INERVACION

Aunque el uréter recibe inervación autonómica, no depende funcionalmente de ella. La vejiga

urinaria y la uretra necesitan inervación para funcionar eficazmente. Se inervan a través de
plexos pélvicos bilaterales. Parte de cada plexo pélvico se derrama sobre la vejiga caudal en
forma de plexo vesical. (En cambio, el uréter puede funcionar sin su inervación autonómica).

Dentro de los plexos pélvicos, los ganglios autónomos contienen neuronas postganglionares
simpáticas y parasimpáticas (predominantemente parasimpáticas). Las ramas terminales de los
axones postganglionares tienen varicosidades (agrandamientos) preterminales y terminales que
contienen vesículas sinápticas. Las vesículas liberan moléculas neurotransmisoras que se
difunden a distancias variables y se unen a los receptores de los miocitos.

Inervación eferente
La inervación parasimpática del músculo detrusor comienza con las neuronas preganglionares
situadas en la sustancia gris intermedia de la médula espinal sacra (S1-3). Los axones
preganglionares llegan al plexo pélvico a través del nervio pélvico y hacen sinapsis con las
neuronas postganglionares de los ganglios pélvicos. Los axones postganglionares liberan
acetilcolina para provocar la contracción del detrusor y, a través de la liberación de óxido nítrico,
la relajación del esfínter interno.

La inervación simpática de la vejiga y la uretra se origina en las neuronas preganglionares del

núcleo intermediolateral de la médula espinal lumbar (L2-4). Los axones preganglionares viajan
a través de los nervios esplácnicos lumbares hasta el ganglio mesentérico caudal, donde la
mayoría hace sinapsis. Los axones simpáticos postganglionares recorren el nervio hipogástrico
derecho/izquierdo y el plexo pélvico para alcanzar la vejiga y la uretra. Los axones liberan
norepinefrina, que provoca la contracción del músculo liso del cuello de la vejiga y de la uretra,
así como la inhibición del detrusor.

En la inervación somática del músculo uretral (así como de los músculos estriados del canal
anal y de la raíz del pene) intervienen motoneuronas de los núcleos del asta ventral de la médula
espinal sacra (S2 y S3). Sus axones viajan a través del plexo lumbosacro y el nervio pudendo
para liberar acetilcolina en las uniones neuromusculares. La actividad aferente somática de
estos músculos y de los genitales, el canal anal y la piel del perineo también es transmitida por el
nervio pudendo.

Neurotransmisores y receptores
Las neuronas eferentes somáticas liberan acetilcolina (ACh) en las sinapsis neuromusculares.
Las neuronas preganglionares autónomas también liberan ACh en las sinapsis con las neuronas
postganglionares. En ambos casos, la ACh se dirige a receptores de canales iónicos nicotínicos
que aumentan la permeabilidad a los cationes. Los receptores nicotínicos se caracterizan por ser
ionotrópicos.

Las neuronas postganglionares autónomas liberan neurotransmisores que se difunden a

distancias variables para unirse a los receptores de los miocitos, generando potenciales de unión
excitatorios o inhibitorios. Los potenciales excitatorios provocan la contracción de los miocitos.
Los potenciales inhibitorios producen hiperpolarización y relajación de los miocitos. Los
receptores de los miocitos suelen estar asociados a proteínas G y segundos mensajeros. Los
receptores se caracterizan por ser metabotrópicos.
Inervación aferente
La inervación aferente visceral comienza con las terminaciones nerviosas libres de la vejiga. La
sensación de dolor se inicia en las terminaciones axónicas aferentes de la submucosa. Los
axones viajan a través de los nervios hipogástricos hasta la médula espinal lumbar. Los axones
aferentes inceptivos hacen sinapsis en las neuronas de proyección del asta dorsal que proyectan
sus axones a través del tracto espinotalámico. El resultado es el dolor referido, ya que los
axones aferentes somáticos y viscerales sinaptan en las mismas neuronas de proyección.

La sensación de plenitud de la vejiga que conduce a la micción es transmitida por axones

asociados con mecanorreceptores de adaptación lenta dentro de la capa muscular. Los axones
viajan a través del nervio pélvico hasta la médula espinal sacra, donde hacen sinapsis en
neuronas de proyección que envían axones ventralmente en el funículo lateral hasta el
mesencéfalo, el hipotálamo y el tálamo.

Regiones cerebrales
Varias regiones cerebrales están relacionadas con la micción: Un centro de micción pontino
permite la micción mediante el envío de axones descendentes a través del funículo lateral. Los
axones descendentes excitan las neuronas que irrigan el detrusor e inhiben las neuronas del
esfínter interno. Más lateralmente, en el puente de Varolio, un centro de continencia pontino da
lugar a axones descendentes que activan los músculos estriados del esfínter uretral y del
diafragma pélvico.

