FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO I

SÍNDROME MENÍNGEO
Introducción: MENINGES
Todo el sistema nervioso central se encuentra cubierto por membranas (3):

1. Duramadre → + externa, en contacto con la bóveda craneana

y tiene dos capas (una externa y otra interna).

• Entre la capa externe e interna se genera el seno

sagital superior y en el se produce parte de la
absorción del líquido cerebroespinal.

2. Aracnoides → es una membrana más fina, la que lleva la

mayor parte de la irrigación del sistema (por aquí ingresan los
vasos sanguíneos y luego penetran hacia el tejido nervioso)

• Se llama aracnoides porque tiene una serie de trabeculaciones, que cuando se realiza un corte histológico
o macroscópico se ve un aspecto arañoso.

• Espacio subaracnoideo (entre aracnoides y piamadre) es por donde circula el líquido cerebroespinal, este
es un trasudado de la sangre, por lo tanto, tiene componentes del plasma.

• La forma en la que se genera este líquido hace que su composición sea muy específica y distinta al plasma.

3. Piamadre → + interna, está en contracto directo con el tejido nervioso (es la + fina).

Esta imagen es una visión de un cráneo abierto:

• Se observa que la duramadre es una membrana bastante gruesa, es muy

fibrosa.

• En el centro se encuentra el seno sagital superior donde se genera la

absorción del líquido cerebroespinal (el vaciado del líquido hacia la
sangre). *el seno va por toda la longitud cerebral.

Esta imagen corresponde a un corte histológico de las meninges:

• Duramadre → es bastante gruesa porque está constituida

fundamentalmente por fibras colágeno (muy fibrosa).

• Mesotelio → son células epiteliales finas, que están en

monocapa, son planas y se encuentran cubriendo las
meninges, las pleuras y el peritoneo.

• Aracnoides → es por donde circula la mayor parte de los vasos

sanguíneos que llegan hacia el sistema nervioso.

• Piamadre → es la más fina, en contacto directo con el tejido nervioso.

Introducción: barrera hemato-encefálica (BHE)
• Dada la importancia y la sensibilidad que tiene el tejido nervioso frente a las noxas o tóxicos externos tiene un
sistema bastante especifico que le permite hacer un escaneo y limpieza previa de la sangre que va a llevar; esto se
establece a través de la BHE.

• La BHE está formada fundamentalmente por astrocitos, que es la célula glial más abundante en tejido nervioso.

ASTROCITOS:
• Se llama astrocito porque tiene una estructura estrellada, con un núcleo pequeño y proyecciones importantes en
número y longitud.

• Las proyecciones se denominan podocitos o procesos pediculares o pies perivasculares y toman contacto con el
endotelio de los vasos sanguíneos.

• Tienen varias funciones:

® La + importante tiene que ver con la limpieza de los desechos que llegan desde la sangre y de sitios del
cerebro al tejido nervioso.

® Transporta nutrientes hacia la neurona.

® Tiene la capacidad de regular algunas características del medio como el pH, equilibrio iónico, del sistema
nervioso.

® Tiene función estructural → ayuda a mantener la neurona en su posición.

® Tiene una función un poco fagocítica, ya que tiene la capacidad de digerir

células muertas, neuronas o restos neuronianos o de otras células de la
glía que se mueren.

® Su función importante en la barrera (además de la limpieza) es que se

encarga de conectar/unir el tejido nervioso con los vasos sanguíneos.

En la imagen 2 se observa como forma la BHE:

• Recordar que en la clase de vómito se mencionó que el único sector del sistema nervioso que NO tienen BHE es la
zona gatillo quimiorreceptora del área postrema asociada al centro del vómito.

• Al NO existir BHE en esa zona, llegan la mayor parte de los tóxicos, por lo tanto,
directamente gatillan a través de quimiorreceptores el estímulo del vómito.
En este esquema se observa como se forma el líquido cerebroespinal y como funciona la barrera:
• Los tienen unas estructuras que se denominan los plexos coroideos que son células especializadas de la
piamadre (principalmente) las que se encargan de sintetizar el líquido cerebroespinal (antiguamente llamado
líquido cefalorraquídeo).

• Las células más que sintetizar este líquido, es una especie de trasudado o filtración de la sangre.

• el liquido circula por el canal del epéndimo y por todo el espacio subaracnoideo (circula por los ventrículos).

• Al llegar al espacio del seno sagital superior, pasa a través del espacio subaracnoideo hasta los vellos aracnoideos
son como coliflores que se encuentran drenando hacia el seno de la duramadre, estas estructuras se caracterizan
porque son como bombas de presión, en el sentido de que el líquido cerebroespinal pasa por las vellosidades, pero
NO se devuelve (solo tiene un flujo único).

• En el seno se encuentra sangre venosa, por lo tanto, la función del seno es fundamentalmente permitir que el
liquido cerebroespinal filtre hacia la sangre y posteriormente pase a la sangre, este es el mecanismo de eliminación
del líquido cerebroespinal.

• El liquido cerebroespinal circula bastante por el canal del epéndimo y por lo ventrículos, pero en general se tiende
a renovar varias veces al día.

En el cuadro inferior izquierdo se observa la

estructura formada por la BHE: está el podocito del
astrocito, está la célula endotelial y el pericito.

• Generalmente en la BHE hay una

estructura que se denomina el pericito,
son células especializadas que se
encuentran fundamentalmente en
arteriolas y en vénulas (no tanto en
capilares), tiene funciones específicas de
sostén y de contracción, por lo tanto,
permite regular las tasas de filtración y
limpieza en la sangre en el caso de la BHE
y otras barreras sanguíneas que hay en
órganos y tejidos.

Este es un esquema de como se genera la

circulación y la BHE:

• El ejemplo es con una arteria.

• En la medida que la arteria penetra hacia

el tejido neurológico, empieza a ser
“tocada” por los podocitos de los
astrocitos.
 • Ya a nivel del capilar, pero principalmente arteriolas y vénulas, se encuentra la BHE como tal.

• BHE está formada por: pericito, astrocitos, célula muscular lisa (está la célula endotelial fundamentalmente
formando la barrera) y las interneuronas.

