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El clínico científico

Los mejores carecen de toda convicción, mientras que los peores están llenos de
intensidad apasionada.
Seguramente alguna revelación está a la mano.
—W. B. Yeats, 1865-1939

EL MODELO CIENTÍFICO-CLÍNICO
El tema principal enfatizado en este libro es la aplicación del pensamiento
científico en la terapia del habla y el lenguaje. También ha habido un fuerte énfasis
a lo largo de este libro en los puntos en común que pueden y deben existir entre
un clínico y un investigador si vamos a argumentar que ambos provienen de la
misma profesión con base científica. Si el clínico y el investigador adoptaran un
enfoque común para su trabajo, entonces se deduce que es casi seguro que
compartirían una comprensión de un conjunto básico de valores y principios que
rigen cómo se evalúa y determina lo que constituye el conocimiento en la
profesión. Tanto el clínico como el investigador están involucrados en la
resolución de problemas (es decir, ambos están obligados a participar en el
razonamiento y la argumentación racional).
Las reglas que guían el pensamiento válido en un contexto (por ejemplo, la
investigación) no pueden ser diferentes de las reglas que guían el pensamiento
válido en otros contextos (por ejemplo, el pensamiento clínico).
EL CLÍNICO CIENTÍFICO
136
137

trabajo, vida cotidiana). El pensamiento científico es solo un ejemplo de

pensamiento válido, y el pensamiento válido es relevante en todos los sectores de
la vida. Este punto fue hecho muy claramente por Giere (1997), ya que intentó
describir las cualidades del razonamiento científico que lo convierten en una
habilidad genérica, transportable y aplicable a una variedad de situaciones de
resolución de problemas. Los médicos y los investigadores dependen de poder
razonar científicamente para convertirse en consumidores informados de la
investigación publicada, pero el público y sus pacientes esperan que solo los
médicos estén críticamente informados del mérito científico de las nuevas
intervenciones y herramientas terapéuticas que ofrecen a sus pacientes. Sin
embargo, tanto los médicos como los investigadores, al ser miembros del público,
son consumidores de intervención y una gran cantidad de productos disponibles,
y al igual que sus pacientes, no querrían convertirse en víctimas de la ignorancia.
Un terapeuta del habla y del lenguaje se identifica con muchos roles:

Un médico: que prescribe y administra remedios para un trastorno, que

educa, que aconseja y que es un servicio de referencia. Un administrador,
que administra un departamento u hospital.
Un profesor, que enseña y facilita el aprendizaje
Un investigador que investiga problemas específicos

Es muy común ver estos roles como sirviendo funciones separadas (es decir,
tienen diferentes objetivos en lo que hacen). Es importante no confundir los
diferentes roles y sus metas asociadas con los objetivos del buen razonamiento y
la práctica. Por ejemplo, los roles y objetivos del investigador y el clínico se
pueden enunciar en estos términos:

El clínico valora el servicio público por encima de todo, mientras que el

investigador valora descubrir nuevos conocimientos.
El clínico valora el conocimiento que se puede aplicar, mientras que el
investigador valora el conocimiento por sí mismo.
El clínico en la búsqueda del servicio público está obligado por las políticas
y regulaciones que rigen la práctica, mientras que el investigador depende
de la libertad académica para fomentar un clima para la innovación
(Stricker y Trierweiler, 1995).

A pesar de estas diferencias inherentes entre los objetivos de trabajo de los

investigadores y los médicos, si hay un científico (es decir, un pensador crítico)
detrás de estos roles, las diferencias entre estos roles son mínimas. Ser un
138 CAPÍTULO Yo I
científico significa, en esencia, pensar críticamente (o válidamente) y
naturalmente, la forma en que uno lleva a cabo la investigación o la terapia se
derivará de esto. Se considera que este tipo de pensamiento o razonamiento
requiere una práctica considerable, ya que es una habilidad aprendida (Giere,
1997). Cohen (1988) propuso siete marcadores del pensamiento científico:

l. Sea escéptico.
2. Considere la fuente de la información.

3. Pregunte si hay un grupo de control.

4. Busque errores para distinguir entre si dos eventos asociados están
causalmente relacionados o simplemente están correlacionados.
5. Distinguir entre observación e inferencia.
6. Si el dinero es un incentivo, asegúrese de que un producto o idea en
particular no se simplifique demasiado para ayudarlo a vender.
7. Recuerde que un ejemplo no es prueba de lo que se afirma.

Pensar científicamente significa que posees un conjunto de valores que definen

la forma en que ves el mundo que te rodea. La forma en que una persona expresa
el pensamiento científico puede variar según su ocupación, pero el conjunto
básico de valores que definen el pensamiento científico permanece inalterado (ver
Fig. 11.1). Por lo tanto, la distinción entre ser un clínico científico (o un científico
clínico) y un investigador científico es mínima, como se muestra en la Tabla 11.1.
El modelo científico-clínico intenta expresar el hecho de que ser un clínico no
impide pensar y adoptar un enfoque para la resolución de problemas clínicos de
acuerdo con los principios científicos. Un médico se enfrenta a una nueva
situación cada vez que un nuevo paciente entra por la puerta. No hay dos pacientes
iguales, incluso cuando presentan el mismo trastorno. El científico y el
EL CLÍNICO CIENTÍFICO

