Anemia Español

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Serie de reseñas
HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Anemia en el paciente pediátrico
Patricio G. Gallagher
Departamentos de Pediatría, Patología y Genética, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT
PUNTOS CLAVE La Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente una cuarta parte de la población mundial sufre
de anemia, incluida casi la mitad de los niños en edad preescolar. A nivel mundial, la anemia por deficiencia de
La anemia es una carga global
importante, que afecta a casi 2 hierro es la causa más común de anemia. Otras causas importantes de anemia en los niños son las hemoglobinopatías,
mil millones de las infecciones y otras enfermedades crónicas. La anemia se asocia con un aumento de la morbilidad, incluidas las
personas en todo el mundo,
complicaciones neurológicas, un mayor riesgo de bajo peso al nacer, infección e insuficiencia cardíaca, así como un
en particular a los
bebés y niños pequeños. aumento de la mortalidad. Al acercarse a un niño con anemia, la información histórica detallada, en particular la
dieta, las exposiciones ambientales y los antecedentes familiares, a menudo brindan pistas importantes para el
Se están empleando enfoques diagnóstico. Las características dismórficas en el examen físico pueden indicar causas sindrómicas de anemia. Las
poblacionales para tratar la
pruebas de diagnóstico implican un enfoque gradual que utiliza varias técnicas de laboratorio. La creciente
anemia dietética y los avances
terapéuticos están mejorando la disponibilidad de pruebas genéticas proporciona nuevos conocimientos sobre los mecanismos de las anemias
atención de las anemias hereditarias y permite el diagnóstico en muchos casos no diagnosticados previamente. Se están adoptando enfoques
hereditarias.
basados en la población para abordar las anemias nutricionales. Los nuevos agentes farmacológicos y los avances
en la terapia basada en la terapia génica tienen el potencial de mejorar la enfermedad asociada a la anemia y
proporcionar estrategias de tratamiento incluso en los casos más difíciles y complejos.
Introducción La anemia de fumar. Se han desarrollado curvas de valores de Hb normalizados para
niños que viven en altitudes elevadas.4 Además, los estudios de asociación
es la anomalía hematológica más común identificada en lactantes y niños.
del genoma completo han revelado que la variación genética individual
Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial sufre de anemia,
contribuye a las diferencias en los índices de eritrocitos.5
casi 2 mil millones de personas, con casi la mitad de los niños menores de 5
años afectados en 2016.1 La anemia se asocia con una mayor morbilidad y
mortalidad en los niños, en particular los niños en edad preescolar. Existen Clasificación de la anemia La anemia se
muchas causas de anemia, tanto hereditarias como adquiridas, y estas
puede clasificar de muchas maneras, como congénita o adquirida, aguda o
causas varían ampliamente en las poblaciones de todo el mundo. La anemia
crónica, hemolítica o no hemolítica, según los hallazgos del frotis de sangre
no es una entidad patológica específica per se, sino que representa un grupo
periférica (PB) o según el tamaño de los eritrocitos. La anemia hemolítica
heterogéneo de condiciones patológicas. La anemia se define
puede clasificarse adicionalmente como hereditaria o adquirida, inmune o no
cuantitativamente como una disminución del número de eritrocitos circulantes
inmune, aguda o crónica, ya sea que la hemólisis ocurra en la vasculatura
o funcionalmente como una condición en la que el número de eritrocitos,
(intravascular) o en el sistema reticuloendotelial (extravascular) y si existe
transportadores de oxígeno, es insuficiente para satisfacer las demandas
un defecto celular del eritrocito (intrínseco). o anormalidad extracelular
metabólicas. En la práctica, la anemia se define por niveles de hemoglobina
(extrínseca). Mientras que la mayoría de los defectos intrínsecos se heredan,
(Hb), hematocrito o recuento de glóbulos rojos inferiores a los rangos
normales ajustados por edad y sexo. como los trastornos de la membrana, los defectos metabólicos y los trastornos
de la Hb, la mayoría de los defectos extrínsecos se adquieren, como la
anemia inmunomediada, la enfermedad sistémica y los efectos mediados por
Es importante el uso de rangos apropiados para definir la anemia.2,3 A lo fármacos o toxinas.
largo del primer año de vida, los eritrocitos pierden sus características fetales Algunos trastornos, como la hemoglobinuria paroxística nocturna, presentan
y neonatales, cambiando la composición de la globina, el metabolismo, el hemólisis intrínseca y extrínseca. La tabla 2 muestra algunas causas de
tamaño, el volumen, la estructura de la membrana y la función. Estos cambios anemia hemolítica.
se reflejan en disminuciones de la Hb, así como del volumen corpuscular
medio (MCV), la Hb corpuscular media (MCH) y la concentración de Hb Una clasificación clínicamente útil basada en el MCV y el recuento de
corpuscular media (MCHC) (Tabla 1). Los niveles de Hb aumentan reticulocitos (Figura 2) clasifica inicialmente las anemias como microcítica,
gradualmente durante la niñez y luego se estabilizan durante la edad adulta.1 no mocítica y macrocítica según el MCV, luego refina aún más los diagnósticos
Después de la pubertad, se producen diferencias de género debido a la diferenciales según el recuento de reticulocitos. Este esquema de
menstruación y la subsiguiente pérdida de hierro en las mujeres (Figura 1). clasificación se utilizará para revisar las etiologías de la anemia en lactantes
y noiños.
Otros factores influyen en los niveles de Hb, como la dieta, vivir en altitudes elevadas
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Tabla 1. Valores hematológicos normales durante el primer año de vida en recién nacidos a término sanos*
edad
0,5 (n 5 232) 1 (n 5 240) 2 (n 5 241) 4 (n 5 52) 6 (n 5 52) 9 (n 5 56) 12 (n 5 56)
Hb (g/dL, media 6 SE), 16,6 6 6 0,11 13,9 6 0,10 11,2 6 0,06 12,2 6 0,14 12,6 6 0,10 12,7 6 0,09 12,7 6 0,09
(22 DE) (13,4) (10,7) (9,4) (10,3) (11,1) (11,4) (11,3)
Hematocrito 53 6 0,4 44 6 0.3 35 6 0.2 38 6 0.4 36 6 0.3 36 6 0.3 37 6 0.3

(%, media 6 SE), (41) (33) (28) (32) (31) (32) (33)
(22 SD)
Recuento de glóbulos rojos 4,9 6 0,03 4,3 6 0,03 3,7 6 0,02 4,3 6 0,06 4,7 6 0,05 4,7 6 0,04 4,7 6 0,04

(31012/L, media 6 SE), (22 (3,95,9) (3,35,3) (3,14,3) (3,55,1) (3,95,5) (4,05,3) (4,15,3)
SD 1 2 SD)
MCH (pg, media 6 SE), 33,6 6 0,1 32,5 6 0,1 30,4 6 0,1 28,6 6 0,2 26,8 6 0,2 27,3 6 0,2 26,8 6 0,2

(22 DE) (30) (29) (27) (25) (24) (25) (24)
VCM (fL, media 6 SE), 105,3 6 0,6 101,3 6 0,3 94,8 6 0,3 86,7 6 0,8 76,3 6 0,6 77,7 6 0,5 77,7 6 0,5

(22 SD) (88) (91) (84) (76) (68) (70) (71)
MCHC (g/dL, 314 6 1.1 318 6 1.2 318 6 1.1 327 6 2.7 350 6 1,7 349 6 1.6 343 6 1.5

media 6 SE), (22 SD) (281) (281) (283) (288) (327) (324) (321)
Los valores a las edades de 0,5, 1 y 2 meses se obtuvieron de todo el grupo, y los de las edades posteriores se obtuvieron del grupo de lactantes suplementados con hierro después de la exclusión
de la deficiencia
de hierro.121 *Estos valores se obtuvieron de un grupo seleccionado de 256 recién nacidos a término sanos seguidos en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki que recibían suplementos
continuos de hierro y que tenían valores normales de saturación de transferrina y ferritina sérica.
200
Ambos sexos
machos
180 180
Hembras
Menos 2SD (ambos sexos)
160
155 Menos 2SD (hombres)
152
145 Menos 2SD (mujeres)
140 140 140 140 140 141
138
135 135
130 130
n o/e)gC
n óainciabrotnlgeocm d(
h
L
128
125
120 120 120 120
118 116
115 115 115 114
112
110
100
95 95
80
60
Recién nacido 28 días 2
meses 3–6 meses 0,5–2 años 2–6 años 6–12
años 12–18
años 18–49
años 49–69 años 70 años 88 años
Edad
Figura 1. Concentraciones medias de Hb por edad y sexo (valores 22 DE). Compilado a partir de datos de los Estados Unidos, Europa y poblaciones blancas. Usado con
permiso de Chaparro y Suchdev.1
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Tabla 2. Etiologías de la anemia hemolítica Tabla 2. (continuación)
hemólisis intrínseca postrasplante
Trastornos de la hemoglobina aglutininas frías
atalasemias Primario
bTalasemias Secundario
Anemia drepanocítica Infección (p. ej., micoplasma, virus de EpsteinBarr)
Hemoglobinas inestables Malignidad
Defectos de membrana linfoide
Esferocitosis hereditaria no linfoide
Eliptocitosis hereditaria, piropoiquilocitosis y enfermedades relacionadas Criohemoglobinuria paroxística
trastornos
Inmune
Síndromes de estomatocitosis hereditaria
posinfeccioso
xerocitosis
Otro
hidrocitosis
Veneno de araña reclusa
Síndrome de Rh nulo
Sepsis por clostridios
Deficiencia de GLUT1
Fragmentación de eritrocitos
enfermedad de Tánger
Microangiopatía trombótica primaria (MAT)
Abetalipoproteinemia
Heredado
fitosterolemia
Deficiencia de ADAMTS13/TTP (mutaciones en ADAMTS13)
Enzimopatías
Mediada por complemento (mutaciones en CFH, CFI, CFB, C3, CD46,
anomalía de la derivación HMP etc.)
Glucosa6fosfato deshidrogenasa Mediada por el metabolismo (mutaciones MMACHC)
Defecto de EmbdenMeyerhof (glucólisis) Mediada por coagulación (mutaciones DGKE, PLG, THBD)
piruvato quinasa Adquirido
Hexoquinasa TTP (autoanticuerpo)
Glucosa fosfato isomerasa TMA mediada por toxina Shiga (SHTTP)
Fosfofructoquinasa Mediado por fármacos (mediado por inmunidad)
triosafosfato quinasa Mediada por fármacos (relacionada con la dosis tóxica)
Fosfoglicerato quinasa Mediada por complemento (anticuerpo)
Aldolasa Trastornos sistémicos
Defecto del metabolismo del glutatión DIC, muchas causas
59 deficiencia de nucleotidasa síndrome HELLP
Malignidad
hemólisis extrínseca
Inmune mediado Hipertensión maligna
Crisis renal de esclerodermia
Primario
Síndrome antifosfolípido
Anemia hemolítica autoinmune reactiva al calor
Infección
Anemia hemolítica aloinmune
Paludismo complicado
Reacción transfusional hemolítica aguda
Clostridia o Haemophilus influenzae tipo b
Reacción transfusional hemolítica retardada
Sitios intravasculares aislados de hemólisis
Anemias hemolíticas inducidas por fármacos (algunos tipos)
Síndrome de KasabachMerritt
Secundario
Estenosis de la arteria renal
Trastornos autoinmunes o inflamatorios
Trombos de grandes vasos
síndrome de Evans
Coartación aórtica severa
Inmunodeficiencia primaria
CONSEJOS
Síndrome de WiskottAldrich
vasculitis
Inmunodeficiencia común variable
Válvulas cardíacas disfuncionales o dispositivos de asistencia cardíaca
Inmunodeficiencia adquirida
infección por VIH Hemoglobinuria de marzo, carrera extrema
Otras causas mecánicas
Malignidad
Desnaturalización por calor (calentador de sangre, quemaduras térmicas)
Infección
ANEMIA PEDIÁTRICA blood® 11 AGOSTO 2022 | TOMO 140, NÚMERO 6 573
Tabla 2. (continuación) reduciendo la afinidad del oxígeno y desplazando la curva de disociación del
oxígeno hacia la derecha para mejorar la liberación de oxígeno de los
Estrés osmótico
eritrocitos a los tejidos, aumentando el gasto cardíaco y desviando
Ahogo selectivamente la sangre a los órganos vitales.6
Trauma mecánico
Los síntomas y signos varían según la duración y la gravedad de la anemia.
hemoglobinuria de marzo
Los pacientes con anemia aguda y severa son abiertamente sintomáticos con
Corredores de maratón, etc.
hipoxia, shock hipovolémico, insuficiencia cardíaca congestiva y convulsiones
Traumatismo directo
que pueden conducir a la muerte. Los hallazgos comunes en la anemia crónica
Dispositivos de “ahorro de celdas” incluyen palidez, disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos, anorexia y
trombectomía síncope. Si hay hemólisis, puede haber ictericia y orina oscura. En los niños
pequeños, la anemia crónica puede conducir a un crecimiento deficiente y
Bypass cardíaco
retraso en el crecimiento, y si hay deficiencia de hierro o anemia por deficiencia
Oxigenación por membrana extracorpórea
de hierro, afecta el desarrollo neurocognitivo y conductual. Los pacientes con
Diálisis
anemia crónica de leve a moderada a veces son asintomáticos en relación
hiperesplenismo con el grado de anemia ya que los mecanismos compensatorios han tenido
tiempo de activarse.
Acercamiento al niño anémico Investigación de laboratorio La
La evaluación diagnóstica del niño anémico combina la anamnesis, la
evaluación de laboratorio básica inicial incluye un conteo sanguíneo completo
exploración física y la investigación de laboratorio.
(CBC), examen de un frotis de PB, conteo de reticulocitos, prueba de
antiglobulina directa (DAT) y determinación de bilirrubina sérica.
Antecedentes y examen físico
El CBC permite la evaluación de la anemia e identifica si hay alteraciones
Los antecedentes familiares y del paciente a menudo revelan pistas
concomitantes en los recuentos de leucocitos y plaquetas que sugieran un
importantes sobre la etiología de la anemia. La revisión de la historia del
trastorno no limitado al linaje de eritrocitos o que indiquen una enfermedad
nacimiento debe incluir el trabajo de parto, el parto y el curso neonatal,
sistémica. El examen de los índices de eritrocitos puede dar pistas para el
incluidos los antecedentes de anemia, ictericia, fototerapia o transfusión de
diagnóstico; por ejemplo, la microcitosis en un lactante anémico puede sugerir
sangre. Se deben obtener antecedentes de otros problemas médicos y uso de
la presencia de una hemoglobinopatía o deficiencia de hierro, mientras que
medicamentos. Deben buscarse antecedentes de traumatismos, infecciones,
cirugía, viajes y exposición a fármacos, sustancias químicas, toxinas u una concentración de Hb corpuscular media elevada puede sugerir un trastorno
de la membrana de los eritrocitos, como la esferocitosis hereditaria. El frotis
oxidantes, así como fuentes de pérdida de sangre como epistaxis, hemorragia
gastrointestinal (GI) o, en mujeres jóvenes, dismenorrea. La historia dietética de PB puede proporcionar información sobre el diagnóstico, como esferocitos
debe incluir una revisión del crecimiento y la ingesta de alimentos centrándose en esferocitosis hereditaria o anemia hemolítica autoinmune, eliptocitos en
en los nutrientes clave como el hierro, el folato, la vitamina B12 y, en los eliptocitosis hereditaria, células fragmentadas, esquistocitos y células en casco
lactantes, la ingesta de leche. Debe tenerse en cuenta la edad del paciente, en anemia hemolítica microangiopática, células diana en hemoglobinopatías,
ya que son comunes diferentes trastornos en diferentes grupos de edad (Figura 3). enfermedad hepática y post esplenectomía e inclusiones de varios tipos
vistas en malaria o babesiosis. El ancho de distribución de glóbulos rojos es
Una revisión médica familiar debe incluir los antecedentes de anemia, ictericia, una medida del tamaño y volumen de las poblaciones de eritrocitos circulantes.
esplenomegalia, cálculos biliares, enfermedades sanguíneas o autoinmunes, Cuando se usa con otros índices, puede proporcionar pistas para el
trastornos hemorrágicos, esplenectomía o colecistectomía. diagnóstico, como la talasemia. La concentración de Hb de los reticulocitos se
incluye en muchos contadores de células, lo que proporciona información
Los hallazgos físicos a menudo reflejan el momento, la gravedad y el tipo de sobre el estado del hierro.
anemia. Cuando la anemia es grave y aguda, los pacientes se encuentran
angustiados con taquipnea, taquicardia, palidez y mala perfusión.
Otros hallazgos pueden incluir un soplo cardíaco sistólico de eyección, Un recuento elevado de reticulocitos indica una mayor respuesta eritropoyética
distensión de las venas del cuello, sibilancias y hepatomegalia. Si la anemia a la pérdida de sangre o hemólisis, mientras que un recuento bajo de
es crónica, la palidez o la ictericia pueden ser hallazgos destacados. La reticulocitos, especialmente en relación con el grado de anemia, indica una
ictericia, la ictericia escleral y la esplenomegalia pueden estar presentes en la respuesta eritropoyética inadecuada. Una prueba DAT positiva sugiere
anemia aguda o crónica. Las petequias, las equimosis y la púrpura pueden hemólisis inmunomediada. La presencia de anemia con hallazgos de hemólisis
proporcionar pistas para el diagnóstico. Los hallazgos de características en el frotis de PB e hiperbilirrubinemia en un niño con DAT negativo sugiere
dismórficas, especialmente anomalías craneofaciales y de las extremidades, un defecto eritrocitario intrínseco. El niño con anemia normocítica normocrómica
o signos de enfermedad sistémica sugieren características de uno de los no hemolítica de inicio agudo y una prueba DAT negativa debe ser sospechoso
síndromes genéticos asociados con la anemia. Las anormalidades vasculares de haber tenido una pérdida de sangre aguda. Está indicada una evaluación
significativas pueden indicar una coagulopatía localizada. diagnóstica adicional. El uso de un algoritmo de diagnóstico puede facilitar la
evaluación (Figura 2).
Manifestaciones clínicas El
suministro de oxígeno por todo el cuerpo es la función principal de los
eritrocitos. Cuando se desarrolla anemia y el oxígeno de los tejidos se ve La utilización de metodologías de secuenciación de ADN ha mejorado en gran
comprometido, el cuerpo lo compensa de varias maneras, incluido el aumento medida la precisión del diagnóstico genético preciso en muchos casos de
de la producción de eritropoyetina para aumentar la producción de glóbulos anemias hereditarias.7,8 Ahora disponibles en laboratorios comerciales,
rojos, el aumento de 2,3difosfoglicerato de eritrocitos, diversas estrategias de diagnóstico, que incluyen
Anemia
VCM disminuido VCM normal VCM aumentado
Retic disminuido o normal retículo aumentado Retic disminuido o normal retículo aumentado Retic disminuido o normal retículo aumentado
Deficiencia de hierro Síndromes de talasemia Enfermedad crónica hemólisis inmune Deficiencia de vitamina B12 Hemólisis activa con