• Las interneuronas son neuronas pequeñas en tamaño y en la longitud de sus axones, su función es conectar.
® Estas NO tienen la habilidad para generar sinapsis de tipo sensorial o motora, solamente conectan una neurona
con otra y también pueden conectar parte de la BHE con otras neuronas o con las glías.

SINDROME MENÍNGEO: DEFINICION

Conjunto de síntomas y signos derivados de la irritación de las leptomeninges (piamadre + aracnoides) y de las porciones
de tejido nervioso adyacentes a ellas.

Todas las lesiones de las leptomeninges que vamos a ver, van a estar asociadas a daño en el tejido neurológico, por lo tanto,
el conjunto de síntomas y signos están asociados tanto a la irritación de las meninges como también a la lesión que se
genera secundariamente en el tejido nervioso.

• Puede tener curso agudo o crónico, según su etiología.

• 3 elementos centrales que participan en el síndrome meníngeo:

® Hipertensión intracraneana de intensidad variable.

• por aumento de la presión intracraneana/aumento de la pick.

• la intensidad de la hipertensión va a ser variable, depende de la gravedad de la lesión.

® Alteraciones del líquido cerebroespinal (LCE).

• la generación del LCE deriva del plexo coroideo y este a su vez, es derivado de la piamadre, por lo
tanto, cada vez que haya alteraciones de las leptomeninges SIEMPRE van a haber alteraciones del
LCE.

• en el síndrome meníngeo se altera la BHE, esto va a implicar SI o SI el paso de compuestos desde

la sangre hacia el tejido neurológico, esto va a afectar la composición del LCE y también va a
generar lesiones en el tejido nervioso

® Manifestaciones debido a la irritación de estructuras nerviosas o a su compromiso por exudados.

• Las leptomeninges están en contacto directo con el tejido nervioso, por lo tanto, cuando hay
infecciones de las meninges esto (la infección) va a pasar al tejido nervioso adyacente que se va a
infectar, irritar y afectar (dependiendo de la causa) teniendo consecuencias graves.

Conceptos para recordar:

Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis: difícil que ocurran separadas.

§ Meningitis → es la inflamación de las meninges.

§ Encefalitis → es la inflamación del tejido nervioso central (encéfalo).

Producto de la conexión y el contacto entre ambas (meninges y encéfalo) usualmente se manifiesta meningoencefalitis.
*Es MUY difícil tener meningitis y no encefalitis o tener encefalitis y no meningitis.

Hay procesos primarios y secundarios como en toda patología:

§ Meningoencefalitis primaria: agente ataca directamente las meninges.

® Ej: puede ser una infección o un tumor de menínges

§ Meningoencefalitis secundaria: proceso causal inmuno-alérgico.

® Ej: patologías de tipo autoinmune donde se generan anticuerpos contra ciertos compuestos o proteínas,
que pueden ser expresados en las meninges o se pueden formar complejos inmunes que se pueden
depositar en la BHE y generar alteraciones o en las estructuras que secretan y absorben el LCE.

Mielitis, encefalomielitis y meningoencefalomielitis.

Cada vez que haya infecciones de las meninges o el encéfalo, dada la conexión que existe entre estas membranas por los
conductos (canal del epéndimo, espacio subaracnoideo y espacio subdural) hace que las infecciones sean transmitidas a
través del LCE.

Por lo tanto, si se presenta meningoencefalitis en el corto plazo habrá compromiso de la médula, es decir,
meningoencefalomielitis indicando que compromete a TODO el tejido del SNC.

• Reacción meníngea: síndrome meníngeo aséptico. Irritación de meninges por punción lumbar o por
neumoencefalografía, con ligeras alteraciones del LCE.

o Se realiza punción lumbar cuando hay sospecha de meningitis, para sacar LCE, este se cultiva y si se detecta
la bacteria, se hace el diagnostico definitivo.

o Antes había una aproximación diagnostica que se llamaba neumoencefalografia donde se inyectaba
directamente aire (O2 o helio) al espacio subdural para generar contraste y así facilitar el diagnostico de la
patología del SNC. *YA NO SE USA.

o Hoy en día con las tomografías y las resonancias NO es necesario hacer ese tipo de técnicas diagnosticas
tan invasivas
 Sofía Opazo Alarcón
Pero antiguamente se hacían y en ambos casos tanto la neumoencefalografía como la punción lumbar van a generar el
toque y la lesión mecánica de la meninge, por tanto, en esos casos puntuales se podría tener reacción meníngea, es decir,
un cuadro de síndrome meníngeo sutil, autolimitado y de tipo aséptico.

• Meningismo: corresponde a un síndrome meníngeo ligero, donde no hay infección, ni alteración del líquido cerebro
espinal (LCE). El cual generalmente se describe en niños que están sufriendo cuadros febriles agudos o niños que están
deshidratados, puede tener eventualmente algunas alteraciones de tipo de irritación de las meninges y tener o
manifestar algunos síntomas muy parecidos a síndrome meníngeo, los cuales son muy sutiles, asépticos y además no
alteran el LCE, por tanto, son signo bastante menores.

Síndrome meníngeo: etiología

Causas del síndrome meníngeo:

• Primera causa → Meningitis

Es la causa infecciosa y corresponde a la

meningitis, en general tienen por descripción,
meningitis bacteriana, virales, parasitarias y
fúngicas son las más relevantes.

• Segunda causa → Hemorragia subaracnoide

Corresponde a las patologías vasculares, un

ejemplo puede ser la hemorragia subaracnoidea,
pero en general cualquier patología vascular que
afecte o que comprometa a las meninges va a
generar un cuadro de síndrome meníngeo.

Un ejemplo son los aneurismas intracraneales y eventualmente algunas malformaciones arteriovenosas también pueden
estar asociadas a hemorragia subaracnoidea que de hecho, la malformación arteriovenosa muchas veces ocurre que en
niños pueden manifestar los síntomas, pero por el contrario hay casos de adultos que llegan a su de adulta con
malformaciones relativamente compensadas y frente a algunas patologías secundarias se genera la manifestación clínica
de hemorragia subaracnoidea y son generalmente fatales.

En el caso de algunas alteraciones de la coagulación también se pueden favorecer las hemorragias subaracnoideas por
ejemplo una persona que esté tomando anticoagulantes y que tenga una lesión de tipo traumática al nivel de la cabeza
puede con mucha más facilidad generar un tipo de hemorragia subaracnoidea.

