FORMATO LISTAS DE CHEQUEO SEGURI

FORMATO LISTA RONDA DE SEGURIDAD DEL PACIENT

FORMATO LISTA DE CHEQUEO PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PAC

ELABORO / MODIFICO REVISÓ

Nombre: Dayana Benavides B Nombre: Ana Jimenez oviedo

Cargo: Coordinadora de calidad Cargo: Coordinador cientifico

Fecha: 10 ENERO 2023 Fecha: 15 ENERO 2023

 CÓDIGO: R-SG-00

HEQUEO SEGURIDAD DEL PACIENTE

VERSIÓN:1

SEGURIDAD DEL PACIENTE

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

REVISÓ APROBÓ

Nombre: YAMINA CUMPLIDO

o Cargo: GERENTE

Fecha: 15 ENERO 2023

 CÓDIGO: R-SG-00

FORMATO LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

VERSIÓN: 1

IPS YAMINA CUMPLIDO EVALUADOR DAYANA BENAVIDES

NIT 9001783559 AÑO 2023

FECHA: 30-Jan-23 FECHA: Feb-23 FECHA: Mar-23 FECHA: Apr-23 FECHA: May-23 FECHA: junio FECHA: julio
LISTA DE CHEQUEO RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
UNIDAD: YAMINA CUMPLIDO UNIDAD: YAMINA CUMPLIDO UNIDAD: YAMINA CUMPLIDO UNIDAD: YAMINA CUMPLIDO UNIDAD: YAMINA CUMPLIDO UNIDAD: YAMINA CUMPLIDO UNIDAD: YAMINA CUMPLIDO

No. IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO TRATO HUMANIZADO CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

1 El usuario es recibido de manera amena y cordial en recepción 1 1 1 1 1 1 1

2 La colaboradora en recepción le solicita documentos de identidad y corrobora datos de identificacion sea igual a la del software 1 1 1 1 1 1 1

3 Se verifica que la identificación del Paciente concuerde con la Orden Médica 1 1 1 1 1 1 1

La colaboradora en recepcion brinda la informacion de preparacion asociada a la toma de muestra previamente entregandole
4 1 1 1 1 1 1 1
paquete de autorizacion y stiker

5 El colaborador dela toma de muestra da las instrucciones de forma precisa al usuario sobre la toma de muestra 1 1 1 1 1 1 1

6 El colaborador de toma de muestra verifica examenes a realizar vs ordenamiendo 1 1 1 1 1 1 1

7 El funcionario verifica en forma verbal y visual la correspondencia de los datos de identificación. 1 1 1 1 1 1 1

8 En recepcion efectuan encuestas de satisfaccion al usuario 1 1 1 1 1 1 1

9 Responden les peticiones del usuario con una actitud empatica y humanizada 1 1 1 1 1 1 1

11 Se confirma que el Nombre y apellido del paciente sea igual al marcado en los insumos de recolección de muestras 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 10 10 10 10 10 10 10
% CUMPLIMIENTO 100 100 100 100 100 100 100

No. RIESGO DE INFECCIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

Cuenta con insumo para lavado de manos e higienización : jabón, toallas de secado y alcohol glicerinado en cada habitacion,
1 1 1 1 1 1 1 1
puntos de lavado y baños.

2 Realiza lavado de manos de manera frecuente. 1 1 1 1 1 1 1

3 Se garantiza una tecnica aseptica al momento de realizar toma de muestras y cuenta con los insumos. 1 1 1 1 1 1 1

4 Se realiza limpieza y desinfeccion de areas y quipos bomedicos según lo establecido en el protocolo de la institucion. 1 1 1 1 1 1 1

5 Se realiza limpieza y desinfeccion de lainstititucion deacuerdo al protocolo de limpieza 1 1 1 1 1 1 1

Los funcionarios de limpieza y desinfeccion utilizan los elementos de protección personal (guantes,gafas, mascarilla, peto) al
6 1 1 1 1 1 1 1
momento de limpieza del cuarto de desechos

