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15 OFICIAL
Cristhian Cerna-Moscoso
Antropólogo Social, Universidad de Tarapacá
Magíster © en Ciencias Sociales, Universidad de Chile
Diploma de postítulo en Antropología Médica, Universidad de Chile
Becario CONICYT
cristhiancerna@ug.uchile.cl
Shirley Samit-Oroz
Historiadora, Universidad de Tarapacá
Magíster © en Género y Cultura mención Humanidades, Universidad de Chile
Becaria CONICYT
shirleysamit@ug.uchile.cl
RESUMEN
El presente artículo parte del supuesto de que la construcción del objeto de estudio conjunto entre
antropología y epidemiología sobre las problemáticas en salud implica reconsiderar la formulación de
espacios inter y transdisciplinarios. En este sentido, la salud es una construcción de acuerdo a procesos
culturales, históricos, sociales y bioecológicos, donde la misma se construye, a su vez, definiendo
sujetos y espacios de producción y de reproducción de saberes y roles en salud modulados por
relaciones de hegemonía y de subalternación. De acuerdo a ello, en este trabajo se reflexiona sobre la
posibilidad de complemento de las aproximaciones disciplinares de la antropología médica y de la
epidemiología, analizando aspectos metodológicos de la experiencia de construir perfiles
epidemiológicos desde el enfoque sociocultural sobre los pueblos originarios en Chile, considerando
especialmente el caso de la Región de Arica y Parinacota. Como resultados, se revisa la posibilidad de
construcción del objeto de estudio integrando las perspectivas antropológicas y epidemiológicas,
describiendo algunos de los aspectos metodológicos de la propuesta de la elaboración de los perfiles
epidemiológicos con enfoque sociocultural destinados a la identificación de los patrones de
morbimortalidad de las poblaciones indígenas, para advertir, brevemente, aspectos del perfil
epidemiológico de las poblaciones aymara del extremo norte de Chile.
Palabras clave: Salud, Antropología Médica, Epidemiología, Unidades de análisis
ABSTRACT
This article assumes that the construction of a common subject between social anthropology and
epidemiology on issues in health implies reconsider the formulation of inter and transdisciplinary
spaces. In this sense, health is a construction according to cultural, historical, social and bio-ecological
processes, where it is built, in turn, defining subjects and spaces of production and reproduction of
knowledge and roles in health modulated by hegemony and subalternation relationship. Accordingly, in
this paper we examine the possibility to complement the disciplinary approaches between medical
anthropology and epidemiology. Analysing some methodological aspects of the experience of building
epidemiological profiles of the indigenous peoples at Chile, we consider especially the Region of Arica-
Parinacota case. As results, we reviewed the possibility for a common subject construction integrating
epidemiological and anthropological perspectives, describing some methodological issues on drawing
an epidemiological profile of the indigenous patterns of morbidity and mortality, considering specially
some aspects of the epidemiological profile of the Aymara people at northern Chile.
Key words: Health, Medical anthropology, Epidemiology, Units of Analysis
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INTRODUCCIÓN
Con mayor intensidad desde las dos últimas décadas la salud ha sido problematizada a nivel
nacional e internacional, primando en la actualidad diferentes paradigmas que la conciben de manera
también colectiva de acuerdo a lo cual, ha sido relevante plantearse cómo se entienden y se
operacionalizan las dimensiones socioculturales y bioecológicas implícitas a un modelo complejo del
proceso salud-enfermedad. Ello ha inscrito una reflexividad sobre la matriz interpretativa que
constituye a su propia conceptualización. Sobre esto, ha sido fundamental revisar las perspectivas
teóricas y las estratégicas metodológicas de acuerdo a la definición de los objetos de estudio, que han
opuesto clásicamente a la epidemiología y a la antropología con respecto a las unidades individuales y
colectivas implícitas en las dinámicas de morbimortalidad.
En efecto, a propósito de tales énfasis ha sido posible concebir en la actualidad algunas formas
de complementación, donde la construcción del objeto de estudio disciplinario se revela como un
campo de negociación y deconstrucción más allá de primar o no alguna disciplina exclusivamente, en
términos políticos. Se manifiesta como menester en ello, desarrollar una concepción integral y
orgánica de las estrategias metodológicas, revelando la pluridimensionalidad de los fenómenos de la
salud-enfermedad.