Algunas drogas, particularmente la cocaína está asociado a su consumo a la hemorragia subaracnoideas y a las vasculitis la
cual corresponde a la inflamación de los endotelios vasculares, hay muchas causas de vasculitis como infecciones virales o
patologías metabólicas como la diabetes pueden cursar con vasculitis.

• Tercera causa → Traumatismo / Toxico (químico) / Neoplasias

Otra causa asociada a traumatismos tóxicos, ubicada en tercer lugar porque su conjunto suele estar asociadas en proporción
similar, la causa es bastante menor en importancia proporción respecto a la causa infecciosa y vascular.

Y por supuesto también las patologías neoplásicas meníngeas, encefálicas o mieloides/medula.

Se sabe que todos los tumores a nivel de tejido nervioso son considerados tumores malignos aun cuando en base a los
criterios diagnósticos de la malignidad no siempre los cumplen, es decir, se puede tener un tumor benigno en términos de
lo que implica la taza de replicación o la tasa de diferenciación de la células, pero por el solo hecho de estar ubicado en el
tejido nervioso se le confiere la malignidad y esos tumores muchas veces cuando no son tan malignos no siempre
manifiestan síntomas per se asociados a la tumoración del tejido neurológico, pero si al aumentar de tamaño puede
comprometer irritación en las (¿) meninges y de hecho los primeros síntomas que se podrían manifestar son asociados a
síndrome meníngeo.

*Inmunológicos

Y por último se mencionan algunas patologías inmunológicas, en particular el lupus que está asociado también como una
posible causa del síndrome meníngeo y este es el ejemplo típico mencionado como el síndrome meníngeo secundarios en
este caso el lupus es una patología autoinmune sistémica afecta a muchos órganos y tejidos y dentro de esos tejidos
afectados se incluyen también algunas patologías de tipo meníngea.

Síndrome meníngeo: meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana es importante porque es la más grave donde la tasa de mortalidad es muy alta.

Las bacterias comprometidas en las meningitis bacterianas van a depender de varios factores particularmente tiene que
ver con la edad del individuo y también con el estatus inmunitario, es decir, las vacunaciones. Probablemente hay alguna
patología que puede ser prevenida de manera relativamente eficaz con vacunas corresponde justamente a la meningitis.

• De 0 a 4 semanas

Las bacterias van a depender en función del paciente la edad por ejemplo
los niños de 0 a 4 semanas, es decir, niños recién nacidos generalmente
manifiestan meningitis por Streptococcus agalactiae la cual es una bacteria
que se encuentra en el canal de parto, por tanto, usualmente el niño
adquiere esta bacteria durante el parto natural.

• De 4 a 12 semanas

En la medida que avanza la edad se puede ver en el cuadro como el patrón

de estas bacterias va cambiando por ejemplo de las 4 - 12 semanas sigue
siendo agalactiae importante, pero ya empezamos a ver a coli y también a
las típicas meningitis bacterianas Haemophilus, Streptococcus y Neisseria.

• De 3 meses a 18 años

Aquí hablamos de niños y adolescentes y la meningitis más importante

corresponde a las meningíticas bacterianas clásicas que son Neisseria
meningitis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.

• De 18 a 50 años

En la edad adulta se sigue manteniendo su importancia, es decir, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis y
Haemophilus influenzae.

• Mayores a 50 años

Son personas que están cursando con patologías secundarias de base algunas deficiencias inmunológicas por ejemplo y
junto con las clásicas también se agregan algunas bacterias que son también típicamente asociadas a meningitis como son
la Listeria monocytogenes la cual es una bacteria asociada a meningitis bacteriana la cual suele general brotes alimentarios.

Dato: Hace 5 años atrás hubo brotes importantes de Listeria monocytogenes en la zona central por el consumo de queso de
cabra no masterizado.
• Inmunocomprometidos

Y en función a otros procesos un poco más específico pueden tener también un

paciente inmunocomprometido, es decir, personas por ejemplo con VIH
positiva, personas que estén recibiendo quimioterapia asociada a cáncer y
también tenemos una mayor probabilidad de adquirir infecciones bacterianas.

• Procesos neuroquirúrgicos

Es decir, cirugías del tejido nervioso por distintas causas en este caso se
considera iatrogénico, es decir, cuando ingresa la bacteria desde el exterior
productos de un procedimiento médico y acá la bacteria clásicamente más
importante en la meningitis asociada a infecciones por ingreso de
procedimientos médicos corresponde a Staphylococcus aureus y junto a esta
que es coagulasa positiva también está todo el grupo de los coagulasa negativo
como por ejemplo el epidermidis y también algunas bacterias más inespecíficas
como bacilos aerobios, gran negativo y Pseudomonas aeruginosa esta ultima es
una bacteria compleja porque suele generar infecciones relativamente
resistentes a los antibióticos, es una bacteria con una alta tasa de resistencia
tanto ambiental como a los antimicrobianos.

Pregunta: ¿La meningitis bacteriana igual se puede adquirir por el consumo de carne?

Por carne como tal, pero en general las transmisiones por este tipo de bacteria están asociadas y me refiero a las
bacterias clásicas Streptococcus pneumonia, Haemophilus y Neisseria se transmite entre personas fundamentalmente
tiene portaciones glosofaríngeas, por lo tanto, se transmite fundamentalmente por la saliva.

Ahora en el caso de las no clásicas la asociada al consumo de alimento es la Listeria la cual es una bacteria ubicua que
tiene bastante tropismo por el tejido neurológico y esa es la facilidad con la cual puede llegar.

Hay brotes asociados al consumo de queso de cabra, pero en general a ese tipo de consumo de alimentos donde se
puede adquirir por el consumo de alimento que no viene bien desinfectados, etc.

La mayor parte de los casos son causada por las tres bacterias clásicas de la meningitis:

1) Streptococcus pneumoniae (“Neumococo”):

✓ Extremos etarios, vacunación incompleta.

El neumococo en general afecta a los extremos etarios o sea afectan a los niños recién nacidos o generalmente o adultos
mayores que puede estar asociado a patologías de base y además tiene que ver con la vacunación incompleta, en general
la vacuna para el neumococo es bastante efectiva, por tanto, proviene de manera bastante importante la adquisición de la
meningitis por neumococo.