HIGO. 1 1.1. Un objetivo común para clínicos, investigadores y

administradores en una profesión científica.
139

Similitudes Diferencias

Ambos definen lo que quieren medir El investigador tiene mayor oportunidad de

en la evaluación del paciente o del ejercer más control sobre una situación que
participante. el clínico.
Buscan objetividad en sus observaciones. El investigador y el clínico difieren en la
pregunta que desean investigar.
Buscan mediciones válidas y confiables. Es más que probable que el investigador
participe en la prueba de hipótesis
teóricas que el clínico.
Formulan y prueban hipótesis.
Buscan escribir y comunicar en términos
inequívocos.
Buscan entender la literatura de investigación
como una guía para su trabajo.
Ponen a prueba teorías.
Su objetivo es resolver problemas que afectan a las personas.
140 CAPÍTULO Yo I
Ambos médicos deben resolver un rompecabezas cuando se trata de una situación
novedosa o compleja. Puede haber o no información objetiva y confiable sobre
cómo tratar el trastorno observado en el paciente. Las teorías sobre el tema pueden
o no ser probadas. E incluso si hubiera teorías adecuadas y tratamientos probados,
es posible que estos no se apliquen o funcionen con un paciente en particular, ya
que puede haber diferencias individuales entre los pacientes que influyen en el
resultado de la terapia.
El clínico, como científico clínico, está bien situado para investigar el
problema del paciente e idealmente debe estar equipado con el conocimiento y las
habilidades para hacerlo. Además, una evaluación puede disuadir si el problema
del paciente puede explicarse por una teoría actual, puede determinar si el paciente
está respondiendo a la terapia como se describe en la literatura y puede medir el
cambio en el rendimiento del paciente. El clínico también tiene la responsabilidad
de comunicar nuevos hallazgos a través de revistas y conferencias profesionales
y científicas para que este conocimiento se comparta entre las comunidades de
investigación y clínicas para avanzar aún más en el conocimiento en la profesión
en beneficio del paciente.

CÓMO SE REALIZA LA PRÁCTICA CIENTÍFICA

Observación. Es importante definir con precisión, en términos inequívocos, lo
que va a observar antes de comenzar (es decir, definir operativamente los
términos). Si puede definir lo que está observando en un paciente, es más probable
que otro médico pueda identificar y observar con precisión el mismo fenómeno
en el paciente. Las observaciones que pueden hacerse públicas pueden servir
como observaciones científicas.
También es importante especificar las condiciones y la duración del período de
observación. Estipular las condiciones bajo las cuales se observa un fenómeno en
EL CLÍNICO CIENTÍFICO

HIGO. 1 1 .2. Observación sistemática y medición precisa.

Un paciente aumenta la probabilidad de poder replicar o reproducir el mismo

fenómeno más adelante.
Una lista de verificación de comportamiento (es decir, una lista de los
comportamientos que va a observar) y una cuadrícula pueden ayudarlo a registrar
cada ocurrencia de los comportamientos objetivo (consulte la Fig. 11.2). Las
observaciones confiables y precisas dependen de ser altamente metódico en el
enfoque de las observaciones. Si lo que tiene que grabar es complejo, considere
usar una grabadora o una grabadora de video para grabar lo que está observando
para que luego pueda verificar sus observaciones. Las observaciones precisas
dependen del registro fiable de las observaciones. Es importante determinar si
necesita un observador independiente. Para minimizar el efecto del sesgo del
observador, así como mejorar la fiabilidad de las grabaciones, un observador
independiente puede ser útil. En el trabajo clínico, puede optar por otro
observador si lo que está observando es complejo y oscuro, particularmente si
trabaja en un caso legal.
Evaluación. Todas las pruebas adoptan alguna posición particular (es decir,
teórica o no teóricamente motivada). Es importante comprender los antecedentes
del desarrollo de la evaluación. Algunas pruebas son productos de un marco
teórico particular, y se asume cuando se administra la prueba que los resultados
142 CAPÍTULO Yo I
del paciente se interpretarán en consecuencia. Otras evaluaciones pueden no tener
una orientación teórica particular, y también es importante saber esto.
Por lo general, se administra una prueba para probar una hipótesis sobre la
condición del paciente. Básicamente, hay dos enfoques principales para la
evaluación: un enfoque es para

El evaluador para reducir el espacio del problema mediante la administración de

una batería de prueba que mide una amplia variedad de funciones dispares.
Evaluaciones generales de la capacidad ejemplificadas por baterías de prueba que
evalúan un amplio espectro de funciones. El desempeño en todas las áreas se
resume en una sola puntuación total que luego se compara con una norma. La
comparación de perfiles de rendimiento es otra característica de estas pruebas.
Otro enfoque es administrar pruebas que miden alguna función discreta (por
ejemplo, memoria), es decir, tener un solo foco. Cualquiera que sea el enfoque
adoptado, la formulación de hipótesis es evidente, aunque solo sea a un nivel
burdo de postular que un paciente tiene una función lingüística y / o cognitiva
anormal.
Algunos ejemplos de evaluaciones o baterías de prueba que miden un amplio
espectro de funciones incluyen la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler, la
Batería de Afasia Occidental (Kertesz, 1982), el Examen de Diagnóstico de Afasia
de Boston (Goodglass, 1972), la Batería de Arizona para los Trastornos de la
Comunicación en la Demencia (Bayles &
Tomoeda, 1993), British Vocabulary Scale (Dunn, Dunn, Whetton, & Burley,
1997), varias escalas de desarrollo como la escala de lenguaje evolutivo de
Reynell (Edwards et al., 1997), y una amplia batería de pruebas sobre habilidades
de alfabetización como The Wide Range Achievement Test (Wilkinson, 1993).
Ejemplos de pruebas que miden funciones discretas incluyen pruebas como la
prueba de nomenclatura de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983), la
prueba de semántica de pirámides y palmeras (Howard y Patterson, 1992), la
prueba de recepción de gramática (Bishop, 1989), la evaluación psicolingüística
del procesamiento del lenguaje en la afasia (Kay, Lesser, y Coltheart, 1992).
Es importante determinar si el manual de prueba de la prueba que está
utilizando proporciona índices de confiabilidad y validez de la prueba. Una prueba
es un instrumento de medición. Es solo una prueba porque su desarrollador ha
llevado a cabo procedimientos específicos para garantizar que funciona de manera
confiable y proporciona información sobre la confiabilidad de la prueba:
confiabilidad de la reprueba, confiabilidad intratas, confiabilidad de intertasas,
etc. Estos son necesarios para ayudar a interpretar sus resultados.
También debe asegurarse de averiguar si la prueba tiene normas para la
población que representa a su cliente. Las normas pueden generalizarse
válidamente a su paciente si su paciente comparte características (por ejemplo,
EL CLÍNICO CIENTÍFICO
edad, nivel educativo, clase socioeconómica) representadas por la muestra
normativa.
Es importante decidir cómo interpretará el desempeño de un paciente cuando
su resultado está solo uno o dos puntos por debajo de la norma. Una prueba bien
desarrollada debe describir lo que constituye un nivel normal de rendimiento y
cuánta variación normal se permite en el rendimiento antes de que se considere
que refleja el rendimiento abnorrnal. Hay diferentes formas en que las pruebas
logran esto, generalmente reflejando diferentes grados de sofisticación en el
desarrollo psicométrico. Los siguientes son algunos ejemplos:

