LISTA MAESTRA DE FO

DATOS GENERALES
AREA / PROCESO CODIGO
HSE SEG-F-001
HSE SEG-F-002
HSE SEG-F-003
HSE SEG-F-004
HSE SEG-F-005
HSE SEG-F-006
HSE SEG-F-007
HSE SEG-F-008
HSE SEG-F-009
HSE SEG-F-010
HSE SEG-F-011
HSE SEG-F-012
HSE SEG-F-013
HSE SEG-F-014
HSE SEG-F-015
HSE SEG-F-016
HSE SEG-F-017
HSE SEG-F-018
HSE SEG-F-019
HSE SEG-F-020
HSE SEG-F-021
HSE SEG-F-022
HSE SEG-F-023
HSE SEG-F-024
HSE SEG-F-025
HSE SEG-F-026
HSE SEG-F-027
HSE SEG-F-028
HSE SEG-F-029
HSE SEG-F-030
HSE SEG-F-031
HSE SEG-F-032
HSE SEG-F-033
HSE SEG-F-034
HSE SEG-F-035
HSE SEG-F-036
HSE SEG-F-037
HSE SEG-F-038
HSE SEG-F-039
HSE SEG-F-040
HSE SEG-F-041
HSE SEG-F-042
HSE SEG-F-043
HSE SEG-F-044
HSE SEG-F-045
HSE SEG-F-046
HSE SEG-F-047
HSE SEG-F-048
HSE SEG-F-049
HSE SEG-F-050
HSE SEG-F-051
HSE SEG-F-052
HSE SEG-F-053
HSE SEG-F-054
HSE SEG-F-055
HSE SEG-F-056
HSE SEG-F-057
HSE SEG-F-058
HSE SEG-F-059
HSE SEG-F-060
HSE SEG-F-061
HSE SEG-F-062
HSE SEG-F-063
HSE SEG-F-064
HSE SEG-F-065
HSE SEG-F-066
HSE SEG-F-067
HSE SEG-F-068
HSE SEG-F-069
HSE SEG-F-070
HSE SEG-F-071
HSE SEG-F-072
HSE SEG-F-073
HSE SEG-F-074
 LISTA MAESTRA DE FORMATOS

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL DOCUMENTO
INSPECCIÓN DE VEHICULO DE CARGA
INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA
INSPECCIÓN DE GRUA HIAB
INSPECCIÓN DE GRUA VIAJERA
INSPECCIÓN DE TORRE GRÚA
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA
INSPECCIÓN DE TRACTO CAMIÓN
INSPECCIÓN DE VIBROCOMPACTADOR
INSPECCIÓN DE PIPA PARA AGUA
INSPECCIÓN DE PAYLOADER
INSPECCIÓN DE MOTO CONFORMADORA
INSPECCIÓN DE RETRO-EXCAVADORA
REGISTRO DE HERRAMIENTA Y EQUIPO
INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA
INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR 220 V / 440 V
INSPECCIÓN DE MAQUINAS DE SOLDAR MIG
INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA PROCESO TIG
INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR
INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA
INSPECCIÓN DE
ROLADORA DE LAMINA
INSPECCIÓN DE ROMPEDORA ELÉCTRICA
INSPECCIÓN DE ROMPEDORA NEUMÁTICA
INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO
INSPECCIÓN DE
ATORNILLADOR ELECTRICO DE MANO
INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BANCO
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE
INSPECCIÓN DE
ENGARGOLADORA ELECTRICA PARA LAMINA
INSPECCIÓN DE ESMERIL DE MANO
INSPECCIÓN DE ESMERILADORA RECTA
INSPECCIÓN DE PISTOLA NEUMÁTICA
INSPECCIÓN DE RECTIFICADOR
INSPECCIÓN DE ROTOMARTILLO
INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR
INSPECCIÓN DE SIERRA-SABLE
INSPECCIÓN DE SIERRA-CALADORA
INSPECCIÓN DE TALADRO CON BASE MAGNÉTICA
INSPECCIÓN DE TALADRO DE BANCO
INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
INSPECCIÓN DE TIRFOR
INSPECCIÓN SEMANAL DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
PLAN DE IZAJE - CARGAS CON GRÚA
INSPECCION DE SANITARIO PORTATIL
INVENTARIO SEMANAL DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
INSPECCIÓN DE ANDAMIO
INSPECCIÓN DE COMPRESOR DE AIRE
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS (FALL PROTECTION
INSPECCIÓN DE ESCALERA PORTÁTIL
INSPECCIÓN DE ESLINGAS DE IZAJE
INSPECCIÓN DE GRILLETES DE IZAJE
INSPECCIÓN DE ESTROBOS DE IZAJE
INSPECCION DE EXTINTORES
INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA VERTICAL
INSPECCION DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN DE COMBUSTION INTERNA
INSPECCIÓN DE LÁMPARA HALÓGENA (REFLECTOR ELECTRICO)
FORMATO DE ANALISIS DE RIESGOS DE LA TAREA
LISTA DE ASISTENCIA
INSPECCION DE ROSCADORA DE TUBOS
INSPECCIÓN DE CAMIÓN BOMBA PARA CONCRETO
INSPECCIÓN DE CAMIÓN REVOLVEDOR (TROMPO)
INSPECCIÓN DE RANURADORA DE CONCRETO
INVENTARIO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
CUESTIONARIO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
LISTA MAESTRA DE FORMATOS
 Logo
Cliente / Contratista