2) Haemophilus influenzae:

✓ Vacunación incompleta.

Haemophilus influenzae también está asociado a meningitis bacteriana particularmente en recién nacidos, niños y jóvenes,
se transmite, hay portación, pero la principal diferencia entre un paciente que hace y no hace meningitis bacteriana por
Haemophilus tiene que ver con la vacunación.
3) Neisseria meningitidis (“Meningococo”):

✓ Serogrupos A, B y C.
✓ Brotes epidémicos, contacto íntimo.

Y en el caso de Neisseria meningitidis el famoso Meningococo que probablemente es la más compleja, esta presenta varios
serogrupos, pero los más importantes son el A, B y C, hay además otro serogrupo que es el W135 el cual fue muy importante
en Chile en el año 2012, ahora de estos serogrupos el A y C tienen vacunas efectivas y el B ha generado brote en Chile, pero
no tiene vacuna muy potente.

Una característica de Neisseria cuando genera los brotes de meningitis es que son por brotes los cuales son epidémicos
porque en general son pequeños (10 – 15 niños máximo), no son brotes masivos, hay que tomar en cuenta que estas
patologías tienen alta mortalidad el brote que se generó en 2012 tenía un 80% de mortalidad entonces son patologías
altamente complejas de manejar.

Y en general Neisseria se caracteriza porque genera una portación nasofaríngea, por tanto, la transmisión es por saliva y
está asociada al contacto íntimo en general personas que comparten por ejemplo utensilios, personas viven juntas o en
espacios reducidos de hacinamiento suele favorecerse la transmisión de Neisseria generando brotes en niños.

Además:

- Neonatos: Streptococcus grupo B y enterobacterias (canal de parto).

- Procesos neuroquirúrgicos: Staphylococcus aureus

También es considerado importantes dentro de las enfermedades bacterianas en neonatos Streptococcus grupo B que
corresponde a Agalactiae que esta en el canal de parto, por tanto, es bastante frecuente que los niños cuando nacen
adquieran Streptococcus grupo B.

Y Staphylococcus aureus está principalmente asociado a el proceso asociado de forma iatrogénicas, es decir, cuando ingresa
la infección producto de algún procedimiento médico.

Acá tenemos unas placas de agar sangre donde clásicamente tenemos crecimiento
de Haemophilus la cual es una bacteria compleja de crecer usualmente la crecen en
agar chocolate u en agar sangre, pero para que crezca, la línea que se ve en la
imagen es Staphylococcus aureus ya que como es coagulasa positivo genera
hemolisis y al ser hemolítica y por lo tanto hemolizar la sangre el eritrocito se
destruye y libera una serie de factores de crecimiento y esos son los que permiten
el crecimiento de Haemophilus en forma de satélite lo que se ve como líneas
alrededor.

Vías de ingreso
Hay tres formas a través de las cuales ingresa la bacteria a el tejido neurológico tienes que recordar que el tejido neurológico
es completamente estéril, por tanto, el ingreso se da a través de la vía vascular, continuidad y contigüidad.

• Ingreso vascular

Esta tiene que ver con el ingreso a través de algún foco primario, por tanto, para que exista un foco primario de infección
bacteriana y se genere el ingreso hacia el tejido nervioso tiene que haber un foco séptico donde hay septicemia, la bacteria
pasa a la sangre desde el foco séptico y además debe existir una disrupción o ruptura (no quiere decir que se rompa como
tal sino de que falla) de la barrera hematoencefálica, cuando la infección es muy severa o la bacteria es muy patógena
puede sobrepasar la capacidad de la barrera hematoencefálica para contenerla a eso se refiere con disrupción de la barrera
hematoencefálica no necesariamente está asociada a que este alterada.
• Ingreso por continuidad

Tienen que ver con el contacto desde el exterior y lo típico que ocurre ahí es por continuidad asociado a fístulas que puede
ser en individuos que tienen fracturas craneales por ejemplo las fracturas de la base del cráneo son las típicas por donde
puedan ingresar bacterias asociadas a meningitis, pero en general también pueden tener fracturas de otras estructuras de
la bóveda craneana donde puedan ingresar bacterias del exterior, las cirugías craneanas en general e incluso la inyección
epidural que se utiliza como método anestésico de rutina hay que llevarla a cabo con procesos de asepsia importantes
porque la probabilidad de inyectar bacterias por el canal epidural no es menor.

• Ingreso por contigüidad

Esta se refiere a algo contigüidad, es decir, a un foco vecino, es la vía de ingreso menos frecuente, pero si está asociada por
ejemplo a las otitis internas hay mucha cercanía con las meninges y también en la sinusitis y eso sí es relevante la sinusitis
son la casuística de sinusitis a nivel mundial es bastante alta y usualmente suele ser bastante subvalora por los clínicos,
generalmente la tratan cuando el paciente esta con síntomas muy severos, pero usualmente la sinusitis genera focos
crónico de infección y debería ser siempre trata de buena forma la sinusitis.

Esta es la razón que la cual las meningitis bacterianas son tan graves.

Se observa pus y este corresponde a un exudado y él pus no

solamente tiene bacterias también tiene un contenido celular
importante asociado a detritus celular del tejido inflamado, tejido
que muere, detritus celulares forman el pus y también lo forman
las células inflamatorias recordar que cuando hay infecciones de
este tipo tan severas llega a una cantidad importante de leucocitos
fundamentalmente neutrófilos el cual es una célula que forma la
primera línea de defensa de la respuesta inmune innata y
probablemente la célula más importante porque es la primera que
responde frente a la infección, pero lamentablemente el neutrófilo
es bastante agresivo en su respuesta ya que libera citoquinas
proinflamatorias que inducen daño del tejido, altera la
permeabilidad vascular, genera colagenasas o metaloproteinasas,
por tanto, destruyen el tejido conectivo y las células, genera
especies reactivas de oxígeno o radicales superóxido o radicales
libres que son tremendamente dañino.

Por tanto, el pus es una colección de un tejido bastante nocivo y

está es la razón por la cual la infección por meningitis bacteriana es
tan grave porque el daño que se genera a nivel de tejido nervioso
es severo y aquí no se está hablando solamente de la destrucción,
sino también el nivel de congestión que muestra el tejido nervioso, acá además hay exceso de líquido por tanto hay
compresión y esa compresión también genera fenómenos isquémicos.