Media y desviación estándar. Digamos que la muestra normativa consiste

en un grupo de 20 individuos típicos. El grupo obtiene una puntuación
media (media) de 84 y una desviación estándar (DE) de 4, por lo que la
persona típica de dicho grupo obtendrá una puntuación de 84. Una
desviación estándar de 4 significa que el rendimiento puede

se les permite variar más o menos 4 (es decir, 80-88) y aún así permanecer
dentro de los límites normales. Por lo tanto, si un cliente o paciente devuelve
una puntuación de 82, se considerará que esta persona está funcionando
normalmente porque esta puntuación todavía está dentro del rango normal
o dentro de la variación normal. Si un cliente devuelve una puntuación que
está fuera del rango de desviación (por ejemplo, 77), el rendimiento del
cliente es más pobre que el de la peor persona normal y se concluye que el
rendimiento del cliente es anormal.
Mediana y rango. A veces, se usa la mediana en lugar de la media. Tanto la
media como la mediana son medidas de tendencia central, pero hay
situaciones en las que se prefiere una sobre la otra. En una distribución de
frecuencia normal de puntuaciones, la media y la mediana volverán a tener
el mismo valor numérico para describir el rendimiento promedio. Sin
embargo, si la distribución de las puntuaciones está sesgada (es decir, tiene
un valor atípico, es decir, una puntuación o puntuaciones inusualmente altas
o bajas en relación con la mayoría de la muestra), la puntuación media será
mayor o menor que el promedio real, mientras que la mediana seguirá
siendo la misma (ver Fig. 11.3). La razón de esto se relaciona con cómo se
calculan estas dos medidas de tendencia central. El cálculo de la media tiene
en cuenta el valor de todas las puntuaciones, incluidas las puntuaciones
extremas (es decir, sumarlas todas y dividirlas por el total). El cálculo de la
mediana se basa en calcular el punto en la distribución de frecuencias que
divide el 50% de las puntuaciones. Cuando una mediana es la opción para
describir el rendimiento promedio del grupo, entonces se prefiere el rango
sobre la desviación estándar, para evitar tergiversar lo que constituye una
desviación del promedio (Howell, 1997; Phillips, 1999).
144 CAPÍTULO Yo I
El modo que se muestra en la Fig. 11.3 es el valor más frecuente en una
distribución, y tampoco se ve afectado por puntuaciones extremas o
periféricas.

Simétrico
Mediana de la modalidad Media

modemode medianmedian meanmean

HIGO. I I .3. Efecto de las puntuaciones extremas sobre las diversas medidas
de tendencia central.
1 43

La norma como el valor más bajo en el rango. A veces, las pruebas

proporcionan un valor medio (o una mediana) y un rango de valores.
Usando los números de puntaje de la prueba anterior, esto aparecerá como
una media o mediana de 84, con un rango de 80 a 88. El rango describe los
puntajes más bajos y más altos alcanzados por individuos típicos.
El rendimiento se considera anormal si cae por debajo de la puntuación
más baja en el rango, en este ejemplo 80. La puntuación más baja a veces
se denomina puntuación de corte entre el rendimiento típico y el
deteriorado.
Puntuaciones z estandarizadas. Las pruebas también pueden proporcionar
puntajes z en lugar de puntajes brutos, aunque pocos lo hacen en las pruebas
de habla y lenguaje. Una razón importante para esto podría deberse al gran
número de participantes necesarios para desarrollar estas escalas de
medición. Además, el desarrollador de la prueba puede tener una
orientación teórica que considera que la medición psicométrica de este tipo
es inapropiada para la situación de medición (Lum, 1996).
Las puntuaciones Z son el resultado de un procedimiento matemático
que convierte las puntuaciones brutas a una nueva escala. El proceso de
transformación de los puntajes brutos a los puntajes z tiene el efecto de
forzar un conjunto de puntajes brutos en una distribución estadística de
puntajes conocida como distribución simétrica normal. Esto ayuda a los
desarrolladores de pruebas a superar los problemas de comparar el
rendimiento de un individuo a partir de dos pruebas diferentes que tienen
diferentes números de elementos y diferentes características de rendimiento
EL CLÍNICO CIENTÍFICO
(por ejemplo, comparar pruebas de matemáticas y ortografía). El
rendimiento del grupo en estas pruebas puede producir naturalmente
puntajes agrupados en el extremo superior o inferior de la escala (es decir,
distribuciones sesgadas). Cuando estas distribuciones se transforman
matemáticamente y sus puntuaciones se estandarizan, es posible comparar
puntuaciones de diferentes tipos de distribuciones que representan
diferentes tipos de tareas o habilidades. Por ejemplo, podemos decir que un
paciente obtuvo 2 desviaciones estándar por debajo de la media en
matemáticas, pero obtuvo 2,5 desviaciones estándar por encima de la media
en ortografía.
Las puntuaciones Z, sin embargo, suelen dar lugar a valores negativos,
que son molestos en el proceso de interpretación. Para eliminar este
problema, es posible producir una escala derivada estándar, que
básicamente implica agregar una constante (por ejemplo, el valor de 5) a
cada valor de puntuación z. Si queremos aumentar la escala de las unidades
de I valor unitario por unidad a 10 valores unitarios por unidad, también
podemos multiplicar el valor derivado por 10. Los últimos puntajes se
conocen como puntajes escalonados, también conocidos como puntajes T.
Higo. 11.4 ilustra los diversos puntajes estandarizados que se pueden usar
para describir la misma distribución de puntajes (Anastasi & Urbina, 1997;
Phillips, 1999).

