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Hago entrega de los dos últimos comprobantes de pago (Tarjetones); asimismo faculto a
__________________________________________________________para que firme y obtenga de la propia
Comisión, el Vale de Paritaria.
Todo lo anterior, en términos del Convenio celebrado entre el Instituto Mexicano del Seguro
Social y la Casa Comercial o Prestador de Servicios ______________________________________________
y para los efectos legales a que haya lugar.
________________________________
Apoderado Legal
Validó y aprobó
Nombre: ___________________________
Matrícula: __________________________ Nombre: ___________________________
Centro de Trabajo: __________________ No. de Identificación: _______________
No. de Identificación: _______________
Testigo Testigo
11.-Nombre y firma del apoderado legal de la casa comercial, persona autorizada mediante poder
notarial otorgado por el represéntate legal, con la que Instituto celebró convenio.
12.- Nombre y firma de quien otorga el poder, trabajador de base, confianza, jubilados o
pensionados.
13.-Nombre y firma del promotor autorizado por la casa comercia o prestadores de servicio.
14.-Nombre y firma de los testigos, que necesariamente serán trabajador de base, confianza
jubilados o pensionados del Instituto.