Una región del mesencéfalo (sustancia gris periacueductal) desempeña un papel fundamental en
la micción, ya que recibe información de la médula espinal y del cerebro anterior y envía axones
de salida al centro de micción pontino. El sistema límbico, que incluye el hipotálamo, el septum,
la amígdala y el córtex cingulado, interviene porque el estado emocional influye en el momento
de la micción. Por último, el córtex prefrontal medial decide en última instancia si orinar o no y lo
notifica a la protuberancia a través del mesencéfalo.

Tres fuentes de inervación eferente permiten que los tres componentes funcionales del
tracto urinario inferior (detrusor, esfínter del músculo liso y esfínter del músculo estriado)
operen como una unidad efectiva.
La inervación simpática de la vejiga y la uretra se origina en las neuronas preganglionares
de la médula espinal lumbar. Los axones preganglionares viajan a través de los nervios
esplácnicos lumbares hasta el ganglio mesentérico caudal donde la mayoría hace
sinapsis. La vía continúa a través de un nervio hipogástrico derecho/izquierdo y un plexo
pélvico . Los axones posganglionares simpáticos liberan norepinefrinalo que conduce a la
contracción del esfínter del músculo liso en el cuello de la vejiga y la uretra y la inhibición
del detrusor.
La inervación parasimpática del músculo detrusor comienza con las neuronas
preganglionares en la médula espinal sacra. Los axones llegan al plexo pélvico a través de
la rama del nervio pélvico del plexo lumbosacro. Las neuronas posganglionares se
encuentran dentro de los ganglios pélvicos . Los nervios parasimpáticos
liberan acetilcolina que conduce a la contracción del detrusor.
La inervación somática del esfínter estriado involucra neuronas en los núcleos motores de
la médula espinal sacra. Sus axones viajan a través del nervio pudendo , una rama del
plexo lumbosacro. Los axones se liberanacetilcolina en las uniones neuromusculares del
músculo uretral.

Vista ventral de un plexo pélvico derecho tirado hacia la izquierda. El plexo se encuentra
en la superficie exterior del peritoneo parietal. El nervio pélvico transmite información
parasimpática y el nervio hipogástrico transmite información simpática al plexo pélvico
(los ganglios pélvicos no son claramente evidentes).

Arriba a la izquierda: caricatura que muestra varicosidades preterminales y terminales

(agrandamientos) en las ramas terminales de un axón posganglionar. (Las varicosidades
están marcadas con asteriscos).
Abajo y a la derecha: micrografías electrónicas de ramas terminales nerviosas
posganglionares en una vejiga urinaria felina. Las ramas del axón (A; amarillo) están
envueltas por lemmocitos/células de Schwann (sc; verde) y rodeadas por miocitos (my;
marrón). En las várices, los agrandamientos axonales sobresalen más allá de los
procesos de los lemocitos y contienen numerosas vesículas sinápticas (flechas). Estas
vesículas sinápticas liberan acetilcolina que se difunde por todo el espacio extracelular y
se une a los receptores muscarínicos de los miocitos.

Arriba: la inervación parasimpática del músculo detrusor comienza con las neuronas

preganglionares ubicadas en la materia gris intermedia de la médula espinal sacra (S1-
3). Los axones preganglionares viajan en la raíz ventral, el nervio espinal, la parte sacra
del plexo lumbosacro y el nervio pélvico para llegar al plexo pélvico . Los axones
preganglionares hacen sinapsis con las neuronas posganglionares dentro de los ganglios
pélvicos . Los axones parasimpáticos posganglionares liberan acetilcolina en la pared de
la vejiga para provocar la contracción del detrusor.
Abajo: Disección del plexo lumbosacro en un cadáver felino. El nervio pélvicoes una rama
de la subdivisión del plexo sacro.
CONTRACCION MUSCULAR
Los neurotransmisores se unen a los receptores de los miocitos, generando excitación o
inhibición.
La contracción del detrusor es producida por la acetilcolina (ACh) y los receptores
muscarínicos M3. Los receptores están vinculados a proteínas Gq que generan segundos
mensajeros IP3 que impulsan la liberación de Ca++ del retículo sarcoplásmico. El [Ca++]
elevado inicia el proceso de contracción de los miocitos.
Relajación del detrusor resulta de la unión de la norepinefrina a los receptores
adrenérgicos β2 vinculados a las proteínas Gi que disminuyen los niveles del segundo
mensajero cAMP. El resultado es la hiperpolarización de los miocitos debido al aumento
del flujo de salida de K+ y la disminución del flujo de entrada de Ca++. (Otro mecanismo
para producir la relajación del detrusor involucra la unión de la norepinefrina a los
receptores α2 en las neuronas posganglionares en los ganglios pélvicos, bloqueando la
transmisión sináptica parasimpática).
La contracción del esfínter del músculo liso resulta de la unión de la norepinefrina a los
receptores adrenérgicos α1 vinculados a proteínas Gq que generan segundos mensajeros
IP3 que impulsan Ca++ liberación del retículo sarcoplásmico. El [Ca++] elevado inicia la
contracción de los miocitos.
Contracción del esfínter estriadorequiere la liberación de ACh en las sinapsis
neuromusculares, dirigida a los receptores nicotínicos que generan despolarización al
mejorar la permeabilidad de los cationes.