7 Los guardianes son usados de manera correcta y rotulados en bolsas rojas 1 1 1 1 1 1 1

8 Los bacteriologos y en general los colaboradores cumplen con la de dotación y normas de Bioseguridad 1 1 1 1 1 1 1

9 Adherencia al protocolo de lavado de manos tiendo en cuenta los 5 pasos 1 1 1 1 1 1 1

10 Se realiza seguimiento según lo establecido en el protocolo a las venopunciones 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 10 10 10 10 10 10 10
% CUMPLIMIENTO 100 100 100 100 100 100 100

No. RIESGO DE CAÍDAS CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

1 Cuando realizan limpieza de pisos identifican piso mojado para evitar caidas 1 1 1 1 1 1 1

2 Se observan cintas antideslizantes en las rampas 1 1 1 1 1 1 1

3 Las escaleras se encuentran señalizadas 1 1 1 1 1 1 1

4 El baño para discapacitados cumple con las barandas de apoyo 1 1 1 1 1 1 1

5 Las sillas de los usuarios estan en condidiones optimas y no presentan rupturas 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 5 5 5 5 5 5 5
% CUMPLIMIENTO 100 100 100 100 100 100 100

No. MANEJO DE MUESTRAS CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

1 Calidad de colorantes: 1 1 1 1 1 1 1

2 Verifican fechas de vencimiento de insumos requeridos dentro del laboratorio 1 1 1 1 1 1 1

3 El kardex de de los insumos esta al dia 1 1 1 1 1 1 1

4 se realiza control de temperatura de manera diaria según requerimiento 1 1 1 1 1 1 1

5 Se verifica cumplimiento de cadena de frio de muestras referenciadas 1 1 1 1 1 1 1

Se verifica el cumplimiento del criterio de aceptabilidad de la muestra derivadas de municipio( rotulo , almacenamiento,
6 1 1 1 1 1 1 1
cumplimiento de cadena de frio)
TOTAL 6 6 6 6 6 6 6
% CUMPLIMIENTO 100 100 100 120 120 120 120

No. SEGURIDAD EN INSUMOS Y REACTIVOS CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

1 Cuenta con un area de almacenamiento limpia y organizada para la preparacion el almacenamiento de insumos 1 1 1 1 1 1 1

Los insumos estan organizados de manera correcta en la parte trasera los de mayor plazo para vencimiento y en la parte
2 1 1 1 1 1 1 1
superior los proximos a vencer

3 Cuenta con hoja de segiuridad de reactivos 1 1 1 1 1 1 1

4 Cuenta con neveras y termohigometro en el servicio para el almacenamiento de insumos que necesiten refrigeracion. 1 1 1 1 1 1 1

5 Las curvas de temperatura de la nevera se encuentran al día. 1 1 1 1 1 1 1

6 No se encuentran inusmos o reactivos que superen su vida útil después de abiertos. 1 1 1 1 1 1 1

7 Los insumos y recativos son verificados previa recepcion identificando codigo invima, fecha de vencimiento, lote 1 1 1 1 1 1 1

8 El kardex de de los insumos y reactivos esta al dia 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 8 8 8 8 8 8 8
% CUMPLIMIENTO 100 100 100 100 100 100 100

No. PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS SEGUROS ( supervision cientifica) CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

1 Supervisión Cumplimiento de protocolos en toma de muestras 1 1 1 1 1 1 1

2 Supervisión personal del laboratorio en cuanto a Adherencia a las guías de preparación del paciente 1 1 1 1 1 1 1

3 Revisión al azar de los registros de procedimientos a bacteriólogos. 1 1 1 1 1 1 1

4 Revisión al azar de los registros de procedimientos a Auxiliares. 1 1 1 1 1 1 1

5 Supervisión Registros de calibraciones cuantitativas de área 1 1 1 1 1 1 1

6 Supervisión al azar Bacteriólogo de Cada área 1 1 1 1 1 1 1

7 supervision de toma de muestra vaginal 1 1 1 1 1 1 1

FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

1 Cumplimiento del mantenimiento 1 1 1 1 1 1 1

2 Funcionamiento adecuado del equipo 1 1 1 1 1 1 1

3 Controles de calidad son realizados por los lideres de cada area 1 1 1 1 1 1 1

4 Las plantillas son cambiadas teniendo en cuenta cambio en reactivos 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 11 11 11 11 11 11 11
% CUMPLIMIENTO 100 100 100 100 100 100 100

