INFECCIONES

DE PIEL Y PARTES
BLANDAS
DRA. CECILIA VILLARINO
ASISTENTE DPTO. MEDICINA INTENSIVA
HOSPITAL DE CLÍNICAS-UDELAR
MAYO 2016
Son las infecciones que afectan a la piel, anexos, tejido celular subcutáneo,
fascias y músculos.

Engloban un amplio espectro de infecciones que van desde superficiales no

complicadas hasta cuadros graves con toxicidad sistémica de muy alta
mortalidad.

Cuál es la profundidad de la infección?

La infección es grave?

Que organismos pueden estar involucrados?

Cuál es el tratamiento ATB apropiado?

Qué tan agresiva debe ser la conducta quirúrgica?
Fig. 1. Cutaneous anatomy, sites of infecIon, and infecIng
organisms. (From Feingold DS,Hirschmann JV.
 ERISIPELAS Y CELULITIS
Ambas se manifiestan por eritema, edema y calor. Piel de naranja. LinfangiIs y
adenopaRas. Vesículas, bullas, petequias, equimosis pueden observarse.
La puerta de entrada es la ruptura de la integridad de la piel en ambos casos

Erisipela CeluliSs

Involucra dermis superficial y Involucra dermis profunda y el
linfáIcos celular subcutáneo

Borde sobre elevado y clara línea Límites poco definidos
de demarcación entre tejido sano
y afectado. Pueden tener inicio indolente

Suele tener inicio más agudo, con Pueden tener purulencia
fiebre y chuchos

.
 ERISIPELA es caracterísIca la afectación
de la cara y MMII unilateral

Lancet Infect Dis. 2005 Aug;5(8):501-13.

Rapidly progressive so_ Issue infecIons. Vinh DC, Embil JM
 MICROBIOLOGÍA

Erisipelas
Streptococos beta-hemolíIcos
(Grupo A en su mayoría) 5% bacteriémicas. Punción bajo rendimiento

CeluliSs Menos comúnes H. Influenzae (celuliIs bucal), clostridiosis,

pneumococcus, and meningococcus
Streptococos beta-hemolíIcos
(Grupo A, B, C, G y F) Asociadas a mordida de perros y gatos Pasteurella multocida and
Capnocytophaga canimorsus


S. aureus Asociadas a exposición a agua Aeromonas hydrophila and Vibrio
(SAMS, SAMAR) vulnificus

BGN Erysipelothrix rhusiopathiae En trabajadores con animales
Menos común/lesiones de apoyo/
DiabéIcos

Clin Infect Dis. 1996 Nov;23(5):1091-8.
Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects.
Eriksson B1, Jorup-Rönström C, Karkkonen K, Sjöblom AC, Holm SE.

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The role of beta-hemolyIc streptococci in causing diffuse, nonculturable celluliIs: a prospecIve invesIgaIon.
Jeng A1, BeheshI M, Li J, Nathan R.
 MICROBIOLOGÍA

El diagnósIco es clínico.
Se realizarán si hay
El rendimiento de los hemoculIvos es menor a 5%. toxicidad sistémica,
Aspiración con aguja fina rendimiento de 5 a 40% extensas áreas
Biopsia 20 a 30% compromeIdas,
CulIvo de Pus comorbilidades
CulIvo de Flictenas significaIvas (QT,
inmunodeprimidos)
recurrencias
CulIvos del siIo de entrada pueden idenIficar el MO. Ej tenia pedis, intertrigo.


Test serológicos. AELO en lesiones exudaIvas

Radiología: Valorar colecciones. Presencia de gas. OsteomieliIs
PracIce Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and So_ Tissue InfecIons: 2014 Update by the InfecIous
Diseases Society of America
Dennis L. Stevens1, Alan L. Bisno2, Henry F. Chambers3, E. Patchen Dellinger4, Ellie J. C. Goldstein5, Sherwood L. Gorbach6, Jan V. Hirschmann7, Sheldon L. Kaplan8, Jose G. Montoya9, and
James C. Wade10
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Leppard BJ, Seal DV, Colman G, Hallas G.
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Hook EW 3rd, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M.
TRATAMIENTO

ES LEVE MODERADA O
SEVERA?
TIENE FR SAMAR?
TIENE FR PARA BGN
CON BLEE?
 TRATAMIENTO
Sin signos sistémicos: tratamiento vía oral con ATB que cubra estreptococos
(strong, moderate)

Con signos sistémicos de infección sin purulencia: ATB sistémicos que cubran
estreptococos y S. aureus.