Los elementos de práctica previos a la prueba pueden ayudar a entrenar al

paciente en el procedimiento de la tarea antes de la administración de los
elementos de prueba reales. Esto garantiza que ninguno de los elementos de la
prueba se desperdicie porque el paciente no entendió los requisitos de la tarea
cuando comenzó la prueba y, por lo tanto, produjo errores.

Puntuaciones Z

o 1 2 3

2345678

Puntuaciones T
146 CAPÍTULO Yo I
20304050607080
HIGO. I I .4. Diferentes maneras de representar el puntaje de la prueba de un
individuo.
Las instrucciones del manual de prueba aseguran que las condiciones bajo las
cuales se realiza la prueba son las mismas bajo las cuales se estandarizó la prueba,
evitando así la invalidación de la prueba. Si hubo alguna desviación de las
condiciones de prueba especificadas, tome nota de lo que hizo de manera diferente
para que en el futuro pueda tener en cuenta estas variaciones al interpretar los
resultados de la prueba posterior a la terapia.
Es importante reconocer que las pruebas informales no son pruebas en ningún
sentido real. Las pruebas informales son útiles en la medida en que permiten un
esbozo rápido de los principales problemas experimentados por un paciente. El
médico generalmente se sumerge en un cajón cercano, una caja de juguetes o
incluso un bolso de mano para producir artículos para que el paciente los nombre,
señale, coincida, etc. (ver Fig. 11.5). Las "evaluaciones de bolsos" como estas
pueden ser útiles para tener una idea de si la condición del paciente le permitirá
intentar un procedimiento de evaluación formal completo. Sin embargo, las
evaluaciones de bolsos o las pruebas informales tienen un valor desconocido
como procedimientos de medición. A menudo involucran muy pocos artículos y
no pueden considerarse confiables. Además, los elementos pueden tener sesgos
inherentes (y desconocidos) que influyen en el rendimiento. El probador que
explota este procedimiento a menudo busca una prueba rápida de lo que él o ella
piensa que está mal con el cliente y hace que sea casi imposible replicar el
procedimiento de evaluación para determinar si se ha producido una mejora. Esto
podría producir un sesgo en la interpretación de lo que podría estar mal con el
paciente.
Comunicación. Después de la evaluación o el tratamiento, es común que se le
pida que dé cuenta del paciente. En la práctica clínica, hacemos esto para colegas
profesionales, familias de pacientes, el equipo de atención, etc. Hablando con tal
EL CLÍNICO CIENTÍFICO 147

HIGO. I I .5. Pruebas informales, interesantes para el clínico pero una pesadilla
para el psicometrista.

Rango de audiencias significa que estamos obligados a variar y cambiar entre

diferentes niveles de descripción de los pacientes. Esta es una habilidad, y
requiere instrucción y práctica para dominar la comunicación clara. Ofrecer a los
estudiantes la noción de hablar "inglés sencillo" no es útil, y rara vez se les ofrece
la oportunidad de aprender a comunicarse con otros sobre las dificultades de un
paciente. Inicialmente, a los estudiantes les resulta más fácil hablar como han
leído (es decir, hablan sobre el problema de un paciente en un registro que se
ajusta al estilo de lenguaje que es bastante formal y más adecuado para la
comunicación académica que para hablar con laicos). Después de unos años de
empleo, el registro cambia, a medida que adquieren más experiencia en hablar
con frecuencia a una variedad de audiencias que no son de terapia del habla y del
lenguaje. Los detalles del trastorno de un paciente y su justificación teórica se
vuelven implícitos o parecen perdidos en la comunicación profesional porque se
percibe como irrelevante y no exigido por el contexto. Esto a menudo puede
parecer cierto, y está bien, excepto cuando dicha comunicación llega a reflejar la
pérdida de la capacidad de pensar más allá de las generalidades sobre el paciente.
Pensar en los problemas de un paciente reduce el tiempo, y el habla casual puede
adormecer a uno para que piense superficialmente sobre los problemas de un
paciente. Las cuestiones de comunicación clara y su relación con la rendición de
148 CAPÍTULO Yo I
cuentas están implicadas aquí. Una forma de combatir las limitadas oportunidades
de participar en actividades analíticas muy específicas sería celebrar reuniones
periódicas de revisión de revistas.
Inventando tu propia prueba. Si no hay pruebas adecuadas para cumplir con
sus requisitos y debe producir su propia prueba, entonces, como mínimo, intente
obtener normas de una muestra normal de 6 a 10 individuos cuyas características
coincidan con las de sus pacientes. Este es un comienzo y eventualmente podría
conducir al desarrollo de una mejor forma de esta prueba por usted u otra persona.
Aquí se muestra una forma sencilla de desarrollar su propia prueba de
detección. Estrictamente hablando, los procedimientos descritos no satisfacen los
estándares utilizados para definir buenas pruebas, por lo que en este sentido, el
producto no es una prueba en términos tradicionales (Anastasi & Urbina, 1997;
Cronbach, 1990). Sin embargo, una prueba de detección basada en estos
procedimientos es preferible a una simplemente producida in situ in situ en la
clínica (es decir, pruebas informales):