rasgo de talasemia HbE Inflamación aguda Trastornos de la membrana Deficiencia de folato reticulocitosis intensa
Envenenamiento por plomo Hb C hemorragia aguda Defectos metabólicos Insuficiencia de la médula ósea
Anemia sideroblástica Eritroblastopenia transitoria Hemoglobinas inestables Anemia aplásica
hemólisis microangiopática Anemia de DiamondBlackfan
DIC Síndrome de ShwachmanDiamond
CASA Disqueratosis congénita
TTP Síndrome mielodisplásico
Hemoglobinuria paroxística Inducido por drogas
nocturna Anemia diseritropoyética congénita
Exposición a oxidantes hipotiroidismo
enfermedad de wilson Deficiencia de cobre
Supresión infecciosa
Síndromes de reemplazo de médula
toxinas y medicamentos
Figura 2. Una aproximación a la anemia basada en el volumen corpuscular medio y el recuento de reticulocitos.
La captura de genes, los paneles de genes y la secuenciación del exoma completo la hemólisis típicamente se hereda. La hemólisis extrínseca se asocia con
se han utilizado como herramientas eficaces para la identificación de mutaciones trastornos fuera del eritrocito, como la anemia hemolítica autoinmune (AIHA), la
causantes de enfermedades. Las pruebas genéticas han permitido nuevos mayoría de los casos de hemólisis microangiopática como la púrpura
conocimientos sobre el mecanismo de muchas anemias hereditarias y han trombocitopénica trombótica (PTT), infecciones, lesiones mecánicas, toxinas
proporcionado la respuesta en muchos casos no diagnosticados previamente. como el plomo o el cobre y fármacos como como penicilinas, quinina, quinidina,
Los análisis genéticos moleculares actuales tienen dificultades potenciales, incluida metildopa y clopi dogrel. La mayoría de los casos de hemólisis extrínseca son
la detección de variantes de significado desconocido, lo que hace que el adquiridos.
diagnóstico genético sea incierto en algunos casos y la incapacidad de detectar
mutaciones en elementos reguladores distantes, mutaciones de empalme intrónico Curiosamente, las causas infecciosas de la hemólisis pueden deberse a la acción
profundo y deleciones intragénicas.9 Secuenciación del genoma completo , directa de las toxinas sobre los eritrocitos, como Clostridium perfringens, a la
empleado principalmente con fines de investigación hasta la fecha, ha invasión y destrucción directas de los eritrocitos por el organismo, como la malaria,
proporcionado el diagnóstico genético preciso en algunos casos.10
o a la producción de anticuerpos después de una infección viral.
Anemia normocítica Muchas anemias
Las características de laboratorio de la hemólisis incluyen anemia y reticulocitosis.
pediátricas están asociadas con índices de eritrocitos normocíticos, MCV 80100
En los casos en los que existe deficiencia nutricional concomitante, disfunción de
fL.
la médula, exposición a toxinas o infección, en particular infección por parvovirus,
la respuesta de los reticulocitos puede verse atenuada. El frotis de sangre muestra
Anemia normocítica con recuento elevado de
policromasia, esquistocitos y formas fragmentadas, que son particularmente
reticulocitos Este gran grupo
prominentes en los casos en que hay tensión de cizallamiento o hemólisis inducida
de anemias pediátricas incluye trastornos hereditarios de la membrana de los
por toxinas. Los niveles de bilirrubina no conjugada, lactato deshidrogenasa y
eritrocitos, metabolismo celular y Hbs inestable, así como trastornos adquiridos
aspartato aminotransferasa pueden estar elevados. La haptoglobina a menudo
que incluyen hemólisis inmune y trastornos microangiopáticos como el síndrome
está disminuida. Si la hemólisis es intravascular, la hemoglobinuria puede conducir
urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica y coagulación
a una tira reactiva de orina positiva sin glóbulos rojos en el microscopio.
intravascular diseminada.
Hemólisis no inmune La hemólisis
Un sello distintivo de muchos de estos trastornos es la hemólisis, la descomposición
prematura de los eritrocitos. Los mecanismos de hemólisis incluyen deformabilidad no inmune se asocia con trastornos intrínsecos de los eritrocitos, incluidas
deficiente del eritrocito que conduce al atrapamiento esplénico y la fagocitosis anomalías de la membrana, defectos del metabolismo y Hbs inestable. La hemólisis
subsiguiente, destrucción mediada por anticuerpos a través de la fagocitosis o microangiopática se asocia con el síndrome urémico hemolítico, la PTT y la
activación directa del complemento, fragmentación debido a microtrombos o coagulación intravascular diseminada (CID).
traumatismo mecánico directo, oxidación o destrucción celular directa. La
hemólisis se puede clasificar de varias maneras, como inmune o no inmune e
intrínseca o extrínseca. La hemólisis intrínseca se debe a defectos intrínsecos de Trastornos de la membrana de los eritrocitos Los trastornos de la membrana de
los eritrocitos, como trastornos de la Hb, la membrana o el metabolismo. Intrínseco los eritrocitos se presentan a cualquier edad, en el útero, en el período neonatal,
en la infancia y algunos escapan a la detección hasta una edad avanzada.
Anemia en bebés y niños.
Edad Recién nacido Niño Niño pequeño Preescolar Niño preadolescente Adolescente

(0–30 días) (0–1 año) (2–3 años) (4–5 años) (6–9 años) (10–12 años) (13–18 años)
Trastorno
Defectos de membrana
anomalías de
metabolismo
Hemoglobinas inestables
Anemia sideroblástica
Talasemia
Talasemia
Anemia drepanocítica
Congénito
anemia diseritropoyética
Anemia de DiamondBlackfan
Anemia de Fanconi
urémico hemolítico
síndrome
trombótico
púrpura trombocitopénica
Intravascular diseminada
coagulación
Hemorragia
Inflamación crónica
Neoplasias malignas
aloinmune neonatal
enfermedad hemolítica
Autoinmune primaria
anemia hemolítica
autoinmune secundaria
anemia hemolítica
Anemia aplásica
Deficiencia de hierro
Deficiencia de B12
Deficiencia de folato
Figura 3. Anemia por edad.
Esferocitosis hereditaria Los síndromes de esferocitosis hereditaria (HS) se anemia. Los pacientes gravemente afectados pueden ser dependientes de
asocian con defectos cualitativos o cuantitativos en la transfusiones y, a menudo, presentan una herencia autosómica recesiva.
principales proteínas de la membrana de los eritrocitos, incluida la anquirina1, El diagnóstico de HS es sencillo en el niño con resultado positivo.
bespectrina, banda 3, aespectrina y proteína 4.1R.11 La gravedad clínica varía antecedentes familiares y anemia hemolítica esferocítica no inmune. PB
desde pacientes asintomáticos con frotis muestra números variables de esferocitos (Figura 4). Las pruebas de
HS a pacientes graves dependientes de transfusiones. En alrededor de las tres diagnóstico incluyen citometría de flujo de eosina5maleimida (EMA)
cuartas partes de los casos, la herencia es autosómica dominante. La mayoría de HS o pruebas de fragilidad osmótica (OF). En algunos casos, la vinculación o
Los pacientes presentan anemia hemolítica de leve a moderada, con algunos OF puede ser normal. Las pruebas moleculares de diagnóstico están ganando
casos leves que presentan hemólisis bien compensada sin En popularidad.

