SALUD PÚBLICA

Dr. Guillermo Guevara Aliaga

Tasas (A/B): Miden el riesgo o probabilidad de que suceda un hecho en la población

1. Natalidad  Nacidos vivos/población general x 100

2. Mortalidad general  muertes totales en el año/población general x 100 . La población general se calcula
como la población que existe a mitad de año

3. Mortalidad específica  Muertes por una causa específica/población general x 100.000. Pueden preguntar
por distintos amplificadores

4. Mortalidad por IAM  Muertes por IAM/población general x 100.000

5. Mortalidad por cáncer de próstata  Muertes por Cá próstata/población masculina x 100.000

6. Mortalidad por cáncer de mama  Muertes por Cá mama/población femenina x 100.000

7. Incidencia acumulada  casos nuevos (en un tiempo) / población general x100.000 Indica la probabilidad
de enfermar

8. Prevalencia  casos totales / población general . Indica la probabilidad de estar enfermo.

9. Letalidad específica  muertes / casos. Indica la Probabilidad de morir si el paciente está enfermo. La del
Ebola es del 50%

10. Mortalidad infantil  Muertes en menores de 1 año / nacidos vivos

11. Mortalidad neonatal  menores de 28 días / nacidos vivos

12. Mortalidad neonatal precoz  muerte precoz antes de 7 días / nacidos vivos

13. Mortalidad neonatal tardía  mueren después de 7 días y antes de 28 / nacidos vivos

14. Mortalidad fetal tardía  mueren luego de 28 semanas hasta antes del parto / nacidos vivos

15. Mortalidad perinatal  fetal tardía + neonatal precoz (28 semanas de gestación – 7 días de nacido) /
nacidos vivos

16. Tasa de aborto  perdidas menos de 22 semanas o 500 gr / nacidos vivos (en %)

17. Mortalidad materna  madres que mueren a causa del embarazo / nacidos vivos x 10.000

18. Mortalidad por SHE  muertes por SHE / nacidos vivos x 100.000

DATOS UTILES:

1. Tasa de natalidad (Chile)  15 x 1000

2. Tasa de mortalidad (Chile)  5 x 1000
3. Crecimiento vegetativo: (natalidad MENOS la mortalidad)
4. Migración  los que llegan MENOS los que se van
MEJOR ESTIMADOR
 Magnitud de una enfermedad crónica  prevalencia

 Magnitud de una enfermedad infecciosa  incidencia (acumulada)

 Impacto de una enfermedad que dura poco y se mejora (enfermedades agudas) incidencia acumulada

 Impacto de una enfermedad con alta mortalidad  incidencia (ejemplo: cáncer de pulmón: los casos se
mueren y disminuyen la prevalencia pero no así la incidencia).

 Magnitud de cáncer de pulmón  Incidencia acumulada (pregunta año pasado). Porque se mueren rápido.

 Impacto en pancreatitis aguda  Incidencia acumulada (porque es aguda)

 Magnitud en VIH  prevalencia (ya que es una enfermedad crónica).

 Impacto en Hanta incidencia (mueren rápido)

 Impacto en HTA  prevalencia

 Magnitud en Obesidad  prevalencia

Para ver si una campaña de prevención es exitosa se debe ver la caída en la INCIDENCIA

¿Qué concepto es?

1. Probabilidad de que un resultado positivo en un test corresponda a un enfermo  valor predictivo positivo

2. Probabilidad de que un test categorice como sano a un individuo sano  especificidad (detecta bien a los
sanos)

3. Probabilidad de que un resultado negativo en un test corresponda a un sano  valor predictivo negativo

4. Probabilidad de que un test detecte a un enfermo  sensibilidad

5. Para confirmar una enfermedad se necesita un test con alta…  especificidad

6. Para descartar una enfermedad se necesita un test con alta…  sensibilidad

Por eso los screening deben ser muy sensibles y luego se confirma con un examen especifico

7. Probabilidad de que un resultado positivo en un test corresponda a un sano  tasa de falso positivo

8. Probabilidad que un resultado negativo en un test corresponda a un enfermo  tasa de falso negativo

9. Resultado erróneo de un test, en que cataloga como positivo a un sano  falso positivo

10. Resultado erróneo de un test, en que cataloga como negativo a un enfermo  falso negativo

11. 1 – VPP = tasa de falsos positivos

12. 1 – VPN = tasa de falsos negativos

13. likehood ratio LR (+) = sirve cuando se obtiene un resultado positivo, aumenta la probabilidad pretest
según un normograma