Determine cuántos elementos de prueba incluirá. Después de decidir un

número, duplique el número de elementos para su estudio normativo porque
estará desechando bastantes elementos al final del ejercicio. Una estudiante
descubrió después de haber probado 100 elementos en una muestra de 20
sujetos típicos que se quedó con 45 elementos de prueba adecuados.
Asegúrese de que los elementos de práctica se hayan incorporado en la
prueba.
Compruebe si ha controlado varios factores en sus elementos (por ejemplo,
clase de palabras, frecuencia, longitud, capacidad de imagen, familiaridad,
concreción). Concéntrese en los que son más importantes o relevantes para
lo que está probando. Determine si necesita elementos de distracción
(láminas) para acompañar cada elemento de prueba. Cuantos más
elementos de distracción tenga, más seguro podrá estar de las respuestas
correctas de su paciente. Por ejemplo, una pregunta de prueba que
proporciona el objetivo más dos alternativas (la respuesta correcta y un
distractor) ofrece al examinado un 50% de posibilidades de obtener la
respuesta correcta con solo adivinar. Si el número de alternativas se
incrementó a cuatro, entonces el testee tiene solo un 25% de posibilidades
de adivinar la respuesta correcta. Un límite entre dos y cinco alternativas
por elemento de destino es suficiente para cualquier tarea de selección
visual.
Pruebe la redacción de sus instrucciones con los participantes.
Desarrolle un conjunto de preguntas o una prueba de detección que le
permita verificar que sus sujetos típicos son realmente típicos.
Visite los centros de acogida y las escuelas para localizar a los participantes
típicos, así como a los cuidadores, padres, etc. Si está desarrollando una
EL CLÍNICO CIENTÍFICO 149
prueba para un niño, por ejemplo, use una muestra normativa con niños, no
adultos, como sus participantes. Si después de probar a los primeros 6 a 10
participantes encuentra que hay mucha variación individual en el
rendimiento, debe aumentar el tamaño de la muestra, digamos en otros 10
participantes. Esperamos que esto le dé una mejor resolución en términos
de encontrar un nivel que represente cómo la mayoría de los participantes
típicos se desempeñan en esta tarea. Los cónyuges pueden ser una buena
fuente de sujetos de control para las pruebas de adultos porque es bastante
probable que compartan los mismos antecedentes sociales y educativos que
sus parejas en Gran Bretaña.
Establezca un punto de corte para los elementos. Un punto de corte
comúnmente aceptado para el rendimiento típico es una precisión del 90%
al 95%. Entonces, después de haber administrado la prueba a cada uno de
los participantes típicos, cuente los resultados. Pregunte cuántas personas
tenían el punto 1 correcto, cuántas tenían el punto 2 correcto, y así
sucesivamente. Deseche cualquier artículo que no cumpla con el límite de
corte del 90%. Los ítems restantes (después de ajustar por diversos factores,
como la clase y las variables psicolingüísticas) deben ser los ítems de la
prueba de detección.
Mantenga un registro de las respuestas del paciente y resuma los resultados.

Los recuerdos son falibles, así que no confíes en ellos. Registre las respuestas
de error y las respuestas correctas porque los patrones de error además de la
puntuación general de la prueba pueden ser informativos.

Ejemplo
Varios terapeutas en el centro comunitario ABZ decidieron comenzar un nuevo grupo
de terapia para una docena de pacientes. Decidieron que evaluarían el beneficio de la
terapia o evaluarían el progreso de los pacientes después de las 12 semanas de terapia.
Seleccionaron como sus medidas previas y posteriores una prueba de detección popular.
Sin embargo, esta prueba de detección no era tanto una prueba como un conjunto de
tareas desarrolladas por otro grupo de terapeutas que pensaban que una batería de prueba
existente era demasiado larga para ser útil en un departamento neurológico ocupado.
Crearon un conjunto de tareas de detección seleccionando un grupo muy pequeño de
elementos de la batería de prueba estandarizada existente. Esta prueba de detección se
usó rutinariamente para evaluar a los pacientes, y a cualquiera que mostrara dificultades
en estas tareas no se le administró la forma adecuada de la prueba (es decir, la batería
estandarizada). Sin embargo, los terapeutas de ABZ desconocían o no pensaban que el
desarrollo de la prueba fuera particularmente relevante para su objetivo. Administraron
esta prueba de detección a todos los pacientes del grupo y repitieron los resultados al
final de las 12 semanas. Algunos pacientes mostraron mejores puntajes, otros no
mostraron cambios y otros en realidad mostraron peores puntajes. Los resultados fueron,
como era de esperar, difíciles de interpretar.
150 CAPÍTULO Yo I
(Las pruebas creadas informalmente, incluso si los elementos se toman de una batería
de prueba existente, no tienen el estado de prueba. Dichas pruebas no ofrecen
información sobre cuál es la variación normal del rendimiento en estas pruebas, la
confiabilidad de la prueba, la confiabilidad entre evaluadores, etc. Aunque los motivos
de los terapeutas eran bien intencionados, el ejercicio estaba condenado antes de que se
administrara la primera prueba al primer paciente del grupo. Se desperdició mucho
tiempo y esfuerzo en recopilar lo que equivalía a resultados sin sentido,)