La esplenectomía solía realizarse de forma rutinaria en el tratamiento de la HS. laboratorio y heterogeneidad genética. Enzima o antioxidante
Ahora, debido a preocupaciones de sepsis después de la esplenectomía la deficiencia o el deterioro de la función conduce a la hemólisis.
y riesgos a largo plazo de enfermedad vascular, incluida la enfermedad pulmonar
hipertensión, riesgo de trombosis y aterosclerosis, actualmente su uso se basa en la Deficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa (G6PD) La
gravedad y sintomatología de la enfermedad. Mayoría anomalía metabólica más común de los eritrocitos es
abogar por la esplenectomía en pacientes con HS grave que deficiencia de G6PD, que afecta a 400 millones de personas en todo el mundo.13 Su
mostrar retraso del crecimiento, intolerancia al ejercicio, anomalías esqueléticas o la alta prevalencia se atribuye a la selección genética ya que los eritrocitos deficientes
hematopoyesis extramedular. En casos de HS moderada, en G6PD demuestran una ventaja selectiva
la esplenectomía debe ser decidida por pacientes bien informados, sus contra la infección por Plasmodium falciparum.
familias y cuidadores.
En eritrocitos normales, el glutatión reducido (GSH) desintoxica
Eliptocitosis hereditaria, piropoiquilocitosis hereditaria y oxidantes intracelulares. En la deficiencia de G6PD, la incapacidad para generar
trastornos relacionados Los síndromes de eliptocitosis hereditaria (HE) NADPH conduce a cantidades insuficientes de GSH, lo que permite que los oxidantes
son típicamente asintomáticos y ocurren principalmente en individuos de se liberen para dañar las proteínas críticas de los eritrocitos. oxidación de
ascendencia africana, y se descubren durante pruebas de laboratorio no relacionadas Los grupos sulfhidrilo de la Hb producen metahemoglobina y
pruebas. Las excepciones son la HE hemolítica y el trastorno relacionado con la precipitados de Hb conocidos como cuerpos de Heinz. Los eritrocitos son
piropoiquilocitosis hereditaria (HPP), cuando la hemólisis, la anemia, la particularmente susceptibles al estrés oxidativo ya que la derivación de hexosa
y la ictericia puede ser grave. HPP es una variante rara de HE. en HPP, monofosfato es su única fuente de NADPH.
hemólisis es grave, el MCV es bajo (5065 fl), y la sangre
frotis muestra una morfología de eritrocitos que recuerda a la observada Cientos de mutaciones en el gen G6PD, ubicado en Xq28,
en quemaduras térmicas con eliptocitos, poiquilocitos, picnocitos, células se han descrito, principalmente mutaciones sin sentido que influyen
fragmentadas y microesferocitos. cinética enzimática, estabilidad o ambas. Porque se encuentra en la X.
cromosoma, la deficiencia de G6PD afecta principalmente a los hombres, ya que
Tanto en HE hemolítico como en HPP, la mayoría de los pacientes tienen padres con solo portan 1 alelo G6PD. Las mujeres pueden expresar 1 o 2 G6PD
HE típico y, por lo tanto, son homocigotos o heterocigotos compuestos para defectos tipos y pueden verse afectados por la deficiencia de G6PD dependiendo de
de espectrina heredados de cada uno de los padres. En el grado de lionización de los alelos individuales. Solo 1 cromo X está activo en
muchos pacientes, la hemólisis disminuye durante la infancia, y la clínica cualquier celda dada, la hipótesis de Lyon; de este modo,
el cuadro evoluciona a HE típico con anemia mínima o nula en la niñez. En casos La actividad de G6PD depende de la expresión de tipo salvaje o mutante
severos que no mejoran, la esplenectomía tiene alelos En mujeres heterocigotas para deficiencia de G6PD, promedio
sido utilizado con éxito. La actividad de G6PD puede ser normal, leve, moderada o grave
reducidos, según el grado de lionización, haciendo que estos
Síndromes de estomatocitosis hereditaria Los síndromes de estomatocitosis Eritrocitos deficientes en G6PD susceptibles al mismo oxidante
hereditaria (HSt)12 son un grupo heterogéneo de trastornos estrés como células deficientes en G6PD en hombres. Típicamente, el total
caracterizada por una permeabilidad anormal de los eritrocitos a grado de hemólisis en mujeres con deficiencia de G6PD es menor porque
sodio y potasio, lo que conduce a alteraciones en el contenido de agua. hay una población más pequeña de células susceptibles a oxidación
Los subtipos de HSt se han presentado en el período perinatal con estrés.
hidropesía fetal, anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia, con
otros que presentan hidropesía fetal no inmune no relacionada con La deficiencia de G6PD a menudo se clasifica en 3 síndromes clínicos: 1)
el grado de anemia fetal. La xerocitosis hereditaria ha sido ictericia neonatal (NNJ), 2) CNSHA, y 3) hemólisis aguda
vinculado a mutaciones en la proteína de transducción mecanosensorial de después de la exposición a un estresor oxidativo. NNJ normalmente tiene un
mamíferos PIEZO1 o el canal de Gardos activado por calcio. inicio al segundo o tercer día de vida. Si bien el grado es variable, se han registrado
casos severos que resultaron en querníctero o incluso la muerte.
Los pacientes presentan grados variables de anemia y de pocos a sido descrito. En la mayoría de los casos, la fototerapia es una terapia adecuada,
muchos estomatocitos en el frotis de PB. En el subtipo más común, con casos extremos que requieren exanguinotransfusión. Anemia
estomatocitosis hereditaria deshidratada o xerocitosis hereditaria, es poco común en NNJ. En la deficiencia de G6PD con CNSHA, hay
la concentración de potasio en los eritrocitos y el contenido total de cationes anemia crónica, que puede verse exacerbada por la exposición a oxidantes.
monovalentes disminuyen, lo que se refleja en niveles elevados de MCHC y Hemólisis aguda después de la exposición a oxidantes, como una sulfa
MCV y disminución de la fragilidad osmótica de los eritrocitos. El tratamiento es drogas, ácido ascórbico o habas, pueden ocurrir a cualquier edad.
apoyo. No se recomienda la esplenectomía debido a la aparente predisposición a Se ha producido hemólisis inducida por oxidante después de que el oxidante materno
trombosis mayores después de la esplenectomía. ingestión in utero en el feto con deficiencia de G6PD y en el lactante con deficiencia
Otra manifestación inusual de la xerocitosis hereditaria es la de G6PD amamantado.
propensión a la sobrecarga de hierro, particularmente en la edad adulta,
independientemente del historial de transfusiones. Los pacientes suelen presentar fiebre, náuseas, dolor abdominal,
diarrea, ictericia y orina oscura dentro de las 48 horas del oxidante
Defectos del metabolismo de los eritrocitos Trastornos de los eritrocitos exposición. El bazo y el hígado pueden estar agrandados y sensibles.
metabolismo comprenden un pequeño pero importante grupo de heredados Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normocrómica, normocítica
trastornos A menudo denominado hemolítico no esferocitario congénito con anisocitosis y reticulocitosis. La evidencia de hemólisis puede
anemia (CNSHA), este grupo incluye trastornos no debidos a ser visto. Los cuerpos de Heinz, un hallazgo clásico en la deficiencia de G6PD, pueden
trastornos inmunomediados, talasemia o enfermedad de células falciformes (SCD), ser visto. Sin embargo, se eliminan rápidamente de la circulación.
o trastornos de la membrana de los eritrocitos. Éstas incluyen y es posible que no se encuentre. Los hallazgos de laboratorio adicionales incluyen
anomalías del metabolismo del glutatión, nucleótidos o glucosa. Hb libre en sangre y hemoglobinuria. Semicuantitativo
Al igual que los síndromes de HS, estos trastornos tienen importantes efectos clínicos, Las pruebas de detección están disponibles, pero no son confiables después de una
A B
C D
Y F
Figura 4. Frotis de PB. Frotis de PB de (A) esferocitosis hereditaria. Se observan eritrocitos densos de forma esférica. (B) bTalasemia mayor. Se observan eritrocitos hipocrómicos, microcíticos,
anisocitosis y glóbulos rojos nucleados. (C) Anemia sideroblástica. Se observa policromasia, anisopoiquilocitosis y punteado basófilo en un caso de anemia sideroblástica congénita ligada al
cromosoma X. (D) Púrpura trombocitopénica trombótica. Se observa anisopoiquilocitosis y esquistocitosis marcada en el frotis de un lactante con UpshawSchulman
síndrome. (E) Deficiencia de hierro. Se observa anisocitosis significativa, hipocromía y microcitosis. (F) Deficiencia de vitamina B12. Macroovalocitos, microcitos y hipersegmentados
Se ven neutrófilos. El punteado basófilo de eritrocitos se muestra en el recuadro. Estas imágenes fueron publicadas originalmente en ASH Image Bank. (A) Teresa Scordino, Hereditaria
esferocitosis, 2016, #00060308. (B) Girish Venkataraman, btalasemia mayor, 2018, n.º 00062081; (C) Katherine Calvo, Anemia sideroblástica congénita sangre periférica, 2015;
#00060064; (D) Helle Borgstrøm Hager y Mari Tjernsmo Andersen, Púrpura trombocitopénica trombótica, n.º 00061402; (E) Anemia por deficiencia de hierro moderada, 2015, #00060219.
(F) Volodymyr Shponka y Maria Proytcheva, Anemia megaloblástica causada por deficiencia severa de vitamina B12 en un lactante. 2017, n.º 00061082. © Sociedad Americana de Hematología.
episodio hemolítico agudo y no suelen detectar heterocigotos femeninos. Los defectos en las enzimas de la vía glucolítica de EmbdenMeyerhof, a
Los ensayos funcionales directos y el diagnóstico de ADN pueden excepción de la fosfoglicerato quinasa ligada al cromosoma X, se heredan
confirmar el diagnóstico. de forma autosómica recesiva. Deficiencia de piruvato quinasa

(PKD), la anormalidad más común de la vía de EmbdenMeyerhof, es algunas neoplasias malignas y malformaciones vasculares. En estas
clínicamente heterogénea, y va desde anemia bien compensada hasta enfermedades, se sospecha CID cuando hay sangrado y/o trombosis en un
dependencia de transfusiones.14 La presentación típica es en la infancia o paciente con trombocitopenia, hipofibrinogenemia, tiempos de coagulación
niñez temprana con ictericia, palidez y anemia. La necesidad de fototerapia y prolongados y aumento de los productos de degradación de fibrina. La terapia
transfusión es común en el período neonatal. Las complicaciones de la PKD para la DIC generalmente es de apoyo, y se enfoca en el tratamiento de la
incluyen cálculos biliares y sobrecarga de hierro. La esplenectomía mejora la enfermedad subyacente.
anemia en muchos pacientes. Los ensayos iniciales con activadores alostéricos
orales de molécula pequeña de la piruvato cinasa son prometedores para los El síndrome de KasabachMerritt (SKM) es una coagulopatía de consumo local
pacientes con variantes estructurales de la piruvato cinasa. rara que se presenta en el período neonatal con hipofibrinogenemia,
trombocitopenia y anemia microangiopática en asociación con una malformación
vascular que crece.17 La anemia y la coagulopatía, que pueden ser graves,
Otros defectos raros de la vía EmbdenMeyerhof presentes en bebés y niños mejoran con regresión o extirpación del tumor. El tratamiento de KMS se
con ictericia y anemia.15 Estos incluyen deficiencia de glucosa fosfato enfoca en el tratamiento de la malformación vascular y puede incluir cirugía,
isomerasa, deficiencia de hexoquinasa, deficiencia de 2,3bifosfoglicerato embolización, esteroides, vincristina o inhibidores de mTOR.18 Las anomalías
mutasa y deficiencia de fosfoglicerato quinasa.16 Los trastornos del hematológicas se tratan de apoyo.
metabolismo del glutatión incluyen Deficiencia de gglutamil cisteína sintetasa
y glutatión sintetasa, que también se presenta con anemia en la infancia o la
niñez. El diagnóstico de defectos metabólicos se confirma mediante análisis de SUH La tríada de SUH es microangiopatía trombótica con anemia hemolítica,
enzimas eritrocitarias o pruebas moleculares. trombocitopenia y compromiso renal.19 El SUH es una causa común de
insuficiencia renal aguda en niños, especialmente en los menores de 5 años.20
El SUH típico es causado por la toxina similar a Shiga producida por Escherichia
Hbs inestable Las hemoglobinopatías inestables, debidas a anomalías coli (O157:H7) o toxina Shiga producida por Shigella dysenteriae. El SUH
estructurales de la cadena de globina a o b, son una causa subestimada y atípico, definido como SUH sin toxina Shiga, está asociado con infecciones
subdiagnosticada de CNSHA predominantemente hereditario . el nombre de bacterianas, medicamentos o procesos relacionados con el sistema inmunitario
anemia hemolítica congénita con cuerpos de Heinz. Las Hbs inestables se que provocan daño endotelial. Las infecciones asociadas con HUS atípico
detectan mediante pruebas de precipitación con alcohol isopropílico o calor, ya incluyen infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, Clostridium
que no todas las Hbs inestables están asociadas con bandas que migran de difficile, Mycoplasma pneumoniae, VIH, histoplasmosis, virus de influenza A y
forma anormal en la electroforesis de Hb. Las pruebas moleculares pueden coxsackievirus. Los medicamentos asociados con HUS atípico incluyen
verificar el diagnóstico. mitomicina C, ciclosporina, quinina, cisplatino y cocaína. Los pacientes con
SHU familiar atípico, un subtipo raro debido a variantes hereditarias de la vía
El tratamiento es de apoyo. del complemento que conducen a daño endotelial, pueden sufrir episodios
recurrentes de SHU.
Dos Hb inestables se presentan con anemia hemolítica en la primera infancia.
Hb Hasharon es una globina mutante que, cuando se combina con la globina
g, produce una Hb inestable. Sin embargo, cuando las cadenas mutantes de Los pacientes presentan inicialmente fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos
Hb Hasharon se emparejan con la globina b, ya no son inestables, lo que se y diarrea, que a menudo es sanguinolenta.19 A medida que la enfermedad
atribuye a la afinidad 10 veces mayor entre las cadenas a y b que entre las progresa, se desarrollan síntomas de anemia, ictericia, palidez, fatiga,
cadenas a y g. La Hb F Poole es una Hb inestable debido a una mutación en insuficiencia renal, hematuria, oliguria o anuria. Los hallazgos de laboratorio
la cadena de gglobina. Hb Hasharon, Hb F Poole y otras variantes inestables incluyen trombocitopenia y anemia, así como hallazgos de hemólisis y
de Hb que influyen en la estructura y función de la Hb fetal producen anemia disfunción renal. El tratamiento incluye atención de apoyo y bloqueo terminal
hemolítica en la primera infancia y se resuelven cuando se produce el cambio del complemento con eculizumab.21 Un subgrupo de pacientes desarrolla
de Hb fetal a adulto. insuficiencia renal oligúrica que requiere diálisis. Los pacientes con HUS
familiar atípico pueden requerir intercambio de plasma. El pronóstico a largo
La Hb Koln, la Hb inestable más común, se asocia con reticulocitosis plazo es bueno si se inicia pronto una terapia de apoyo. Los pacientes con
compensada, a veces con eritrocitosis si el grado de hipoxia es mayor que el colitis grave pueden desarrollar estenosis intestinales, mientras que aquellos
grado de hemólisis. con lesión renal grave pueden desarrollar insuficiencia renal crónica.
Si bien se heredan de manera autosómica dominante, las mutaciones de novo
son comunes.
TTP La TTP es una microangiopatía trombótica caracterizada por
SCD se considera con síndromes de talasemia. trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre, sangrado de la
piel y las mucosas y cambios isquémicos en muchos órganos, en particular el
Hemólisis microangiopática La microangiopatía trombótica, la formación de cerebro, los riñones y el corazón, acompañada de una marcada deficiencia de
coágulos en pequeños vasos sanguíneos de todo el cuerpo, puede provocar ADAMTS funcional13.22 La TTP es principalmente una enfermedad de adultos
anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. La coagulación y se caracteriza por anticuerpos circulantes contra ADAMTS13. Con mucha
intravascular diseminada, el síndrome urémico hemolítico (SUH) y la PTT son menos frecuencia, la ausencia de ADAMTS13 funcional se debe a mutaciones
las causas más frecuentes de hemólisis microangiopática en la infancia. heredadas recesivamente en ADAMTS13, síndrome de UpshawSchulman
(USS).23
Coagulación intravascular diseminada (CID) La CID es una causa frecuente de Aproximadamente un tercio de los casos pediátricos de TTP están asociados
anemia en lactantes y niños gravemente enfermos. A menudo se asocia con con USS, y el resto de los casos pediátricos son adquiridos. El primer episodio
sepsis, meningitis, enterocolitis necrosante, insuficiencia respiratoria, de TTP en USS generalmente ocurre en la infancia o en la primera infancia
pancreatitis, insuficiencia hepática grave, así como con una gravedad variable de la enfermedad que se correlaciona con el genotipo y
otras influencias genéticas o ambientales desconocidas. El frotis de PB muestra enfermedad. También se pueden encontrar manifestaciones neurológicas,
anisopoiquilocitosis y marcada esquistocitosis. El tratamiento consiste en psiquiátricas, renales y articulares. La anemia hemolítica puede ser grave y, a
plasmaféresis y, según se indique, esteroides, rituximab y otros moduladores veces, es el signo de presentación.30 Se pueden observar neutropenia y
inmunitarios. Caplacizumab muestra una buena eficacia en adultos y, en última trombocitopenia. El tratamiento incluye quelación, suplementos de zinc y trasplante
instancia, puede reemplazar el recambio plasmático.24,25 de hígado en casos seleccionados.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) La PNH, un trastorno adquirido de las Hemólisis inmunológica La
membranas celulares de las células madre multipotentes de la médula ósea, es hemólisis inmunomediada en el grupo de edad pediátrica incluye la enfermedad
rara en los niños.26 La mutación somática en una célula madre hematopoyética
hemolítica aloinmune neonatal, la anemia hemolítica autoinmune primaria y la
se propaga a poblaciones clonales de células sanguíneas mutantes susceptibles a anemia hemolítica autoinmune secundaria. En algunos casos de anemia
la destrucción mediada por el particularmente eritrocitos derivados de clones, inmunomediada, los anticuerpos son contra antígenos expresados en células
deficientes en proteínas que impiden la lisis mediada por el complemento a través progenitoras eritroides tempranas, lo que lleva a un recuento de reticulocitos
de la vía alternativa constitutivamente activa.27 Alrededor de dos tercios de los inapropiadamente bajo que enturbia el diagnóstico.31,32 De manera similar, el
pacientes pediátricos tienen insuficiencia medular, y el resto tiene anemia diagnóstico de anemia inmunomediada en bebés en su nadir fisiológico con la
intermitente o crónica, a menudo con leucopenia y trombocitopenia. nia La
reticulocitopenia relativa puede ser un desafío.
pancitopenia hipoplásica o aplásica puede preceder o seguir al diagnóstico de
PNH. Puede ocurrir trombosis y tromboembolismo. En casos raros, la PNH puede
progresar a leucemia mielógena aguda. La mortalidad está relacionada con el
Anemia hemolítica aloinmune neonatal La anemia hemolítica aloinmune neonatal
desarrollo de anemia aplásica o complicaciones trombóticas. Antes de eculizumab,
ocurre cuando los anticuerpos maternos producidos contra antígenos incompatibles
la tasa de supervivencia de los niños era del 80 % a los 5 años, del 60 % a los 10
presentes en los glóbulos rojos fetales atraviesan la placenta y atacan los eritrocitos
años y del 28 % a los 20 años.
fetales.33 Después del nacimiento, los anticuerpos maternos continúan circulando
y atacan los eritrocitos neonatales. Esto puede provocar hemólisis con anemia
neonatal e hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento con fototerapia, transfusión
de eritrocitos o exanguinotransfusión. Si bien la hemólisis ligada a Rh ha disminuido
La gravedad de la anemia normocítica es variable y son comunes los hallazgos de
notablemente después de la introducción de la profilaxis con inmunoglobulina anti
hemólisis intravascular crónica. En el frotis de PB se observan poiquilocitosis y
D, sigue siendo un problema en todo el mundo. La incompatibilidad ABO,
anisocitosis. Rara vez se observa hemoglobinuria en niños en comparación con
generalmente tratada adecuadamente solo con fototerapia, es ahora la causa más
adultos con PNH. Los niveles de actividad de la acetilcolinesterasa eritrocítica y el
común de incompatibilidad de grupo sanguíneo en los países occidentales. La
factor acelerador de la descomposición disminuyen. La citometría de flujo revela
aloinmunización a otros antígenos eritrocíticos como Kell, Fy, Jk, C y E también
niveles bajos de CD59 en los eritrocitos y niveles bajos de CD55 y CD59 en los
puede provocar anemia hemolítica aloinmune neonatal.
granulocitos.
La prueba de aerolisina de granulocitos y monocitos aumenta la sensibilidad de
detección al unirse a anclas de glicosilfosfatidilinositol. El tratamiento es con
eculizumab, un anticuerpo monoclonal contra el componente C5 del complemento
AIHA AIHA, hemólisis adquirida causada por la producción de anticuerpos que
que interrumpe la formación del complejo de ataque a la membrana, bloqueando
actúan contra los antígenos eritrocíticos del huésped, es poco común en niños, con
la destrucción de los eritrocitos y la activación de las plaquetas aguas abajo del
un pico de incidencia <5 años de edad.34 Se clasifica como AIHA primaria
complemento. Debido al costo y la duración de por vida del tratamiento con eculizu
(comprende del 30% al 40% casos en los que no se encuentra causa) o AHAI
mab en niños o casos de anemia aplásica grave, se considera el trasplante de
secundaria (que comprende del 60% al 70% de los casos en los que se identifica
células madre hematopoyéticas (TPH).
un evento desencadenante).
Exposición a oxidantes La hemólisis por oxidantes no siempre se asocia con una
anomalía metabólica hereditaria de los eritrocitos, en particular en los recién La demostración de un DAT positivo en un paciente con hemólisis de causa
nacidos. Después de una supuesta exposición, hay anemia hemolítica de inicio inexplicable se encuentra en la mayoría de los casos de AIHA. El DAT detecta
agudo e hiperbilirrubinemia con células de “mordedura” y “ampollas” y otros inmunoglobulinas, típicamente IgG, o complemento unido al eritrocito. Sin embargo,
glóbulos rojos de forma irregular en el frotis de PB. Por lo general, no se identifica una DAT positiva no es específica, ya que puede estar asociada con varias
una fuente obvia del presunto estrés oxidativo y el episodio se resuelve en unos enfermedades, como malignidad, lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática
pocos días. o renal, o infección crónica, posiblemente a través del depósito pasivo de
Rara vez se requiere transfusión. inmunoglobulinas o inmunocomplejos en el eritrocito. La prueba de antiglobulina
indirecta detecta anticuerpos contra eritrocitos en el suero del paciente al incubar
Otras causas de hemólisis Otras causas de hemólisis incluyen mordeduras de el suero del paciente con un panel de antígenos eritrocíticos conocidos y observar
serpiente, exposición a toxinas, galactosemia, acidosis metabólica prolongada o si se produce aglutinación.
recurrente, enfermedad de almacenamiento lisosomal y algunas aminoacidopatías.
En el embarazo, puede ocurrir el síndrome HELLP28 (hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y recuento bajo de plaquetas), particularmente en embarazos complicados AIHA primaria La AIHA primaria es hemólisis inmunomediada no asociada con
con preeclampsia o eclampsia. El tratamiento principal es dar a luz al bebé lo antes enfermedad sistémica, aunque en algunos casos se obtienen antecedentes de una
posible. enfermedad infecciosa reciente.34 Se desconoce el papel de la infección como
factor iniciador y no causal en la AIHA infantil.
Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario raro de
metabolismo del cobre debido a la mutación en ATP7B, una ATPasa transportadora
de cobre, que conduce a una sobrecarga de cobre en el hígado, el cerebro y otros La AIHA reactiva al calor es el subtipo más común de
órganos . AIHA, asociado con un anticuerpo IgG que reacciona a 37C, rara vez