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se revela igualmente como una construcción sociocultural y política imperante en el marco de la
globalización1 (Fainzang 2001; Rhodes 1996; Valérie y Dumit 2007).2
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1
En efecto, existe una influencia intensiva del mercado mundial y de las nuevas tecnologías de la comunicación.
Esto último, ha permitido que emerjan procesos globalizadores configurados "desde abajo", donde participan
personas y organizaciones provenientes de la sociedad civil, configurando nuevos esquemas de relaciones. Esto
estaría construyendo una infraestructura de la sociedad civil mundial (Giddens 2001).Coinciden algunos autores
en que la globalización tiene un avance potente en la definición contemporánea de la fisonomía de la sociedad,
relacionándose con un cambio de un orden mundial (Oommen 1995; Scott 1997). La figura del Estado-Nación
aunque continúa definiendo el escenario internacional, no es el único actor relevante ni definitorio. Esta
relevancia de los Estados nación se encuentra relacionada a su control de un territorio físico, social y cultural
desde donde sitúa su ejercicio legítimo de la fuerza coactiva, y su responsabilidad e inscripción ante el
sostenimiento de un aparato legal garante de derechos ciudadanos.
2
De hecho, ha habido un conjunto de autores que se han orientado críticamente sobre los supuestos relativos a
los paradigmas que inscribe a los procesos de salud/enfermedad en el campo de la salud pública. Básicamente, se
reconoce la naturaleza sociocultural, histórico y político de la biomedicina que se desenvuelve hegemonizando
relaciones respecto de otros sistemas de salud y de modelos de atención en el marco de un espacio social
multicultural, advirtiendo las confluencias políticas y económicas que contiene (Singer 1986; Valérie y Dumit
2007). De acuerdo a ello, se ha promovido una sistemática atención sobre la naturaleza holística del fenómeno,
que se inscribe en torno a dimensiones sociales y culturales a través de la estructuración de escalas micro y
macro (Brown, Barrett y Padilla 2009; Pelto 1988; Rhodes 1996; Sobo 2011).
3
La idea de riesgo ha sido elemental en la matriz explicativa de la epidemiología, conteniendo ella una impronta
universalista e individualista de acuerdo con su orientación a la previsibilidad de los eventos en salud,
considerando la mesura de su probabilidad. La percepción de la vulnerabilidad, en tanto remite a la percepción
real del estar expuesto a algún padecimiento y/o estado de debilidad, se conjugan la producción/representación
de los “saberes” sobre el “riesgo”, la definición de una política de “responsabilidad” asociada, las respuestas
locales frente a la especialización de un saber del “riesgo” y las estrategias y arreglos a propósito de evitar o
mitigar el “daño” manifestada en formas de control y manipulación que suponen una referencia y se abocan a la
definición de sujetos sociales y culturales (Almeida, Castiel y Ayres 2009; Cohn 2000; Nichter 2006; Trostle
2005). En efecto, sobre lo último, la antropología médica a orientado su aporte desde la documentación de casos
en donde el estatus de riesgo implica en su definición la selección de “daños”, atribuyéndoles fronteras
simbólicas según las dimensiones culturales operativas en las formaciones sociales concretas (Douglas 1992;
Menéndez 1998; Nugent 200; Parrado, McQuiston y Flippen 2005; Trostle et al. 2010).
4
Cf. En el sentido de tener capacidad de sobreposición a situaciones adversas.
5
Sobre este tipo de relación en su inserción en los servicios de atención en salud es objeto de análisis de
Kleinman y Benson (2006), notando que la cultural competence reduce los marcos socioculturales que
paradójicamente se intentan promover, fijando un modelo único de parámetros. Esto igualmente, ha sido
documentado últimamente en relación al programa de Salud y Pueblos Originarios por Cerna y Samit (2014),
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“(...) Common assumption are that (1) disease are attributable to many causes, located outside and
within the body; (2) the social lies in the realm of the distal; (3) the biological belongs to the proximal;
and (4) the distal and proximal are connected by levels, e.g., societal, institutional, household,
individual, which can be conceptualized as near to or far from the causes under consideration (...). Y
continúa la misma, sosteniendo que (...) [The] notions of proximal, distal, and levels all matter for
elucidating causal pathways, clear thinking (...) is distorted by conflating measures of space, time, level,
and causal strength (...) (Krieger 2008: 221).
