIGENO y el oxigeno es perjudicial por un lado por la retinopatía del prematuro y por el otro por
la DISPLASIA BRONCOPULMONAR en el 2001 se realizaron unos estudios y se establecieron los
criterios para determinar una displasia broncopulmonar y el criterio fundamental es tener oxigeno
por >28 días y el oxigeno como se dan cuenta NO es inocuo, también puede hacer daño; lo que
pasa es que si al prematuro no le pongo oxigeno se muere, entonces lo prefiero muerto o con
displasia broncopulmonar.

La DISPLASIA es una enfermedad FIBROTICA que daña los pulmones de forma CRONICA y se
comporta como un asma, no tiene diferencia, y fisiopatológicamente son completamente
diferentes, NO es un asma; pero clínicamente es la misma cosa son episodios broncoobstructivos,
hipersecreción de la pared del bronquio y a la larga como se comporta de la misma manera la
tratamos igual que un asma, pero no se sabe mucho de ella, apenas se están haciendo estudios de
como tratarla. Ustedes pueden llegar a tener un paciente de 8 meses, 3 días de evolución con tos,
mocos, fiebre y desde ayer dificultad respiratoria, auscultamos sibilancias y la madre nos indica
que es la primera vez que le pasa, usted piensa en bronquiolitis, pero hay que indagar mas para
saber si es prematuro y si estuvo expuesto a oxigeno y este paciente en realidad puede tener
displasia pulmonar. Si es una displasia no se la trata como una bronquiolitis se la trata como un
asma en estos casos entonces si estaríamos autorizados a colocar salbutamol, corticoide, bromuro
de ipratropio.

No se pueden olvidar que los niños tienen ANTECEDENTES y dentro de esos antecedentes los
pacientes tienen el INDICE PREDICTOR DE ASMA o IPA nos dice si el paciente tiene posibilidades de
ser asmático.
 ● CRITERIO PRIMARIO: 3 o mas episodios de sibilancias en el ultimo año.
● CRITERIOS SECUNDARIOS:

- CRITERIOS MAYORES:

a. Tener uno de los padres con asma

b. Tener dermatitis atópica

- CRITERIOS MENORES:

a. Diagnostico medico de rinitis alérgica

b. Sibilancias no relacionadas a infecciones virales
c. Eosinofilia periférica igual o mayor al 4%
INDICE PREDICTOR DE ASMA POSITIVO: 3 o más episodios de sibilancias de mas de 1 día de
duración en el último año, con alteración del sueño; mas o al menos, un criterio mayor o 2
criterios menores.

Con este IPA positivo pensamos es que el paciente si tiene asma y cuando el paciente tenga la
edad, le va a tener que hacer la espirometría ya que hay mucha posibilidad de que el paciente si
sea asmático.

A veces nos llega el paciente con primer episodio broncoobstructivo, hay que ir viendo si de
pronto tiene estos criterios, antes nos enseñaban que el 50% de los pacientes con bronquiolitis
van a ser asmáticos y eso no es tan cierto pero hay que tenerlo en cuenta, incluso con esos
antecedentes el si se animaría a usar salbutamol ya que sospecho de una base alérgica y de que si
funcionaria el beta 2. Hay que tener cuidado con la EOSINOFILIA porque no únicamente la
produce la alergia, atopia; sino que también la producen los PARASITOS, por eso cuando tenemos
una eosinofilia deberíamos desparasitar al paciente y después de 1 mes repetir el hemograma
para ver si se controlo y si persiste piense en la alergia u otra causa.

RUIDOS EN INSPIRACION.

- ESTRIDOR: Ocurre por una obstrucción de la vía aérea SUPERIOR en los niños es mas
frecuente en la CUERDAS VOCALES; en los adultos la inflamación de las cuerdas vocales se
llama laringitis y el paciente en este caso no tiene estridor, solo tiene disfonía, pero nada
más, pero esta bien y respira bien. En los niños el problema esta en que la zona de las
cuerdas vocales es el espacio mas estrecho de la vía aérea, lo que no pasa en los adultos
que tiene otro sitio mas estrecho; por eso en los niños cuando se cierra el sitio mas
estrecho genera NO únicamente disfonía sino también dificultad respiratoria.