14. LR (-) = sirve cuando se obtiene un resultado negativo, disminuye la probabilidad pretest según un
normograma

Los LR se usan cuando no se los VPN y VPP y solo tengo las S y E

 MEDIDAS DE ASOCIACIÓN E IMPACTO

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN
- Riesgo relativo (RR)
- ODDS Ratio (OR)

MEDIDAS DE IMPACTO
- Riesgo absoluto : Incidencia y prevalencia
- Riesgo atribuible (RA)
- Riesgo atribuible porcentual (RA%)

I. MEDIDAS DE IMPACTO:

1. Riesgo atribuible : Incidencia de los expuestos menos la incidencia de los no expuestos. Indica el exceso de
riesgo de sujetos expuestos a un FR. Otra forma de expresarlo es la disminución del riesgo en los expuestos
si se eliminara el FR

RA = Ie – Io

2. Riesgo Atribuible porcentual: Porcentaje o proporción de pacientes enfermos, expuestos a un factor de

riesgo. Expresa el porcentaje de casos que se prevendrían si se eliminara un FR en una población

Riesgo atribuible porcentual = (Ie – Io) / Ie

3. Riesgo Relativo: Fuerza de asociación entre una exposición y una enfermedad (se preguntó el año pasado)

4. Porcentaje de casos debidos a un factor de riesgo en los expuestos  riesgo atribuible porcentual

5. Exceso de riesgo de sujetos expuestos a un FR  riesgo atribuible (hay una pregunta mala en EMN de este
tema).

6. Expresa el porcentaje de casos que se prevendrían si se eliminara un FR en una población  riesgo

atribuible porcentual poblacional (pregunta EMN).

7. Es la disminución del riesgo en los expuestos si se evitara el FR  Riesgo atribuible (hay varias formas de
enunciar un mismo concepto)
Ejercicio 1.
Calcule Cáncer de Sano
Próstata

APE elevado 238 469 707

APE normal 105 11344 11449

1. VPP  238 / 238 + 469

2. VPN  11344 / 11344 + 105
3. Sens  238 / 238+105
4. Espec  11344 / 11344 + 469

Ejercicio 2.
Si: Prevalencia Cá mama = 1%
Mamografía S: 95% E: 80%
Calcule VVP y VPN de la mamografía

Debe hacerse una tabla con un total de pacientes elegidos por ustedes, por ejemplo 10000. Luego con la
prevalencia (1%) determinan el número de enfermos y de sanos (100 enfermos y 9900 sanos), luego calculan los
verdaderos positivos y los verdaderos negativos, con la sensibilidad y la especificidad respectivamente. Luego con la
tabla lista se pueden calcular los VPP y VPN

Enfermos Sanos Total

T (+) 95 1980 1885

T(-) 5 7920 7925

Total 100 9900 10000

VPP = 95/1885 = 5%
VPN = 7920 / 7925 = 99%

MEJOR test (calcular p) (El año pasado se pregunto la t de student!!)

1. V. Dicotómica: solo dos valores.
Ej: Sexo, prevalencia
(porque es la probabilidades de estar enfermo)

PRUEBAS DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA:

2. Cualitativa: Son aquellas que se ordenan
en categorías NO numéricas Ej: normopeso/
sobrepeso/obeso, Normo/hipertenso.

Cualitativa con dos categorias: normo/HTA

Cualitativa > 2 categorias: peso.

3. V. Cuantitativa: Valor de presión, promedio,

etc. Son las numéricas.

1. Cualitativa + Cualitativa: el chi cuadrado o test de Fisher. (Se prefiere chi cuadrado que tiene mejor
potencia)
2. Cualitativa + cuantitativa: r Pearson
3. Cualitativa + cuantitativa: las categorías están dados por la variable cualitativa (obeso, no obeso) y
la comparación la da la cuantitativa (ejemplo la PA). Cuidado que la prueba dependerá de la
cantidad de categorías.