fija complemento, con hemólisis extravascular.35,36 En estos orina oscura. Si la anemia es grave, puede haber signos de compromiso
pacientes, se pueden observar 3 patrones de reactividad en DAT: IgG cardiovascular, insuficiencia renal aguda y hallazgos neurológicos. Importante en la
solo, C3d solo o ambos. La segunda forma es el resfriado paroxístico. investigación de AIHA secundaria es la
hemoglobinuria. En esta afección que se observa principalmente en niños, los consideración de que la hemólisis puede ser una de las manifestaciones iniciales de
anticuerpos de tipo IgG se unen y fijan el complemento a 4C y provocan una enfermedad sistémica grave. El tratamiento incluye tratar
hemólisis intravascular. Es común después de una infección similar a un virus. la enfermedad sistémica asociada con terapia específica similar a
enfermedad. La tercera forma es la enfermedad de las aglutininas frías, que es más la de AIHA primaria, incluidos esteroides, IVIG y rituximab.
común en adultos y se caracteriza por un anticuerpo tipo IgM
que se une a los glóbulos rojos (RBC) por debajo de 37C, fija el complemento, Anemia normocítica con normalidad o disminución
y conduce a hemólisis tanto extravascular como intravascular. recuento de reticulocitos
El DAT estándar no puede detectar glóbulos rojos con revestimiento de IgM. Por lo tanto, DAT es
Esta categoría de anemias se asocia con pérdida aguda de sangre.
típicamente positivo sólo para el complemento. En los niños suele ser debido a hemorragia, etapas tempranas de hemólisis aguda, enfermedad crónica,
visto después de la infección por Mycoplasma.
estados inflamatorios agudos y tumores malignos.
En algunos entornos, los pacientes con AIHA pueden tener un DAT negativo
Hemorragia aguda Los traumatismos agudos debidos a accidentes automovilísticos,
prueba cuando hay un anticuerpo de baja afinidad, una inmunoglobulina caídas y agresiones son 3 de las causas más comunes de
no analizado está presente (p. ej., IgA), o hay niveles bajos de
traumatismo en pacientes pediátricos asociado a hemorragia aguda.
anticuerpo unido a eritrocitos.37 Pruebas adicionales, como la
En algunos casos, se necesita un alto índice de sospecha cuando la sangre
prueba de antiglobulina indirecta o prueba de super Coombs, mejorada
la pérdida puede ser oculta (p. ej., por rotura del bazo o laceración del hígado)
Prueba de Coombs que utiliza diferentes técnicas para detectar anticuerpos de baja
debido a un evento no informado inicialmente, como una colisión deportiva
afinidad, anticuerpos unidos a eritrocitos por debajo del límite
o una caída de bicicleta.43 Fuera del trauma, en niños mayores, el GI
de detección del DAT estándar, anticuerpo IgA, IgM unido a eritrocitos, anticuerpo
El tracto es un sitio común de pérdida de sangre asociado con una variedad de
IgM monomérico y anticuerpo IgM tibio,38 es necesario para discernir el diagnóstico.
trastornos, incluyendo divertículo de Meckel, colitis ulcerosa,
Niños con
Enfermedad de Crohn, pólipos únicos o múltiples, várices esofágicas y gástricas, y
Los AIHA DATnegativos a menudo tienen un curso clínico menos severo y
en niñas que menstrúan, pérdida de sangre debido a dismenorrea. La dismenorrea
responder bien a la terapia con esteroides.
puede estar asociada con von Willebrand
enfermedad y otros trastornos hemorrágicos, por lo que es importante
La AIHA primaria suele ser una enfermedad autolimitada. La recurrencia es
preguntar sobre hemorragias nasales frecuentes, moretones fáciles y familiares
poco común. Si la anemia es grave, se prescribe un curso de esteroides,39 a veces
historia del mismo. En los recién nacidos, la pérdida aguda de sangre puede tener
con IVIG. Terapia de segunda línea, incluyendo
Ocurrió debido a hemorragia fetomaterna o fetoplacentaria,
terapia con anticuerpos monoclonales antiCD20 con rituximab, fármacos
desprendimiento de la placenta, o placenta previa
inmunomoduladores como danazol, azatioprina, ciclosporina,
se pueden requerir dosis altas de ciclofosfamida y vincristina
Hemólisis aguda Los pacientes con hemólisis de inicio agudo pueden presentar
si no hay respuesta a los esteroides o si hay dependencia de esteroides. El
anemia normocítica marcada antes de que haya habido un
tratamiento de tercera línea considera la esplenectomía. La mortalidad general es de
respuesta de reticulocitos. Así puede ser la presentación de AIHA
un pequeño porcentaje.
después de una infección viral o por micoplasma. Puede ocurrir hemólisis aguda
después de un desafío oxidante agudo en pacientes con deficiencia de G6PD, Hb
AIHA secundaria AIHA secundaria es la hemólisis mediada por el sistema inmunitario
inestable o defectos metabólicos. Puede ocurrir con
asociada con una enfermedad sistémica. Estos incluyen infecciones
secuestro esplénico agudo en SCD y otros trastornos. La infección por S. pneumoniae
con una variedad de organismos como el virus de EpsteinBarr, el citomegalovirus
puede producir una enzima que expone el
(CMV), el micoplasma, el neumococo y el parvovirus,
Criptoantígeno de ThomsenFriedenreich (o antígeno T) que se encuentra en
malignidad como el linfoma de Hodgkin, enfermedades autoinmunes
como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, eritrocitos, plaquetas y glomérulos. Los anticuerpos contra el antígeno T, que
normalmente se encuentran en el suero humano, se unen al
colitis ulcerosa, síndrome de Evans y síndrome linfoproliferativo autoinmune,
enfermedad hepática (particularmente antígeno T expuesto, y la reacción antígenoanticuerpo conduce a
hepatitis) después de un trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas SUH atípico y anemia hemolítica.44 Una situación similar puede
,40,41 e inmunodeficiencia hereditaria y adquirida ocurren en recién nacidos con enterocolitis necrosante y Clostridium
síndromes como la inmunodeficiencia común variable. Este welchii o C. perfringens.45 Una de las toxinas producidas
es la base de la recomendación de examinar las inmunoglobulinas séricas, los por organismos clostridiales escinde los ácidos siálicos de los eritrocitos
anticuerpos antinucleares y los subconjuntos de linfocitos glicoproteínas de membrana que exponen el antígeno T. transfusión de
en niños que presentan AIHA.40 sangre adulta, que casi siempre contiene anticuerpos antiT,
puede conducir a una hemólisis intravascular grave y rápidamente progresiva
Otro tipo de AIHA secundaria es la inmunidad asociada a fármacos. causando insuficiencia renal aguda, shock hipovolémico y muerte. En
anemia hemolítica.42 La sospecha para este diagnóstico es cuando hay pacientes hospitalizados, la hemólisis puede ocurrir después de una reacción a la transfusión
aparición aguda de hemólisis después del inicio de un fármaco potencialmente debido a la incompatibilidad de los principales grupos sanguíneos.
ofensivo. Se han descrito casos tras la administración de cef triaxona, piperacilina,
fludarabina, cefotetán y diclofenaco. Enfermedad crónica/inflamación Anemia de enfermedad crónica/
sido implicado. Las pruebas de laboratorio especializadas pueden ayudar en la la inflamación se encuentra en pacientes con una amplia variedad de trastornos,
diagnóstico. infecciones, tumores malignos, enfermedad renal, trastornos reumatológicos,
insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica y enfermedades gastrointestinales como
Muchos niños con AIHA secundaria presentan signos de enfermedad aguda. colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y enfermedad celíaca. Varios
hemólisis con aparición brusca de palidez, ictericia, fatiga y factores contribuyen a la anemia. Estos incluyen hemólisis leve,
disminución de la sensibilidad de los precursores eritroides a la eritropoyetina resultados funcionales tales como deterioro del desarrollo neurocognitivo, rendimiento
debido a las citocinas producidas por las células inflamatorias y el aumento de la del ejercicio y resultado del embarazo.53
síntesis mediada por la inflamación de hepcidina, que se une a la ferroportina, bloquea
la exportación de hierro desde el hígado y el tracto GI, y disminuye Las pruebas de laboratorio revelan niveles reducidos de Hb, disminución de la media
niveles de hierro disponibles para las células eritroides en desarrollo.46 Muchos de volumen corpuscular y disminución del nivel corpuscular medio de Hb.
estos pacientes también tienen deficiencia de hierro e inflamación crónica, lo que El frotis de PB muestra anisocitosis significativa, hipocromía y microcitosis (Figura 4).
exacerba la anemia. Se han empleado una variedad de pruebas en el
evaluación de la anemia por deficiencia de hierro (Figura 5).53 Disminución
La anemia de enfermedad crónica/inflamación es típicamente normocítica ferritina sérica, 1012 mg/L junto con un nivel normal
pero puede ser microcítica si la deficiencia de hierro es prominente. Los niveles de Proteína C reactiva, disminución de la concentración de Hb de reticulocitos
eritropoyetina son bajos en proporción al grado de anemia. (CHr), disminución de los niveles de hierro sérico y disminución de la transferrina
Niveles de hepcidina, velocidad de sedimentación globular y Creactivo saturación son indicativos de deficiencia de hierro. CHr, un buen indicador de la
los niveles de proteína a menudo están elevados. Tratamiento de la base disponibilidad de hierro y la eritropoyesis deficiente en hierro, es una prueba popular
condición mejora la anemia. En algunos pacientes, se prescriben agentes estimulantes ya que se obtiene fácilmente de la mayoría de las células sanguíneas automatizadas.
de la eritropoyetina. Los casos severos requieren analizadores El RDW está elevado en la deficiencia de hierro. En otra cosa
transfusión. niños sanos, una prueba de suplementos de hierro sin
Las pruebas de laboratorio son una estrategia utilizada con frecuencia para diagnosticar el hierro.
Eritroblastopenia transitoria de la infancia (TEC) La TEC es una deficiencia.
rara aplasia de glóbulos rojos de niños pequeños o bebés, que generalmente ocurre
después de una infección viral.47 Anemia normocítica normocrómica y El tratamiento consiste en una dieta rica en hierro y suplementos orales de hierro. Los
bebés menores de 1 año deben recibir leche materna
La reticulocitopenia a veces se acompaña de neutropenia.
o fórmula fortificada con hierro, y se evita la leche de vaca. Además,
y trombocitosis. El examen de médula es normal. Después de 1 a
después de los 6 meses de edad, alimentos ricos en hierro, como fortificados con hierro
2 meses, los pacientes experimentan una recuperación espontánea.
se pueden dar cereales y carnes en puré. Después de un año de edad,
la ingesta de leche de vaca debe ser limitada. Se inicia la suplementación con 3 mg/kg
Anemia microcítica de sulfato ferroso administrado una vez al día en el
mañana o entre comidas sin leche u otros productos lácteos, que pueden inhibir la
Anemia microcítica con normal o disminuido
absorción.54 En adolescentes, el tratamiento incluye una ingesta nutricional adecuada,
recuento de reticulocitos
como una dieta pobre
Anemia por deficiencia de hierro La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de
hábitos a menudo contribuyen a la deficiencia de hierro, y 60 mg de hierro elemental
hierro son comunes en todo el mundo.48 Entre los niños en
dos veces al día. 55 Después de iniciar la terapia, se deben realizar pruebas de
países en desarrollo, la deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más común,
laboratorio de seguimiento en 2 a 4 semanas, evaluando
mientras que en los países industrializados, mientras que la
respuesta de reticulocitos y Hb.
la incidencia está disminuyendo, atribuido en parte a la fortificación con hierro de
fórmulas infantiles y cereales, sigue siendo una causa común de anemia
En casos de deficiencia de hierro que no respondan a la terapia oral, pobre
en niños y adolescentes. El vínculo de la deficiencia de hierro, incluso sin anemia y
cumplimiento de la terapia, dieta baja en hierro persistente, malabsorción en curso o
más importante que la anemia, es la relación
pérdida de sangre, y un diagnóstico incorrecto debe ser
entre la deficiencia de hierro y los defectos cognitivos,49 algunos de los cuales
consideró. Las condiciones en el diagnóstico diferencial incluyen
puede ser reversible.
colitis inducida por proteína de leche de vaca, enfermedad celíaca, inflamación
enfermedad intestinal, malaria, anquilostomiasis, esquistosomiasis, así como
La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda la detección universal de
rasgo de talasemia o presencia de la anemia de la inflamación crónica. En la anemia
anemia en todos los niños alrededor de 1 año de edad, incluida la evaluación de
de la inflamación crónica, sistema inmunológico
factores de riesgo como antecedentes de prematuridad, bajo peso al nacer, la activación conduce a alteraciones en el metabolismo del hierro que conducen al hierro
exposición al plomo, lactancia materna exclusiva sin suplementos de hierro más allá
retención en macrófagos y reducción de la absorción de hierro, con
de los 4 meses, así como problemas de alimentación, crecimiento deficiente, deficiencia de hierro uno de los contribuyentes a la anemia.56 En refractario
nivel socioeconómico bajo, ascendencia mexicoamericana y especial casos, el diagnóstico de anemia ferropénica refractaria al hierro
necesidades de atención médica.50 La deficiencia de hierro que ocurre en niños mayores y (IRIDA), un trastorno hereditario recesivo debido a mutaciones en
los adolescentes pueden estar asociados con una dieta deficiente, síndromes de TMPRS6, debe ser considerado.57 Tanto en la anemia crónica
malabsorción y pérdida crónica de sangre, particularmente en las niñas que menstrúan la inflamación e IRIDA, la desregulación de la hepcidina,53 el principal regulador de la
y mujeres. En los países en desarrollo, la infección por anquilostomiasis y homeostasis del hierro sistémico, conducen a una eritropoyesis restringida o deficiente
esquistosomiasis son causas importantes de deficiencia de hierro. en hierro con mala respuesta a la
terapia de hierro oral.58
La deficiencia de hierro a menudo es sintomática y puede o no ser
acompañada de anemia. Signos de deficiencia de hierro en bebés En algunos casos, puede estar indicado el suplemento de hierro de los padres.
incluyen mala alimentación e irritabilidad.51 En niños mayores y Pacientes con mal cumplimiento o tolerancia oral al hierro, malabsorción debido a
adolescentes, la deficiencia de hierro puede estar asociada con letargo, diversos trastornos gastrointestinales, pérdida de sangre continua y controlada,
fatiga, palidez, dificultad para concentrarse, dolor de cabeza y tinnitus. y los pacientes con anemia de inflamación crónica o IRIDA son
Otros signos pueden incluir glositis atrófica, alopecia, cabello seco, candidatos a hierro parenteral.
piel seca y coiloniquia. Algunos pacientes con deficiencia de hierro presentan
pica, la ingestión compulsiva de sustancias no nutritivas, Intoxicación por plomo Ingestión de polvo y
atribuido a veces a la falta de hierro en algunas zonas del pedacitos de pintura de superficies interiores de casas viejas con pintura a base de
cerebro.52 La deficiencia de hierro se ha asociado con peor plomo en deterioro y exposición a suelo contaminado por