Son patologías graves la meningitis bacteriana y esa es la razón por la cual debe ser cuidadas y es por eso que los protocolos
de vacunación en los niños deberían ser seguidos de manera estricta para evitar justamente que los niños adquieran esta
meningitis de tipo bacteriana.

Recordar, que la tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana es alta, es decir, mayor a un 20%, o sea de 100 niños que la
adquieren 20 se mueren, por lo que es una mortalidad muy considerable.
Esto es lo que explica por qué es tan importante,
1
esta mancha que se observa de color azul,
corresponde a leucocitos, principalmente
neutrófilos. (círculo rojo).

La primera foto, corresponde a las meninges sanas

(1) en la parte superior y la inferior es tejido
nervioso (2).

La segunda foto donde encontramos los leucocitos, 2

corresponde a una meningitis, bajo la duramadre y
en general abarcando todos los espacios asociados
a las membranas meníngeas, se observa la infiltración de estos leucocitos.

Se observa congestión y compresión del tejido nervioso (circulo negro) y por debajo se observa la llegada de células
inflamatorias al tejido nervioso, el hecho de que lleguen neutrófilos al tejido neurológico implica que se están produciendo
citoquinas, radicales superóxidos, colagenasas, por tanto, se destruyen neuronas.

Aquí se pueden observar neutrófilos con sus núcleos lobulados o

también se puede observar cómo círculo o forma de herradura.

También encontramos monocitos y linfocitos, pero fundamentalmente

son neutrófilos.

Meningitis virales
Son mucho más benignas y en general son cuadros agudos, pero son autolimitantes, eso quiere decir que generalmente
uno lo que hace en el paciente es terapia de soporte (todos los virus se tratan así), pero la ventaja es que, a diferencia de
la rabia, en general los síndromes meníngeos y la meningitis por virus son cuadros agudos leves que ocurren típicamente
en niños, durando unas semanas y finalmente se autolimita.

Las más importante es enterovirus:

❖ Coxsackie: Enfermedad de manos, pies y boca, es una enfermedad muy parecida a fibractosa¿? Y se generan aftas
en las manos, pies y la boca, ocurre en niños pudiendo generar meningitis viral.
❖ Echovirus.
❖ Poliovirus → En décadas pasadas como el 50 era más frecuente, todavía existían tasas importantes de polio y aún
se podría ver en personas mayores consecuencias de polio, este ataca los nervios generando secuelas crónicas. En
la actualidad Chile se considera un país libre de polio y su vacunación es muy efectiva, por lo tanto, esta erradicada
en partes importantes del mundo.

Parotiditis epidémica→ paperas y pueden generar meningitis viral.

Herpes: herpes simple (VHH-1, VHH-2), varicela -zooster (VHH-3), Epstein barr que corresponde a mononucleosis (VHH-4).

➔ Dentro de herpes tenemos: “Meningitis de Mollaret”, esta se descubrió en la década del 40 y genera cuadros de
meningitis recurrentes que se autolimitan, son asépticos y eso quiere decir que no llegan leucocitos y se considera
benigna, pero no se sabe cuál es su causa.

Sarampión.

Influenza.
Rabia: Virus con tropismo al tejido neurológico y genera encefalitis y meningitis, es una enfermedad mortal y la mayoría se
muere.

➔ Se obtiene por mordedura de algún animal (perros o murciélagos), cuando este virus ingresa hace un ascenso a
través de sistema nervioso de los nervios periféricos hasta llegar al SNC y esa migración dura mucho tiempo, por lo
tanto, si son mordidos automáticamente se aplica vacuna porque la migración del virus es muy larga y la vacuna
alcanza a generar inmunidad.
➔ Chile está libre de rabia por los protocolos de vacunación y en el año 96 fue el ultimo caso de rabia en un niño.
➔ En el año 2013 y 2015 hubo un joven con rabia y él se salvó, se considera controversial porque por pruebas
serológicas se detectó que lo tenía, pero nunca se aisló el virus, al no ser aislado no se puede llegar a un diagnostico
definitivo y se cree que no tuvo rabia, sino que tuvo una meningitis viral de otro tipo.

Coriomeningitis linfocítica → Es un arenavirus y se encuentra presente en los roedores, se adquiere a través del contacto
con los roedores principalmente por la orina que se puede encontrar en alimentos o agua.

“Arbovirus” → transmitido por artrópodos, ej. V. del Nilo occidental que se transmite por mosquitos generando meningitis
viral que es benigna y fue famosa porque en la década de los 90 generó brotes en EE. UU.

Meningitis micótica
Es transmitida por hongos y en general son cuadros lentos e insidiosos, esto quiere decir que son patológicas crónicas
complejas de diagnosticar y de tratar.

Son poco frecuentes y se dan en pacientes inmunocomprometidos. (VIH +, patologías autoinmunes y cáncer)

Dentro de las meningitis por hongos tenemos:

❖ La más importante es Cryptococcus neoformans (meningitis criptocócica).

❖ Candida albicans.
❖ Histoplasmas.
❖ Coccidioides.
❖ Blastomyces.

Fisiopatología del síndrome meníngeo

En la parte superior esta el ejemplo de bacteria, pero también ocurre con virus.

Hablamos de bacterias que tienen la

capacidad de colonizar mucosa
nasofaríngea y el ejemplo típico es la
Neisseria, una vez que se coloniza la
mucosa la bacteria puede hacer
bacteriemia y por tanto al generarse tiene
la posibilidad de llegar al tejido nervioso a
través de la disrupción de la barrera
hematoencefálica → Es la vía de
bacteriemia clásica.

Sin embargo, tenemos la vía asociada a

fracturas, heridas de bala, punción lumbar y contaminación quirúrgica donde también puede llegar la bacteria a la
circulación sanguínea del tejido nervioso o directamente al tejido nervioso y por tanto al llegar directamente rompe la BHE.

En el caso de las bacteriemias, la disrupción de la BHE tiene que ver por una parte con la habilidad que tiene la bacteria
para generar compuestos tóxicos que pueden alterar la permeabilidad de la barrera, pero incluso muchas veces está
asociado no solo a la toxicidad o patogenicidad, sino que también a la carga, obviamente una carga mucho mayor
sobrepasara la capacidad de la BHE para frenar el ingreso.