No. HISTORIA CLINICA CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE OBSERVACIONES

1 Resultados son entregados de manera confidencial 1 1 1 1 1 1 1

2 Se ingresan todos los item dentro del software 1 1 1 1 1 1 1

3 Consentimientos informados debidamente diligenciados con fima del usuario y profesional que diligencia. 1 1 1 1 1 1 1

4 Verifican los resultados antes de ser entregados que corresponsa con el paciente 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 4 4 4 4 4 4 4
% CUMPLIMIENTO 100 100 100 100 100 100 100

CUMPLIMIENTO TOTALES % TOTALES % TOTALES % TOTALES % TOTALES % TOTALES % TOTALES %

IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO TRATO HUMANIZADO

RIESGO DE INFECCIONES

MANEJO DE MUESTRAS

SEGURIDAD EN INSUMOS Y REACTIVOS

PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS SEGUROS Y FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS ( supervision cientifica)

HISTORIA CLINICA

TOTAL % CUMPLIMIENTO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Nota: Favor anotar cada promedio en la casilla de "TOTALES %"

CUMPLIMIENTO GLOBAL TOTALES %

ENERO 100.0

FEBRERO 100.0

MARZO 100.0

ABRIL 100.0

MAYO 100.0

JUNIO 100.0

JULIO 100
TOTAL % CUMPLIMIENTO 100.0
 FORMATO LISTA DE CHEQUEO PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MINISTERIO DE
SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
MACROPROCESO GESTION CLINICA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROCESO SEGURIDAD DEL PACIENTE
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA NO
CUMPLE OBSERVACIONES
COMPLEJIDAD CUMPLE

1. Cuentan con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos.
a. Plataforma Estratégica de la Seguridad

Cuentan con una política de seguridad que cumpla lineamientos nacionales(Propósitos,sistema institucional
de reporte de incidentes y eventos adversos,estratégias de sensibilización y capacitación
institucionales ,homologación de conceptos de la seguridad de pacientes, integración con otra política y
con la planeación estratégica, participación del paciente y su familia).

Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la Seguridad de Pacientes, cuyas
funciones principales son relacionadas con la gestión de la seguridad de pacientes y socialización en la
entidad.

Evidencia de la existencia y operación periódica de un Comité de Seguridad de Pacientes que repose en

actas. El comité cuenta con unos integrantes mínimos permanentes, entre los que se cuenta un referente
de la seguridad del paciente, un colaborador tomador de decisiones de los procesos misionales y de los
procesos administrativos en su defecto, un colaborador que pueda canalizar efectivamente las decisiones a
tomar.
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional
Evidencia de la socialización del tema básico de Seguridad del Paciente en los colaboradores de la entidad
(política de seguridad institucional, taxonomía, sistema de reporte de fallas en la atención, metodología
institucional de análisis de causas de los incidentes o eventos adversos).
c. Reporte, medición, análisis y gestión de los eventos adversos
Definicion y operación del sistema de reporte de las falla en la atencion en salud. Incidentes y/o eventos
adversos. Incluye sensibilización del sistema de reporte en la institución.
Definición e implementación de un sistema de análisis de causa (puede ser el Protocolo de Londres u otro
sistema técnico) de las fallas en la atención en salud.
d. Procesos Seguros

Evidencia de la valoración de los riesgos para procesos asistenciales priorizados.

Evidencia de la formulación de acciones de mejoramiento o preventivas para evitar o disminuir los riesgos
más críticos de los procesos asistenciales priorizados.

Evidencia del seguimiento a la implementación de las acciones de mejoramiento o preventivas formuladas

para mitigar los riesgos más críticos de los procesos asistenciales priorizados.

La institución cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopción de guías de práctica clínica para
la atención de las patologías o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio.

Evidencia de la adopción o desarrollo institucional de las guías de manejo clínico asociadas a las buenas
prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia de su socialización. Debe
incluir también: protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio;
protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atención de emergencias, sistema de alarma
respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con dichos gases; protocolo que
permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico; protocolo
para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su contenido,
cuando el servicio requiera éste tipo de equipos; protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las
tecnologías existentes en la Institución y por servicio.