Almacenes bajos en hierro Déficit Deficiencia Déficit funcional de Déficit funcional de Anemia ferropénica

reposición de hierro absoluto de hierro absoluta de hierro hierro hierro con déficit refractaria al hierro
(no anémico) (anemia) absoluto de hierro debida a
variante TMPRSS6
Reservas corporales de hierro y hierro disponible para la eritropoyesis Tiendas de hierro para el cuerpo
odaucedA
ilT
dc
h
p
e
Hierro disponible
a o
s o d a
p u
rnr er ea
e
para la eritropoyesis Reservas corporales
odaucedanI
de hierro y hierro
disponible para la eritropoyesis
Sin inflamación sistémica inflamación sistémica Sin inflamación

sistémica
Síntomas Nulo asintomático o Asintomático o Síntomas de la Síntomas de la Anemia por deficiencia

medianamente sintomático sintomático: fatiga (p. ej., Probable condición condición de hierro sintomática
fatiga); falta de concentración, posible reducción de sintomática, subyacente; subyacente;
mareos, tinnitus, dolor de cabeza físico o cognitivo, descompensación si sintomas de sintomas de
pica o función; la condición subyacente de piernas grave o escasas reservas
anemia
médicas anemia
inquietas podría ser evidente (p. ej.,
sangrado o nutrición)
Hemoglobina Normal Normal Normal o Reducido Anemia leve a moderada Anemia leve a moderada Reducido

bajonormal (anémico) (anémico)
Volumen Normal Normal Normal o reducido Reducido Reducción normal Reducido Reducido

celular medio y o leve
concentración
de hemoglobina
celular media
Ferritina 30–60 g/L 15–30 g/L 15–30 g/L 15–30 g/L Normal o 70–100 g/L Típicamente

aumentado dependiendo del 20–50 g/L
dependiendo de la grado de
inflamación y las inflamación
reservas corporales de hierro
Saturación de 20% Generalmente 20% 20% 15% Generalmente 20% 20% 20%, generalmente 5%

transferrina
Contenido de Normal Normal Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo

hemoglobina de
reticulocitos*
Receptor Normal Normal Aumentó Aumentó Normal Normal o Aumentó

de transferrina aumentado
soluble*
hepcidina* Normal Bajonormal Bajo Muy bajo Aumento en relación Normal o Alto en relación con

con la saturación reducido la saturación
de transferrina de transferrina
Hierro teñible de Normal Detectable o Ausente Ausente detectable Ausente Ausente o rastro

médula ósea ausente
Figura 5. Marcadores de deficiencia de hierro. *Los umbrales de diagnóstico para el contenido de Hb de reticulocitos varían según el tipo de analizador de células sanguíneas, así como para los
ensayos de receptor de transferrina soluble y hepcidina. Reimpreso con permiso de Pasricha et al.120
La gasolina con plomo y las pinturas a base de plomo son las causas más Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la
comunes de envenenamiento por plomo en los Estados Unidos. Otras Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan la evaluación dirigida
fuentes de plomo incluyen el agua potable contaminada, los alimentos de todos los niños inscritos y elegibles para Medicaid, así como de aquellos
importados en latas soldadas, el chocolate y los dulces importados y la que nacieron fuera de los Estados Unidos.59 Estudios
cerámica. No hay signos o síntomas específicos del envenenamiento por han demostrado una asociación entre niveles bajos de hierro y niveles elevados
plomo, solo hallazgos inespecíficos como dolor abdominal, estreñimiento, niveles de plomo en sangre en bebés y niños, lo que respalda las teorías
náuseas, vómitos, disminución del crecimiento, retraso en la maduración de que la deficiencia de hierro aumenta la susceptibilidad de un niño al
sexual, aumento de la caries dental y deterioro del desarrollo neurológico. envenenamiento por plomo y que las reservas suficientes de hierro
Se requiere un alto índice de sospecha. La anemia asociada es hemolítica, reducen el riesgo de envenenamiento por plomo. El tratamiento incluye la
ya que la intoxicación por plomo se acompaña de una deficiencia adquirida remoción del niño del ambiente agresor o la remoción de la causa de la
de pirimidina 59 nucleotidasa eritrocitaria. exposición. En casos más severos, se requiere quelación. Con estas medidas, la anemia
ANEMIA PEDIÁTRICA blood® 11 AGOSTO 2022 | TOMO 140, NUMERO 6 583
Características de las anemias hipocrómicas.
Ferritina irán a la TIBC Saturación ancho de Hierro de
tarde de transferrina distribución de almacenamiento de médula

glóbulos rojos
La anemia por deficiencia de hierro Bajo Bajo Alto Bajo Alto Bajo
talasemias Normal a Normal a Bajo a Normal a Normal Normal a

alto alta normal alta alto
anemias sideroblásticas Alto Normal a Bajo a Alto Alto Alto