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Sommerfeld 1996). Notan aquí Csordas y Kleinman (1990) y Winkelman (2006), que existen
múltiples racionalidades locales inscritas culturalmente en la construcción social de la realidad. Éstas
influencian estructuralmente la situación de salud, donde lo individual se articula a un ordenamiento
colectivo y significante de los factores configurantes de los procesos de salud-enfermedad. En este
sentido, existe una asociación entre representaciones del proceso salud/enfermedad, las formas de
atención a padecimientos/enfermedades y la orientación pragmática y estratégica de la acción social e
individual que actualiza relaciones a propósito de la eficacia de sistemas de salud y modelos de
atención, donde se comprenden los criterios para la definición de un bienestar que se conforma
socioculturalmente al implicar unidades individuales y colectivas que, a su vez, operan
relacionalmente según dimensiones de tiempo, espacio y persona (Figura 1).
DIMENSIONES
Epistemológicas
Representaciones del proceso intervención/significación
Ontológicas
salud/enfermedad Eficacia ante
Individuo
problemas Bienestar Persona
concretos Colectivo
Formas de atención a
Temporalidad
padecimiento/enfermedad
Lugar
Fuente: Elab. Propia
El fenómeno salud-enfermedad solamente desde las últimas tres décadas ha sido advertido
como pluri-dimensional desde organismos internacionales y nacionales, reconociéndose que en su
dinámica confluyen diversos factores que afectan la definición de la situación de salud de una
población de acuerdo a la manifestación de patrones de morbimortalidad, donde la cultura es un
modulador relevante en términos de la operación de factores de riesgo y protección (Fainzang 2001).
Estos factores se configuran teniendo diversas ponderaciones contextuales. Tales factores, trascienden
a las unidades de análisis individuales aditivas para situarse como unidades de análisis colectivas
(Diez 2008; Trostle 2005). Ello requiere, una sistemática reflexión a propósito, con lo que sea posible,
avanzar en torno a una proposición integrativa y multi-causal, como señalara Singer (2009), que
considere los procesos y relaciones que operan significantemente en determinados contextos sociales,
culturales, políticos y naturales para definir patrones de morbimortalidad según la acción de co-
enfermedades en la población. 8 Tal contexto, va demandando una reflexividad conjunta entre
antropología y epidemiología sobre las bases comprensivas de los procesos de salud-enfermedad.
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8
Esta idea se basa en la noción de sindemia que sostiene Singer (2009). En estos términos, sindemia hace
referencia a la interacción de tipo sinérgica entre dos o más enfermedades co-existentes, que por ello definen una
carga aditiva que exacerba los efectos negativos para la salud de una o varias de ellas en la dinámica de una
población.
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ejes de la pesquisa epidemiológica moderna. Sin embargo, más allá de su pretensión de hallar
generalizaciones sobre el fenómeno en estudio, las preguntas de referencia sobre ¿Quién? (persona),
¿Dónde? (lugar) y ¿Cuándo? (tiempo) propiamente no parecen contenerse en una sola configuración
epistémica posible. Va suponiendo ello, dos cosas. Uno, la restricción de si consideramos un único
tipo de racionalidad en términos de su adscripción binaria y excluyente. Dos, la co-existencia de otras
formas de racionalizar la experiencia en salud de acuerdo a dimensiones socioculturales (Biehl, Good
y Kleinman 2007; Diez 2008; Good 1994; Menéndez 2005; Trostle 2005; Trostle y Sommerfeld
1996). Consecuentemente, resulta evidente, siguiendo a Trostle (2005), que la racionalidad no es
privativa a un esquema de relaciones ni a una matriz cultural exclusivamente, sino que,
elementalmente los contextos culturales van configurando las formas de racionalizar la experiencia
social de acuerdo a definición de planos ontológicos y epistémicos que ordenan específicamente la
significación en términos de prácticas sociales (Agar 1994). No suponer esto, advertiría un sistemático
etnocentrismo para con la comprensión epidemiológica misma de los procesos de salud-enfermedad
que definen los perfiles de morbimortalidad en la población (Agar 1994; Álvarez 2008).
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posibilidad de incluir unidades de análisis colectivas conjuntamente a las individuales con fines
epidemiológicos clásicos.