En patologías virales se ha escuchado los conceptos de viremia primaria y viremia secundaria, recordar que los virus son
intracelulares, por tanto, generan una viremia primaria cuando ingresan al tejido, o sea, generan un foco primario de
multiplicación, salen a circulación y al llegar a circulación generan la viremia primaria.

❖ Una vez generada la viremia primaria, el virus ingresa a otras células, se multiplica y sale a circulación generando
las viremias secundarias.

Generalmente en los virus ya con la viremia primaria se puede generar el ingreso a la sangre y la disrupción de la BHE, al
disrumpir la barrera, entra al LEC generando la irritación – inflamación de las meníngeas y la inflamación del SNC.

Hay que recordar que el Liquido cerebro espinal y todo el componente neurológico es estéril, por lo tanto, cuando llega
una bacteria y se replica, su replicación suele ser abundante y facilitada.

Cuando se repican las bacterias a ciertas

tasas, se replican y van muriendo, al
lisarse la bacteria se libera una serie de
compuestos propios moleculares
llamados PAMS (patrones moleculares
asociados a patógenos) y estos patrones
son conservados, no es lo mismo que un
antígeno ya que estos son específicos y
tienen la capacidad de ser detectados por
células inmunoespecificas, en el caso de
los PAMS son genéricos que lo expresan todas las bacterias y por tanto será pesquisado por todas las células del sistema
inmune innato.

❖ Los PAMS suelen ser pesquisados por receptores específicos llamados TLR y además son compuestos bastante
agresivos, activando de manera potente la respuesta del sistema inmune innato.

El PAMS corresponde por excelencia al LPS que corresponde a un compuesto que esta en la membrana externa de las gram
negativas, pero hay otras estructuras como peptidoglicanos o ácidos lipoteicoicos que se encuentran presentes en la pared
celular de las bacterias, tanto gram positivas y negativas.

❖ Recordar que las gram positivas tienen una pared mucho más gruesa, por tanto, el peptidoglicano y el ácido
lipoteicoico es mucho más relevante.
❖ Bacterias gram positivas clásicas: ___________ cocosaurus¿?

Estos PAMS tienen la habilidad de activar células del sistema inmune innato, fundamentalmente monocitos, macrófagos,
neutrófilos y células dendríticas, las cuales cuando son activadas por PAMS liberan compuestos que favorecen la activación
de la respuesta inmune

Entre los compuestos que liberan encontramos:

❖ Citoquinas proinflamatorias con TNF alfa, IL 1B, IL6

❖ Quimioatractantes XCL o CCL, IL8

Y la activación del sistema inmune innato conlleva a que tanto las células inmunes como las células endoteliales del tejido
circulatorio expresen moléculas de adherencia que corresponden a las familias de integrinas que permiten que las células
que están circulando se peguen al endotelio e ingresen al tejido que están siendo estimulado por la inflamación o infección.

Por tanto, estas sustancias: citoquinas, quimioatractantes y moléculas de adhesión generan infiltración de leucocitos en el
espacio subaracnoideo que es el más importante.
Acá tenemos un ejemplo clásico de lo que ocurre con S. pneumoniae (es un ejemplo, por lo tanto, no se debe retener de
manera específica).

A-
El neumococo se encuentra en la nasofaríngea, por tanto, cuando ya se encuentra colonizando la zona tiene que llegar a la
circulación y para hacerlo expresa una serie de enzimas que generan ruptura de mucus del epitelio y por tanto eso favorece
la adhesión.

Tiene además una toxina llamada neumolisina (PLY) y una de sus características es que inhibe el batido de los cilios, recordar
que la mucosa en la nasofaringe tiene cilios que impiden que la bacteria se adhiera y penetre.

❖ La neumolisina al evitar el batido de los cilios, hace que la bacteria pueda unirse al epitelio

B-
Se sabe que los tejidos responden frente a una inflamación o infección produciendo lisozimas que destruyen al
peptidoglicano de las bacterias y además genera IgA que corresponde a la inmunoglobulina secretoria que induce a la
aglutinación o impide que la bacteria prolifere y favorece que sea reconocida por células inmunes y evita su adherencia.

La bacteria tiene factores de virulencia que escapa o le permiten escapar de estos factores, el neumococo produce una
proteasa de IgA destruyendo la IgA y además produce enzimas que desasitilan el peptidoglicano y al generarse esto impiden
que la lisozima ejerza su efecto, estos son ejemplos típicos de escape a la respuesta inmune.

C-
Una vez que la bacteria logra escapar de la respuesta inmune, a través de proteínas especificas se adhiere a la N-
____lactosamina que se expresa en el epitelio, es la forma como se adhiere la bacteria y una vez que se adhiere a la N-
____lactosamia, ocupa receptores específicos del epitelio, recordar que todas las células tienen receptores específicos que
tienen la capacidad de recircular o ser reutilizados, entonces el epitelio expresa estos receptores y los ingresa en vesículas
y los expresa en otras caras de la célula.

La bacteria se adhiere a estos receptores, particularmente el receptor de paz y el receptor de inmunoglobulina polimérica
y una vez que se adhiere, como la célula ingresa estos receptores por vesículas, también ingresa la bacteria y por tanto una
vez que la célula epitelial expresa el receptor en la otra cara, indirectamente traslada a la bacteria por la vesícula hacia la
cara basolateral ingresando a la circulación sanguínea → Esto es un mecanismo clásico de traslocación intracelular, es decir,
la bacteria se transloca de una cara de la célula hacia otra pero por dentro de la célula a través de vesículas.
El neumococo hace otro mecanismo del cual se ha demostrados que a través de proteínas especificas es capaz de unirse
a plasminógeno y a través de este puede romper moléculas de adhesión intercelular, particularmente alginas adherinas y
cadherinas y al romper estas uniones intercelulares puede migrar por entremedio de las células, lo cual se denomina
migración intercelular o pericelular.

Esos son los dos mecanismos a través de los cuales el neumococo ingresa a las circulación.