a. Si es menor de dos, ejemplo promedio de dos grupos  T de student

b. Si hay más de dos grupos, hago ANOVA

- Comparar 2 promedios  ocupamos t de student

- Comparar 2 porcentajes  tenemos 2 variables dicotomicas y ocupamos un chicuadado
- Comparar 2 proporciones: chi cuadrado (recordar que los porcentajes son proporciones tb)
- Comparar 3 promedios  analisis de varianza (anova)
- Comparar 2 variables cuantitativas  R de Pearson
- Comparar el nivel de colesterol de obesos contra no obesos  t de student (son 2 promedios)
- Compara los niveles de triglicéridos antes y después de tomar gemfibrozilo  t de student para datos
apareados (se comparan los promedios antes y después)
- Comparar niveles de insulina en obesos, sobrepeso y normopeso  test de anova (estamos comparando 3
promedios)
- Comparar la glicemia en relación al peso  R de pearson (glicemia es una variable continua, el peso es
continuo tb, ambas son variables cuantitativas)
- Comparar la glicemia en relación a la insulinemia  r de Pearson, ambas son variables continuas
 MEDICIONES DE RIESGO

El valor de p (probabilidad de error), corresponde a la probabilidad en la que el evento se presente en la

población general. Se desea que este valor, que depende del azar, sea el menor posible. Se prefiere un P
menor a 0,05.

Factor de riesgo: Característica de una persona o grupo, cuya presencia se asocia con un aumento (o disminución)
de la probabilidad de padecer un daño (CAUSA, Variable Independiente)

¿Cómo medir el riesgo?:

- Riesgo Absoluto: Incidencia y prevalencia

- Riesgo relativo (RR)
- Riesgo de desigualdad (OR)
- Riesgo Atribuible (RA)
- Riesgo atribuible porcentual

RIESGO RELATIVO RR: Estima la Magnitud (fuerza) de la Asociación entre la Exposición y el Efecto observado.
¿Cuánto riesgo (más o menos) de enfermar tienen los expuestos a un factor en comparación a los no expuestos?

Si es > 1 es un posible FR
Si es < 1 es un factor protector
RIESGO ATRIBUIBLE (RA): Estima el Riesgo Adicional de enfermar en el grupo expuesto respecto del no
expuesto. Es decir, CUÁNTO MAYOR ES LA FRECUENCIA de la enfermedad en el grupo expuesto. ¿cuál es el riesgo
de enfermar atribuible a la exposición al factor de riesgo?

RIESGO ATRIBUIBLE PORCENTUAL (RA%): Estima qué proporción del riesgo total de enfermar es debida a la
exposición al Factor de Riesgo. . ¿Qué porcentaje del riesgo de enfermar es atribuible a la exposición al factor de
riesgo?

ODDS RATIO (OR) (SOLO PARA CASO – CONTROL) Razón de probabilidades de ocurrencia de un evento
respecto de la no ocurrencia del mismo. El IC del OR, para que sea significativo NO DEBE incluir al 1

Ejemplos:

1. OR = 12,3 y p = 0,03  significativo (menor a 0,05 o 5%)

2. RR = 0,75 con IC 95%: 0,59 – 0,96  significativo
3. OR = 0,5 con IC 95%: 0,1 – 1,1  no es significativo (pasa por el 1)
4. RR = 44 con IC 95%: 5-590  es significativo (ya que no pasa por el 1)
5. RR = 1,1 y p = 3%  significativo (ya que p= 0,03)
6. OR = 0,88 y p = 0,001%  significativo

7. Dos intervenciones A y B fueron comparadas. A resultó mejor que B, p = 0,06 ¿Qué significa que “p” sea
igual a 0,06?. Dé dos respuestas

- Primero: significa que la probabilidad debida al azar, que “a” sea mejor que “b” es de un 6%.
- Segundo:. Si es que “a” y “b” fueran iguales la probabilidad de encontrar estas diferencias por el azar sería
de 6%.
 DISEÑOS METODOLÓGICOS

CASO O SERIE DE CASOS:

- El que uno hace para los congresos
- Más simple pero de utilidad limitada

CORTE TRANSVERSAL
- Muestran una situación puntual en un tiempo especifico
- Proporcionan información útil para la planificación y gestión
- Constituyen una fuente generadora de hipótesis

COHORTES (seguimiento)
 Prospectivo (puede ser retrospectivo)
Cáncer Sanos
 2 Grupos: Expuestos y No expuestos a FR
Pulmonar
Se siguen en el tiempo y se ve si se enferman
 Se comparan las proporciones de enfermos Fumadores 170 1900
 Se calcula Riesgo relativo RR = A/(A+C)
B/(B+D) No 9 2691
Fumadores
 Caro y sirve para FR raros
 Puede evaluar varias enfermedades (1FR)
 Se ve alterado por las pérdidas
CASO CONTROL
 Comparan dos grupos: CASOS CONTROLES
a. Los casos: problema presente
b. Los controles: sin problemas EXPUESTOS A C
 Pueden ser varios controles por caso
 Permite ver si fueron expuestos a un FR antes NO B D
 Se calcula Odds Ratio (OR)= AD / BC EXPUESTOS
 Barato y sirve para casos raros A+B C+D
 Puede evaluar varios FR en 1 enfermedad
 Sesgo de memoria