Evitar atajos. Es muy tentador tomar atajos en un día ajetreado cuando hay
muchos pacientes reservados para sesiones clínicas. A menudo, un médico piensa
que administrar 20 elementos de una prueba de 60 ítems producirá los mismos
resultados que administrar toda la prueba de 60 ítems. Pero a menudo no sabemos
si esta suposición es cierta. Si se conociera la equivalencia de una prueba de 20
ítems con una prueba de 60 ítems, el diseñador de la prueba incorporaría esta
información en el manual de prueba. Los diseñadores de pruebas hacen todo lo
posible para que las pruebas sean confiables (es decir, producen resultados
consistentes con el mismo paciente cuando se prueban poco después de la misma
prueba). Para lograr esto, se aseguran de que las pruebas no sean tan cortas que
los pacientes puedan adivinar las respuestas correctas o que se pierdan los efectos
de la fatiga en el rendimiento. Es importante terminar de evaluar a un paciente en
una prueba, incluso si el paciente parece no tener problemas en el área examinada.
Es tan importante saber lo que un paciente es capaz de hacer como saber lo que él
o ella encuentra difícil.
Evitar pruebas y terapias confusas. A veces, un evaluador se siente dividido
entre realizar una evaluación y garantizar que el paciente experimente el éxito.
Esto sucede particularmente cuando un paciente parece estar luchando o produce
muchos errores en la evaluación. El médico entonces siente la necesidad de
proporcionar retroalimentación de apoyo e incluso retroalimentación correctiva
para ayudar al paciente a lograr el éxito. A menudo, estos procedimientos ad hoc
interfieren con la validación de la prueba. Sin embargo, hay momentos en que
(como parte de la evaluación) el evaluador está interesado en establecer qué tipo
de procedimientos correctivos funcionan para un paciente (por ejemplo, señalar
con un sonido, señalar con un significado de palabra relacionado). Estrictamente
hablando, estos procedimientos deben incorporarse en el desarrollo de la prueba
para evitar invalidar los resultados de la prueba (como en la Boston Naming Test;
Kaplan y otros, 1983). El éxito de la evaluación en términos de que el médico
pueda obtener información y el paciente no esté totalmente desmoralizado por la
situación a menudo depende del manejo experto de la situación.
Muchos pacientes pueden aceptar que no recibirán retroalimentación durante
la evaluación si se les explica que se trata de una evaluación y las condiciones
requieren que el médico realice la prueba sin informar a los pacientes de aspectos
EL CLÍNICO CIENTÍFICO 151
específicos del rendimiento durante la evaluación. A menudo, una explicación,
como la siguiente, ayuda:

Sr. Jones, voy a pedirle que nombre algunas fotos. Hay bastantes fotos, y encontrarás
algunas fáciles y otras más difíciles de nombrar. Me gustaría que nombraras todas
las fotos lo mejor que puedas. No te preocupes si cometes un error. Todo lo que
dices, incluidos tus errores, me hablan de tu problema del habla. No diré si sus
respuestas son correctas o incorrectas durante la prueba. Pero cuando termine la
prueba, podemos hablar sobre cómo lo hiciste. ¿Bien? ¿Empezamos?

Si la condición del paciente es tan grave que no hay respuestas o expresiones

disponibles, entonces, en cierto sentido, probablemente no tenga sentido
administrar la prueba, ya que aprenderá muy poco para justificar el ejercicio. Un
paciente podría fácilmente desmoralizarse totalmente si el evaluador persistiera
en administrar una prueba cuando el paciente es completamente incapaz de
responder.
A menudo, sin embargo, existe la tentación de adelantarse a cuáles podrían ser
las habilidades del paciente y terminar las pruebas en la creencia de que el
paciente no puede realizarlas. Esto puede llevar a conclusiones erróneas. A
menudo, los médicos e investigadores novatos dejan de administrar una prueba
después de los primeros elementos porque las respuestas del paciente son
incorrectas. Terminar la prueba prematuramente resulta en una pérdida grave
sobre los tipos de errores que produce el paciente. Es importante tratar de
administrar toda la prueba incluso si el fracaso es evidente, ya que sirve como
base para la comparación posterior cuando el paciente mejora y es capaz de
completar la prueba, posiblemente con éxito.
A veces, los médicos y los estudiantes participan en lo que se denomina
vagamente "intervención diagnóstica", lo que significa que el paciente o el
problema se evalúan en el curso del tratamiento. Este enfoque parece ser
favorecido en situaciones en las que por diversas razones no se intentan pruebas
forrnal y el clínico intenta evaluar al cliente en el curso de la terapia (es decir,
como si medir la respuesta del cliente a la terapia se tomara como parte del
proceso de evaluación). Hay algún mérito en este punto de vista de tener la terapia
sewe como una prueba de la validez de las teorías. Sin embargo, un ciclo iterativo
rápido de pruebas y terapia significa que lo que se considera prueba tiene todas
las debilidades metodológicas de las pruebas informales. La terapia en este
contexto se vuelve difícil de medir porque cambia constantemente en respuesta al
paciente y no al revés, y existe una tendencia a fomentar la actividad terapéutica
diseñada para adaptarse a los problemas del cliente. Dado lo que sabemos sobre
la importancia de definir un problema, las cuestiones de medición, la objetividad
y la validez y fiabilidad de las evaluaciones, es difícil encontrar una base racional
y científica para este enfoque de evaluación y tratamiento. Un enfoque de
"intervención diagnóstica" acepta que la terapia debe cambiar en respuesta directa
a las evaluaciones improvisadas que ocurren durante y durante el curso de la
152 CAPÍTULO Yo I
ejecución de los procedimientos de intervención. Este tipo de enfoque puede
prestarse fácilmente a diversas formas de bolsos o evaluaciones informales, que
no son realmente pruebas. En ese sentido, se podría argumentar que estas pueden
no ser bases válidas sobre las cuales definir el problema del paciente o para basar
la terapia.
Tenga en cuenta que en la evaluación es importante obtener evidencia para
verificar una hipótesis sobre el trastorno de un paciente. La actitud adoptada en
las pruebas dirige a uno a probar la hipótesis, no a "probar" la hipótesis.