Tiene riesgo de SAMAR? (trauma penetrante, evidencia de SAMAR en otro siIo,
colonización nasal, drogas intravenosas o SIRS) cubrir SAMAR y estreptococos.
(strong, moderate)

Tiene riesgo de BGN? Tiene riesgo de BLEE?


En pacientes graves ATB de amplio espectro (weak, moderate)
Vancomicina + Piperacilina tazobactam o Carbapenem (strong, moderate)

Duración del tratamiento al menos 5 días (mayor si persisten signos de
infección) (strong, high)

Elevación del área afectada. Tratar puerta de entrada –pies-.
Factores de riesgo para SAMAR

Hospitalización reciente
InsItucionalizados
Exposición a ATB reciente
Colonización nasal
Evidencia de colonización en otro siIo
Drogas intravenosas
Hemodiálisis
Reclusos
Militares
ComparIr equipamiento deporIvo
Diabetes
Trabajar con suinos
Trauma penetrante
BLEE
Son enzimas que confieren resistencia a la mayoría de los betalactámicos incluyendo
penicilinas, cefalosporinas de tercera y cuarta generación y los monobactámicos.
Se detectan por un incremento de la CIM o disminución de los halos de inhibición en la
difusión por discos. Son inhibidas por el ácido clavulánico.

Infecciones por estos MO se asocian a peores resultados.
Existen a nivel comunitario.

Procedimientos en Microbiología Clínica

Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica
BLEE TEM beta-lactamases
SHV beta-lactamases
FACTORES DE RIESGO CTX-M beta-lactamases
OXA beta-lactamases
Duración de la estadía hospitalaria y en UCI
Cirugía abdominal
Gastrostomía o yeyunostomía
Colonización intesInal
Exposición a ATB previos
Residencia en hogares
Severidad de la enfermedad
Sonda vesical
Presencia de catéteres venosos centrales
ARM
Hemodiálisis

Comunidad:
Uso de ATB
CorIcoides
Gastrostomía o yeyunostomía



 BLEE

Puede aparecer sensibilidad in vitro a algunas cefalosporinas. TEM y SHV suelen

aparecer suscepIbles a cefepime y piperacilina tazobactam pero con efecto inóculo
disminuye la suscepIbilidad.

El fallo ATB en tratar una Klebsiella BLEE se asocia a significaIva mayor mortalidad.

La administración de carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) se asocia con
significaIva menor mortalidad.

AnIbioIc therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implicaIons of producIon of extended-spectrum beta-lactamases.
Paterson DL, Ko WC, Von Gopberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H, Mulazimoglu L, Trenholme G, Klugman KP, Bonomo RA,
Rice LB, Wagener MM, McCormack JG, Yu VL
Clin Infect Dis. 2004;39(1):31.

Carbapenem therapy is associated with improved survival compared with piperacillin-tazobactam for paIents with extended-
spectrumβ-lactamase bacteremia.
Tamma PD, Han JH, Rock C, Harris AD, Lautenbach E, Hsu AJ, Avdic E, Cosgrove SE, AnIbacterial Resistance Leadership Group
Clin Infect Dis. 2015;60(9):1319.
BLEE

Cefalosporinas. Tratar una infección severa con una cefalosporina que

haya mostrado suscepIbilidad in vitro suele resultar en falla del po.
Ce_azidime-avibactam podrían tener eficacia clínica
Cefepime puede ser efecIvo usado en altas dosis (2 g cada 8 hs) en
neumonía –no bacteriemias-.

Piperacilina Tazobactam. Por el momento NO se recomienda para
infecciones severas.
Se asocia a mayor riesgo de muerte comparado con meropenem en
bacteriemias.
Puede ser usada en aislamientos con CIM <16 mcg/mL en infecciones
urinarias (alta concentración)

Cefepime versus imipenem-cilastaIn for treatment of nosocomial pneumonia in intensive care unit paIents: a mulIcenter, evaluator-blind

prospecIve, randomized study.
Zane{ G, Bally F, Greub G, Garbino J, Kinge T, Lew D, Romand JA, Bille J, Aymon D, Stratchounski L, Krawczyk L, Rubinstein E, Schaller MD,
Chiolero R, Glauser MP, Comepa A, Cefepime Study Group,
AnImicrob Agents Chemother. 2003;47(11):3442.

