TTo. TTo.

Integral Específico
Tipo de HC:
N° HC:
Fecha de
HISTORIA CLINICA PERIODONCIA registro H.C:

CENTRO ODONTOLÓGICO Hora:

I. ANAMNESIS
1. FILIACION
Apellidos: Nombres:
Edad: Fecha de día mes año Sexo: M F Estado S C D V CO Religión:
Nacimiento: Civil:
Lugar de nacimiento: Procedencia:
Grado de instrucción: primaria secundaria superior
Ocupación:
Domicilio: Calle, Avenida Lote Nº Urbanización Distrito

Teléfonos: casa celular Correo electrónico:

Nombre y apellido del apoderado o responsable:
Domicilio: Calle, Avenida Lote Nº Urbanización Distrito

Teléfono:

2. MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________________

Tiempo de Enfermedad:
Forma de Inicio: Brusco Insidioso Evolución Progresivo Estacionario Episódico
Expectativa del paciente:
Relato de la enfermedad
(signos y síntomas principales)

3. ANTECEDENTES: (marcar con “X” la respuesta correcta)

3.1. Sistémicos
1. ¿Ud. sufre de alguna enfermedad? No Si Explique:
Diagnóstico:
2. ¿Toma algún medicamento? No Si Explique:
¿Cuál? Dosis y frecuencia

3. ¿Tiene algún tipo de alergia? No Si Explique:

4. ¿Ud. Ha sido Hospitalizado y/o operado? No Si Explique:

5. ¿Ud. ha tenido heridas que no cicatrizan? No Si Explique:

6. ¿Ud. Ha recibido trasfusiones sanguíneas? No Si Explique:

7. ¿A ud. Le duele el pecho o le falta el aire? No Si Explique:

3.2. Periodontales
1. ¿Le han realizado una profilaxis dental? No Si más de 1 año menos de 1 año
2. ¿Ha recibido tratamiento periodontal? No Si más de 1 año menos de 1 año
¿Cuál fue su diagnóstico?
3. ¿Ha perdido piezas dentarias? No Si más de 1 año menos de 1 año
¿Cuántas? ¿Por qué? ¿Cuáles?
4. ¿Ud. Utiliza prótesis? Tipo: No Si más de 1 año menos de 1 año
5. ¿Ha recibido tratamiento ortodóncico? No Si más de 1 año menos de 1 año

Nombre del alumno:…………………………………………………………………………………...

Nombre Y firma del Docente:………………………………………………………………………. 1
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 3.3.. Hábitos de higiene (marque la opción correcta con una “X”)

1. ¿Cuál es su frecuencia de cepillado? A veces 1 vez/día 3 veces/día Otro:

Explique
2. ¿Ha recibido instrucción de higiene bucal? SI NO Explique:
3. ¿Qué cepillo dental utiliza? Manual duro Manual medio Manual blando eléctrico
4. ¿Utiliza otros instrumentos de limpieza bucal? C. interdental Hilo dental Enjuague bucal Otros:
Pasta dental Irrigadores Palillos
gingivales interdentales

II. EXAMEN CLINICO

1. Descripción Intraoral (marcar la opción correcta con una “X”)

1. Dientes sensibles SI NO Explique:

2. Mal aliento SI NO Explique:
3. Diastemas SI NO Explique:
4. Impacto alimenticio SI NO Explique:
5. Bruxismo SI NO Explique:
6. Respiración bucal SI NO Explique:
7. Maloclusión RMd RMi RCd RCi Otros:

2. Descripción gingival (marcar la opción correcta con una “X”)

1. Color Rosa Eritematoso azul 4. Textura Puntillada Lisa

2. Contorno Regular Irregular 5. Consistencia Firme Blanda
3. Tamaño Delgado Bulboso 6. Encía Adherida Adecuada: Inadecuada:
_______mms. ___________mms.
7. Sangrado SI NO Leve Profuso espontaneo al sondaje Ubicación:

8. Supuración SI NO Ubicación:

Biotipo periodontal (grosor encía,

ancho EQ, morfotipo óseo)
9. Biotipo festoneado delgado Biotipo plano grueso Biotipo festoneado grueso

10. Recesión gingival (Cairo) Tipo I (s/perdida NAC interdental) Tipo II (NAC interprox < al bucal) Tipo III (NAC interprox > al bucal)

III. CONCLUSIONES

1. ¿Los factores sistémicos juegan un rol etiológico de la enfermedad periodontal? SI NO

2. ¿Los factores sistémicos contraindican el tratamiento periodontal? SI NO
3. Los factores sistémicos modifican la terapia periodontal? SI NO
Explique
4. ¿El paciente requiere interconsulta? SI NO
Especialista Indicado:
5. ¿El paciente requiere exámenes auxiliares? SI NO
¿Cuáles?

Nombre del alumno:…………………………………………………………………………………...