Ubicaciones de algunas de las regiones del cerebro involucradas en la micción y la

continencia:
Arriba: Caricatura de una sección sagital media a través del cerebro de un
perro. La corteza frontal medial controla voluntariamente la micción y la continencia. A
través de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo , transmite instrucciones a la
protuberancia.
Abajo: Sección transversal a través de una protuberancia canina. Los centros pontinos de
micción y continencia dan lugar a tractos que descienden a las regiones lumbar y sacra
de la médula espinal.
Ubicaciones de algunas de las regiones del cerebro involucradas en la micción y la
continencia:
Arriba: Caricatura de una sección sagital media a través del cerebro de un
perro. La corteza frontal medial controla voluntariamente la micción y la continencia. A
través de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo , transmite instrucciones a la
protuberancia.
Abajo: Sección transversal a través de una protuberancia canina. Los centros pontinos de
micción y continencia dan lugar a tractos que descienden a las regiones lumbar y sacra
de la médula espinal.

FISIOLOGIA
Fisiología del tracto urinario inferior
La vejiga urinaria y la uretra pélvica operan como una unidad funcional para almacenar y
evacuar la orina. La unidad consta de tres componentes dispuestos en serie:
Músculo detrusor, actúa para expulsar la orina tras la activación parasimpática a través de la
inervación nerviosa pélvica;
músculo liso del esfínter, proporciona resistencia tónica involuntaria cuando se activa por
inervación simpática a través de los nervios hipogástricos (la inervación simpática también inhibe
la actividad del detrusor);
músculo uretral estriado, inervado por el nervio pudendo, se opone a los aumentos bruscos
de la presión vesical y se emplea para la continencia voluntaria.

Los tres componentes están controlados sinérgicamente por el sistema nervioso central. La
micción normal es un acto voluntario en el que la musculatura del detrusor y del esfínter se
coordinan para producir el vaciado completo de la vejiga en los momentos adecuados. (El
vaciado completo no es un objetivo cuando la micción está motivada emocionalmente, por
ejemplo, para marcar territorio). En los gatitos neonatos, la micción se desencadena de forma
refleja al lamer el perineo.

Llenado de la vejiga y continencia

La orina entra continuamente en la pelvis renal, pero sale periódicamente del uréter. La
acumulación de orina estira las células marcapasos del músculo liso en la pared de la pelvis
renal, provocando que disparen potenciales de acción que conducen a un aumento de la [Ca2+]
intracelular que se propaga entre los miocitos a través de las uniones gap. El resultado es una
onda peristáltica que impulsa un bolo de orina hacia la vejiga con fuerza suficiente para abrir el
uréter intramural terminal, que normalmente se mantiene cerrado por la presión intravesical y la
tensión de la pared para impedir el reflujo de orina hacia el uréter.

La continencia urinaria, es decir, la capacidad de almacenar orina sin pérdidas, requiere que la
resistencia de salida supere la presión intravesical. Inicialmente, cuando el volumen y la presión
de la vejiga son bajos, la resistencia viscoelástica pasiva que ofrece la pared uretral proporciona
una resistencia adecuada para mantener el cierre. En los cuadrúpedos, la resistencia pasiva
aumenta cuando el peso de la orina empuja la vejiga cranealmente hacia el abdomen, alejándola
de la uretra.
Cuando el volumen de la vejiga se aproxima a la mitad, la continencia continua requiere que los
reflejos simpáticos espinales contraigan el esfínter del músculo liso e inhiban las contracciones
espontáneas del detrusor. Estos reflejos implican axones aferentes de la vejiga que discurren
por el nervio pélvico hasta los segmentos espinales sacros y axones eferentes que proceden de
los segmentos espinales lumbares y viajan a través de los nervios hipogástricos para alcanzar la
vejiga y la uretra.
Para detener las pérdidas de orina durante los aumentos bruscos de la presión intravesical, el
músculo uretral estriado se contrae al desencadenarse un reflejo espinal por el flujo de orina
hacia la uretra. Los axones aferentes y eferentes discurren por el nervio pudendo. El músculo
uretral también se utiliza para la continencia voluntaria. (En los hombres, el músculo se contrae
de forma refleja durante la eyaculación).