En los adultos se llama laringitis mientras que en los niños se llama

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS o CRUP. Esto se DIAGNOSTICA teniendo en cuenta la CLINICA, al
igual que las anteriores, no necesito nada más; la clínica mas importante de los pacientes con
CRUP es la TOS BITONAL, METALICA o PERRUNA es fea, es como una tos metálica; el estridor no
es lo más característico, pero lo podemos encontrar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CRUP: Obstrucción de la vía aérea superior por CUERPO

EXTRAÑO, se parecen mucho sobre todo por el estridor; para diferenciarlas hay que tener en
cuenta la clínica; ya que la mamá puede decir él estaba bien en la mañana y de la nada empezó a
respirar así, lo que no nos indica un CRUP; o puede decir que esta con tos y mocos hace 3 días, en
este paciente sospecho mas un CRUP, sin embargo, también puede ser un cuerpo extraño por lo
que hay que tener cuidado. También debemos tener en cuenta la EDAD del paciente, porque si
tiene un niño entre los 9 meses y los 2 años piense en cuerpo extraño; si es un paciente de 2
meses no es probable.

Si ustedes quisieran hacer un examen a estos pacientes para saber que tienen un CRUP, aunque el
diagnóstico es clínico, si lo quisieran hacer le podrían hacer una RADIOGRAFIA DE CUELLO o una
radiografía de tórax pero que se mire la parte alta del cuello, ustedes van a ver el signo de la
torre de iglesia, torre de campana o tienda de campaña o la punta de lápiz, eso es un signo
radiológico de crup, pero no lo necesitamos para diagnosticar.

En una bronquiolitis en la radiografía miraríamos (el problema de la bronquiolitis es SACAR EL

AIRE) una radiografía con mucho aire, mas espacios intercostales; normalmente se ven de 8 a 9
espacios intercostales (8 del lado derecho, 9 del lado izquierdo) en estos pacientes los espacios
aumentan vemos 9, 10; también miraremos aplanamiento de los diafragmas que normalmente
tienen una curvatura y las costillas las vamos a ver horizontalizadas, donde normalmente tiene que
haber una curva🡪 Estos son signos radiológicos de la bronquiolitis, pero tampoco es necesario
pedir una radiografía. Normalmente es MAS LARGA la ESPIRACION en una relación 2:1 (2
espiraciones por 1 inspiración) Clínicamente estos pacientes con bronquiolitis AUMENTAN ESTA
RELACION porque la espiración es la que esta con problemas, entonces vamos a encontrar
relaciones de 3 o 4: 1 y esto lo observamos en el tórax del paciente. En el CRUP ESTA RELACIÓN SE
IGUALA, entonces vamos a encontrar una relación 1:1 porque el problema es de la inspiración y
esta es la que se demora.

Hay otro DIAGNOSTICO DIFERENCIAL aparte del CRUP y del cuerpo extraño que es la EPIGLOTITIS
(Esta ni el doctor la ha visto jaja) Es una enfermedad catastrófica, la produce el haemophilus
influenzae y con la vacunación la hemos desaparecido; esta genera una INFLAMACION de la
EPIGLOTIS tan severa que no es posible ni siquiera intubar, el paciente se ve toxico, se ve mal, por
eso toca actuar rápido, meterle ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO y CORTICOIDE duro para
tratar de desinflamar esa epiglotis sino se muere, ya que si no se corrige esto rápido tenemos que
hacer una TRAQUEO porque sino no respira, desde el punto de vista paraclínico se podría hacer
una radiografía que se debe tomar lateral y se va mirar el SIGNO DEL DEDO DE GUANTE (Se ve un
dedo pulgar grandote y es la epiglotis inflamada) por lo general el niño toma una posición que se
llama POSICION EN OPISTOTONOS (Busquen imágenes es horrible) para lograr que la epiglotis se
abra un poco y logre pasar un poco de aire, para ver si con eso logra sobrevivir. OJALÁ NUNCA LA
VEAN.

Para el TRATAMIENTO hay que clasificar la enfermedad