CONSPRO-SGSST-

CL-EPPS-001

CHECK LIST DE USO DE EPPs ADECUADOS REVISION: 00

MES: Agos-2020

ANEXO: N/A

PERMISO DE TRABAJO UBICACIÓN:

N.º
FECHA: RESPONSABLE:
DESCRIPCION DEL INPECCIONADO POR:
TRABAJO
EPPs REQUERIDOS

GAFAS DE G.S CASCO DE C.C TAPA OIDOS T.O OTROS

SEGURIDAD SSEGURIDAD
ZAPATOS DE RESPIRADOR PARA UNIFORMES
SEGURIDAD Z.S POLVO R.P.V CUERPO U.C.C
COMLPETO

PROTECION P.S GUANTES DE G.S EPPs CONTRAS EPPs

ADUTIVO SEGURIDAD CAIDAS (arnes,línea contra
de vida) caídas

DESCRIPCION DE USO DE EPPs

S N NA
1 Los EPPs de encuentran en buen estado (limpio, lavado)
2 No presenta daños o manchas
3 Los EPPs básicos de encuentran en condiciones buenas
4 Los filtros 7093 se encuentra limpios y buen estado
5 Casco de seguridad ANZI // SEA Z89.1 TIPO I clase E en buen estado y normada,
6 Guantes de cuero en buen estado óptimos para trabajo
7 Tapa oídos S3.19 están limpios y bien puestos los oídos
8 Zapatos de seguridad ANSI Z41 punta de acero en buen estado
9 Lentes de seguridad ANZI Z87+U63S limpios y buen estado
10 Arnés en buen estado e y inspeccionado
11 Línea de vida en buen estado
OBSERVACIONES :

AUTORIZADO
SUPERVISOR DE SEGURIDAD

NOMBRE FIRMA
USUARIO

NOMBRE FIRMA

1.- Los EPPs que se utilicen deben ser cuidados y protegidos adecuadamente.

2.- Darle su mantenimiento a los EPPs.

 CODIGO: CONSPRO-SGSST-CL-VH-003
REVISION: 01
CHECK LIST PRE USO DE CAMIONETA
FECHA: Ago-20
ANEXO: N/A

TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:

CONDUCTOR: VOLCAN Código :
REG-VOL-SP-10-04-
SISTEMA DE GESTION SSOMAC
EMPRESA: FECHA: 01
Fecha de emisión:
LISTA DE
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, VERIFICACION
DE ENCONTRAR ALGUNADE VEHICULO
NOVEDAD, DEBERADE TRANSPORTE
INFORMAR LIGERO
AL AREA DE ADMINISTRACION, Rev.00LAS ACCIONES CORRECTIVAS
QUIEN TOMARA
NECESARIAS 01/04/2014

TARJETA UNIDAD:
DE PROPIEDAD: AREAHORA DE INSPECCIÓN:
ASIGNADA: FECHA: INICIAL FINAL
VEHICULO: Nº PLACA: KILOMETRAJE
MODELO:
SOAT: CONDUCTOR: LICENCIA:
CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS.
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
HORA DE INSPECCION FINAL
Luz DelanteraTARJETA PROPIEDAD:
alta (NN)* Parabrisas delantera KILOMETRAJE
INICIAL Estado de PASAJEROS
Tablero TRANSPORTADOS
/ Indicadores operativos
SOAT: TOTAL:
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
SISTEMA
Luces de emergencia (NN)* DE LUCES B ME Limpia
NT parabrisas
PARTE EXTERNA B ME NT PARTE
Freno INTERNA
de servicio (NN)* B ME NT
Luz derecha alta Parabrisa delantera Estado de tablero / Indicadores operativos
Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luz delantera baja Parabrisa posterior Freno de mano
Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa Freno de servicio
Luz de freno posterior
Luces de emergencia delantera Espejos Sistema
lateralesde agua bomba limpieza Cinturon Cinturón de seguridad
de seguridad chofer asiento posterior (NN)*
Luces de farosLuces neblineras
piratas Vidrio manubrio puerta derecha Cinturon Espejo
de seguridad copiloto
retrovisor antideslumbrante
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda Cinturon de seguridad asiento posterior
Linterna de mano
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Espejo retrovisor antideslumbrante
Orden y limpieza de cabina
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Linterna de mano
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva Orden y Dirección
limpieza de(NN)*
cabina
Luz interior Circulina Direccion
Luz de faros piratas (2) Pertiga
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA
ACCESORIOS DE
ESTADO DE LLANTAS B ME Conos
NT de Seguridad (2) B ME NT TAPAS Y OTROS
Llanta delantera derecha SEGURIDAD Tapa de tanque de gasolina y/o petróleoSI NO

Llanta delantera Izquierda

Llanta delantera deracha Extintor Triangulo de seguridad (2) Tapa de Gata
radiador
hidráulica
Llanta delantera izquierda Extintor Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso Tapa de aceite motor
Llanta posterior izquierda Claxon (NN)* Cable, cadena y/o estrobo
Llanta posterior izquierda Claxon Gata hidraulica
Llanta de repuesto
Llanta de repuesto Cuñas deCirculina
Seguridad (2) Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA:
LEYENDA: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
B= BUENO ________________________________________________
B = BUENO
ME= MAL ESTADO ________________________________________________
M = MAL ESTADO
NT= NO TIENE ________________________________________________
NA = NO APLICA ________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
INSPECTOR
CONDUCTOR CONDUCTOR
SUPERVISOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
 CONSPRO-SGSST-
CL-AT-001
CHECK LIST DE INSPECCION DE AREAS DE REVISION: 00
TRABAJO
MES: Agos-2020

ANEXO: N/A

INSPECCIÓN DE AREAS DE TRABAJO

CALIFICACION: Este símbolo indica SI ó OK Este símbolo indica NO ó CORREGIR
 X
Peligro A: Alto (acción inmediata) B: Medio (acción mediata) C: Bajo (acción futura)

ÁREA INSPECCIONADA:
TRABAJOS QUE SE REALIZAN:
ÍTEMS A INSPECCIONAR CALIFICA PELIGRO OBSERVACIONES

Orden y Limpieza

Almacenamiento y apilamiento de materiales

Manejo de Residuos

Equipos de primeros auxilios

Equipos contra incendio

Iluminación

Vías de circulación

Punto de reunión en casos de emergencias

Señalización

Delimitación del área

Almacenamiento de sustancias peligrosas

OTROS……………………………………………

Observaciones Adicionales:

INSPECCIONADO POR: FECHA FIRMA

FECHA DE
ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE
EJECUCIÓN
1.
2.
3.
NOMBRE RESPONSABLE DEL ÁREA FECHA FIRMA