Nombre Y firma del Docente:………………………………………………………………………. 2
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III. PERIODONTOGRAMA

Nombre del alumno:…………………………………………………………………………………...

Nombre Y firma del Docente:………………………………………………………………………. 3
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IV. EXAMEN IMAGENOLÓGICO

1. Dibujar el trazado del perfil óseo (lapicero negro)

2. Informe Imagenológico: (marcar la opción correcta con una “X”)

ELEMENTO OPCION DESCRIPCION

1.
2. Reabsorción SI NO P. Incisivo Ubicación LOCALIZADA GENERALIZADA
ósea Ubicación
P. Molar
SI NO
3. Lesión de furca Ubicación
4. Ensanchamiento del espacio del lig. periodontal SI NO Ubicación
SI NO
5. Cálculo Ubicación
SI NO
6. Caries inter-proximal Ubicación
7. Restauraciones SI NO Ubicación
desbordantes
SI NO
8. Prótesis Ubicación / tipo
SI NO
9. Endodoncias Ubicación
SI NO
10. Radiolucencias Ubicación
SI NO
11. Alteraciones de forma Ubicación / tipo
SI NO
12. Migraciones Ubicación
SI NO
13. Giroversiones Ubicación
SI NO
14. Remanentes radiculares Ubicación
SI NO
15. Resorciones radiculares Ubicación /tipo
16. Otros Ubicación /tipo

V. DIAGNOSTICO PERIODONTAL (Usar la Clasificación de la AAP 2018)

CIE 11
1.
CIE 11
2.
CIE 11
3.
CIE 11
4.
CIE 11
5.
CIE 11
6.

Nombre del alumno:…………………………………………………………………………………...

Nombre Y firma del Docente:………………………………………………………………………. 4
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 VI. PRONÓSTICO PERIODONTAL (Bueno, Regular, Malo)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

VII. PLAN DE TRATAMIENTO

Fase I CT MINSA
CT MINSA
CT MINSA
Fase II CT MINSA
CT MINSA
CT MINSA
Fase III CT MINSA
CT MINSA

Nombre del alumno:…………………………………………………………………………………...

Nombre Y firma del Docente:………………………………………………………………………. 5
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IX. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

FECHA PROCEDIMIENTOS REALIZADOS (completos) ANOTACION NOMBRE DEL DOCENTE FIRMA NOTA

Historia clínica periodontal :

1. Anamnesis y examen clínico
2. Periodontograma
3. Informe imagenológico
4. Diagnóstico
5. Pronóstico y plan de tratamiento
6. Firma de consentimiento
7. Interconsultas
8. Exámenes auxiliares
Índice de Higiene Oral inicial

Fisioterapia
1. I sesión
2. II sesión
3. III sesión
RAR:
1. I cuadrante
2. II cuadrante
3. III cuadrante
4. IV cuadrante
PULIDO ABRASIVO

FLUORIZACIÓN

PLANEAMIENTO QUIRURGICO
1. Presentación del caso Qx.
2. Diseño y descripción del
procedimiento
3. Premedicación
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

ELIMINACIÓN DE PUNTOS

CONTROL POS-QUIRURGICO

T
M
P
1. I sesión
2. II sesión
3. III sesión

Nombre del alumno:…………………………………………………………………………………...

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 X. INFORME PRE-QUIRURGICO PERIODONTAL

NOMBRE DEL N° HC
OPERADOR
NOMBRE DEL FECHA DE LA QX.
PACIENTE

DX. QUIRÚRGICO CIE 11

PERIODONTAL
DEL PACIENTE

PROCEDIMIENTO CP-MINSA
QUIRURGICO
PROPUESTO AL
PACIENTE

PRE- MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA

MEDICA-
CION 1
2

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ( SECUENCIA DE PROCESOS)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

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Nombre Y firma del Docente:………………………………………………………………………. 7
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 INSTRUMENTAL QUIRURGICO MATERIAL QUIRURGICO
DESINFECCION 1
DEL CAMPO
QUIRURGICO 2
3

COLGAJO 5

ESCISIÓN Y 7
DECOLADO
8

10
M
O

O
R

D
P

P
P
T
I

11

12

13

14

15

16

OSTEOTOMIA 17

18

19

20

ACONDICIONA- 21
MIENTO DE
TEJIDOS 22
SUTURA 23

24

25

PROTECCIÓN 26
DEL AREA
QUIRURGICA 27
28

CONTROL 29
POST-QX
30

Nombre del alumno:…………………………………………………………………………………...

Nombre Y firma del Docente:………………………………………………………………………. 8
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 XI. INDICE DE PLACA BACTERIANA DE O´LEARY

# de IP_______ Fecha____________ Resultado_________

Firma del Docente

# de IP_______ Fecha____________ Resultado_________

Firma del Docente

# de IP_______ Fecha____________ Resultado_________

Firma del Docente

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