alto normal
Anemia de enfermedad Normal a Bajo Bajo a Bajo Normal Bajo a

crónica alto normal normal
Figura 6. Características de las anemias hipocrómicas.
resuelve El CDC recomienda que todos los niños intoxicados por plomo sean RDW elevado, frotis de PB con microcitosis, hipocromía marcada, anisocitosis,
probado para la deficiencia de hierro concomitante. La asociación entre la poiquilocitosis, células diana y siderocitos ocasionales (Figura 4). El aspirado
deficiencia de hierro, la pica y la intoxicación por plomo se conoce desde hace de médula ósea (MO) muestra abundantes sideroblastos anulares. La anemia
siglos. es normocítica o macrocítica en las mujeres, ya que la inactivación sesgada del
cromosoma X en las células madre y progenitoras hematopoyéticas conduce a
Trastornos de la Hb La microcitosis con anemia leve o nula y reticulocitosis precursores eritroides predominantemente no viables que portan un alelo
mínima puede deberse a un rasgo de talasemia a o b o talasemia gdb ALAS2 mutante que sufre hemólisis intramedular mientras que los eritrocitos
heterocigota. La determinación de la etiología de la anemia microcítica incluye circulantes representan la progenie de los precursores eritroides que portan el
la evaluación de las reservas de hierro y la electroforesis de Hb (Figura 5). El alelo ALAS2 normal .
RDW está elevado en más de la mitad de los casos de anemia por deficiencia Los impulsores de eritropoyetina aumentan la producción de estos eritrocitos
de hierro, pero es normal en el rasgo de talasemia. Un índice de Mentzer (MCV/ normales con una liberación rápida de la médula que conduce a la macrocitosis.
RBC) de ,13 sugiere rasgo de talasemia, mientras que .13 sugiere deficiencia
de hierro.60 El tratamiento de la CSA sindrómica se relaciona principalmente con las
características no hematológicas de la enfermedad y su manejo. El tratamiento
Anemias sideroblásticas Las anemias sideroblásticas congénitas (CSA, por sus de la CSA no sindrómica gira en torno al tratamiento de la anemia y la
siglas en inglés) son trastornos poco frecuentes de la disfunción mitocondrial prevención de la sobrecarga de hierro.61 Los suplementos de vitamina B6, un
debido a defectos en la biosíntesis del hemo, la biogénesis de grupos de hierro cofactor esencial para la enzima ALAS, se prescriben en casos de XLAS.
y azufre, la síntesis de proteínas mitocondriales generalizadas o anomalías en
proteínas específicas de la cadena respiratoria mitocondrial involucradas en la
fosforilación oxidativa.61 CSA se clasifican en formas sindrómicas y no Anemia microcítica con aumento del recuento de
sindrómicas. reticulocitos Trastornos de
la Hb Los trastornos de la Hb, incluidos los síndromes de talasemia y SCD, se
Los CSA sindrómicos incluyen mutaciones TRNT1 que se manifiestan por encuentran entre los trastornos monogénicos más comunes en todo el mundo.64
anemia sideroblástica, inmunodeficiencia de células B, fiebres periódicas y Las talasemias son trastornos caracterizados por una producción de cadena
retraso en el desarrollo, mutaciones en PUS1, YARS2, LARS2 que se de globina disminuida o ausente debido a numerosas mutaciones puntuales o
manifiestan por miopatía, acidosis láctica, anemia sideroblástica y mutaciones deleciones en los genes de globina a o b. La deficiencia de la cadena de globina
ABCB7 asociadas con ataxia. La ASC no sindrómica se presenta con anemia conduce a una eritropoyesis ineficaz, ya que un exceso de cadenas de globina
aislada sin otras manifestaciones clínicas e incluye anemia sideroblástica ligada desapareadas produce tetrámeros insolubles que provocan daños oxidantes
al cromosoma X (XLSA) debida a mutaciones heterocigotas en ALAS2, que en los lípidos y proteínas de la membrana de los eritrocitos.
codifica la forma específica de eritroides de la enzima biosintética hemo 5
aminolevulinato sintasa,62 o menos comúnmente , mutaciones en SLC25A38,
HSPA9, HSCB, NDUFB11, GLRX5 y FECH. Similar a la deficiencia de G6PD, los eritrocitos deficientes en talasemia
63
demuestran una ventaja selectiva contra la infección por P. falciparum, lo que
lleva a una alta frecuencia de trastornos de Hb en todo el mundo a través de la
XLSA es el CSA no sindrómico más común.62 Los pacientes presentan anemia selección natural. Otros contribuyentes a la alta frecuencia de talasemia en el
microcítica, que puede ser grave y requiere apoyo transfusional. Los hallazgos sur de Asia, el Medio Oriente, el Mediterráneo y África del Norte y Central son
de laboratorio incluyen anemia microcítica, la deriva genética y los efectos fundadores. Masa
La migración fuera de las áreas de alta prevalencia ha llevado al hallazgo de hiperbilirrubinemia.70 Unos pocos pacientes sufren de
talasemia en la mayoría de los países del mundo, incluidos los Estados Unidos hidropesía fetal in utero, con microcitosis y fragmentación de glóbulos rojos. La
Unidos, Canadá, el norte de Europa, Australia y América del Sur.65 electroforesis de Hb es diagnóstica, demostrando Hb Barts
y Hb H, b4.
Las diferencias en las manifestaciones clínicas de los síndromes de talasemia se
deben a diferencias en el desarrollo de la cadena de globina. Defectos de bglobina
síntesis. La globina embrionaria primaria tipo a, la globina z, se produce en el saco gdb y «gdbthalassemia Grandes deleciones de la globina b
vitelino a las 3 semanas de gestación. A las 9 semanas grupo de genes conducen al fenotipo de gdb y «gdb talasemia.71,72 Los pacientes
de la gestación, la globina a es la globina similar fetal primaria, con solo presentan hipocrómica significativa
se encontraron pequeñas cantidades de la globina z embrionaria. La globina A anemia hemolítica con normoblastosis prominente en el recién nacido
continúa siendo la principal cadena similar a lo largo de la infancia y en período. Con el tiempo, la anemia mejora y la morfología de los eritrocitos evoluciona
edad adulta. Por el contrario, el cambio de cadenas de globina similares a b fetales a una similar al rasgo de btalasemia. Un
a adultas, g a bglobina, no se completa hasta los 6 a 12 meses. característica interesante de gdbthalassemia es el hallazgo de normal
después del nacimiento La globina primaria tipo b embrionaria es «globina, niveles de HbA2, lo que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de deficiencia de hierro.
cuya producción es aproximadamente paralela a la de zglobina. Comienzo
a las 3 o 4 semanas de gestación, comienza la producción de gglobina, reemplazando bTalasemia Numerosas mutaciones en el gen de la globina b, generalmente
«globina a las 9 semanas de gestación. Las cadenas a y g se emparejan para producir mutaciones puntuales o pequeñas deleciones, conducen a la enfermedad de variable
Hb fetal (HbF) (a2g2). La producción de globina B comienza a aumentar en severidad.73 La herencia de una sola mutación heterocigota conduce a
el tercer trimestre y eventualmente reemplaza HbF con Hb adulta el fenotipo de rasgo btalasemia o menor, caracterizado por
(HbA) (a2b2) entre 6 y 12 meses después del nacimiento. Así, anomalías Anemia microcítica leve. bEl rasgo de talasemia a menudo se descubre
de aglobina, como la atalasemia homocigota, conducen a graves cuando un niño con anemia microcítica no responde a un
anemia en el útero, mientras que las anomalías de la globina β, como ensayo empírico de suplementos de hierro. Herencia de 2bglobina
homocigoto btalasemia y SCD, típicamente no se manifiestan mutaciones, una asociada con un fenotipo leve, conduce a
en los primeros meses de vida mientras los niveles de HbF aún son altos. btalasemia intermedia, caracterizada por gravedad clínica
entre el rasgo de btalasemia y la btalasemia mayor. Los pacientes con talasemia
Defectos de aglobina El cuadro clínico en los síndromes de atalasemia está intermedia tienen síntomas que van desde anemia leve con poca necesidad de
relacionado con el número de genes funcionales de aglobina transfusión hasta anemia hemolítica crónica.
presente.66 La eliminación de 1 gen de la globina alfa conduce a un estado de desarrollar dependencia de transfusiones más tarde en la vida.74 Los pacientes
portador asintomático. La deleción de 2 genes de la globina a conduce a desarrollar sobrecarga de hierro, esplenomegalia, úlceras en las piernas, trombofilia,
Rasgo de atalasemia con anemia microcítica hipocrómica leve. y anomalías óseas. El tratamiento, descrito en una serie de pautas,75 puede incluir
La deleción de 3 genes de globina alfa conduce a la enfermedad Hb H con anemia transfusión, quelación de hierro, incluso esplenectomía, a pesar del mayor riesgo de
variable, de leve a muy grave. Eliminación de toda la globina alfa trombosis después de la esplenectomía,76
genes conduce a la atalasemia homocigótica. En algunos casos, y HSCT, se adapta a la gravedad de la enfermedad del paciente.
Los defectos de la globina alfa se deben a variantes no delecionales, como
mutaciones sin sentido y sin sentido. En general, las manifestaciones clínicas de la Herencia de 2 mutaciones graves del gen de la globina b en un compuesto
atalasemia no delecional son variables. lo mas manera heterocigota u homocigota conduce a la btalasemia
común de estos, Hb Constant Spring, común en el sureste importante. Síntomas de anemia, que incluyen crecimiento deficiente, irritabilidad,
Asia y el Mediterráneo, se asocia con una más severa y letargo, se desarrollan durante los segundos 6 meses después del nacimiento como
fenotipo que los tipos delecionales de atalasemia.67 los niveles fetales de Hb disminuyen; por lo tanto, la anemia microcítica grave en un
un bebé mayor con estos hallazgos debe impulsar la investigación para
Homocigoto atalasemia En homocigoto atalasemia, el btalasemia mayor. Si no se trata, la eritropoyesis ineficaz puede
La Hb primaria presente es un tetrámero de cadenas no apareadas, g4, conducir a hepatoesplenomegalia, abombamiento frontal y paravertebral
conocido como Hb Barts. La mayoría de los casos conducen a la muerte del afectado pseudotumores. Hay anemia hemolítica microcítica hipocrómica con poiquilocitosis,
feto en el útero por anemia hemolítica severa, corazón congestivo células diana, células en forma de lágrima y fragmentos en el frotis de PB (Figura 4).
insuficiencia cardíaca e hidropesía fetal no inmunitaria.66 Las madres de niños afectados La electroforesis de Hb es diagnóstica.
los fetos corren el riesgo de numerosas complicaciones, incluyendo El tratamiento incluye transfusiones crónicas, quelación, eritroide
hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia anteparto, parto difícil, retención agentes de maduración como luspatercept, y la consideración de
de placenta y hemorragia posparto.68,69 Supervivencia del feto homocigoto hasta el TCMH. Los avances recientes en la terapia génica pueden proporcionar una alternativa
final de la gestación opciones terapéuticas.77
depende de la presencia y cantidad de Hb embrionaria Port land, z2g2. En los pocos
casos en que un bebé con homocigosis HbE El alelo HbE se debe a una mutación de empalme del
la atalasemia nace viva sin intervención previa, muerte gen de la globina β que se transcribe a niveles reducidos y se traduce en una
del colapso cardiopulmonar generalmente ocurre poco después del nacimiento. proteína de globina β anormal. Expresión reducida de
El cribado genético de poblaciones de riesgo ha permitido la identificación de parejas esta globina b anormal conduce a hallazgos clínicos similares a los
en riesgo de concebir un feto afectado. en un rasgo btalasemia. La HbE es común en individuos del
pocos casos, terapia transfusional in utero y posnatal con hierro subcontinente indio y sudeste asiático. Porque la btalasemia
quelación han llevado a la supervivencia. HSCT es una opción para los afectados variantes también son comunes en estas regiones, la coherencia de
pacientes Las complicaciones a largo plazo incluyen retraso del crecimiento y La btalasemia y los alelos HbE ocurren con frecuencia.78 Los hallazgos clínicos
discapacidad del neurodesarrollo en el 20%.69 son heterogéneos, y van desde anemia microcítica leve a moderada hasta anemia
grave dependiente de transfusiones. El
Enfermedad por Hb H Los pacientes con enfermedad por Hb H presentan en el el diagnóstico debe sospecharse cuando un niño de ascendencia asiática
período neonatal anemia hemolítica microcítica hipocrómica y se presenta con anemia microcítica de causa desconocida con normal
índices de hierro. El diagnóstico se realiza por electroforesis de Hb. El tratamiento se basa Anemias nutricionales
en la gravedad de la enfermedad. La quelación puede ser necesaria cuando se produce Deficiencia de vitamina B12 La deficiencia de vitamina B12 en pacientes
una sobrecarga de hierro.
pediátricos se encuentra cuando hay una ingesta reducida, una absorción
reducida o anomalías hereditarias de la absorción, el transporte o el
SCD SCD es el trastorno sanguíneo hereditario más común en los Estados
metabolismo de la vitamina B12 . madre con deficiencia de vitamina B12.
Unidos y afecta a 100 000 personas,79 impactando 1 de cada 365 La disminución de la absorción se asocia con disminución del ácido
nacimientos afroamericanos y 1 de cada 1630 nacimientos estomacal, gastrectomía, resección intestinal, función pancreática deficiente,
hispanoamericanos. Afecta a millones de personas en todo el mundo, infección parasitaria, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn o
especialmente a personas en o cuyos antepasados se originaron en el enfermedad celíaca. Los trastornos hereditarios incluyen anomalías del
África subsahariana, América del Sur, el Caribe, América Central, Arabia factor intrínseco, deficiencia de transcobalaminaII, deficiencia de proteína
Saudita, India, Turquía, Grecia e Italia. El tipo más común y más grave es ligadora de cobalamina R, defectos en la absorción intestinal de vitamina
la enfermedad SS homocigota, seguida de SCD y falciformebtalasemia. B12 conocida como síndrome de ImerslundGrasbeck y varios trastornos
€
La mutación falciforme, Glu6Val, conduce a la expresión de Hb falciforme, metabólicos muy raros. La anemia perniciosa por deficiencia de vitamina
que es susceptible de polimerización en condiciones desoxigenadas que B12 mediada por anticuerpos, común en adultos, es rara en la niñez.
modifican la deformabilidad de los eritrocitos. recomendaciones.
La deficiencia de vitamina B12 generalmente se presenta con crecimiento
deficiente, retraso en el desarrollo y anomalías neurológicas como debilidad
Las complicaciones clínicas incluyen episodios vasooclusivos dolorosos, o irritabilidad.84 La anemia macrocítica y, a veces, pancitopenia, se observa
disfunción esplénica y enfermedad multiorgánica, incluido el riesgo de con anisocitosis, punteado basófilo y neutrófilos hipersegmentados en el
accidente cerebrovascular.80 El diagnóstico en la mayoría de los casos se frotis de PB. En unos pocos casos, los lactantes se han presentado con
realiza mediante electroforesis de Hb en el cribado neonatal. Los médicos anemia dependiente de transfusiones.
deben sospechar MSC en niños inmigrantes de países sin programas de El tratamiento de la deficiencia sintomática de vitamina B12 es con vitamina
cribado neonatal que presenten complicaciones de la enfermedad, como B12, junto con ajustes en la dieta o la medicación, según se indique.
anemia hemolítica, sepsis o dactilitis.81 El tratamiento se adapta al paciente
y puede incluir terapia transfusional, inducción de HbF con hidroxiurea, Deficiencia de folato La deficiencia de folato en pacientes pediátricos se
regulación al alza de los procesos de captación de especies de oxígeno encuentra cuando hay una ingesta disminuida, absorción reducida, utilización
reactivo y antioxidante por Lglutamina, terapia antiadhesión con un deteriorada o requerimientos aumentados. Se observa una disminución de
anticuerpo antiPselectina crizanlizumab, y estabilización de la Hb falciforme la ingesta en la infancia cuando se alimenta con una dieta pobre en folato,
a su estado R de alta afinidad por el oxígeno a través de la modificación como leche de cabra o leche hervida. En los niños mayores, la disminución
alostérica con voxelotor.82 HSCT, especialmente si un hermano donante de la ingesta se asocia con malos hábitos dietéticos, aunque la deficiencia
compatible está disponible, es una consideración. Los nuevos enfoques de folato asociada con la dieta ha disminuido desde 1998, cuando la
de terapia génica pueden proporcionar enfoques terapéuticos adicionales. Administración de Drogas y Alimentos de los EE. otros productos de granos
para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural. La absorción alterada
de folato se observa en pacientes con enfermedad celíaca, síndromes de
malabsorción congénita, después de una resección intestinal y en aquellos
HbC El alelo HbC, Glu6Lys, es una variante estructural común de la globina que reciben ciertos medicamentos como la sulfa salazina. La utilización
β asociada con una enfermedad leve. Los pacientes con el rasgo de HbC, alterada de folato se observa en pacientes que reciben antagonistas del
HbAC, son fenotípicamente normales, mientras que los pacientes con HbC ácido fólico, como metotrexato, sulfamidas y varios antiepilépticos. Se
homocigota, HbCC, presentan hemólisis muy leve. observan mayores requerimientos de folato durante el embarazo, en
Cuando la HbC se hereda en trans a Hb S (HbS), produce un fenotipo lactantes prematuros y en pacientes con hipertiroidismo, neoplasias
SCD.83 Los eritrocitos de células falciformes (SC) muestran deshidratación, malignas y enfermedad hemolítica crónica.
aumento de la viscosidad y formación de células falciformes intracelulares.
Los pacientes con HbSC muestran muchos de los mismos hallazgos que
los pacientes con Hb SS pero en formas menores. Algunas características La anemia megaloblástica por deficiencia de folato en lactantes y niños es
fenotípicas prominentes de la enfermedad de HbSC incluyen retinitis, similar a la que se observa en los adultos. El tratamiento depende del
osteonecrosis y síndrome torácico agudo. tratamiento de la causa subyacente y de la suplementación.85 La deficiencia
de folato debida a una deficiencia dietética oa una mayor demanda se trata
mejor con suplementos de folato junto con una dieta rica en folato. La
Anemia macrocítica Anemia deficiencia debida a los antagonistas del ácido fólico, como las sulfonamidas,
macrocítica con recuento de reticulocitos normal o disminuido se trata con complementos de folato o reduciendo o eliminando el fármaco
La producción insuficiente causante.
de eritrocitos es una causa poco común de anemia en pacientes
pediátricos. Las anomalías asociadas incluyen deficiencias Síndromes genéticos Anemia
nutricionales, síndromes genéticos, anemias diseritropoyéticas de DiamondBlackfan (DBA) La DBA es un trastorno caracterizado por
congénitas, síndromes de reemplazo de BM, anemia inducida por aplasia congénita de células eritroides que generalmente se diagnostica en
fármacos, supresión infecciosa y otras causas raras. Dependiendo el primer año de vida . herencia. Las anomalías no hematológicas pueden
del tiempo en el curso de la enfermedad y cualquier diagnóstico llevar primero a los pacientes a la atención médica. Estos incluyen pequeños
asociado, la anemia puede ser normocítica, microcítica o macrocítica, para la gestación
particularmente para las etiologías nutricionales e infecciosas de la anemia.