ENSAYO CLÍNICO
 Prospectivo y experimental
 Se separa en grupos, se aplica intervención y se comparan resultados
 Caro, pero el mejor para calcular EFICACIA
 Se calcula Riesgo relativo RR = A/(A+C)
B/(B+D)

 Para evitar sesgos de información se suele hacer doble ciego

 Se pueden evaluar varios outcomes para una intervención

ACxFA AVE No AVE

TACO 13 187 200

Aspirina 26 174 200

RR = 13/200 = 0,5
26/200
Anticoagular una ACxFA tiene la mitad de riesgo de AVE que dar AAS

ALGUNAS DEFINICIONES:
 EFICACIA: Resultados positivos en condiciones ideales o experimentales. Sin importar las $
 EFECTIVIDAD: Resultados positivos en condiciones reales
 EFICIENCIA: obtener resultados a menor precio
 COSTO-EFICACIA: precio de outcome (+)
 COSTO-BENEFICIO: ¿Es rentable?... es decir ahorro plata por hacer dicha intervención? Por ejemplo
vacunar a todos es más barato que tratar a los enfermos
 COSTO-UTILIDAD: precio de ganar AVAC (años de vida ajustados por calidad)
 MINIMIZACIÓN DE COSTOS: compara precio de 2 intervenciones de igual resultados y efectos adversos y
elige la más barata
MEJOR TIPO DE ESTUDIO
1. Establecer asociación entre FR y enfermedad infrecuente  Caso control
2. Definir pronóstico de una enfermedad  Cohorte (pregunta EMN)
3. Comparar eficacia de 3 tratamientos distintos  estudios factoriales (son ensayos clínicos con distribución
factorial)
4. Comparar un parámetro entre 2 poblaciones distintas (ej: 2 países)  estudio comparacional con ajuste de
tasas
5. Calcular la incidencia de una patología  cohorte (se toma un monton de gente y veo cuantas se enferman
a lo largo del tiempo)
6. Calcular la prevalencia de una patología  estudio transversal o de prevalencia
7. Comparar la eficacia del fármaco A, contra el fármaco B y contra la mezcla A + B  ensayo clinico factorial
(porque tenemos 3 intervenciones)
8. Determinar relación entre FR y enfermedad que se demora muchos años en aparecer  Caso control

¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO ES?

1. Se escogen 100 pacientes con EPOC y 200 pacientes con anemia ferropénica y se compara la frecuencia de
fumadores  caso control

2. Se realiza medición de IMC a 5000 individuos y se calcula el número de obesos  estudio transversal o de
prevalencia

3. Se forman 2 grupos (hipoT4 y sanos) y se observa la aparición de demencia a lo largo del tiempo  cohorte

4. Se forman 2 grupos de pacientes con IAM reciente. A un grupo se le da AAS y al otro AAS + clopidogrel y se
compara la tasa de reinfarto  ensayo clinico (2 intervenciones)

5. Se compara la aparición de complicaciones, entre pacientes con AR que estaban siendo tratados con
metotrexate y pacientes con AR que estaban siendo tratados con infliximab  Cohorte (se estan siguiendo
los pacientes y no le hacemos intervención sólo observamos los que ya estaban con algún tratamiento)

6. Se realiza PAP a 857 mujeres y se calcula la frecuencia de atipías  transversal

7. Se randomizan pacientes con delirium a recibir haldol o quetiapina y se evalúa mortalidad y mejoría 
ensayo clinico randomizado

8. Se realiza endoscopía a 100 pacientes con cáncer gástrico y a 100 pacientes sanos y se mide frecuencia de
H. pylori en ambos grupos  transversal (mide las prevalencias en ambos grupos)

CÓMO EVITAR ERRORES Y SESGOS

-
Error tipo I ( ): Es el error que se comete en la decisión del contraste cuando
se rechaza la hipótesis nula (Ho), siendo correcta (cierta).
-
Error tipo II (): Es el error que se comete en la decisión del contraste cuando
se acepta la hipótesis nula (Ho), siendo falsa. Es el más grave