Una vez que ingresa el neumococo a la circulación:

Tiene que pasar de la circulación hacia el líquido cerebro espinal, es decir, tiene que generar la ruptura o la disrupción de
la barrera hematoencefálica. Para esto, se ha visto que el neumococo tiene la capacidad de:

• Adherirse a algunos receptores específicos, por ejemplo, al receptor “PspC” que es de inmunoglobulinas
poliméricas.
• Generar también la traslocación intracelular “PlgR” y llegar directamente al líquido cerebro espinal.
• Adherirse a lamininas, por la cual también puede generar el mecanismo de traslocación celular.
• Puede pasar vía intercelular.

Por lo tanto, una vez que tiene la capacidad de sobrepasar la barrera hematoencefálica y llegar al líquido cerebro espinal
se multiplica. Una vez que esto pase, se va a producir una serie de factores de virulencia y los famosos PAMPs como el
péptido glicano (es el más importante en este caso). Por lo tanto, esto va a permitir que las células del sistema inmune,
en este caso las células del sistema fagocito mononuclear, reconozcan a través de los PAMPs a la bacteria y estas células
en respuesta a este reconocimiento va a crear citoquinas proinflamatorias (induce mecanismos de inflamación) y
quimioquinas.

- Lo que va a hacer particularmente es que los endotelios expresen moléculas de adherencia y al hacerlo va a
permitir que los leucocitos que anden circulando se peguen al endotelio e ingresen entre las células de la barrera
hematoencefálica hasta llegar al líquido cerebro espinal.

La microglía, el astrocito, también tiene la capacidad de pesquisar las bacterias, también genera citoquinas y quimioquinas
y, por lo tanto, también van a generar la inflamación y la migración de células de la circulación.

Ese es el mecanismo a través del cual (según el ejemplo del neumococo) la bacteria puede llegar al líquido cerebro espinal,
multiplicarse y generar la llegada de neutrófilos y, por lo tanto, generar pus.
Citoquinas:
Las citoquinas corresponden a péptidos que son
generados por las células inmunes, tanto las
células de la inmunidad innata como la específica
generan citoquinas.

• Hay citoquinas proinflamatorias y

antinflamatorias, pero las
proinflamatorias van a generar una serie
de alteraciones dada su composición y
sus efectos sobre las células en que
actúan.
• La citoquina puede afectar directamente
la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, particularmente
porque va a inducir la producción de
metaloproteinasas o colagenasas y óxido nítrico, lo cual afecta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
y, por lo tanto, favorece la llegada de bacterias y también de células.

- Esto va a generar cambios tanto en la composición como en el flujo del líquido cerebroespinal, esto porque
(recordar: el líquido cerebroespinal es un trasudado de la sangre) cuando hay alteraciones en la barrera
hematoencefálica de por sí se va a producir un cambio/alteración en la composición proteica del líquido
cerebroespinal, asociado también a la llegada de células y además producto de la inflamación se van a generar
fenómenos obstructivos tanto de los plexos coroideos como de la “_____” aracnoideas, por lo tanto en estos
casos cuando se genera inflamación de los plexos coroideos y de las “_____” aracnoideas, vasculitis, coágulos
se van a formar fenómenos obstructivos como es el caso de hidrocefalia.

Hay 3 tipos importantes de hidrocefalia, pero para el caso del síndrome meníngeo nos interesa la no
comunicativa o no comunicante y la comunicante.

✓ La no comunicante u obstructiva corresponde a aquella que afecta el flujo del líquido cerebroespinal
entre las cavidades, por ejemplo, entre ventrículos.
✓ Mientras que la no obstructiva tiene que ver con aquella que no afecta el flujo, pero si afecta la
absorción.

Ambos fenómenos pueden ocurrir en un síndrome meníngeo, por la inflamación de los vasos sanguíneos, por
inflamación de la estructura que genera el líquido cerebro espinal y también por el aumento de presión
intracranena por la inflamación, se genera también compresión.

• Las citoquinas también van a generar alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral, fundamentalmente van a
disminuir la perfusión, por lo tanto, van a generar fenómenos de isquemia.

• Tenemos también la adherencia de leucocitos. Como se mencionó anteriormente, las citoquinas van a inducir la
expresión de moléculas de adherencia, por lo tanto, llegan los leucocitos al liquido cerebro espinal.

• Las citoquinas van a inducir la producción de especies de reactividad de oxígeno, es decir, los radicales libres, que
como sabemos son altamente dañinos. Es un mecanismo de respuesta el famoso “estallido respiratorio” del
neutrófilo, el cual permite eliminar bacterias, pero lamentablemente de forma secundaria también elimina y
 destruye células del organismo como tal, de hecho, genera daño vascular y daño en el tejido nervioso, por lo tanto,
también genera daño neurológico.

El daño neurológico esta dado por los radicales “_______” superóxido, por los compuestos que producen los
leucocitos (principalmente citoquinas). Además, producto de la inflamación se genera compresión porque
aumenta la presión intracraneana y al haber un aumento de la presión intracraneana (el cerebro es una
caja/bóveda cerrada y dura) se genera compresión, por lo tanto, todos los tejidos nerviosos que están sufriendo
este fenómeno están con hipoxia.

Como sabemos la neurona es una célula muy sensible al oxígeno, depende de él y de la fosforilación oxidativa, no
le gusta hacer metabolismo glucolítico, por lo tanto, necesita hacer el ciclo de Krebs para generar energía, por lo
tanto, cuando hay hipoxia e isquemia, la neurona se ve rápidamente afectada en términos metabólicos.

Entonces, la inflamación a nivel del hospedero genera:

- Disrupción de la barrera
hematoencefálica.
- Hidrocefalia (comunicante o no
comunicante).
- Edema celular.

Los cuales generan el fenómeno de edema

cerebral.

La reacción inflamatoria producto de la

citoquina genera:

- Vasculitis (inflamación de los vasos

sanguíneos).

Estará relacionado con la isquemia

cerebral.

El edema genera compresión de los vasos sanguíneos, por ende, se produce una menor llegada de oxígeno a las células
del tejido nervioso, lo que causará que la célula se vea obligada a realizar el metabolismo glucolítico, el cual genera ácido
láctico (baja el pH), por lo tanto, se genera también acidosis a nivel del tejido. Hay fenómenos de vasodilatación, aumenta
el flujo sanguíneo cerebral, por lo tanto, al aumentar la llegada de sangre, pero al haber compresión se genera un
aumento en la presión intracraneana, lo que genera más compresión. Eso es lo que explica la isquemia cerebral.