Tratamiento
Es una buena idea utilizar evaluaciones diagnósticas normalizadas para informar
un diagnóstico del trastorno de un paciente antes de comenzar el tratamiento. A
veces, los médicos sienten que una evaluación del paciente será demasiado
"castigadora" para el paciente, y se toma la decisión de comenzar la terapia sin
completar ninguna evaluación formal. Es concebible que la condición de un
paciente pueda ser demasiado grave para permitir que el paciente intente una
evaluación forrnal. Sin embargo, es preferible algún intento de evaluación de las
habilidades del paciente, incluso si se basa simplemente en la observación
estructurada o en una tarea de preterapia desarrollada por el clínico, que no tener
un registro sistemático del comportamiento del paciente. No hay base para la
evaluación sin algún tipo de línea de base de evaluación previa a la terapia.
Es una buena idea repetir las mismas evaluaciones diagnósticas normadas al
final de la terapia exactamente de la misma manera para medir el cambio en las
capacidades del paciente. Es importante mantener esto constante para que
cualquier cambio en los resultados pueda atribuirse al paciente en lugar de a los
cambios en el procedimiento.
Siempre que sea posible, realice una terapia guiada por la investigación
científica. Hacer terapia "sobre la marcha" es probablemente un fiel reflejo de una
situación clínica en la que no hay tiempo asignado en el día a la preparación o
planificación del tratamiento. El tiempo dedicado a la preparación de la terapia a
veces no se considera un uso legítimo del tiempo en un día de trabajo, y los
médicos pueden sentirse culpables por "quitarle tiempo a los pacientes". Tales
sentimientos de culpa también se extienden a tomarse el tiempo para ir a la
biblioteca o pasar tiempo leyendo literatura relevante. Es necesario que haya una
fuerte defensa de los miembros profesionales para asegurar el tiempo de
planificación del tratamiento, particularmente en estos tiempos más limitados en
los servicios de atención médica. Ser guiado por la investigación científica en
terapia significa que un médico necesita estar razonablemente bien familiarizado
con la investigación de eficacia de varias terapias. Algunas conferencias de casos
de equipo sobre pacientes parecen estar evolucionando de tal manera que el
equipo espera que los médicos expresen los informes de progreso de sus pacientes
EL CLÍNICO CIENTÍFICO 153
en terrns de lo que saben sobre la eficacia de las intervenciones que están
aplicando a los pacientes. Tales cambios sirven para resaltar el creciente valor
otorgado al conocimiento de la eficacia de las intervenciones ofrecidas a los
pacientes.
Los objetivos de la terapia serían aplicar estrategias de terapia que hayan
demostrado ser efectivas con trastornos particulares y evaluar el programa de
terapia del paciente para determinar si esta terapia ha sido efectiva para el paciente
en particular.
Se reconoce que a veces el tratamiento puede ser explotado por su capacidad
para probar teorías sobre funciones o habilidades específicas. Por ejemplo, una
hipótesis podría afirmar que el conocimiento de la sintaxis es amodal y las mismas
representaciones son compartidas por los procesos de comprensión y producción.
Sería posible probar esta hipótesis tratando la comprensión del paciente para ver
si resulta en la resolución espontánea prevista de los problemas de sintaxis en la
producción (Byng, 1988). Los médicos deben ser conscientes de que cada vez que
tratan a los pacientes, se encuentran en una situación en la que reafirman o refutan
constantemente una teoría sobre funciones cognitivo-lingüísticas específicas.
Es importante mantener un registro escrito claro que rastree el desempeño del
paciente en cada sesión. Registre el desempeño del paciente mientras trabaja, en
lugar de dejarlo para el final de la sesión porque para ese momento habrá olvidado
cuántos elementos aprobó o falló el paciente.
Se requieren procedimientos adicionales para evaluar la terapia en la clínica, y
estos se presentan en el Capítulo 13.

OTRAS FUNCIONES DE LA
CLÍNICO
En la toma de decisiones clínicas, es importante

• evitar falacias,
• recuerde que los eventos asociados no necesitan estar relacionados
causalmente,
• Recuerde encontrar la línea de base para una condición determinada.
EL CLÍNICO CIENTÍFICO 154
Las figuras 11.6 y 11.7 son ejemplos de planes de sesión que ilustran la
aplicación del principio de definición operacional a una sesión de terapia. Un plan
de sesión clínica bien escrito tiene las mismas características y formato de un
informe de investigación claramente escrito. Se definen todos los términos del
plan. El objetivo de la sesión está definido operacionalmente (es decir, el objetivo
está escrito de tal manera que establece exactamente lo que el cliente hará para
demostrar que él o ella ha dominado la habilidad o alguna comprensión de lo que
el médico afirma que está enseñando, facilitando o alentando a que ocurra o
inhiba).
En este ejemplo, el médico tiene como objetivo obtener Is / de un paciente
disartrrico que tiene un problema para devocar consonantes sonoras y que también
tiene un paladar blando paralizado. En consecuencia, este paciente no diferencia
el habla, la voz y los cognados sordos (es decir, /s/—/z/, /p/—/b/, /t/—/d/) y no
puede producir ningún velar (es decir, /k/, /g/). Supongamos que se ha registrado
una línea de base previa a la terapia en la tarea de tratamiento tres veces y que el
Sr. Jones lee 16 palabras monosilábicas espontáneamente. Supongamos que se ha
registrado una línea de base previa a la terapia en tareas de control: tres veces y
que el Sr. Jones lee 16 1k / palabras monosilábicas espontáneamente.