edad, anomalías del pulgar o el radio, microcefalia, hipertelorismo, nariz Síndrome de ShwachmanDiamond (SDS) El SDS es un trastorno raro que se
chata, orejas de implantación baja, paladar hendido o arqueado alto, presenta en la infancia con insuficiencia pancreática exocrina, crecimiento
retrognatia y, con menor frecuencia, defectos genitourinarios, cardíacos u deficiente, anomalías esqueléticas y falla de la BM. La neutropenia suele ser
óseos. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia macrocítica, recuento la primera anomalía hematológica y progresa hasta incluir anemia o
bajo de reticulocitos, adenosina desaminasa eritrocitaria elevada en 80% a pancitopenia.91 Los pacientes también pueden experimentar un crecimiento
85% de los casos y HbF elevada. El examen de MO muestra celularidad deficiente, retrasos en el desarrollo e intelectuales, e infecciones frecuentes.
normal con escasez de precursores de eritrocitos o, en casos graves, marcado Los hallazgos de laboratorio muestran diversos grados de citopenias. La
predominio mieloide (Figura 7). Se pueden realizar pruebas genéticas. celularidad de la MO es variable, de alta a baja, con elementos de displasia.
Se pueden encontrar anomalías citogenéticas de cromo unos 7. Con el
avance de la edad, los pacientes con SDS corren el riesgo de desarrollar
DBA es causado por una serie de mutaciones, muchas en genes de proteínas síndrome mielodisplásico o leucemia mieloide aguda.92
ribosómicas, incluidos RPS19 (más común), RPL5, RPS10, RPL11, RPL35A,
RPS7, RPS17, RPS24, RPS26, RPL19, RPL26, RPS29, RPL31, RPS28,
RPS20, Genes RPL15, RPL17, TSR2 y GATA1.86 El tratamiento incluye El diagnóstico se realiza con base en los síntomas, los hallazgos clínicos y el
transfusiones, esteroides o HSCT.87 Los pacientes DBA tienen un mayor curso, y las pruebas genéticas. La mayoría de los casos se deben a
riesgo de síndrome mielodisplásico, ciertos tipos de cáncer, insuficiencia mutaciones heredadas recesivamente en los genes SBDS (el más común),
suprarrenal, hipogonadismo o hipotiroidismo más adelante en la vida. DNAJC21 o EFL1,91 o rara vez con mutaciones dominantes o degenerativas.
Mutaciones de novo en SRP54. El tratamiento se basa en
hallazgos como la reposición de las enzimas pancreáticas faltantes y una
Síndrome de Aase El síndrome de Aase es una anemia hipoplásica congénita
dieta especial con vitaminas liposolubles. Los pacientes con anemia severa
muy rara con pulgares trifalángicos.88 Se pueden observar un crecimiento pueden requerir transfusiones de sangre. El HSCT es una opción en casos
deficiente y otras anomalías óseas, incluido un radio hipoplásico. En las
severos.
familias afectadas, se ha sugerido la herencia autosómica recesiva. Debido
a la superposición de características, algunos han sugerido que el síndrome Disqueratosis congénita (DC) La DC se caracteriza clásicamente por la tríada
de Aase es una variante de DBA.
de leucoplasia oral, distrofia ungueal y pigmentación de la piel de encaje. Sin
embargo, la gravedad clínica es variable y esta tríada no es necesaria para el
Anemia de Fanconi (FA) La FA es un síndrome de falla de la MO debido a
diagnóstico. Los hallazgos en la piel y las uñas a menudo se presentan
defectos en la ruta de la FA, una red bioquímica importante para la reparación
temprano en la infancia, seguidos por la falla de la BM, que ocurre a los 20
del ADN, la replicación del ADN y otros procesos celulares. La FA se debe a
años en más de dos tercios de los pacientes. La anemia en la niñez es poco
mutaciones heredadas recesivamente en 1 de al menos 22 genes, y la
común.93 Otras complicaciones incluyen el desarrollo de fibrosis pulmonar,
mayoría de los casos se deben a mutaciones en 1 de 3 genes, FANCA,
síndrome mielodisplásico, leucemia y otros cánceres. La DC es causada por
FANCC y FANCG, componentes importantes del complejo central de la vía
mutaciones en genes que codifican proteínas que influyen en la longitud de
de la FA.89 Similar a DBA, anomalías no hematológicas puede llevar primero
los telómeros, lo que lleva a un acortamiento anormal de los telómeros.94 El
a los pacientes a la atención médica. Estos incluyen pequeños para la edad
diagnóstico se realiza mediante signos y síntomas clínicos, análisis de la
gestacional, anomalías en el pulgar o el radio, parches de pigmentación
longitud de los telómeros en granulocitos y linfocitos de PB y pruebas
anormal de la piel, defectos genitourinarios, craneales o cardíacos, anomalías
genéticas. El tratamiento se enfoca en estrategias para preservar la piel, el
oculares y pérdida de la audición. Los pacientes con AF diagnosticados en la
hígado y los pulmones. Se han empleado el TCMH y el trasplante de órganos
infancia parecen tener una mayor incidencia de afectación multisistémica que
sólidos95.
los diagnosticados más tarde en la vida.
La disfunción hematológica progresiva y la insuficiencia medular se desarrollan
Síndrome de Pearson El síndrome de Pearson es un trastorno poco común
durante la niñez.
de deleción del ADN mitocondrial asociado con anemia macrocítica, acidosis
metabólica e insuficiencia pancreática exocrina atribuida a la falta de enzimas
La pancitopenia provoca síntomas de infección frecuente, sangrado excesivo
involucradas en la fosforilación oxidativa.96 Algunos pacientes carecen de
y anemia. Como adultos, muchos pacientes con AF experimentan infertilidad.
anomalías metabólicas y solo presentan anemia sideroblástica. También
Están en riesgo de desarrollar tumores sólidos y otros tipos de cáncer y son
particularmente propensos a desarrollar síndrome mielodisplásico y leucemia puede haber neutropenia y trombocitopenia, típicamente leves.
mielógena aguda.90
La AF se diagnostica según los síntomas, los hallazgos clínicos y el curso, y Otros trastornos Otros trastornos que pueden presentarse con pancitopenia
las pruebas de laboratorio. Los hemogramas pueden revelar neutropenia, incluyen la trombocitopenia amegacariocítica congénita y la linfohistiocitosis
trombocitopenia y anemia macrocítica con reticulocitopenia. Los niveles de hemofagocítica.
HbF a veces están elevados. El examen de la MO es variable, desde
celularidad normal hasta aplasia total, algunas veces con rasgos displásicos. Anemia aplásica La
Las anomalías citogenéticas clonales pueden identificarse en muestras de anemia aplásica adquirida idiopática es un síndrome de insuficiencia de la
médula de pacientes mayores. La prueba de rotura cromosómica demuestra MO poco frecuente y potencialmente mortal caracterizado por pancitopenia
una marcada rotura cromosómica en linfocitos o fibroblastos cultivados con persistente grave y MO hipocelular (Figura 7) en ausencia de signos
un agente de entrecruzamiento del ADN como mitomicina C o diepoxibutano displásicos importantes o fibrosis medular.97 Es más común en pacientes de edad avanzada .
debido al defecto subyacente en la reparación del ADN. Las pruebas genéticas niños y adolescentes Las asociaciones conocidas incluyen infecciones,
pueden ser confirmatorias. El tratamiento es variable y se basa en la gravedad particularmente infecciones virales, tumores malignos, enfermedades
de la enfermedad. En algunos casos, se pueden administrar factores de autoinmunes, medicamentos, toxinas y después de radiación o quimioterapia.
crecimiento o andrógenos. El HSCT es la única terapia curativa. La fisiopatología es desconocida. Un modelo sugiere que un sistema
inmunitario desregulado conduce a la destrucción de células T autorreactivas de
A B
C D
Figura 7. Examen de MO. (A) Anemia de DiamondBlackfan. El aspirado de MO muestra un marcado predominio mieloide. (B) Anemia aplásica adquirida. Imagen de alta potencia de una
sección de biopsia de MO teñida con hematoxilina y eosina de una adolescente que muestra hipocelularidad profunda. Las pocas células hematopoyéticas restantes son linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos con pigmento en su citoplasma. (C) Anemia diseritropoyética congénita (CDA) tipo II. El aspirado de MO muestra precursores eritroides binucleados y
multinucleados. (D) Neuroblastoma. La biopsia de MO muestra grupos de células de neuroblastoma metastásico. Estas imágenes fueron publicadas originalmente en ASH Image Bank. (A)
Amy Duffield, Diamond Blackfan Anemia Aspirate, 2015, #00060078. (B) Kristian T. Schafernak, Anemia aplásica adquirida, 2016, n.º 00060876.
(C) Kristian T. Schafernak, Anemia diseritropoyética congénita, tipo II, 2016, n.º 00060891. (D) Suzanne Vercauteren. Neuroblastoma Médula Ósea, 2015, #00060131. © Sociedad Americana
de Hematología.
células madre y progenitoras hematopoyéticas en un huésped genéticamente distintos puentes de cromatina entre las células eritroides y los normoblastos
susceptible. Al considerar el diagnóstico, se deben excluir los síndromes de binucleados. La herencia es autosómica recesiva debido a
falla de BM hereditarios. Los pacientes con anemia aplásica adquirida mutaciones en la mayoría de los casos en condanina1, CDAN1, o raramente
generalmente se tratan con terapia inmunosupresora o HSCT.98,99 CDIN1. En unos pocos casos, se desconoce la causa genética. El tratamiento
incluye atención de apoyo, administración de interferón y, en casos graves,
HSCT. Puede ocurrir una sobrecarga de hierro.
Anemia diseritropoyética congénita (CDA) La CDA tipo II se caracteriza por anemia macrocítica de moderada a severa
Los síndromes de ADC son un grupo de trastornos caracterizados por anemia con reticulocitopenia relativa.102 La presentación en el período neonatal con
con eritropoyesis ineficaz y reticulocitopenia en relación con el grado de anemia e ictericia ocurre en aproximadamente una cuarta parte de los casos.
anemia.100 Los ADC son heterogéneos en sus manifestaciones clínicas y de En la infancia son frecuentes la ictericia, la hepatoesplenomegalia y los
laboratorio, así como en sus etiologías genéticas. cálculos biliares. Las manifestaciones no hematológicas son raras. El examen
de la médula muestra marcado bi y multi
La CDA tipo I se caracteriza por anemia macrocítica de leve a moderada con eritroblastos nucleados (Figura 7). El hierro en la médula suele estar
reticulocitopenia relativa.101 Puede haber ictericia y hepatoplenomegalia. aumentado. La herencia es autosómica recesiva debido a mutaciones
Las manifestaciones no hematológicas incluyen crecimiento deficiente y en SEC23B, una proteína involucrada en el transporte de vesículas. El
sindactilia de los dedos de manos y pies. El examen de médula muestra tratamiento incluye atención de apoyo, esplenectomía y, en algunos casos,
hiperplasia eritroide megaloblastoide, HSCT. La sobrecarga significativa de hierro a menudo requiere terapia.

