DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

__ Trabajador de Forma Independiente __ Relación con Dependencia Laboral

Yo, _________________, titular de la C.I. Nro.:_________________, mediante la presente declaro, bajo juramento
de ley, que genero ingresos de:

(rellenar los datos correspondiente a la opción marcada previamente)

● Forma Independiente, estoy en el libre ejercicio de la profesión _________________ en la ciudad de

________________, del Municipio__________________ del Estado _________________, y por cuyo
ejercicio obtengo ingresos mensuales promedio por la cantidad total en Bólivares (letras)
de:__________________________ Bs. (cifra numérica) _________________

En la Ciudad de __________ a los _________ de _________ del _________

Doy fe de la veracidad de la información

_________________________________
Firma

La información será verificada y certificada por el personal de agencia que corresponda

_________________________________ _________________________________
Firma del funcionario de agencia Sello de Verificación

● Relación con Dependencia Laboral; presto servicios como trabajador en: ____________________ con
el cargo de :________________ desde el: ______ del mes de _________ del ________, en la siguiente
dirección: ______________________________________ en la ciudad de ________________, del
Municipio__________________ del Estado _________________, con telefono de contacto para su
verificación: __________________ y por cuyo ejercicio obtengo ingresos mensuales promedio por la
cantidad total en Bólivares (letras) de:__________________________ Bs. (cifra numérica)
_________________

En la Ciudad de __________ a los _________ de _________ del _________

Doy fe de la veracidad de la información

________________________________
Firma

La información será verificada y certificada por el personal de agencia que corresponda

_________________________________ _________________________________
Firma del funcionario de agencia Sello de Verificación

Fecha última actualización: 29/06/2023 500-APAPN-01