En efecto, en el marco del enfoque de derechos de los pueblos originarios como forma de
ciudadanía culturalmente diferenciada, se advierte un conjunto de desafíos teóricos y metodológicos
que permitan identificar, cuantificar y cualificar las formas específicas de la situación indígena, así
como la brecha de inequidad respecto de la población nacional, siendo menester visibilizarles en las
fuentes de datos demográficos y sociales (Del Popolo, Oyarce y Ribotta 2009; Pedrero y Oyarce
2009). La inclusión del enfoque étnico en el marco del Convenio 169 de la Organización Internacional
del Trabajo (OIT) supone la adopción de una definición conceptual relativa a lo indígena y sus formas
colectivas10 de manifestación que puedan hacerse operativas en términos de variables medibles vía
censos, encuestas y registros continuos (Oyarce y Pedrero 2006).
En Chile, a contar de la Ley 19.253 y la creación el año 1996 del programa Especial de Salud
y Pueblos Indígenas (PESPI), se reconoce la necesidad de contar con perfiles diferenciados para la
población indígena nacional relativo a la adecuación al contexto internacional sobre multiculturalismo
que esencialmente es amparado por el Convenio 169 (art. 25), el que Chile ratifica el año 2008. En lo
concreto, solamente desde hace dos décadas se han ido implementando, en el marco de la adecuación
a los cuerpos legales internacionales, la identificación étnica en los diferentes registros
gubernamentales, limitándose la posibilidad de definir diagnósticos diferenciados que revelen el
comportamiento de la morbimortalidad a este tipo de población específica. Como forma de
implementación de este criterio, advierten Pedrero y Oyarce (2009), desde el año 2007 se incorpora
una pregunta sobre la pertenencia a pueblos indígenas en los registros de egresos hospitalarios.
Asimismo, a través de experiencias locales, en diversos Centros de salud se han diseñado instrumentos
de registro específico con la variable de distinción étnica (ex. Las experiencias de Boroa Filulawen, el
Centro de salud mapuche de hospital Nueva Imperial en la Araucanía; en Chiloé, el programa de salud
Küme Mogen Rüpu; así como en el norte, el Servicio de Salud Arica, entre otros) (Pedrero y Oyarce
2009).
En este contexto, Pedrero y Oyarce (2009; Oyarce y Pedrero 2006) proponen una estrategia
metodológica que se centra en los ejes territoriales del fenómeno indígena en el marco de los
Determinantes sociales en Salud y del enfoque de derechos de los pueblos originarios según lo que
“(…) permita identificar los casos indígenas en las bases de datos existentes en el Ministerio de Salud
[MINSAL], con el fin de caracterizar la situación de morbimortalidad de los pueblos originarios (…)”
para aportar a la pertinencia cultural del cumplimiento de los objetivos sanitarios y la comprensión de
las brechas específicas de equidad entre la población indígena y no indígena nacional (Pedrero y
Oyarce 2009: 123).11
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más allá de los parámetros poblacionales propuestos por organismos gubernamentales, no existe una discusión o
definición alternativa de estos parámetros por parte de segmentos académicos e investigativos sin vinculación
gubernamental.
10
Considerando la definición de pueblo en el Convenio 169, es posible distinguir cuatro elementos constitutivos
a considerar en torno a este constructo: la auto-identificación a un pueblo, un origen común según principios de
descendencia vinculado a una memoria colectiva que les une, una territorialidad de base que referencia la idea de
derechos colectivos a la supervivencia organizada según el control de su entorno para la reproducción de su
cultura y desarrollo, así como la vigencia de una dimensión lingüística relativa a los rasgos culturales específicos
y que les diferencia del conjunto nacional (Oyarce, Pedrero y Pérez 2004; Pedrero y Oyarce 2009).
11
Como señalan las autoras (Pedrero y Oyarce 2009), se han generado según esta metodología indicadores entre
el año 2005 y 2009 para población aymara de las regiones de Tarapacá, de Arica-Parinacota; para la población
mapuche de las regiones de Los Lagos, la provincia de Arauco (Región de Bío Bío); y las comunas del área
Lafkenche de las provincias de Cautín (Toltén, Teodoro, Schmidt, Carahue y Saavedra) en La Araucanía.
Igualmente, la población yámana y Kawésqar del extremo sur de Chie en la Región de Magallanes, analizándose
en este último caso la situación mapuche-williche migrante de acuerdo a lo establecido en la Ley 19.253, art. 73,
único artículo que hace alusión en esta ley sobre la temática de salud.
