Secretaría de Salud

Alcaldía de San José de Cúcuta

FORMATO DE DIAGNÓSTICO A ESTABLECIMIENTOS ESPECIALES PARA LA PREVENCIÓN Y

CONTROL DE VECTORES
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

NIT/CEDULA TELEFONO

REPRESENTANTE LEGAL

DIRECCIÓN
FECHA DE REVISIÓN dd/mm/aaaa
PACIENTES FEBRILES MOTIVO DE VISITA

II. TIPO DE ESTABLECIMIENTO

Servicios Batallones Cárceles y
Servicios de Servicios de Centros Otro,
funerarios o militares y centros de
salud educación religiosos ¿Cuál?
cementerios similares retención

III. PLAN DE SANEAMIENTO AMBIENTAL

Limpieza y Manejo de Abastecimiento de Control de
desinfección residuos agua plagas

Observaciones:

IV. TANQUES DE AGUA

Elevado Subterráneo Bajos Protegidos Positivos

Observaciones :

V. OTROS FACTORES DE RIESGO ETV INTRA

Árboles y Otros Unidades
Recipientes Llantas Fallas de Diversos
plantas sin Residuos e sanitarias sin
expuestos Expuestas drenaje expuestos
mantenimiento inservibles funcionamiento

T P T P T P T P T P T P T P

Observaciones :

VI. OTROS FACTORES DE RIESGO ETV PERI

Lotes, zonas sin Lotes, zonas sin Parques, zonas Árboles y plantas Paso de ríos , Botaderos de
construcción con construcción sin verdes con sin caños , cuerpos residuos e
residuos e residuos e residuos e
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Alcaldía de San José de Cúcuta
inservibles inservibles inservibles mantenimiento de agua inservibles

T P T P T P T P T P T P

Observaciones :

Observaciones finales:

Funcionario SSM Representante legal / Encargado del establecimiento

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:

Cargo: Cargo:

FECHA PRÓXIMA VISITA: dd/mm/aaaa