SEG-F-067
REVISION OBSERVACIONES
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

REV 2 / 2020
 Logo
INSPECCIÓN DE VEHICULO DE CARGA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-001

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
CABINA DEL OPERADOR
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
INTERMITENTES
STOP
CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO
EXTINTOR TIPO__________KG_________
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
KIT CONTRA DERRAMES
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES GUANTES DE PIEL/CARNAZA

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES GUANTES DE HULE/NEOPRENO

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD CARETA FACIAL OTROS:

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE TRAJE TYVEK

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ / SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-002

DATOS GENERALES DEL TRABAJO

PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
LICENCIA / DC-3: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:

SI__________ NO____________
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA MANIOBRA?
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
BASE

ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO

PLUMA

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN

CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN

MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES

EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN

TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

KIT CONTRA DERRAMES

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS

LENGÜETA

SEGURO

VISAGRA

CONTRAPESOS

BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ / SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE GRUA HIAB Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-003

DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
MAL ESTADO N/A NO APLICA

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN VEHICULAR
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
GATOS Y ZAPATAS DE ESTABILIZACIÓN
LIMITADOR DE CARGA
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR TIPO__________KG________
ESTADO DE LOS BRAZOS ARTICULADOS
ROMBO COMBUSTIBLE/ ACEITE HIDRAULICO
PARO DE EMERGENCIA
GANCHOS SEGUROS Y CABLES
KIT CONTRA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE GRUA VIAJERA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-004

DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
BOTONERA
PARO DE EMERGENCIA
ALARMAS
VIGA CARRIL
RIELES DE VIGA CARRIL
PUENTE
RUEDAS DEL CARRO DE PUENTE
PARACHOQUES
VIGA DEL PUENTE
CARRO BLOQUE SUPERIOR
RIEL DE CARRO SUPERIOR
CARRO DESLIZA - CABLES
SOPORTE DE CABLES PLANOS
CABLES PLANOS
CARRETE DE CABLE DE CARGA
CABLES DE CARGA
BLOQUE DEL GANCHO
FIN DE CARRERA
PISTAS EN GENERAL
PEDESTAL
CADENAS
EXTINTOR TIPO__________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE TORRE GRÚA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-005

DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
LICENCIA / DC-3: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
LONGITUD MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
ESTABILIDAD

TORRE ALINEADA A PLOMO

CONTRAPESOS DE BASE ASEGURADOS

CONTRAPESOS AEREOS ASEGURADOS

TERRENO LIBRE DE EXCAVACIONES CERCANAS

PROTECCION CONTRA COLISIONES

RIELES NIVELADOS

RIELES LIBRES DE OBSTACILOS

PLUMA

SOPORTE DE PLUMA

ESTRUCTURA GENERAL

RADIO DE GIRO E INCLINACION SIN OBSTACULOS

CARRO DE TRASLACION DEL BLOQUE DE GANCHO

TENSORES / TIRANTES

ARMADURA DEL SISTEMA DE AUTOELEVACION

PISTONES DE AUTOELEVACION
SISTEMA ELECTRICO Y MECANICO

INSTALACION ELECTRICA NORMALIZADA

CONEXIÓN A TIERRA

CUENTA CON ITERRUPTOR AUTOMATICO

INTERRUPTOR MANUAL

BOTONERA O JOYSTICK EN BUEN ESTADO

CAJA DE COMANDO EN BUEN ESTADO

CABLE DE ALIMENTACION

RIELES PUESTOS A TIERRA

BALIZAMIENTO Y LUCES DE OBSTRUCCION

CARRETE DE CABLES

CABLES DE CARGA

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

PUERTA Y VIDRIOS DE CABINA

PALANCAS Y OTROS MANDOS

EXTINTOR

GANCHOS

LENGÜETA

SEGURO

POLEAS

VISAGRA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-006

DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
LICENCIA / DC-3:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO

û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:

CANASTILLA

BARANDALES DE ACERO

PUERTA DE ACCESO

PALANCAS DE CONTROL

EXTINTOR

TORRETA

BOCINAS

ALARMA DE DESCENSO

ALARMA DE INCLINACIÓN

HORÓMETRO

NEUMÁTICOS

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA

POTENCIA

BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA

DEPÓSITO HIDRÁULICO

CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

MOTOR

LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR

PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR

PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR

BATERÍA DE ARRANQUE

BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR

CAJA DE MANDO

LIMITADOR DE CARGA

NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA

POSICIÓN DE RUEDA LIBRE

BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN

SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS

SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA

ACCESORIOS

TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USUARIO

REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

DC-3 DEL OPERADOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-007

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR TIPO________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 INSPECCIÓN DE TRACTO CAMIÓN Logo
Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-008

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
KIT CONTRA DERRAMES
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO______KG_________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES GUANTES DE PIEL/CARNAZA

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CARETA FACIAL
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE TRAJE TYVEK

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE VIBROCOMPACTADOR Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-009

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
LLAVE DE ENCENDIDO

NIVEL DE CARGA DE LA BATERIA

NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
LUCES
ALARMA DE REVERSA
ESTADO DE LLANTAS
FUGAS DE ACEITE / MANGUERAS

FRENO DE MANO
ASIENTO DE CONDUCTOR

EXTINTOR TIPO: ________ KG_____

PINTURA EN GENERAL

ETIQUETAS EN DEPOSITOS

CINTURON DE SEGURIDAD
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES GUANTES DE PIEL/CARNAZA

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CARETA FACIAL
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE TRAJE TYVEK

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ / SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE PIPA PARA AGUA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-010

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
LLAVE DE ENCENDIDO
NIVEL DE CARGA DE LA BATERIA
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
LUCES
ALARMA DE REVERSA
ESTADO DE LLANTAS
FUGAS DE ACEITE / MANGUERAS
FRENO DE MANO
ASIENTO DE CONDUCTOR
EXTINTOR TIPO: ________ KG_____
PINTURA EN GENERAL
ETIQUETAS EN DEPOSITOS
CINTURON DE SEGURIDAD
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES GUANTES DE PIEL/CARNAZA

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CARETA FACIAL
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE TRAJE TYVEK

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE PAYLOADER Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-011

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
LLAVE DE ENCENDIDO
NIVEL DE CARGA DE LA BATERIA
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
LUCES
ALARMA DE REVERSA
ESTADO DE LLANTAS
FUGAS DE ACEITE / MANGUERAS
FRENO DE MANO
ASIENTO DE CONDUCTOR
EXTINTOR TIPO: ________ KG_____
PINTURA EN GENERAL
ETIQUETAS EN DEPOSITOS
CINTURON DE SEGURIDAD
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES GUANTES DE PIEL/CARNAZA

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CARETA FACIAL
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE TRAJE TYVEK

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE MOTO CONFORMADORA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-012

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
LLAVE DE ENCENDIDO
NIVEL DE CARGA DE LA BATERIA
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
LUCES
ALARMA DE REVERSA
ESTADO DE LLANTAS
FUGAS DE ACEITE / MANGUERAS
FRENO DE MANO
ASIENTO DE CONDUCTOR
EXTINTOR TIPO: ________ KG_____
PINTURA EN GENERAL
ETIQUETAS EN DEPOSITOS
CINTURON DE SEGURIDAD
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES GUANTES DE PIEL/CARNAZA

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CARETA FACIAL
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE TRAJE TYVEK

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE RETRO-EXCAVADORA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-013

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR
CLAXON

NIVEL DE ACEITE DEL TANQUE HIDRAULICO

NIVEL DE COMBUSTIBLE
NIVEL DE AGUA DEL RADIADOR
VERIFICACION DE BANDAS (TENSION).
PRESION DE LLANTAS Y ESTADO

FUGAS DE MANGUERAS Y/O CONEXIONES

EXTINTOR TIPO ________ KG_____

LUCES Y DIRECCIONALES
CINTURON DE SEGURIDAD
BATERIA
ROTULACION ADECUADA (recipientes de
combustibles, aceites y baterias).
ESPEJOS
TORRETA (Verificar su funcionamiento)
KIT PARA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES GUANTES DE PIEL/CARNAZA

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CARETA FACIAL
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE TRAJE TYVEK

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 REGISTRO DE HERRAMIENTA Y EQUIPO Logo
Cliente / Contratista