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La metodología mencionada innovadora hasta la actualidad, consideró unidades de análisis
individuales y colectivas. Ésta estandarizó y combinó las fuentes de datos de los registros del
MINSAL y los Servicios de Salud locales relativas a defunciones, a egresos hospitalarios y a
enfermedades de notificación obligatoria. Asimismo, consideró como fuentes complementarias a la
acreditación de la calidad indígena en los registros de la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena
(CONADI), a los estudios genealógicos locales y a los registros de reducciones indígenas mapuches
constituidas a fines del S. XIX.
Diferentes autores han ido documentando los sistemas de salud y modelos de atención
indígena en el norte de Chile, advirtiendo sus principios ontológicos y epistemológicos específicos de
acuerdo a una matriz cultural catalogada como andina. Se han reconocido en torno a ello, los procesos
de salud-enfermedad y los sistemas taxonómicos relativos a los padecimientos, documentando las
prácticas de diagnóstico y terapéutica indígena aymara. No obstante, son escasos los estudios
orientados hacia fines epidemiológicos, así como los que se centren en torno al pluralismo médico
local más allá de la fijación de un sistema de salud y modelo de atención reconocido arquetípicamente
aymara (Cerna y Samit 2014). En este énfasis, se revela relativamente poco explorado el campo de la
epidemiología sociocultural, donde la aproximación propuesta por Oyarce y Pedrero (Oyarce y
Pedrero 2006; Oyarce, Pedrero y Chiu 2006; Pedrero y Oyarce 2009) se advierte para el área como
única en su tipo.
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Figura 1. Área geográfica
Siguiendo los resultados del trabajo de Oyarce y Pedrero (Oyarce y Pedrero 2006; Pedrero y
Oyarce 2009), ha sido posible diagnosticar el patrón de morbimortalidad diferenciado a la población
indígena. 12 En este sentido, se tiene que, considerando todos los casos analizados, la población
indígena presenta un patrón de morbimortalidad diferente al de la población no indígena. Del mismo
modo, existen patrones diferenciados según la población indígena de que se trate; siendo común en
todos los casos, la sobremortalidad en todos los grupos etarios y sexos relativo a un patrón
epidemiológico de transición prolongada y polarizada, donde se connotan como enfermedades
comunes las degenerativas crónicas y las causadas por lesiones. Lo mismo revela la mortalidad infantil
(menores a un año) indígena que duplica la tasa nacional de 8 x 1000 nacidos vivos (Oyarce y Pedrero
2006; Pedrero y Oyarce 2009).
Considerando la estructura de mortalidad de la población aymara del norte del país según los
datos registrados en los Servicios de Salud de Arica e Iquique (Figura 1), la principal causa de muerte
es el Cáncer en proporción similar a los nacionales (24,8%), representando para el caso de Arica a un
24,9% y a Iquique con un 24,7%. Le sigue las afecciones cardiovasculares con proporciones menores
a las nacionales (28,2%), donde Arica representa a un 13,5% e Iquique a un 15,1%, que posiblemente
esté debiéndose a la acción de algún factor protector específico. Asimismo, considerando las causas de
muertes por traumatismo, accidentes y violencias, los aymara de Arica representan al 13,5% en
relación a un 14,5% de Iquique y un 8,7% del patrón nacional, pudiendo notarse una vulnerabilidad
especial con respecto a esta causa de muerte. Por otro lado, de acuerdo a las enfermedades del sistema
digestivo, Arica representa a un 13,1%, en tanto Iquique a un 12,2%. Finalmente, parece ser que los
factores de protección asociados a la cultura indígena del espacio rural definiría un menor riesgo
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12
Para ese efecto de utiliza el sistema de clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), que agrupa las
entidades morbosas en 21 grupos (Oyarce, Pedrero y Chiu 2006).
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relativo (0,9%), el que se reduce considerablemente al tener mayor contacto con los contextos urbanos
(Oyarce, Pedrero y Chiu 2006).
OBSERVACIONES EN TRÁNSITO
El objeto del presente artículo ha sido reflexionar sobre la posibilidad de complemento de las
aproximaciones disciplinares de la antropología médica y de la epidemiología, analizando
consiguientemente aspectos metodológicos de la experiencia de elaboración de los perfiles
epidemiológicos desde el enfoque sociocultural sobre los pueblos originarios en Chile, considerando
de manera especial el caso de la Región de Arica y Parinacota, en el extremo norte de Chile.
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