Micción
La expansión del volumen de la vejiga aumenta la tensión de la pared y la actividad de los
mecanorreceptores. Los axones aferentes viajan a través del nervio pélvico hasta la médula
espinal sacra. Hacen sinapsis con interneuronas y neuronas de proyección. Las interneuronas
generan reflejos espinales relacionados con la continencia. Las neuronas de proyección
transmiten el estado de los mecanorreceptores al cerebro.
En el cerebro anterior, se detecta una sensación de plenitud o urgencia de la vejiga junto con la
cognición del entorno y la consideración del estado emocional relacionado con la micción. Estas
percepciones se tienen en cuenta en la decisión de inhibir o iniciar la micción. Las instrucciones
se envían al puente de Varolio a través del mesencéfalo.
El puente de Varolio cambia de continencia a micción desactivando un centro de continencia
pontino y activando un centro de micción pontino. El centro de continencia acciona el esfínter
uretral estriado. Los tractos descendentes del centro de micción pontino inhiben las neuronas
espinales de los esfínteres uretrales liso y estriado y excitan las neuronas preganglionares
parasimpáticas del músculo detrusor.
Tras la relajación voluntaria del esfínter estriado, la contracción del detrusor aumenta la presión
intravesical y abre el cuello de la vejiga, forzando la orina hacia el cuello relajado de la vejiga y la
uretra. La facilitación cerebral mantiene la contracción del detrusor (incluso cuando disminuye la
actividad aferente de los receptores de tensión de la pared vesical) hasta que la vejiga está
vacía.
Nota: Las lesiones espinales que dañan los tractos descendentes de la protuberancia alteran la
micción normal al disminuir la contracción sostenida del detrusor y producir disinergia detrusor-
esfínter (incapacidad de inhibir los reflejos espinales del esfínter durante la contracción del
detrusor). La disinergia impide los intentos de vaciar manualmente la vejiga en pacientes
parapléjicos y provoca de forma crónica hipertrofia del detrusor y predisposición a la cistitis por
retención de orina.
La micción es una actividad voluntaria decidida por el cerebro anterior después de
considerar el estado de la vejiga, el estado emocional y la situación cognitiva.  Las
decisiones sobre la micción del prosencéfalo se transmiten a través del mesencéfalo a los
centros pontinos de micción y continencia que dan lugar a vías descendentes esenciales
para una micción o continencia eficaces.
Distencion de la pared vesical
Durante el llenado, la vejiga urinaria normal presenta una alta distensibilidad, es decir, la
capacidad de experimentar grandes aumentos de volumen con sólo pequeñas elevaciones de la
presión intravesical en un amplio intervalo de capacidad de llenado. La distensibilidad vesical es
una manifestación de las propiedades viscoelásticas de la pared de la vejiga. A medida que la
vejiga se llena, la propia pared vesical se remodela porque la tensión incipiente reorganiza los
fascículos musculares y alarga los miocitos individuales. En lugar de aumentar la tensión de la
pared, se disipa en el proceso de estiramiento de las células musculares lisas y desplazamiento
de los fascículos musculares. Finalmente, la distensibilidad de la vejiga se aproxima a un límite
y, con el llenado adicional, la tensión de la pared aumenta y, en consecuencia, la presión
intravesical aumenta rápidamente. El cistometrograma clínico (diagrama presión/volumen) es
una manifestación de la distensibilidad vesical y su límite.

Arriba: un cistometrograma(gráfico de presión intravesical frente a volumen durante el

llenado) muestra la alta distensibilidad de una vejiga urinaria normal. La vejiga
experimenta grandes aumentos de volumen con elevaciones menores en la presión
intravesical en un amplio rango de llenado. La distensibilidad de la vejiga es una
consecuencia de la interacción de la tensión de la pared con las propiedades
viscoelásticas de la pared de la vejiga. La tensión, inicialmente absorbida por elementos
elásticos, se transfiere a elementos viscosos que se alargan y, por lo tanto, moderan la
tensión. La pared cambia de forma a medida que la tensión estira el epitelio de la luz y el
tejido conectivo de la pared; este último reorganiza los fascículos musculares y alarga los
miocitos individuales. Eventualmente, la acomodación viscoelástica y, por lo tanto, la
distensibilidad de la vejiga se aproxima a un límite. A partir de entonces, la tensión de la
pared y la presión intravesical aumentan rápidamente con el relleno adicional.

Debajo:Sección sagital a través de una vejiga urinaria distendida de un perro. El vértice de

la vejiga (derecha) está menos distendido que el cuerpo y el cuello de la vejiga, que
exhiben una pared más delgada asociada con fascículos musculares reorganizados y
miocitos estirados. (Un perfil de uréter es evidente a la izquierda.)

Tensión de la pared durante la micción

Durante la micción, el detrusor debe generar una presión intravesical (P) suficiente para vencer
la resistencia del esfínter. Al desarrollar esa presión intravesical, el detrusor está sujeto a una
regla de la física (P = T/R).

Según la física (Ley de Laplace), la presión del lumen (P) está relacionada con la tensión de la
pared (T) y el radio del contenedor (R) de tal forma que P = f * T / R, donde f = 2 para una esfera
(globo/balón de baloncesto) pero se desconoce para la vejiga (y se ignora para esta discusión).
Debido a la relación T = P * R, una vejiga que contenga un mayor volumen de orina (R) requerirá
una mayor tensión de pared (T) para generar la presión intravesical (P) necesaria para la
micción. Por lo tanto, los pacientes que experimentan dificultades miccionales se ven aún más
comprometidos cuando se permite que sus vejigas se distiendan excesivamente.

Desde un punto de vista intuitivo, la tensión de la pared del detrusor se vuelve menos envolvente
y más tangencial a medida que se dilata el radio de la vejiga. En comparación con la tensión
envolvente, la tensión tangencial se encuentra en desventaja mecánica a la hora de generar
presión interna. (Esta desventaja mecánica explica por qué es necesaria una mayor tensión de
la pared para generar la misma presión en el lumen a medida que la vejiga se llena y se
expande.