Objetivo: Obtener /s/ correctamente en la posición inicial de 16 palabras

monosilábicas en 8 ocasiones (50% de tasa de éxito). Procedimiento: El
médico:

1. Explique el propósito de la tarea al Sr. Jones.

2. (Modelo) Demuestre la producción de Es/ tres veces, mientras enfatiza
que "no hay voz" al comienzo de la palabra cuando se habla Es/ . Voz: la
devoicación es monitoreada por el paciente que siente que su laringe
vibra para /z/ y no para /s/.
3. (Enseñar estrategia) Instruya al Sr. Jones para que aplique la estrategia
de alargar Is/ para establecer su característica sorda antes de pasar a la
sílaba final. Instrucción: "Mantén el Es / más tiempo de lo que sientes
que es normal antes de decir el resto de la palabra, y escúchate a ti
mismo".
4. (Estrategia modelo) Demostrar la producción de una palabra monosílaba
/s/ alargada tres veces. Recuérdele al Sr. Jones que "no hay voz" al
comienzo de la palabra cuando se habla Is/. Voz: la devoicación es
monitoreada por el paciente que siente que su laringe vibra para /z/ y no
para /s/.
5. (Imitar con estrategia) Indique al Sr. Jones que repita 10 palabras
monosilábicas con Is/ alargado después de cada presentación por parte
del médico. (Utilice la jerarquía de comentarios 1. )
EL CIENTÍFICO CLÍNICO 155
6. (Producción espontánea) Instruya al Sr. Jones para que produzca 16
palabras monosilábicas Is/words. Grábalo.

FIG., 1 1 .6. Un plan de sesión claro .

Objetivo: El Sr. Jones es producir Es/ correctamente en la posición inicial
en palabras sueltas, así como demostrar una conciencia de la distinción Es/ y
[z/. Procedimiento: El médico:

l. Demostrar la producción de Es/ mientras enfatiza que "no hay voz" al

comienzo de la palabra cuando se habla Es/ . Voz: la devoicación es
monitoreada por el paciente que siente que su laringe vibra para /z/ y no
para /s/. Al paciente se le mostrará la estrategia de alargamiento /s/.
2. El Sr. Jones aplicará la estrategia a 10 palabras monosilábicas con Is/
alargado al imitar cada producción de Is/ palabras por parte del clínico.
El médico reforzará las respuestas del paciente.
3. Indique al Sr. Jones que elabore una lista de Es/palabras. Registre cada
respuesta.
HIGO. 1 1 .7. Un plan de sesión mal definido.

Un plan de sesión claro es aquel que otro médico podría recoger y usar para
llevar a cabo una sesión con su paciente como usted pretendía. No puede ser
ambiguo o carecer de instrucciones vitales.
156 CHAPTÉL Yo I
Algunos estudiantes y médicos pueden pensar que es demasiado lento,
demasiado artificial, demasiado riguroso o incluso innecesario definir
operativamente sus sesiones. Una de las principales ventajas de definir
operativamente las sesiones y los objetivos del tratamiento es que se requiere que
el estudiante o el médico tengan muy claro el objetivo de la sesión. Ser explícito
en el uso del lenguaje tiende a enfocar la mente en exactamente lo que significa y
se pretende. Aparte de su mérito científico, concuerda bien con el actual clima de
rendición de cuentas. También permite que un supervisor clínico evalúe más
fácilmente el desempeño de los estudiantes en la clínica. El método se presta para
desarrollar experiencias acumulativas en el tratamiento basadas más en datos
fácticos sobre el desempeño del cliente que en impresiones subjetivas. Es más
probable que este último fomente una actitud de investigación que podría resultar
en preguntas más relevantes sobre el cliente y la condición en consideración.

EVALUACIÓN DE EVALUACIONES
Muchas fuentes de error que afectan la interpretación de los resultados de los
pacientes en la clínica son similares a las que consideran los investigadores. Estos
efectos han sido estudiados y son bien conocidos por los investigadores. En la
clínica, nos resulta difícil reducir el error de medición en la misma medida que se
usa en un estudio de investigación, aunque el error nunca desaparece por
completo, incluso en la investigación. Sin embargo, es importante ser conscientes
de estas fuentes de error para que recordemos interpretar las observaciones del
paciente después de tener en cuenta estos factores (es decir, de manera
conservadora).
En el caso de no poder eliminar completamente las fuentes de error, los
investigadores han desarrollado varios diseños de investigación para controlar o
limitar su influencia. El valor de la investigación y nuestras observaciones del
cliente dependen del rigor de los métodos y procedimientos empleados. Si un
estudio o los procedimientos que empleamos fueron mal diseñados para la tarea,
entonces los hallazgos (ya sean de la investigación o de la clínica) pueden ser
incorrectos o engañosos. Los médicos no podrán ejercer el mismo grado de
control en sus procedimientos, y la mejor estrategia en estas situaciones es ser
conservador en las interpretaciones de las habilidades del paciente y de la
situación del paciente.
Consulte el Capítulo 13 para obtener más detalles sobre cómo evaluar un
trabajo de investigación, un estudio de eficacia y encuestas. Se proporcionan listas
de verificación que le piden ayuda a realizar estas tareas de evaluación. Los
investigadores intentan evaluar los eventos en un intento de descubrir el
conocimiento veraz. El clínico científico (como un investigador), sin embargo,
tiene la tarea de evaluar estas evaluaciones antes de incorporar los hallazgos en
EL CIENTÍFICO CLÍNICO 157
su trabajo. Estas son habilidades que se pueden desarrollar con un alto grado de
competencia a través de la educación y la práctica.

LECTURAS ADICIONALES
Anastasi & Urbina (1997) ofrecen una perspectiva clásica sobre el tema del desarrollo de pruebas y
una cobertura muy completa de las metodologías de prueba.
Drummond (1996) presenta información sobre el vínculo entre el investigador y el clínico.
Phillips (1999) explica los conceptos estadísticos muy claramente y es útil incluso cuando los
estudiantes no han comenzado a estudiar formalmente estadística.