PROYECTO: FECHA DE INGRESO FECHA DE SALIDA SEG-F-014

COMPAÑÍA:

No HERRAMIENTA Y/O EQUIPO CANTIDAD BUEN ESTADO MAL ESTADO OBSERVACIONES

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Usuario / Resposable del Ingreso Verifica su Ingreso / Salida REV 2 / 2020

Nombre y Firma Nombre y Firma

 Logo
INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-015

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA / VENTILADOR
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CHAROLA ANTIDERRAME
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
KIT CONTRA DERRAMES
AMPERÍMETRO
CONEXIÓN A TIERRA
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-016

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLES OPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE
PROPIO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE /
ACEITE
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAME
EXTINTOR TIPO__________KG_________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR 220 V / 440 V Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-017

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO / AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE MAQUINAS DE SOLDAR MIG Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-018

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL

CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES

INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA PARTE

ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.

EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN
MANGUERAS
OJIVA DEL CILINDRO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA PROCESO TIG
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-019
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO / AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 INSPECCIÓN DE Logo
MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-020

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
LICENCIA / DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE / PARO
PERILLA DE SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
UBICACIÓN EN ZONA SECA
KIT CONTRA DERRAMES
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-021

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DEL POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN

PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO

PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 INSPECCIÓN DE Logo
ROLADORA DE LAMINA Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-022

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR DE COMBUSTION INTERNA
INSTALACION ELECTRICA
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO / APAGADO
PARO DE EMERGENCIA
SENSORES
MANDOS
ESTACIONES DE ROLADO (GENERAL)
RODILLOS PRICIPALES
RODILLOS AUXILIARES
TRANSMISION
GUILLOTINA
GUARDAS DE PROTECCION
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIÓN DE ROMPEDORA ELÉCTRICA
PROYECTO: AÑO: SEG-F-023
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 Logo
INSPECCIÓN DE ROMPEDORA NEUMÁTICA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-024

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-025

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 220 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 440 v con G.F.C.I.
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIÓN DE
ATORNILLADOR ELECTRICO DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-026
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
AJUSTADOR / OPRESOR
GANCHO DE TRANSPORTE
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BASE DE MANDRILL
FLECHA DE MANDRILL
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
INVERSOR DE GIRO
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BANCO
PROYECTO: AÑO: SEG-F-027
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE
PROYECTO: AÑO: SEG-F-028
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
MANERAL MEZCLADOR DE GASES
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 INSPECCIÓN DE Logo
ENGARGOLADORA ELECTRICA PARA LAMINA Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-029

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR
ALIMENTACION ELECTRICA
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO / APAGADO
SENSORES
MANDOS
ESTACIONES DE ROLADO (GENERAL)
RODILLOS
SEGUROS DE CIERRE Y APERTURA
GUARDAMANOS
CARCASA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 INSPECCIÓN DE ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-030
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 Logo
INSPECCIÓN DE ESMERILADORA RECTA Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-031

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE PISTOLA NEUMÁTICA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-032

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE RECTIFICADOR Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-033

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE ROTOMARTILLO Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-034

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO

SELECTOR DE FUNCIÓN (ROTOMARTILLO/NORMAL)

SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-035

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
SWITCH
DISCO
GFCI
EXTINTOR TIPO________KG______

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE SIERRA-SABLE Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-036

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GUARDAMANOS
BASE DE DIRECCION Y SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
PERNO DE CUCHILLA
ELEMENTO DE CORTE
CARCAZA
PERNO DE SEGURIDAD
CUCHILLA DENTADA
EXTINTOR TIPO__________KG_________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE SIERRA-CALADORA Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-037

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GUARDAMANOS
BASE DE DIRECCION Y SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
PERNO DE CUCHILLA
ELEMENTO DE CORTE
CARCAZA
PERNO DE SEGURIDAD
CUCHILLA DENTADA
EXTINTOR TIPO__________KG_________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE TALADRO CON BASE MAGNÉTICA Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-038

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO

CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL

GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SELECTOR DE VELOCIDAD

SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN DE TALADRO DE BANCO Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-039

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-040
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 Logo
INSPECCIÓN DE TIRFOR Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-041

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 Logo
INSPECCIÓN SEMANAL DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-042

DATOS GENERALES
SEMANA - No.: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES: ENE FEB MAR ABR MAY JUN AGO SEP OCT NOV DIC
DIA - FECHA:

LENTES DE SEGURIDAD CASCO DE SEGURIDAD ZAPATOS CON GUANTES DE PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. UNIFORME GOGGLES/DE ACUERDO CARETA/DE ACUERDO
Z87+ CLASE E / BARBIQUEJO CASQUILLO SEGURIDAD VAPORES COMPLETO/CHALECO CON ACTIVIDAD CON ACTIVIDADES
DIELÉCTRICO DE SEGURIDAD

No. NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

OBSERVACIONES:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
PLAN DE IZAJE - CARGAS CON GRÚA Cliente / Contratista

OBRA, PROYECTO O TALLER: SEG-F-043

NOMBRE DEL OPERADOR:
MANIOBRISTA:
RESPONSABLE DE SEGURIDAD:
RESPONABLE DE OBRA:
CALCULISTA / VALIDADOR:
TRABAJO O MANIOBRA A REALIZAR:
FECHA:
CONCEPTO U.M. VALOR EV. CONCEPTO U.M. VALOR EV.
MARCA Y MODELO DE LA GRUA N/A PESO DE LA CARGA (KG.)

CARGA
CAP. MAX. DE CARGA SOBRE ESTABILIZADORES (KG.) LONGITUD DE CARGA (MTS)
CAP. MAX. DE CARGA CON AGUILON (KG.) ALTURA DE LA CARGA (MTS)
EXTENCION TOTAL DE PLUMA (MTS) ANCHO DE LA CARGA (MTS)

GRUA
EXTENCION TOTAL DE PLUMA CON AGULON (MTS)
PESO DEL BLOQUE DEL GANCHO (KG.) RADIO CRITICO DE TRABAJO (MTS)

MANIOBRA
PESO DEL AGULION (KG.) ANGULO CRITICO DE TRABAJO º
PESO DEL BALANCIN (KG.) LONGITUD MAXIMA UTILITARIA DE LA PLUMA (MTS)
TIPO DE ATADO DE LOS APAREJOS N/A
CAP. MAX. DE LAS ESLINGAS (KG.) APAREJOS ANGULO DEL ATADO º
CAP. MAX. DE LOS ESTROBOS (KG.)
CAP. MAX. DE GRILLETES (KG.) CAP. MAX. SEGÚN TABLA DE CAPACIDADES (KG.)

TABLA
CAP. MAX. DE BALANCIN (KG.) VALOR NUMERICO DEL FACTOR DE SEGURIDAD (KG.) 0
CAP. MAX. DE LA BASE DE CARGA (KG.) CAP. MAX. DE CARGA APLICANDO EL FACTOR DE SEGURIDAD (KG.) 0

PORCENTAJE DE CAPACIDAD PESO DEL AGUILON (KG.) 0

PESO DEL BALANCIN (KG.) 0

DEDUCIBLES
PESO DEL BLOQUE DEL GANCHO (KG.) 0

#DIV/0! PESO TOTAL DE LOS APAREJOS

PESO TOTAL DE LA CARGA
PESO TOTAL APLICANDO DEDUCIBLES
(KG.)
(KG.)
(KG.) 0
0

Carga Segura (80% de capacidad de carga como maximo)

VERIFICÓ / SUP SEGURIDAD

CALCULISTA / EVALUADOR

Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

NOTA: LAS CELDAS DE COLOR NO SE BORRAN NI CAMBIAN LOS DATOS. REV 2 / 2020
 Logo
INSPECCION DE SANITARIO PORTATIL Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-044

DATOS GENERALES
NUMERO: MARCA / PROVEEDOR:
N° SERIE / MODELO:
CAPACIDAD M3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
FECHA:

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL

PUERTA DE ACCESO

SEGURO/PASADOR

LIMPIEZA DE BAÑO

PAPEL HIGIENICO

ASEGURADO AL PISO

ACCESO A BAÑO LIBRE DE OBSTÁCULOS

TAPA DE RETRETE
IMAGEN
FUGAS

ASIENTO

LAVAMANOS

JABÓN Y/O GEL ANTIBACTERIAL

PAREDES INTERNAS

BAÑO ANCLADO

CESTO DE BASURA EN EXTERIOR

BAÑO CON NÚMERO ECONÓMICO
IDENTIFICACION DE COMPAÑÍA
MINJITORIO
PROTECCION CONTRA DERRAMES AL SUELO

OBSERVACIONES:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INVENTARIO SEMANAL DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Cliente / Contratista

PROYECTO: SEG-F-045
DATOS GENERALES
UBICACIÓN: COMPAÑÍA:
SEMANA N°: FECHA DE INVENTARIO:

RIESGOS
(NFPA / HMIS)