La CDA tipo III, al igual que la tipo II, se caracteriza por moderada a severa patrones de herencia y gravedad clínica. La forma maligna de osteopetrosis
Anemia macrocítica con relativa reticulocitopenia. Las manifestaciones lógicas no heredada recesivamente se presenta en el recién nacido.
hematológicas incluyen la apariencia de un cabello de punta en un cráneo. período con craneomegalia, esclerosis ósea, hepatoesplenomegalia,
radiografía. El examen de médula muestra eritroblastos multinucleares, y anomalías de la hematopoyesis, incluida la anemia progresiva. La falla de los
incluso gigantoblastos (hasta 12 núcleos). La herencia es autosómica osteoclastos para reabsorber y remodelar el hueso conduce a
dominante debido a mutaciones en KIF23, un miembro de la familia de proteínas obliteración progresiva de la cavidad MO. Esto conduce a una hematopoyesis
similares a la cinesina.103 El tratamiento incluye atención de apoyo. Hierro extramedular en el bazo y el hígado y a un empeoramiento gradual de la anemia
la sobrecarga puede requerir terapia. Los pacientes afectados tienen un aumento macrocítica con reticulocitosis.110 Muchos pacientes
prevalencia de trastornos linfoproliferativos en la edad adulta. Una forma autosómica con osteopetrosis recesiva maligna se vuelven dependientes de transfusiones. El
recesiva de CDAIII sin defectos craneales debido a mutaciones en RACGAP1, el hiperesplenismo puede contribuir a la anemia, la trombocitopenia y la neutropenia.
socio de MKLP1 en el eje central. El tratamiento es TPH.111
complejo, ha sido descrito recientemente.104
Síndromes mielodisplásicos (SMD)
Se han descrito varias variantes de CDA. Anemia ligada al cromosoma X y Los síndromes mielodisplásicos en niños son un grupo raro y heterogéneo de
trombocitopenia que se presenta en el útero o en el período neonatal trastornos clonales que, a diferencia de los adultos, rara vez presentan anemia
debido a defectos en el factor de transcripción GATA1 han sido refractaria y sideroblastos en anillo y rara vez se asocian con
descrito.105 El examen de médula muestra diseritropoyesis severa. Anemia grave del(5q) cromosoma.112 Del mismo modo, mientras que los adultos con frecuencia
que se presenta en el útero o en el período neonatal presentar con anemia macrocítica aislada, los niños pueden presentar
debido a una mutación en el factor de transcripción KLF1 ha sido con citopenias incluyendo anemia macrocítica, trombocitopenia,
descrito. Los pacientes afectados tienen hemólisis severa, ineficaz neutropenia, así como HbF elevada.113 Los SMD pediátricos son
eritropoyesis, HbF elevada y alteraciones en muchas membranas asociado con síndromes hereditarios de BM, exposición previa a
proteínas, incluidas las que llevan varios antígenos de grupos sanguíneos. agentes citotóxicos que incluyen agentes alquilantes y topoisomerasa
CDA con anemia, eritropoyesis extramedular, dismórfica inhibidores y predisposición genética de la línea germinal.114 Los genes asociados
características, anomalías esqueléticas, enfermedad hepática colestásica, diarrea, con SMD en adultos, como TET2, DNMT3A, TP53 y mutaciones del complejo de
y el crecimiento deficiente que se presenta en el período neonatal se ha empalme, no están vinculados a SMD pediátricos.
descrito en pacientes con deficiencia de mevalonato quinasa.106 CDA pero en cambio están asociados con mutaciones de impulsores somáticos en Ras
presentando en la infancia con insuficiencia pancreática exocrina y genes de la vía, SETBP1, GATA2, RUNX1, ASXL1 y RAS
Se ha descrito hiperostosis calvarial debido a mutaciones en oncogenes.115 Mutaciones de la línea germinal en GATA2, ETV6, SRP72 y
COX4I2, componente del complejo citocromo c oxidasa.107 SAMD9/SAMD9L predispone a las personas a MDS o leucemia mieloide aguda.
Los regímenes de tratamiento son complejos, pero muchos
CDA con retraso en el desarrollo neurológico debido a mutaciones en el implican HSCT.113
Gen VPS4A, que codifica una ATPasa implicada en la regulación
clasificación de proteínas endosómicas.108 Supresión infecciosa
Además de la hemólisis, la infección puede conducir a la supresión de la evacuación intestinal.
Síndromes de reemplazo de BM con las citopenias resultantes. La supresión infecciosa se ha asociado con varias
La anemia puede desarrollarse como un efecto secundario de la infiltración de la MO infecciones virales, incluido el parvovirus B19,
por células que normalmente no se encuentran en la médula, como leucemia, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de EpsteinBarr, CMV, hepatitis A, B,
cáncer metastásico, particularmente neuroblastoma en pacientes pediátricos (Figura C y E, y virus de la leucemialinfoma de células T. Tiene
7), lesiones granulomatosas, enfermedades de almacenamiento como se ha descrito en pacientes con tuberculosis, infecciones estreptocócicas y aquellos
mucopolisacaridosis tipo VII, o mielodisplasia y mielofibrosis. Hallazgos de con sepsis abrumadora. En algunos casos de
laboratorio que incluyen pancitopenia, reticulocitopenia relativa, normoblastos y infección puede haber hemólisis junto con supresión de la médula, particularmente
lágrimas de glóbulos rojos, plaquetas gigantes, en malaria e infección por CMV.
y se ven leucocitos inmaduros en el frotis de PB. examen de MO
muestra infiltración por el cáncer invasor, enfermedad granulomatosa, La infección por parvovirus B19 es una causa importante de anemia en pacientes
células de almacenamiento anormales o fibrosis. susceptibles.116 El parvovirus B19 es la causa de la
enfermedad infantil, eritema infeccioso, también conocida como quinta enfermedad,
Trastorno mieloproliferativo transitorio (TMD) Exclusivo de caracterizada por fiebre, escalofríos, vómitos y diarrea, y
infancia, TMD se caracteriza por la proliferación de mieloblastos un exantema maculopapular en la cara que simulaba una “bofetada
en el hígado, la médula y la sangre simulando una leucemia congénita, mejillas” que aparecen con la resolución de la fiebre. Durante
típicamente en pacientes con trisomía 21.109 La anemia y la trombocitopenia son infección, el parvovirus B19 infecta selectivamente a los precursores eritroides
comunes. A diferencia de la leucemia congénita, la remisión espontánea ocurre en e inhibe su crecimiento, lo que conduce a una disminución aguda de la Hb
la mayoría de los casos. Sin embargo, después y reticulocitopenia, que se resuelve gradualmente. Esta caída de Hb
remisión, el 20% de los pacientes desarrollarán más tarde leucemia mieloide aguda. es tolerado por niños y adultos normales. Sin embargo, en pacientes
con hemólisis crónica y acortamiento de la vida útil de los eritrocitos, como
como aquellos con anemias hemolíticas hereditarias, la interrupción de la
Osteopetrosis Los síndromes de osteopetrosis son un grupo de enfermedades raras, eritropoyesis conduce a una anemia aguda con reticulocitopenia que puede
trastornos esqueléticos hereditarios caracterizados por un aumento de la densidad llevar a una sintomatología significativa, incluyendo enfermedades cardiovasculares
ósea y un crecimiento óseo anormal. Los hallazgos clínicos son heterogéneos, compromiso y muerte. El tratamiento para este grupo de pacientes es
desde el inicio neonatal hasta la muerte apoyo. Otro huésped susceptible es el feto, que puede
Complicaciones de los hallazgos incidentales identificados en la radiografía de tórax. adquirir la infección de la madre. Transfusiones en serie en el útero
en un adulto. Al menos 10 genes han sido implicados con diferentes puede ser necesario. Anemia crónica por parvovirus persistente
La infección por B19 puede ocurrir en pacientes con sistemas inmunitarios los hallazgos incluyen, en algunos casos, anisocitosis y acantocitos en el
comprometidos debido a causas hereditarias o adquiridas. El tratamiento frotis de PB. La anemia se corrige con el tratamiento del hipotiroidismo.
puede incluir transfusión, ajuste de medicamentos inmunomoduladores Los estudios de población indican que la anemia es común en pacientes
o inmunoglobulina (IVIG). con hipertiroidismo e hipotiroidismo.
Supresión inducida por medicamentos o toxinas La supresión
Secuestro esplénico Varios trastornos se asocian con esplenomegalia
de la BM está asociada con la administración de numerosos
significativa, que puede provocar hiperesplenismo y pancitopenia. Una
medicamentos, particularmente agentes quimioterapéuticos y
combinación de hemólisis, secuestro y destrucción prematura de células
antineoplásicos y medicamentos que afectan el sistema inmunológico.
sanguíneas contribuye a la pancitopenia. El examen de BM revela un
Otros medicamentos implicados incluyen azatioprina, cloranfenicol, ácido
número y proliferación de células normales. Cuando la pancitopenia es
meclofenámico, fenilbutazona, quinidina, trimetoprima, sulfadiazina y
causada por secuestro esplénico, la esplenectomía puede ser curativa.
albendazol. Los medicamentos anticonvulsivos, en particular la
carbamazepina, la fenitoína y el ácido valproico, se han asociado con un
cuadro similar a la anemia aplásica. En la mayoría de los casos, los
efectos están relacionados con la dosis y la recuperación de la médula Anemia macrocítica con recuento elevado de
se observa después de suspender el agente agresor. En algunos casos, reticulocitos La hemólisis
el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante provocó activa con reticulocitosis intensa es la etiología más común de anemia
hipoplasia eritroide con anemia hiporregenerativa debido a la producción macrocítica con recuento elevado de reticulocitos.
de anticuerpos antieritropoyetina.
Las sustancias químicas tóxicas que se encuentran en diversas preparaciones, como Conclusiones La
pesticidas e insecticidas, el arsénico que se encuentra en las aguas subterráneas
anemia es un problema frecuente en pediatría. Existe un amplio
contaminadas y el benceno que se encuentra en la gasolina se han relacionado con la
diagnóstico diferencial que puede reducirse mediante una revisión
anemia aplásica y/o la supresión de la médula ósea.
cuidadosa de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de
laboratorio del paciente y la familia. El conocimiento y la aplicación de
Deficiencia de cobre La deficiencia de cobre puede ser causada por una
estrategias de tratamiento adecuadas permitirán obtener el mejor resultado.
ingesta inadecuada como ocurre en la anorexia nerviosa, desnutrición,
dietas veganas, nutrición parenteral y alimentación pospilórica, aumento
de la demanda como ocurre en mujeres embarazadas o lactantes y bebés
prematuros en crecimiento, metabolismo anormal del cobre como ocurre Expresiones de gratitud
Este trabajo fue apoyado en parte por subvenciones 5P01DK032094, RO1DK111539 y
en Menkes enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, 5R01DK104046 de los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Diabetes y
enfermedad celíaca y recientemente después de cirugía bariátrica.117 Enfermedades Digestivas y Renales.
La deficiencia de cobre tiene manifestaciones neurológicas y
hematológicas.118 Los hallazgos neurológicos imitan la degeneración
combinada subaguda, y neuropatía óptica.
Paternidad literaria
Las manifestaciones hematológicas incluyen anemia, a veces con Divulgación de conflicto de intereses: el autor declara que no tiene intereses financieros
en competencia.
neutropenia y trombocitopenia.119 Similar a la mielodisplasia, el examen
de la médula muestra precursores eritroides displásicos con sideroblastos
en anillo, gemación nuclear y multilobulación. Correspondencia: Patrick G. Gallagher, Departamentos de Pediatría,
Patología y Genética, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, 333
A diferencia de MDS, la médula deficiente en cobre muestra vacuolización
Cedar St, PO Box 208064, New Haven, CT; correo electrónico:
citoplasmática en células eritroides y mieloides. Los hallazgos
patrick.gallagher@yale.edu .
hematológicos son reversibles con suplementos de cobre, mientras que
las manifestaciones neurológicas son solo parcialmente reversibles.
Nota
Otras causas
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Hematocrito 53 6 0,4 44 6 0.3 35 6 0.2 38 6 0.4 36 6 0.3 36 6 0.3 37 6 0.3

Recuento de glóbulos rojos 4,9 6 0,03 4,3 6 0,03 3,7 6 0,02 4,3 6 0,06 4,7 6 0,05 4,7 6 0,04 4,7 6 0,04

MCH (pg, media 6 SE), 33,6 6 0,1 32,5 6 0,1 30,4 6 0,1 28,6 6 0,2 26,8 6 0,2 27,3 6 0,2 26,8 6 0,2

VCM (fL, media 6 SE), 105,3 6 0,6 101,3 6 0,3 94,8 6 0,3 86,7 6 0,8 76,3 6 0,6 77,7 6 0,5 77,7 6 0,5

MCHC (g/dL, 314 6 1.1 318 6 1.2 318 6 1.1 327 6 2.7 350 6 1,7 349 6 1.6 343 6 1.5

572 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

VCM disminuido VCM normal VCM aumentado

Retic disminuido o normal retículo aumentado Retic disminuido o normal retículo aumentado Retic disminuido o normal retículo aumentado

Deficiencia de hierro Síndromes de talasemia Enfermedad crónica hemólisis inmune Deficiencia de vitamina B12 Hemólisis activa con

Edad Recién nacido Niño Niño pequeño Preescolar Niño preadolescente Adolescente

576 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

578 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

580 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

582 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

Almacenes bajos en hierro Déficit Deficiencia Déficit funcional de Déficit funcional de Anemia ferropénica

Sin inflamación sistémica inflamación sistémica Sin inflamación

Síntomas Nulo asintomático o Asintomático o Síntomas de la Síntomas de la Anemia por deficiencia

Hemoglobina Normal Normal Normal o Reducido Anemia leve a moderada Anemia leve a moderada Reducido

Volumen Normal Normal Normal o reducido Reducido Reducción normal Reducido Reducido

Ferritina 30–60 g/L 15–30 g/L 15–30 g/L 15–30 g/L Normal o 70–100 g/L Típicamente

Saturación de 20% Generalmente 20% 20% 15% Generalmente 20% 20% 20%, generalmente 5%

Contenido de Normal Normal Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo

Receptor Normal Normal Aumentó Aumentó Normal Normal o Aumentó

hepcidina* Normal Bajo­normal Bajo Muy bajo Aumento en relación Normal o Alto en relación con

Hierro teñible de Normal Detectable o Ausente Ausente detectable Ausente Ausente o rastro

Ferritina irán a la TIBC Saturación ancho de Hierro de

tarde de transferrina distribución de almacenamiento de médula

La anemia por deficiencia de hierro Bajo Bajo Alto Bajo Alto Bajo

talasemias Normal a Normal a Bajo a Normal a Normal Normal a

anemias sideroblásticas Alto Normal a Bajo a Alto Alto Alto

Anemia de enfermedad Normal a Bajo Bajo a Bajo Normal Bajo a

586 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

588 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

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590 blood® 11 AGOSTO 2022 | VOLUMEN 140, NÚMERO 6 GALLAGHER

7. Fermo E, Vercellati C, Marcello AP, et al. 23. Kremer Hovinga JA, Coppo P, Lammle B, Moake JL, mecanismos en un solo laboratorio. Acta

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