2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente

La Institución evalúa semestralmente la adherencia a las guías de manejo clínico asociadas a las buenas
prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia el mejoramiento continuo de
dicha adherencia.
La institución realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad reglamentarios y a aquellos que
aplican a las Buenas Prácticas de Seguridad de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema Único
de Habilitación.
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencion en salud
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: infecciónes asociadas a la atención en
salud, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dichas infecciones. El análisis se debe
desarrollar en un comité de seguridad.

Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. El
protocolo incorpora los cinco momentos del lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar
socializado.
Auditorías semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los servicios asistenciales y
documentación de acciones de mejora si aplica.
Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos: Toallas desechables, solución de alcohol
glicerinado, jabón antibacterial, en concordancia con el protocolo institucional de higiene de manos.

Protocolo de venopunción que incluye acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales se incluyen acciones para
evitar la infección asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del
paciente.

Guía para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institución, desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye medidas de aislamiento universales. Debe estar socializado.

Medición semestral de adherencia a la guía de aislamiento de pacientes en los servicios priorizados y

documentación de acciones de mejora si aplica.
Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Debe
estar socializado.
Medición semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios priorizados y documentación
de acciones de mejora si aplica.

Medición mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) aplica.

Medición mensual del indicador de infecciones de endometritis post - parto y documentación de acciones
de mejora.
Medición mensual de las neumonías nosocomiales asociadas a ventilador y documentación de acciones de
mejora.
Medición mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catéter periférico y documentación de
acciones de mejora si aplica.
Medición mensual de infecciones del torrente sanguíneo (bacteremias) asociadas al uso de catéteres
centrales y documentación de acciones de mejora.
Medición mensual de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas y documentación de acciones
de mejora.
4. Mejorar la seguridad en la utilizacion de medicamentos

Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por administración incorrecta de
medicamentos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y
definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso.

Proceso para la dispensación segura de los medicamentos en la farmacia desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye la dispensación segura de dosis unitarias.

Medición semestral de adherencia al proceso de dispensación de medicamentos en la farmacia.

Proceso para la administración segura de los medicamentos en los servicios de urgencias y hospitalización,
desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Incluye la utilización de mínimo cinco correctos
al momento de administrar un medicamento a un usuario y restringe el uso de órdenes verbales. Incluye el
manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada
señalización.
Medición semestral de adherencia al proceso de administración segura de medicamentos a los usuarios y
documentación de acciones de mejora.
Cuentan con protocolo para el uso racional de antibióticos la actualización no debe ser superior a cinco
años.
Medición semestral de adherencia al protocolo de uso racional de antibióticos y documentación de acciones
de mejora.
Protocolo para la marcación y fácil identificación de medicamentos de alto riesgo en los servicios.
Desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución,
pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años.
Los registros de la historia clínica evidencian que se ha identificado el riesgo de alergias a medicamentos
de los usuarios.

Realizan el registro de administración de medicamentos en la historia clínica.

5. Asegurar la correcta identificacion del pacinete en los servicios asistenciales

Protocolo para asegurar la correcta identificación del usuario al ingreso del mismo y en los servicios
asistenciales, desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la
institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Incluye estrategias para verificar
que el nombre del usuario ha sido registrado de forma completa y sin errores de escritura. Incluye el uso de
mínimo dos identificadores recomendados por la OMS (Nombre, número de identificación) en tableta de
cabecera o pié de cama. Nunca el número de la cama, el número de habitación o el diagnóstico clínico.
También debe incluir el protocolo para internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de
identificación.

Medición semestral de adherencia al protocolo de identificación correcta del usuario y documentación de

acciones de mejora.
Uso de manillas de marcación de los pacientes en los servicios asistenciales.
6. Mejorar la seguridad en los procesos quirúrgicos
Aplicar la lista de chequeo para cirugía segura, como mínimo la recomendada por la OMS o la desarollada
o adoptada por la institución debe contener los tres momentos de la cirugía segura (antes de la inducción
anestécica, antes de la incisión cutánea y antes de que el paciente salga del quirófano).

Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por error en la realización en la
cirugía cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que conduzca a la disminución de dicho evento adverso.

7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas

Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por caída asociada a la atención de
salud, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso.

Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en la institución y que contemple como
mínimo antecedentes de caídas e identificación del pacientes que estén agitados, funcionalmente
afectados, que necesiten ir frecuentemente al baño o que tienen movilidad disminuída y pacientes bajo
sedación.

Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados de la condición del paciente desarrollado o
adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha
actualización no debe ser superior a los cinco años. Dicho protocolo debe incluir que las camas y camillas
tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los baños agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia
de obstáculos en las pasillos de internación y una adecuada iluminación.

Medicion semestral de adherencia al protocolo para la minimización de riesgo de caída de los usuarios y
documentación de acciones de mejora.
8. Prevenir las ulceras por presion
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por presencia de úlceras por
presión cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso.
Clasificar el riesgo de úlceras por presión a los usuarios que son internados en la institución y que
contemplen como mínimo la valoración de la movilidad, presencia de incontinencia, estado nutricional,
alteración de la sensibilidad e integridad de la piel.

Protocolo para minimización de riesgos de aparición de úlceras por presión o escaras desarollado o
adoptado por la institución y actualizado con la periocidad que defina la institución dicha actualización no
debe ser superior a 5 años. Dicho protocolo debe incluir esquemas de movilización de pacientes en riesgo,
cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoración permanente del estado de la piel y condiciones
de higiene.

Medición semestral de adherencia al protocolo para la minimización de riesgos de úlceras por presión o
escaras de los usuarios y documentación de acciones de mejora.
9. Garantizar la atención segura del binomio madre e hijo

Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por inadecuada atención de la
gestante en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la mortalidad materna) o al recién nacido, cuando
se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso.

Evidencia de la existencia de una guía o protocolo para la atención prioritaria a la gestante sin exponerla a
demoras injustificadas y a trámites administrativos innecesarios.

Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la atención prioritaria de las gestantes y
documentación de acciones de mejora si aplica.

Guías clínicas para la atención de la gestante en el período prenatal, atención de parto y purperio
desarollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Las guías deben incluir la definición institucional
de las habilidades y competencias que el equipo de salud que atiende las gestantes debe tener. La guía
debe incluir la obligatoriedad de registrar el partograma.

Medición semestral de adherencia a las guías clínicas para la atención de las gestantes, durante el período
prenatal, parto y posparto y documentación de acciones de mejora.

Medición mensual de la completitud del kit de emergencias obstétricas y de los demás insumos requeridos
para la atención de la gestante adherencia a las guías clínicas para la atención de las gestantes, durante el
período prenatal, parto y post parto y documentación de acciones de mejora.

Implementación de la lista de chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer en el post parto
inmediato, para equipos médicos y de enfermería.

10. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la trasfusión sanguínea
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso y reacción adversa asociada a
disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguíneos, cuando se presenten, identificando las acciones
insegura, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la
disminución de dicho evento adverso. el análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad que
involucre a los bancos de sangre proveedores de los componentes sanguíneos implicados en el caso.

Protocolo o guías para gestión segura de la sangre y los componentes sanguíneos desarollado o adoptado
por la institucion y actualizado con la periocidad que defina la institución, dicha actualización no debe ser
superior a los cinco a los cinco años. Debe incluir análisis de los bancos de sangre proveedores, la
recepción segura de la sangre y componentes sanguíneos, su adecuada identificación, medición de la
eficiencia del suministro, rotación de inventarios, almacenamiento seguro y los controles en su entrega.
Sistemas de hemovigilancia y trazabilidad tambien deben de incluir uso de alternativas a la trasfusión y
manejo de pacientes que no aceptan la terapia trasfuncional.

Programa de seguimiento institucional a las trasfusiones sanguíneas que incluyan análisis del perfil
epidemiológico en el servicio de trasfusión, análisis de trazabilidad del producto y medición mensual de
infecciones transmitidas por trasfusión. Incluyen indicadores de gestión y documentación de acciones de
mejora. Incluye seguimiento a pacientes politransfundidos.
Medición semestral de adherencia al protocolo o guía clínica para la gestión segura de la sangre y
componentes y documentación de acciones de mejora si aplica.
Totales 0 0
Porcentaje de Cumplimiento Lista de Chequeo 0 %

RESULTADO RANGO
SATISFACTORIO > = 90 %
NO SATISFACTORIO < 90 %