ESTADO

EXPLOSIVIDAD
N° SUSTANCIA MSDS CANTIDAD INCOMPATIBILIDAD

REACTIVIDAD
FISICO

ESPECIFICO
SALUD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS, ADEMÁS SE DEBE DE SEGUIR AL PIE DE LA
LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD:
CUBETA O RECIPIENTE ADECUADO. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE (CEMENTO / CHAROLA PLASTICA / ARTESA). CUMPLE NO CUMPLE
KID PARA DERRAMES CUMPLE NO CUMPLE
EXTINTOR EN ZONA DE ALMACENAMIENTO CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

REV 2 / 2020
 INSPECCIÓN DE ANDAMIO
PROYECTO: AÑO: SEG-F-046
NIVELES ARMADOS:
TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
NOMBRE DEL ANDAMIERO CALF.:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA:
DESCRIPCIÓN APOYO VISUAL

TABLON DE BASE PRIMARIA PARA PISO NATURAL

ANDAMIO CALZADO EN TERRENO NATURAL CON O SIN
16 17
GRAVA
TORNILLO NIVELADOR A MENOS DE 30 cm. 12

RUEDAS CON SEGURO (FRENO) 13

18
COPLES CON SEGURO 6
14
UNIONES CON SEGURO
15
CRUCETAS CON SEGURO 19

PUNTAS SALIDAS
ESCALERA DE ACCESO 8 9
ESCALERA INTERNA 5 10
ESCALERA EXTERNA
PLATAFORMA DE MADERA 11

PLATAFORMA METALICA 20 7
RODAPIE DE MADERA
RODAPIE METALICO
BARANDAL SUPERIOR A 1 MT DE ALTURA
BARANDAL INTERMEDIO A 50 CM DE ALTURA 3
VENTEO DESPUES DE LA 2DA SECCION
2
ESCOTILLAS CON SEGURO 4
1
PROTECCON CONTRA CAIDAS (MALLA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 Logo
INSPECCIÓN DE COMPRESOR DE AIRE Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-047

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO

PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIBLE

MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDASDE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES Y
VÁLVULA
ADECUADA.
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISURAS
NIVEL DEFUNCIONANDO
EQUIPO ACEITE ADECUADO
LIBRE DE RUIDOS
EXTRAÑOS
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
OTROS:
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS (FALL Logo
PROTECTION) Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-048

DATOS GENERALES
DC-3: TRABAJO EJECUTADO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ü MAL ESTADO
û N/A NO APLICA
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO
EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA: APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ARNÉS
ELEMENTOS DE POLYESTER / NYLON
BANDAS EN HOMBROS
BANDAS EN MUSLOS
BANDAS LATERALES
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS EN GENERAL
CORREA EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES
DESCRIPCIÓN MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
DESCRIPCIÓN MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL

ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
DESCRIPCIÓN MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
CONECTOR PUNTO FIJO
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

OBSERVACIONES:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIÓN DE ESCALERA PORTÁTIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-049
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: TIPO: TIJERA EXTENSION
MARCA: ALTURA:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL

PELDAÑOS

LARGUEROS LATERALES

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

GOMAS ANTIDESLIZANTES

SEGUROS

TRASLAPE - SISTEMA DE BLOQUEO

FIBRA DE VIDRIO

REMACHES / SOPORTES

AMARRADA EN EL EXTREMO SUPERIOR

PASO SEGURO DE 1 MT

REGLA VERTICAL AL 4 X 1

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 Logo
INSPECCIÓN DE ESLINGAS DE IZAJE Cliente / Contratista

PROTECTO: AÑO: SEG-F-050

DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
GRUA:
CAP. DE CARGA: COLOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
EXISTENCIA DE OXIDO
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE GRILLETES DE IZAJE Cliente / Contratista

PROTECTO: AÑO: SEG-F-051

DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
GRUA:
CAP. DE CARGA: MATERIAL:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CAPACIDAD VISIBLE
CUENTA CON SOLDADURAS
ROSCA
PERNO
AGRIETADO
DEFORMADO
PRESENTA OXIDO
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE ESTROBOS DE IZAJE Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-052

DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
GRUA:
CAP. DE CARGA: MATERIAL:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
CASQUILLO / REMACHE
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE EXTINTORES
PROYECTO: AÑO: SEG-F-053
DATOS GENERALES
COMPAÑIA: ARÉA: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE: No. DE PRE-TASK:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA: P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO

û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE CARGA

MANÓMETRO

SEGURO

MANGUERA

CONEXIONES

ETIQUETA

CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)

BASE DEL CILINDRO

PINTURA ANTICORROSIVA

GATILLO

IDENTIFICACIÓN DE LA CIA PROPIETARIA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 Logo
INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-054

DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
AREA:
CAP. DE CARGA: MATERIAL:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
LOS PERROS (PRISIONEROS) COLOCADOS CON 10 CM DE
ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PERROS (PRISIONEROS) EN CADA

EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

CABLE DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O

ACERO INOXIDABLE.

CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO SIN CORROSION

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

CABLE DE INOXIDABLE SIN CORROSIÓN.

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA VERTICAL Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-055

DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
AREA:
CAP. DE CARGA: MATERIAL:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE
SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA

EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE

LA PARTE INFERIOR.

LOS PERROS (PRISIONEROS) COLOCADOS CON 10 CM DE

ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PERROS (PRISIONEROS) EN CADA

EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O

ACERO INOXIDABLE.

CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO SIN CORROSION

EL CABLE CEDA ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

CABLE DE INOXIDABLE SIN CORROSIÓN.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA
PROYECTO: AÑO: SEG-F-056
DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
NUMERO:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CONDULET TIPO FS-2
PASA CORDON

CONECTOR DE GLANDULA.
CONECTOR DE ROSCA

CONTACTO DUPLEX POLARIZADO.

ESTRUCTURA GENERAL.

TAPA PARA EXTERIORES CON EMPAQUE (CONTRA POLVO Y

AGUA)
TAPA DE USO RUDO

CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20A.

CABLE PVC + PVC CAL 12

CLAVIJA POLARIZADA CON CUERPO DE PLASTICO.

ENCHUFE AISLADO

AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN ESTADO. AISLAMIENTO

COMPLETO

DISPOSITIVO G.F.C.I. EN LA FUENTE DE ENERGIA A DONDE

SE CONECTARA LA EXT. TAPA DE PROTECCION CONTRA
HUMEDAD

NO DEBE TENER EMPALMES. TIERRA FISICA CONECTADA EN

AMBOS EXTREMOS. ATERRIZAJE

G.F.C.I. INTERRUPCION DEL CIRCUITO EN UNA FALLA A

TIERRA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 Logo
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN DE COMBUSTION INTERNA Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-057

DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
EXTINTOR TIPO________KG__________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 Logo
INSPECCIÓN DE LÁMPARA HALÓGENA (REFLECTOR ELECTRICO) Cliente / Contratista

PROYECTO: AÑO: SEG-F-058

DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
TRIPODE

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 2 / 2020
INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA
 FORMATO DE ANALISIS DE RIESGOS DE LA TAREA Logo
Cliente / Contratista

PROYECTO / ACTIVIDAD : OUM WELLNESS / COMPAÑÍA / PERSONA QUE REALIZARA EL TRABAJO: SEG-F-059

EL PRESENTE ANÁLISIS DE RIESGOS ESTA SUJETO A MODIFICACIONES A FIN DE GARANTIZAR LA INTEGRIDAD

FÍSICA TANTO DE LAS PERSONAS QUE INTERVIENEN EN LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDADES DE ESTE
PROYECTO, COMO DE INSTALACIONES Y EQUIPOS
EN CASO DE QUE SE PRESENTEN CONDICIONES METEREOLÓGICAS INAPROPIADAS PARA REALIZAR ACTIVIDADES AL AIRE LIBRE (LLUVIAS,
LUZ NATURAL, ETC.), ESTAS SERÁN SUSPENDIDAS HASTA QUE LAS CONDICIONES PERMITAN REANUDAR LAS ACTIVIDADES. FECHA:

PELIGROS RIESGOS
ACTIVIDAD (Amenaza, o probabilidad que acontezca un
(Es la proximidad o posibilidad de un daño.).
CONTROLES EXISTENTES MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES
fenómeno potencialmente perjudicial.).

REV 2 / 2020
Realizo : Reviso: Aprobó:
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
 LISTA DE ASISTENCIA Logo
Cliente / Contratista

TEMA: SEG-F-060
FECHA:

No. NOMBRE COMPAÑÍA FIRMA COMENTARIOS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

REV 2 / 2020

NOMBRE Y FIRMA DEL INSTRUCTOR

 Logo
INSPECCION DE ROSCADORA DE TUBOS Cliente / Contratista

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-061

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO / EMPUÑADURAS
TIERAA FISICA
AISLAMIENTO
BASE DE APOYO
CARRITO / LLANTAS / SEGUROS
CHAROLA DE REBABAS
GUARDA DE MOTOR
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

REV 2 / 2020

INSPECCIONÓ / NOMBRE Y FIRMA VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD Vo.Bo. HSE / NOMBRE Y FIRMA

