Código M.RRHH.

FT-04
Versión 02
FICHA DEL TRABAJADOR
Vigencia 2/08/2022

A.- DATOS A SER LLENADOS POR EL TRABAJADOR CON CARÁCTER DE DECLARACION JURADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO APELLIDO ESTADO
NOMBRES EDAD
PATERNO MATERNO CIVIL

2. DATOS DE NACIMIENTO
DNI
FECHA DE Nº DOCUMENTO
NACIONALIDAD DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PAS
NACIMIENTO IDENTIDAD
CEX

3. DOMICILIO ACTUAL
VIA DIRECCION Nº DPTO PROVINCIA DISTRITO

REFERENCIA PARA UBICAR DOMICILIO TELEFONO FIJO CELULAR

CORREO ELECTRONICO LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA A: TELEFONO DE EMERGENCIA

4. SITUACION EDUCATIVA
Nº DESCRIPCION X Nº DESCRIPCION X
1 SIN EDCUACIÓN FORMAL 12 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
2 EDUCACIÓN ESPECIAL INCOMPLETA 13 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA COMPLETA
3 EDUCACIÓN ESPECIAL COMPLETA 14 GRADO BACHILLER
4 EDUCACIÓN PRIMARIA INCOMPLETA 15 TITULADO
5 EDUCACIÓN PRIMARIA COMPLETA 16 EDUCACIÓN MAESTRÍA INCOMPLETA
6 EDUCACIÓN SECUNDARIA INCOMPLETA 17 EDUCACIÓN MAESTRÍA COMPLETA
7 EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA 18 GRADO DE MAESTRÍA
8 EDUCACIÓN TÉCNICA INCOMPLETA 19 ESTUDIO DE DOCTORADO INCOMPLETO
9 EDUCACIÓN TÉCNICA COMPLETA 20 ESTUDIO DE DOCTORADO COMPLETO
10 EDUCACIÓN SUP. (INSTITUTO SUPERIOR, ETC. INCOMPLETA) 21 GRADO DE DOCTOR
11 EDUCACIÓN SUP. (INSTITUTO SUPERIOR, ETC. COMPLETA)

Solo en el caso de que la opción de la Situación Educativa sea del 11 y del 13 al 21 deberá informar lo siguiente:
CONSULTAS OPCIONES (Marcar con X)
¿ESTUDIO EN UNA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DEL PERÚ) SI NO
REGIMEN DE LA INSTITUCION EDUCATIVA PUBLICA PRIVADA
ESCUELAS E INSTITUTOS DE EDUCACIÓN SUPERIOR, TECNOLOGICOS DE
LAS FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES
EDUCACION SUPERIOR DE FORMACIÓN ARTÍSTICA
TIPO DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA INSTITUTO SUPERIOR PEDAGÓGICO
INSTITUTOS DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLÓGICA (IEST)
UNIVERSIDAD
NO ESPECIFICADO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CARRERA

AÑO DE EGRESO

5. DATOS FAMILIARES (Indicar datos de quienes desea afiliar a ESSALUD)

ESTADO Indicar si vive en el mismo domicilio que el
FAMILIAR APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI
CIVIL titular (SI, NO, Otro)

CÓNYUGE
CONCUBINA (O)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)

1
6. OTROS INGRESOS
EL TRABAJADOR INFORMO OTROS INGRESOS DE RENTAS OTROS EMPLEADORES
IMPORTE RUC
DE 5TA CATEGORIA RAZON SOCIAL

SI NO
SI NO
* Si la respuesta es SI deberá adjuntar el Certificado de Rentas y Retenciones o copia de la boleta por los otros ingresos.

7. ESTABLECIMIENTOS DONDE LABORA ACTUALMENTE

RUC DEL
CODIGO TIPO ESTABLECIMIENTO
EMPLEADOR

8. SALUD Y OTROS
CONSULTAS OPCIONES (Marcar con X)
A. ¿ESTA AFILIADO A ESSALUD + VIDA? SI NO
B. ¿SE ENCUENTRA DISCAPACITADO?
SI NO
N° RESOLUCION: ……………………………………….
C. REGIMEN DE SALUD: ESSALUD REGULAR

PERSALUD S.A. EPS

PACIFICO S.A. EPS
D. INDICAR LA ENTIDAD PRESTADORA DE SERVICIO EPS RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPS
MAPFRE PERU S.A. EPS
LA POSITIVA SANITAS S.A. EPS
E. ¿TIENE RETENCIONES JUDICIALES?
(Ejemplo: Alimentos, Deudas financieras)
FORMA DE PAGO: …………………………………………………… SI NO
MONTO O PORCENTAJE A APLICAR: ……………………….
(Enviar la Resolución del Juzgado)
F. SEGURO MEDICO
ESSALUD CIA PRIVADA:
(Solo para personal en Formación Laboral - Practicantes)
PRIVADO
G. SISTEMA DE PENSIÓN PÚBLICO (ONP) Indicar AFP ……………………………...........
CUSPP ……………………………………..........