Izquierda: La caricatura muestra dos esferas que tienen la presión interna segura (están
conectadas). Sin embargo, la tensión de la pared (T) que produce la misma presión
interna (P) debe ser mayor en la esfera más grande, porque T es proporcional al producto
P*R, donde R = radio.
Derecha: La caricatura intenta mostrar que un segmento de pared se vuelve menos
envolvente y más tangencial a medida que se expande el radio. A medida que aumenta el
volumen, la tensión de la pared cada vez más tangencial sufre una desventaja mecánica
con respecto a la generación de presión interna. Esta desventaja mecánica explica por
qué se necesita una mayor tensión en la pared para producir presión interna a medida que
se expande el radio.
En la física de globos y pelotas de baloncesto, la Ley de Laplace establece que la presión
del lumen (P) está relacionada con la tensión de la pared (T) y el radio del contenedor (R)
de manera que: P = f * T / R, donde f = 2 para un esfera. (Se desconoce el valor f para la
vejiga urinaria y es probable que sea variable y no uniforme, por lo que se ignora en esta
discusión). La relación, T = P * R, significa que la tensión de la pared debe aumentar para
generar suficiente presión interna para micción cuando el volumen de la vejiga se ha
expandido, en comparación con una vejiga menos llena.
Debido a la relación T = P * R, la tensión de la pared de la vejiga está en desventaja
mecánica con respecto a la generación de presión en el lumen cuando la vejiga se ha
expandido. Esto se debe a que los fascículos del detrusor cambian de una orientación
circular a una tangencial a medida que aumenta el tamaño de la vejiga. (El detrusor
recupera la ventaja mecánica a medida que la vejiga se vacía durante la micción).

Propiedades del músculo detrusor

En términos de velocidad de contracción y dependencia de la inervación, los músculos lisos de
todo el cuerpo presentan una gama de valores. El músculo liso del uréter se considera unitario
(sólo unas pocas células musculares marcapasos de la pelvis renal están inervadas y la
excitación se propaga entre los miocitos individuales mediante uniones gap). En cambio, la
contracción del detrusor depende de la inervación, mientras que el acoplamiento entre células es
limitado. La velocidad de contracción del músculo liso de la vejiga es relativamente rápida entre
los músculos lisos. Por ello, el músculo detrusor se caracteriza por ser un músculo liso fásico
multiunitario.

Los miocitos del detrusor tienen potenciales transmembrana en reposo que oscilan entre 35 y 70
mV. La fase ascendente del potencial de acción (PA) del miocito se debe a la afluencia de Ca++
a través de canales iónicos activados por voltaje; la caída del PA es impulsada por el eflujo de
K+. El influjo de Ca++ asociado a un PA conduce a una liberación adicional de Ca++ desde el
retículo protoplasmático. El aumento combinado de la [Ca++] citoplasmática inicia la contracción
del músculo liso.

El músculo liso del uréter se considera unitario porque solo las células del músculo

marcapasos en la pelvis renal están inervadas y la excitación se propaga entre los
miocitos individuales mediante uniones comunicantes. Por el contrario, la contracción del
detrusor depende de la inervación (el acoplamiento de célula a célula se limita a pequeñas
acumulaciones de miocitos). Además, la tasa de contracción del músculo liso del detrusor
es relativamente rápida entre los músculos lisos. Por lo tanto, el músculo detrusor se
caracteriza como un tipo de músculo liso multiunitario , fásico , al igual que el cuello de la
vejiga y el músculo liso de la uretra.
Información adicional sobre los miocitos del detrusor:Tienen un potencial transmembrana en
reposo que oscila entre 35 y 70 mV. La despolarización aumenta la frecuencia de los
potenciales de acción espontáneos en los miocitos, mientras que la hiperpolarización
tiene el efecto contrario. La fase ascendente del potencial de acción (AP) de los miocitos
se debe a la entrada de Ca++ a través de canales iónicos dependientes de voltaje; la caída
de AP es impulsada por la salida de K+. El flujo de entrada de Ca++ asociado con un AP
conduce a una liberación adicional de Ca++ del retículo sarcoplásmico. El aumento
combinado de [Ca ++] citoplásmico inicia la contracción del músculo liso a través de una
serie compleja de eventos que involucran Ca ++: formación de calmodulina, fosforilación
de miosina-II e interacción miosina-actina.