 INSPECCIÓN DE CAMIÓN BOMBA PARA CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-062
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR
NIVEL DE AGUA
FILTRO DE DIESEL (PURGAR).
TANQUE DE AIRE (PURGAR)
NIVEL DE ACEITE DE LA DIRECCION
COMBUSTIBLE (DEPOSITO)
CINTURON DE SEGURIDAD
EXTINTOR
LUCES: DIRECCIONALES, INTERMITENTES.
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
FRENOS
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
BATERIA
LLANTAS
ESPEJO RETROVISOR
PARABRISAS
LIMPIA PARABRISAS
LUCES: FRENO Y REVERSA
PLUMA ARTICULADA
TOLVA (SIN GOLPES, FUAGAS)
DEPOSITOS IDENTIFICADOS
KID PARA DERRAMES
LIMPIEZA DE LA CABINA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 INSPECCIÓN DE CAMIÓN REVOLVEDOR (TROMPO)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-063
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR
NIVEL DE AGUA
FILTRO DE DIESEL (PURGAR).
TANQUE DE AIRE (PURGAR)
NIVEL DE ACEITE DE LA DIRECCION
COMBUSTIBLE (DEPOSITO)
CINTURON DE SEGURIDAD
EXTINTOR
LUCES: DIRECCIONALES, INTERMITENTES.
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
FRENOS
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
BATERIA
LLANTAS
ESPEJO RETROVISOR
PARABRISAS
LIMPIA PARABRISAS
LUCES: FRENO Y REVERSA
PLUMA ARTICULADA
TOLVA (SIN GOLPES, FUAGAS)
DEPOSITOS IDENTIFICADOS
KID PARA DERRAMES
LIMPIEZA DE LA CABINA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 INSPECCIÓN DE RANURADORA DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: SEG-F-064
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
DC-3:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS ü BUEN ESTADO
û MAL ESTADO N/A NO APLICA

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANGO / EMPUÑADURA
CABLEADO ELECTRICO
GUARDA DEL EQUIPO
ENCHUFE
DISCO
SEGURO / GATILLO DE ENCENDIDO
OTROS:

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL TRAJE TYVEK

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME GUANTES DE HULE/NEOPRENO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA OTROS:
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO

Lic. Ameyalli Elisa Pantoja López Arq. Ángel Octavio Reyes Estrada Alvaro Lara Medina Edgar Gonzalez Hdz REV 2 / 2020
Revisa coord. SHeI Autoriza Gerencia HERRE Elabora Supervisor SHeI Responsables trabajadores
 INVENTARIO DE HERRAMIENTAS Y EQU

PROYECTO:
AREA:

No HERRAMIENTA Y/O EQUIPO

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Resposable de EHS
Nombre y Firma
IENTAS Y EQUIPOS Logo
Cliente / Contratista

SEG-F-065

CANTIDAD OBSERVACIONES
Responsable de Obra REV 2 / 2020

Nombre y Firma
 Logo
CUESTIONARIO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Cliente / Contratista

PROYECTO: FECHA: SEG-F-066

Estimado Señora/Señor,
Con el fin de prevenir el avance del coronavirus (COVID-19) y reducir el riesgo de contagio de nuestros clientes, subcontratistas, proveedores visitantes y el equipo de Haskell, estamos implementando medidas de pre-examinación para todos los individuos
que necesiten acceso a los lugares de trabajo de Haskell. Su participación es importante para ayudarnos a tomar medidas preventivas responsables encaminadas a proteger su salud y la de todos los que trabajamos en los proyectos y oficinas de Haskell.
Hasta nuevo aviso, por favor diligenciar de manera diaria este cuestionario de pre-examinación antes de ingresar al lugar de trabajo. Gracias por su cooperación.

CUESTIONARIO

¿Ha tenido contacto con un ¿Ha viajado desde o a través de

Nombre del Trabajador
paciente que haya sido China (incluido Hong Kong & ¿Ha viajado desde o a través
¿Tiene usted Fiebre, tos o Japón, Singapur, Taiwán, Temperatura al Firma del
Edad Compañía sensación de falta de aire? diagnosticado Ha vivido o viajado Macao), Corea del Sur, Italia, Tailandia, o Vietnam en los ingreso al proyecto Trabajador
positivo de Coronavirus (COVID- Francia o Irán en los últimos 14 últimos 14 días?
19) en los últimos 14 días? días?

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐ SI ☐ NO ☐

Yo entiendo que mi acceso al lugar de trabajo está prohibido hasta que este cuestionario esté debidamente firmado. Así mismo, entiendo que mi entrada al lugar de trabajo será negada al responder “Si” a cualquiera de las preguntas de este cuestionario o
no diligenciar alguna pregunta de este.
REV 2 / 2020