H. CUENTA CON CARNET DE VACUNACION COVID-19. SI

(INDICAR CANTIDAD DE DOSIS.) NO
CANTIDAD DE DOSIS:

9. TIPO DE PAGO
N° DESCRIPCION MARCAR
1 EFECTIVO
DEPOSITO EN CUENTA N° CTA:
2
BANCO ……………………………….. MONEDA ………………………………… N°DE CCI:
3 OTROS

10. TIPO DE PAGO CTS

N° DESCRIPCION MARCAR
1 EFECTIVO
DEPOSITO EN CUENTA N° CTA
2
BANCO ……………………………….. MONEDA ………………………………… N°DE CCI
3 OTROS

11. UNIFORME
N° DESCRIPCION DATO
1 TALLA DE CAMISA
2 TALLA DE PANTALON
3 TALLA DE CALZADO

12. CLAUSULA INFORMATIVO DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Marcar con un "X"

Acepto que mis datos personales facilitados a MECHANICAL AND PIPING SOLUTIONS S.A.C, serán conservados mientras dure la relación contractual, y hasta diez (10) años después de que esta haya
concluido.
Del mismo modo, declaro conocer que puedo ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición correspondientes, en los términos previstos en la Ley de Protección de Datos
Personales (Ley N°29733) y su Reglamento (Decreto Supremo N° 003-2013-JUS), y a la Directiva N° 021-2020-JUS/DGTAIPD. Asimismo, revocar mi consentimiento para el uso de mis datos, mediante
el envío de un correo electrónico dirigido a administracion@mp-solutions.net.

2
Nota: En caso de tener derechohabientes, debe adjuntar una copia del documento que certifique tal condición:
Conyuge : Copia de DNI o Carnet de Extranjería y Partida / Acta de matrimonio
Concubina : Copia de DNI o Carnet de Extranjería y Declaratoria Notarial de Unión de Hecho
Hijos : Copia de DNI o Carnet de Extranjería
En el caso de tener hijo mayor de edad con estudios superiores deberá adjuntar copia de los documentos que sustenten los estudios.

FIRMA DEL TRABAJADOR

B.- DATOS A SER LLENADOS POR LA EMPRESA

FECHA DE INGRESO A REMUNERACION BRUTA SUBVENCION ECONOMICA OCUPACION

PLANILLA SOLES DOLARES (PRACTICANTES) (SEGÚN RELACION ADJUNTA)

HORARIO DE TRABAJO HORARIO DE HORARIO DE TRABAJO TOTAL HORAS

LUNES A VIERNES REFRIGERIO SABADOS SEMANALES

REGIMEN LABORAL
N° DESCRIPCION MARCAR
1 DECRETO LEGISLATIVO Nº 728
2 MICROEMPRESA D.L. 1086
3 PERSONAL EN FORMACIÓN LABORAL
4 OTROS (ESPECIFICAR):

TIPO DE TRABAJADOR O TIPO DE MODALIDAD

N° DESCRIPCION MARCAR
1 EJECUTIVO
2 OBRERO
3 EMPLEADO
4 CUARTA - QUINTA CATEGORÍA
5 PRACTICANTE PRE-PROFESIONAL
6 PRACTICANTE PROFESIONAL

TIPO DE CONTRATO
N° DESCRIPCION MARCAR
1 A PLAZO INDETERMINADO
2 A TIEMPO PARCIAL
3 POR INICIO O INCREMENTO DE ACTIVIDAD
4 POR NECESIDAD DEL MERCADO
5 POR RECONVERSIÓN EMPRESARIAL
6 OCASIONAL
7 DE SUPLENCIA
8 DE EMERGENCIA
9 PARA OBRA DETERMINADA O SERVICIO ESPECÍFICO
10 INTERMITENTE
11 DE TEMPORADA
12 DE EXPORTACIÓN NO TRADICIONAL
13 EXTRANJERO
14 A DOMICILIO
15 MIGRANTE ANDINO DECISIÓN 545
16 CONVENIO DE PRÁCTICAS

PERIODICIDAD DE LA REMUNERACION
N° DESCRIPCION MARCAR
1 MENSUAL (1 boleta fin de mes o 1 boleta fin de mes + transf. Quincena)
2 QUINCENAL (2 boletas)
3 SEMANAL
4 OTROS (Especificar):

SITUACION ESPECIAL DEL TRABAJADOR

N° DESCRIPCION MARCAR
1 TRABAJADOR DE DIRECCIÓN
2 TRABAJADOR DE CONFIANZA
3 NINGUNO

CENTRO DE COSTOS
N° CENTRO DE COSTOS
1 OBRA:
2 SUB CENTRO DE COSTO:

FECHA: ……………………………………………………….
FIRMA DEL EMPLEADOR