1. Aleatorio (alfa): error dado por el azar  se evita aumentando el tamaño de la muestra

2. Información o medida  doble ciego o con instrumentos de medicion validados (por ejemplo hacer
hemoglucotest de maquina validada).
3. Selección  randomizado

4. Variable confundente (variable que se asocia al resultado como a lo

que estamos estudiando) estudio estratificado (ya sea aleatorizar
de forma estratificada… es lo ideal, o bien hacer el análisis
estratificado después) En otras palabras: aleatorizar y estratificar

5. Memoria  prospectiva o con un buen sistema de registro

 Validez: sin sesgos

 Fiabilidad: sin error
Aleatorio

¿PREVENCIÓN 1ª, 2ª O 3ª?

1. Vacunas  primaria(previene)
2. Aspirina después de un infarto  terciaria
3. Hacer mamografía  secundaria (pesquisa precoz)
4. Kinesioterapia en AVE  terciaria
5. Control de presión a adultos sanos  secundaria
6. Tomar aspirina para prevenir IAM  primaria
7. Dieta y ejercicios  primaria
8. Saneamiento ambiental  primaria,… se denomina protección de salud, junto a otras medidas de control
ambiental
9. Hacer PAP  secundaria… pesquisa precoz

QUÉ INSTITUCIÓN ES?

1. Confirma los casos sospechosos de enfermedades importantes (ej: VIH)  ISP
2. Compra insumos al por mayor para entregarlos más barato a los SS  CENABAST
3. Representa al MINSAL en regiones  SEREMI
4. Fiscaliza a los laboratorios  ISP
5. Administra los dineros de la salud pública  Fonasa (administra, presta y protege)
6. Hace las autopsias de homicidios y suicidios  Servicio Medico Legal
7. Registra datos epidemiológicos de interés  INE (parte del ISP?)
8. Fiscaliza a farmacias y medicamentos  ISP
9. Responsable de hospitales? y consultorios?  Servicio de salud del sector (hospitales) y Municipio
(consultorio) respectivamente
10. Debe administrar todos los recursos racional%  Sistema de Salud

FINANCIAMIENTO
 Público > privado
 AUGE aumentó mucho aporte estatal
 Salud: ESTATAL + 7% trabajadores + copago (estatal es ahora el q mas aporta, luego los trabajadores)
 Atención 1ria: PER CÁPITA + municipios (per capita: tengo tanta gente inscrita, por cada persona inscrita
me dan plata).
 Isapre más grande: Banmédica
 Fonasa A: solo donde le corresponde (son los sin recursos, no pueden comprar bonos)
 Fonasa B-D: Tb libre elección (bonos)
 Fonasa A y B: sin copago
 Fonasa C y D: copago 10-20% (en consultorio no pagan, si se hospitalizan si)
 Accidentes laborales y enfermedad profesionales: EMPLEADOR (3% a mutuales)
OTROS ESTUDIOS
1. La ciudad A tiene una tasa de analfabetismo de 10% y una Mortalidad infantil de 35 por 1000. La ciudad B
tiene tasas de 2% y 8 por mil respectivamente. Se comparan las tasas
 Estudio Ecologico (Cada unidad de medida es una población)

2. Se vacuna contra la influenza a un grupo de 1000 personas y se compara con otras 1000 inyectadas con
suero fisiológico
 Ensayo de campo (es igual que un ensayo clínico pero se hace en sujetos sanos para prevenir)

3. Se realiza una campaña de educación para prevenir el cólera en el pueblo A y se compara con el pueblo B
donde no se realiza esta intervención
 Estudio de intervención poblacional (no se actúa sobre individuos, sino sobre poblaciones. Las
campañas son la clásica intervención comunitaria

Pirámides de población

JOVEN TRANSICIÓN
Materno-infantil Adulto mayor
Infeccioso-Nutricional Crónico-Degenerativo

Índices de gestión hospitalaria

1. Índice de ocupación de camas A/B: dias cama ocupados / dias camas disponibles (habla de la utilización del
recurso, mientras mas camas ocupados, mas uso el recurso)
2. Promedio de días de estadía: habla de la eficiencia o producción… mientras menos tiempo se demora en
dar de alta a un paciente más produce

Causas de hospitalización
1. Primera: Embarazo o puerperio
2. Segunda: Sistema digestivo
3. Tercera: Sistema Respiratorio (en algunos años cambia con digestivo)