Uretra pélvica y eyaculación

La micción requiere un conducto de baja resistencia capaz de albergar un gran volumen
impulsado por una presión relativamente baja. En cambio, la eyaculación requiere un lumen
uretral pequeño con paredes rígidas. La eyaculación implica un pequeño volumen acelerado a
velocidad por la contracción rápida de la musculatura estriada gruesa que rodea la uretra.
La erección inducida por el parasimpático incluye la ingurgitación del estrato esponjoso dentro
de la submucosa de la uretra postprostática, así como la del cuerpo esponjoso del pene que
rodea la uretra peneana. La ingurgitación reduce el tamaño del lumen y hace más rígida la pared
uretral.
La inervación simpática inicia la eyaculación. Las ondas peristálticas del conducto deferente
transportan los espermatozoides al lumen de la uretra prostática. La secreción prostática y la
contracción del músculo liso que rodea los lobulillos prostáticos añaden secreción prostática al
eyaculado. El esfínter de músculo liso situado en el cuello vesical y la uretra proximal se contrae
para impedir la eyaculación en la vejiga urinaria y evitar la contaminación urinaria del eyaculado.
La inervación somática completa la eyaculación. Tanto los músculos uretrales como los
bulboesponjosos participan en la propulsión del eyaculado a lo largo de la uretra.
Según las pruebas anatómicas, la uretra prostática desempeña un papel pasivo y elástico
durante la eyaculación. La pared del lumen uretral se estira pasivamente a medida que el
esperma y el líquido prostático se añaden bajo presión, quedando el eyaculado atrapado
temporalmente por la contracción del esfínter del músculo liso cranealmente y del músculo
urethralis caudalmente. Periódicamente, la relajación del músculo uretral permite que el
eyaculado entre en la uretra postprostática y el peristaltismo del músculo uretral impulsa un bolo
de eyaculado.

Arriba: Sección transversal de la uretra prostática de un perro (agregado de color). La luz

uretral (asterisco) está rodeada por una lámina propia submucosa (azul). El coliculus
seminalis produce una protuberancia en la submucosa dorsal. El músculo liso tiene un
papel de esfínter insignificante, ninguno rodea la luz uretral. Pequeñas cantidades de
músculo liso están presentes en la superficie de la próstata y dentro de las trabéculas que
dividen los lóbulos prostáticos (flechas). Así, la uretra prostática tiene un papel pasivo y
elástico durante la eyaculación. La pared de la luz uretral se estira pasivamente a medida
que se agregan esperma y líquido prostático bajo presión y la eyaculación queda atrapada
temporalmente por la contracción de los esfínteres craneales y caudales a la uretra
prostática.

Debajo:Sección transversal a través de la uretra posprostática canina (color agregado). El

músculo uretral (marrón) forma una gruesa capa de músculo estriado que rodea la lámina
propia submucosa (azul) y la luz uretral (asterisco). Los perfiles del seno venoso
del estrato esponjoso dentro de la submucosa (rojo) se hinchan durante la erección, lo
que disminuye el volumen y endurece la pared de la luz uretral.

CASO CLINICO

Historia:
Mayo, un DSH macho castrado de 2,5 años, se
presentó en el Centro Médico Veterinario de la
Universidad de Minnesota con antecedentes de
orinar grandes y pequeñas cantidades,
tanto dentro como fuera de la caja de arena
(periurea). Recientemente, los propietarios
notaron que Mayo gotea orina casi constantemente. Mayo también tiene ocasionalmente
incontinencia fecal, dejando pequeñas bolas fecales alrededor de la casa, sin darse cuenta
de que está defecando.
Mayo fue encontrado cuando era un gatito con una gran herida penetrante que cubría toda
su área perineal. Se sospechaba que lo había recogido un halcón o un gavilán y luego lo
había dejado caer. En la presentación inicial a su veterinario, se descubrió que
potencialmente tenía una vejiga rota. En ese momento, Mayo también quedó paralizado de
las extremidades traseras. Tampoco ha podido nunca levantar la cola.
Examen físico:

El chorro de orina que sale del pene (tres flechas) se produce

comprimiendo manualmente la vejiga. El vaciamiento completo
se ve impedido por la contracción del esfínter uretral estriado
(músculo de la uretra) en este paciente. La región perianal parece
hinchada. Una fístula abierta es evidente a la derecha de la abertura
anal (flecha grande).
 En el examen físico, se encontró que la vejiga de Mayo estaba muy
distendida, pero no dolía a la palpación abdominal, lo que indica un
problema crónico. Su región perianal también estaba hinchada y parecía
haber un tracto abierto a la derecha de la abertura anal. Todos los demás
sistemas eran normales.

Datos de laboratorio:

CBC Perfil de química análisis de orina

Normal ALT 11 U/L (14-42) Volumen: 5,0 ml
HCO3 21mmol/L (12-20) Gravedad específica: 1,042
pH: Tira reactiva 6,5
Color: AMARILLO
Turbidez: TRANSPARENTE
Glucosa: NEGATIVO
Bilirrubina: Tira reactiva NEGATIVO
Cetonas: Tira reactiva NEGATIVO
Sangre oculta: NEGATIVO
Proteína: Tira reactiva TRAZA
Proteína: SSA NEGATIVO
RBC, Orina: NINGUNO
WBC, Orina: OCASIONAL/HPF
Células epiteliales: 0-2/HPF
Bacterias: NINGUNO VISTO
Cilindros: NINGUNO
Cristales en orina: NINGUNO
Sedimento misceláneo: 5-20 FAT/HPF
Cultivo de orina: Negativo

Radiografías:

Arriba: Radiografía lateral de abdomen y pelvis. La vejiga

urinaria está agrandada (las flechas indican su extensión
craneoventral). El vértice de la vejiga es craneal al nivel del
ombligo. El sacro aparece desalineado (flecha grande) lo
que podría afectar las raíces espinales (cauda equina). 
El colon descendente está lleno de heces (asteriscos).