Carbapenems Versus Piperacillin-Tazobactam for Bloodstream InfecIons of Nonurinary Source Caused by Extended-Spectrum Beta-
Lactamase-Producing Enterobacteriaceae.
Ofer-Friedman H, Shefler C, Sharma S, Tirosh A, Tal-Jasper R, Kandipalli D, Sharma S, Bathina P, Kaplansky T, Maskit M, Azouri T,
Lazarovitch T, Zaidenstein R, Kaye KS, Marchaim D
Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(8):981.
 TRATAMIENTO CUADROS MODERADOS

CELULITIS SIN PURULENCIA CELULITIS CON PURULENCIA
ERISIPELA O CON FR SAMAR
SIN FR SAMAR


PENICILINA PENICILINA + SXT (10 mg/k/día c
2-4 millones i.v. CEFAZOLINA
1 g i.v. cada 8 hs 6-8hs)
cada 4-6 hs
CEFAZOLINA + SXT

CELULITIS CON RIESGO DE BGN? ¿ASOCIAR ATB CON ACTIVIDAD

ANTITOXINA?
AMPICILINA SULBACTAM + SXT CLINDAMICINA O LINEZOLID
PIPERACILINA TAZOBACTAM + SXT
CUÁL ES LA CIM DEL STREPTOCOCO?
RIESGO DE BGN CON BLEE?
REQUIERE AUMENTAR DOSIS DE
PENILICINA?
CUADROS GRAVES

VANCOMICINA + PIPERACILINA TAZ ¡Recordar dosis carga de Vancomicina y
VANCOMICINA + CARBAPENEM Piperacilina tazobactam si los uIlizamos!
INFECCIONES GRAVES DE PARTES BLANDAS
INFECCIONES NECROTIZANTES DE PARTES BLANDAS
Comúnmente afectan las capas más profundas del tejido adiposo, fascia o músculo.

Generalmente son causadas por bacterias productoras de toxinas.

Rápidamente progresivas y localmente agresivas. Toxicidad sistémica. Alta
mortalidad.

CaracterísIcamente uno de los signos clínicos es que el dolor es desproporcionado a
los signos clínicos y este debe ser un elemento de alarma. ALTO ÍNDICE DE
SOSPECHA.

-ATB DE AMPLIO ESPECTRO

-DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO AMPLIO

-SOPORTE VITAL
ETIOLOGÍA

Puerta de entrada en la piel. Trauma. Úlceras. Heridas. Catéteres.

Hematógena.

Perineales: trauma. ITU. Cirugía u otras instrumentaciones.

CLASIFICACIÓN
Según localización: Gangrena de Fournier

Según profundidad: CeluliIs, FasciIs, MiosiIs.

Según microbiología
SON PACIENTES PARA VALORAR Y
SEGUIR EN EQUIPO

REQUIEREN EXPLORAR EL CELULAR LA
FASCIA Y EL MÚSCULO EN BUSCA DE
NECROSIS.
DE CONSTATARSE: DEBRIDAMIENTO
AMPLIO Y PRECOZ.

TAC Y RM PUEDEN APORTAR EN EL
DIAGNÓSTICO SI NO RETRASAN LA
CONDUCTA QUIRÚRGICA.
EN CASO DE ABSCESOS PUNCIÓN
RADIOGUÍADA.

DENTRO DE LA PARACLÍNICA PEDIR CPK PARA
SOSPECHAR COMPROMISO MUSCULAR


 CLASIFICACIÓN (microbiológica)

Tipo I

Son polimicrobianas.
Cocos Gram posiSvos (no grupo A)
BGN. Enterobacterias (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus)
Anaerobios (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus)

P. Aeruginosa rara vez está involucrada –aerobio estricto-.

Las infecciones de cuello y cabeza en general involucran
anaerobios de la boca.

Fournier causada por facultaIvos (E.coli, Klebsiella, enterococci) y
anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, streptococci
anaerobios)

Más frecuentes en añosos, con comorbilidades, diabéIcos.
Muchas veces no se idenIfica el trauma o la brecha.

INFECCIONES CLOSTRIDIALES

Gangrena gaseosa. Puede ser traumáIca (Clostridium perfringens) o espontánea
(Clostridium sepGcum). Clostridium sordellii, novoyi, .BG +

Han disminuido con los mecanismos de esterilización y el tratamiento precoz.
Clásicas infecciones de guerra.