ArribaDerecha: radiografía dorso-ventral de abdomen y pelvis. La vejiga

urinaria está agrandada y ocupa una gran parte del abdomen
(las flechas marcan su límite). El colon descendente está lleno de
heces (asteriscos).
Arriba: Radiografía lateral de abdomen y pelvis. El cuerpo (B) y el cuello (N) de la vejiga urinaria (B)
y la uretra están llenos de aire (contraste negativo). La uretra preprostática aparece dilatada
(flecha). El colon descendente está lleno de heces (asteriscos).
Abajo: El cuerpo (B) y el cuello (N) de la vejiga urinaria y la uretra se llenan con una solución opaca
radiológicamente (contraste positivo). La uretra preprostática (Pre-U) aparece excesivamente
dilatada, en relación con la posprostática (Post-U) y la uretra peneana (Pen-U).

Las radiografías planas (izquierda) revelaron una vejiga agrandada; 

además, el colon está bastante lleno de heces. Los uretrocistosgramas
con contraste (derecha) mostraron que la vejiga urinaria era muy grande
(se extrajeron aproximadamente 250 ml de orina). No había evidencia
de compresión luminal, mural o extraluminal de la uretra. Interpretando
estos hallazgos, Mayo no tiene una lesión estructural que pudiera causar
sus signos clínicos.

Diagnóstico:
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Interpretación:
La ausencia de anomalías estructurales de la vejiga urinaria y la uretra y la presencia de
lesiones en la columna (posible fractura de la columna) es consistente con anomalías
neurológicas que afectan las vías del SNC ya sea por la sensación de la vejiga (posiblemente
la razón por la cual la vejiga está llena) o la contracción de la vejiga (que impide la
contracción del detrusor). y vaciado de la vejiga). La fuga de orina ocurre porque la vejiga se
llena tanto de orina que la presión acumulada hace que la orina se escape de la uretra. Debido
a la cronicidad de este problema, el pronóstico de recuperación es malo. Sin embargo, se
podrían probar varias estrategias para reducir las pérdidas de orina y los accidentes.
Opciones de tratamiento:
Podríamos probar varias estrategias para reducir las fugas de orina y los accidentes:
• Una estrategia sería enseñarle al propietario cómo extraer la vejiga de
Mayo. Desafortunadamente, Mayo generalmente está tan tenso que no lo permite, por lo que
también tendríamos que recetar medicamentos para reducir el tono uretral (Valium), que se
administrarían para relajar a Mayo justo antes de exprimir su vejiga. Un cliente dedicado
podría manejar la incontinencia usando pañales, incluida la medicación de superficie para
evitar la dermatitis por escaldadura de orina.
• Otra posibilidad es someter a Mayo a una cirugía (uretrostomía perineal) para redirigir la
uretra, sin pasar por la musculatura de la uretra distal. Este procedimiento generalmente se
usa en casos de estenosis u otro tipo de bloqueo en gatos machos. En el caso de Mayo, no
encontramos bloqueo, pero suponemos que su disfunción está relacionada con su esfínter
uretral externo. Este procedimiento sería un procedimiento de rescate, no curaría el problema
de Mayo. Sin embargo, esperamos que este procedimiento le permita a Mayo extraer su vejiga
más fácilmente. Todavía requeriría que el propietario extraiga la vejiga de Mayo al menos dos
veces al día.
• Un intento de manejo médico es otra opción. Un fármaco que podría probarse es el
dantroleno, que es un relajante muscular. Este medicamento debería permitirle a Mayo relajar
el tono del músculo estriado de la uretra externa, permitiéndole orinar más fácilmente.

Observaciones finales:
La enfermedad de Mayo es algo desconcertante porque no se observaron déficits
neurológicos en las extremidades posteriores. Pero la vejiga urinaria persistentemente
grande y el colon lleno de heces indican que tanto el tracto gastrointestinal como el sistema
urinario están afectados.
Preguntas sobre el caso
R] La frase "orinar indiscriminadamente" podría significar un problema de comportamiento
(donde el Tracto Urinario Inferior funciona normalmente) o un problema de control
(incontinencia debido a una enfermedad del Tracto Urinario Inferior). ¿Qué declaración en la
Historia deja bastante claro que el problema de Mayo no es de comportamiento?
Respuesta
"Recientemente, los dueños notaron que la Mayo gotea orina casi constantemente".
B] La disfunción del tracto urinario inferior (LUT) puede ser principalmente neurogénica y/o
debida a una lesión del propio tracto urinario. ¿Qué declaraciones en la Historia sugieren que
el problema de Mayo es, al menos, neurogénico?
Respuesta
— Mayo también tiene ocasionalmente incontinencia fecal.
— cuando era un gatito, Mayo quedó paralizado en sus extremidades traseras. Además,
nunca ha podido levantar la cola.
C] ¿Qué le dijo su interpretación del examen físico en sí mismo acerca de:
       • la presencia de enfermedad LUT?
       • si el daño neurogénico o no neurogénico es la causa principal de la enfermedad?
Respuesta
— la orina residual en una vejiga muy distendida, aparentemente una condición crónica, es
indicativa de enfermedad LUT.
— la vejiga muy distendida podría ser principalmente neurogénica, debido a la pérdida de las
neuronas superiores o de las neuronas inferiores (generalmente, la presencia de actividad
refleja del esfínter estriado sugiere que la médula espinal sacra está intacta y que el daño está
en los tractos descendentes en este caso).
— la presencia de una fístula en el perineo sugiere que podría haber daño en el propio TUI o
en los nervios periféricos (neuronas inferiores) que inervan el TUI.
D] ¿Qué le dijeron los resultados del laboratorio? ¿Cómo avanzan en su proceso de llegar a
un diagnóstico?
Respuesta
— los resultados de laboratorio están dentro del rango normal.
— los resultados de laboratorio indican que no hay cistitis y que no es una causa de
complicación del problema de Mayo (esto es notable porque su condición de retención de
orina lo hace propenso a desarrollar uretrocistitis).
E] ¿Qué le dijeron las radiografías de la encuesta sobre la condición de Mayo?
Respuesta
— confirmaron una vejiga sobredistendida y también mostraron un colon y recto agrandados.
— mostraron una anomalía de la columna vertebral en el sacro, lo que podría indicar un daño
en la cauda equina (inervación periférica de la cola y las vísceras pélvicas).
F] ¿Qué información adicional le dieron las radiografías de contraste para avanzar en su
búsqueda de un diagnóstico?
Respuesta
— confirmaron la vejiga sobredistendida y mostraron que la pared de la vejiga es
aparentemente normal en cuanto al grosor y la superficie de la mucosa.
— demostraron que la mitad proximal de la uretra (la región preprostática rodeada por el
esfínter de músculo liso) está distendida mientras que la uretra posprostática (rodeada por el
esfínter estriado) está cerrada.
— las regiones distendidas son consistentes con daño del plexo pélvico, ya que el plexo
pélvico inerva el detrusor y el esfínter del músculo liso, bilateralmente.
G] ¿Qué le dice un diagnóstico de Incontinencia Urinaria por Rebosamiento” sobre la etiología
y el pronóstico?
Respuesta
— nada muy específico:
— el rebosamiento es típico de una vejiga neurógena que se comporta pasivamente;
— la severidad y la cronicidad de la condición sugieren un mal pronóstico para el retorno a la
función normal.
H] Dada la evidencia de una vejiga neurogénica, evalúe varias posibilidades de ubicación para
una sola lesión en este caso. Considere los siguientes hallazgos:
             • el detrusor parece paralizado
             • el esfínter del músculo liso parece paralizado
             • la cola está paralizada
             • el esfínter del músculo estriado funciona
             • hay incontinencia fecal
Respuesta
— el daño del plexo pélvico explicaría la parálisis del detrusor y el esfínter del músculo liso
(también la aparente fístula perineal podría proporcionar los medios para dañar
unilateralmente el plexo); sin embargo, esta ubicación no podría explicar el déficit (somático)
de la cola paralítica.
— El daño de la cauda equina (sugerido por la anomalía radiográfica del sacro) podría
explicar la parálisis tanto de la cola como de las vísceras pélvicas, pero la presencia de una
inervación pudenda intacta (esfínteres uretral y anal estriados) no se explica y la ausencia de
tono del esfínter del músculo liso tendría que atribuirse a la pérdida de aferentes pélvicos.
— daño a los segmentos sacros y caudales de la médula espinalpodría explicar los déficits
viscerales y somáticos y podría explicar más fácilmente la parálisis temporal de las
extremidades cuando era un gatito. (En el gatito recién nacido, la médula espinal se extiende
caudalmente hacia el sacro y podría haberse dañado durante el trauma que Mayo sufrió
cuando era un gatito). Sin embargo, uno puede especular por qué se salvó la inervación del
sacro pudendo.
— el daño del tracto espinal (tractos ascendentes y descendentes) podría ser la causa de la
debilidad del detrusor junto con la disinergia del detrusor-esfínter (reflejos del esfínter que se
oponen a la micción). Esto podría explicar la parálisis de la cola no flácida y la parálisis
temporal de las extremidades cuando Mayo era un gatito. Sin embargo, no hay buena
evidencia física para esta ubicación y parece no tener en cuenta el colon y el recto
agrandados.
— varias ubicacionesson una posibilidad probable ya que ninguna ubicación única
representa todos los signos. Dada la naturaleza de las lesiones traumáticas que Mayo sufrió
cuando era un gatito, se podrían esperar múltiples lesiones en este caso. Una combinación
de daño del plexo pélvico y daño del tracto espinal explicaría los signos clínicos de Mayo.