Las especeis de clostridium están ampliamente distribuidas en la naturaleza por su
capacidad de formas esporas. Se encuentran en el suelo y tubo digesIvo.


FACTORES DE RIESGO

Cirugías digesIvas o biliares
Heridas de arma blanca o de fuego
Fracturas expuestas
Abortos
Retención placentaria
Ruptura de membranas prolongadas
Muerte fetal intrauterina
Drogas intravenosas

Pequeñas áreas de tejidos desvitalizados pueden generar el crecimiento clostridial.
Genera toxinas Alpha y Theta. Agonistas plaquetarios que generan microtrombosis
con consiguiente isquemia y acidosis facilitando el ambiente anaerobio. Interfieren
con los neutrófilos –caracterísIcamente ausentes en los directos-.
También toxicidad sistémica, depresión miocárdica.

Clásicamente se describe la presencia de gas y crepitación. Puede no estar
presente.


Dolor agudo e intenso, olor féIdo, exudación serosanguinolenta, burbujas de gas,
edema y flictenas. Rápida progresión al shock DOM

Elevada mortalidad.
 CLASIFICACIÓN

Tipo II

Es monomicrobiana.
Comunmente causada por Streptococcus del grupo A (GAS)

Rara vez S. aureus (sólo o asociado a GAS)

Aeromonas hydrophila asociado a lesiones traumáIcas en agua.

Vibrio vulnificus asociado a heridas en el agua de mar


Suelen presentarse en pacientes más jóvenes, menos comorbilidades, con
trauma o cirugía previa.


GAS/Virulencia

Elaboran proteína M. Es un superanRgeno. Se adhiere a la
pared celular y Iene propiedades anIfagocíIcas. AcIva
directamente a los linfocitos T. Liberación masiva de
citoquinas.

Además producen exotoxinas A, B o C que esImulan la
liberación de citoquinas.
Se asocia a shock tóxico en 50% de los casos.

Expresión aumentada de VimenIna que facilita la adherencia
de las bacterias a los tejidos musculares.
 GANGRENA DE FOURNIER

Compromiso del área genital masculina con afectación de piel celular y

fascia .

Puede afectar solo escroto o extenderse a pene, periné y pared abdominal.

Secundaria a lesión cutánea , lesión traumáIca de uretra o por absceso

perirectal.

Enterobacterias: Enterococcus, Klebsiella ,Proteus, E Coli. A . facultaIvos
streptococcus microaerofilo,
Anaerobios: Bacteroides fragilis, Fusobacterium,
Clostridium.

Lesión muy extensa en general y con cirugía muIlante.

TRATAMIENTO

•  ATB precoz, de amplio espectro y a altas dosis

•  Debridamiento quirúrgico precoz, amplio y suficiente

•  Sostén de funciones vitales
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Sin control de foco adecuado la mortalidad es 100%
El debridamiento quirúrgico debe ser precoz y amplio
El balance entre resección adecuada y excesiva es di„cil
En general requieren más de una intervención (al menos una reexploración a las 24 hs o
cuando sea necesario)
Manejo de las heridas quirúrgicas (vacuum en general beneficioso)
Cirugía plásIca reparadora en la evolución



 TRATAMIENTO ATB
Amplio espectro (strong, low)

FASCITIS NECROTIZANTE

Vancomicina (dosis carga de 25-30 mg/k
IV luego 15-20 mg/k IV cada 8-12 hs)

+ Vancomicina Si se documenta GAS

Piperacilina tazobactam (dosis +
carga e infusión extendida) Cetriaxona Penicilina
o + +
Carbapenem Metronidazol Clindamicina

GANGRENA GASEOSA CLOSTRIDIAL O MIONECROSIS

Vancomicina Si se documenta Clostridium

+
Piperacilina tazobactam Penicilina
o +
Carbapenem Clindamicina
INMUNOGLOBULINA IV

ConIene anIcuerpos que podrían neutralizar superanRgenos estreptocóccicos y
toxinas clostridiales.
Su uso a altas dosis (hasta 2 g/K) podría ser beneficioso en infecciones por GAS.
Escasa evidencia

CÁMARA HIPERBÁRICA

Hay trabajos que muestran su uIlidad sobre todo en las clostridiales.
Datos controversiales.
El tema es no retardar el tratamiento de debridación amplia y sostén del paciente
por la cámara.

Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome--a comparaIve

observaIonal study. The Canadian Streptococcal Study Group.
Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A, Kotb M, Schwartz B, O'Rourke K, Talbot J, Low DE
Clin Infect Dis. 1999;28(4):800.
 TRATAMIENTO
PIOMIOSTIS

RM es de elección para valorar compromiso. TAC y Ecogra„a.

Vancomicina empírico.
Si SAMS Cefazolina o Nafcicilina u oxacilina (strong, moderate)

Si el paciente Iene inmunocompromiso o tuvo trauma abierto del músculo
debe agregarse al plan cobertura para BGN

Drenaje precoz de colecciones purulentas (strong,high)
Tratamientos prolongados 2-3 semanas
 TRATAMIENTO

Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus

Doxiciclina 100 mg vo cada 12h Doxiciclina 100 mg vo cada 12h.
+ +
Ciprofloxacina 400 mg iv C 8-12 h Ce_riaxona 2 gr iv cada 12-24h.
o o
Ce_riaxona 2 gr iv cada 12-24h Ce_azidime 1-2 gr iv cada 8h.
 PIE DIABÉTICO

Pie diabético infectado (IPD): presencia de pus o descarga purulenta o >

2 de los siguientes signos: edema, rubor, calor y dolor local por debajo de
la región maleolar.

Incluye:
a) Celulitis
b) Absceso
c) Miositis
d) Fascitis necrotizante
e) Artritis séptica
f) Osteomielitis
g) Úlcera infectada.
 PIE DIABÉTICO. Cómo guiar el plan empírico?

Siempre debemos cubrir: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina y Streptococcus sp.
Asociar cobertura de enterobacterias.
En presencia de necrosis o gangrena cubrir anaerobios.

Evaluar la severidad de la infección su extensión en superficie,

profundidad, probabilidad de extensión al hueso.

La evolución crónica permite plantear otros microorganismos como:

anaerobios, Enterococcus sp, Pseudomonas sp.

Procedencia: a) comunitaria, b) hospitalario, c) contacto con el

sistema de salud (HDC, concurre al ambulatorio para curación de
ulcera, está institucionalizado, tuvo una internación los últimos 3
meses). Riesgo de microorganismo MR implicados en el proceso.
 Muestras para cultivo

•  No hisopos ni exudados de las lesiones (muy baja correlación)

•  Muestra óptima: procede del fondo de la úlcera, previo lavado con

SF y retiro del material necrótico.

Suspender los ATB 2 semanas previas al procedimiento si que el estado del paciente lo
permite.

Senneville E and Nguyen S. Diabetic foot Osteomyelitis. Capitulo 18. 273-287.Bone and joint infections. From
Microbiology to Diagnostics. Werner Zimmerli 2015.
 INFECCIÓN MODERADA GIII
Plan sin riesgo de BLEE:

Ampicilina sulbactam 1,5 grs iv c/6 hs + TMP SMX 10 mg/kg día,

ó Ceftarolina 600 mg iv c/12 hs

ó Piperazilina tazobactam 4,5 grs iv c/8 hs + TMP SMX 10 mg/kg día.

Plan con riesgo de BLEE:

Meropenem 1 gr c/8hs + TMP SMX 10 mg/kg día.

SAMR perfil hospitalario: agregar vancomicina 15 mg kg c/12 hs iv (previa dosis carga

de 30 mg/kg) y realizar vancominemia

 INFECCIÓN GRAVE GIV

Plan: Piperacilina tazobactam o Meropenem 1 gr iv c/8 hs +

Vancomicina 15 mg kg c/12 hs iv ( previa dosis carga de 30 mg kg)

Monitorizar con vancominemia.

Clasificación de Origen del Tratamiento recomendado
la infección paciente

Leve TMP SMX +

Betalactámico/ inhibidor de betalactamasa
o
Levofloxacina + TMP SMX
Moderada Comunitaria Lefloxacino + TMP SMX o
Carbapenem (Ertapenem) + TMP SMX o
Pz Tz +TMP SMX
Relacionada Vancomicina + ertapenem
servicio de salud o
Pz Tz + vancomicina
Grave Comunitaria Vancomicina + meropenem o
Pz Tz + vancomicina

Relacionada Adecuar a la ecología del centro de

servicio de salud salud
Vancomicina + Carbapenems o
linezolid + carbapenems
Lima ALLM, et al • Diretrices Panamericanas para el tratamiento de infecciones
de úlceras neuropáticas. Rev Panam Infectol 2011;13(1 Supl 1):S36-49.