En fenómenos severos, cuando aumenta mucho la presión se desplaza el tejido nervioso de un lugar a otro, generando
hernias craneanas.

Edemas:
Hay 4 tipos de edema en el tejido nervioso, sin embargo, el citotóxico, vasogénico e hidrostático con los que están
asociados al síndrome meníngeo.

El edema citotóxico esta relacionado con las alteraciones del metabolismo celular, en particular por toxinas o bien por
hipoxia. En este caso lo que se produce a nivel de la neurona es que producto de la alteración metabólica se afecta la
bomba de sodio potasio (recordar que las bombas iónicas de la membrana son dependientes de ATP), ya que hay poco
ATP, por lo tanto, se genera un edema intracelular, es decir, se acumula sodio y agua dentro de la neurona y también de
la glía.

El edema vasogénico esta asociado al daño vascular, ya que se genera un aumento de la permeabilidad vascular y
vasodilatación, por lo tanto, se genera hipertensión en los vasos sanguíneos y clásicamente esto genera una perdida de la
integridad de la barrera hematoencefálica, por lo tanto, se genera salida del plasma desde la sangre hacia el extracelular
y se acumula el trasudado en el tejido neurológico generando edema extracelular.

El edema hidrostático está asociado al aumento de la presión hidrostática ventricular. Como se mencionó anteriormente,
se generan alteraciones tanto en la movilización del líquido cerebroespinal de una cavidad a otra como también
alteraciones en la secreción y en la absorción, por lo tanto, se acumula líquido cerebroespinal en los conductos y en los
ventrículos/cavidades. Eso va a generar un aumento, una alteración de los gradientes de presión transmural, por lo tanto,
va a pasar líquido cerebroespinal desde las cavidades/ventrículos hacia el tejido nervioso generando el edema hidrostático
que clásicamente es extracelular.

El edema Hiposmótico no está directamente ligado al síndrome meníngeo, pero que también se puede dar. Está asociado
a un desbalance osmótico o hiposmolaridad sérica y se produce particularmente cuando el individuo consume mucha
agua, por ejemplo en el caso de la polidipsia psicogénica o cuando hay eliminaciones renales alteradas, como una falla
renal por ejemplo o deficiencia de glucocorticoides o diuréticos de tipo tiazida o cuando las personas tienen una perdida
excesiva de sodio, por ejemplo deficiencia de mineralocorticoides, diuresis osmótica o diarrea y vómito, e incluso cuando
nuestro paciente esta con vomito o diarrea profusa y nosotros infundimos soluciones de tipo hipotónica estaríamos aun
mas diluyendo la sangre, por lo tanto también generan una disminución del balance osmótico, por lo tanto, pueden
generar hiponatremia y eso clásicamente genera edema cerebral, tanto intracelular como extracelular.
Signos y síntomas del síndrome meníngeo clásico: Componentes clínicos
El síndrome meníngeo tiene 4 componentes importantes que son:

1. Componente encefálico: cefalea, alteraciones sensoriales, irritabilidad y convulsiones.

2. Componente de hipertensión intracraneana: tiene que ver con parálisis de los pares
craneanos, vómitos explosivos e hidrocefalia.
3. Componente de irritación radicular: rigidez de nuca, signo de Kernig y signo de Brudzinki.
4. Componente infeccioso: fiebre, astenia (falta de energía, cansancio crónico), adinamia
(disminución de la actividad física o la iniciativa física producto de la debilidad muscular),
hiporexia, hemorragias (púrpuras y petequias que están asociadas al meningococo).

Independiente de las causas y de el componente que este efectuando los signos y síntomas, el
común denominador del síndrome meníngeo siempre son las alteraciones del líquido cerebro
espinal.

De hecho, la meningitis y todas las alteraciones meníngeas siempre se diagnostican de esa forma, debemos hacer análisis
del liquido cerebroespinal, es la única forma para diagnosticar una patología meníngea.

Signos más importantes del síndrome meníngeo clásico: Consecuencias

1. Cefalea:
✓ Cuadro clásico del SM.
✓ Presentación aguda.
✓ Usualmente puede ser muy severa por patología meníngea.
✓ Está asociada a la presencia de toxinas (exotoxinas), citoquinas inflamatorias y
también a el aumento de la presión intracraneana, lo cual genera un aumento en la estimulación de
nociceptores de las meninges (↑ PIC (presión intracraneana) estimulan nociceptores).

Recordar que el tejido nervioso o neurológico como tal no tiene terminaciones nerviosas que generen
dolor, por ende, no podemos tener dolor cerebral, pero sí podemos tener distensión y estimulación
química de los nociceptores de las meninges, por lo tanto, eso es lo que genera el dolor. También sería el
mecanismo por el cual se generan las migrañas.

2. Náuseas y vómitos:
✓ Es un signo y un síntoma muy característico del SM.
✓ ↑ PIC estimula el centro del vómito, es decir, el aumento de la presión
intracraneana estaría generando compresión del centro del vomito, pero no
está clara la causa (se cree que puede haber fenómenos compresivos o de la
zona quimiorreceptora o del tracto solitario).

3. Fiebre:
✓ Tiene que ver con los pirógenos exógenos (bacterianos, virales) y endógenos (citoquinas pro-
inflamatorias) afectan el centro termorregulador hipotalámico.

(En la clase de fiebre lo veremos a fondo)

Lo importante es que las bacterias como tal generan pirógenos, es decir, compuestos que tienen la
habilidad de generar fiebre y si es que no generan directamente fiebre la bacteria va a generar citoquinas
pro-inflamatorias (TNF, interleuquina 6, interleuquina 1 beta (IL-1β)), las cuales son pirógenos endógenos,
es decir, tienen la habilidad de inducir fiebre directamente en el centro termorregulador hipotalámico.
 4. Estatus mental alterado (↓GCS):
✓ ↑ PIC → compresión del tronco encefálico (formación reticular).
El tronco encefálico se encuentra en la formación reticular.

Recordar que la formación reticular esta presente en el tronco encefálico. Es una estructura bastante primitiva en términos
filogenéticos. Tiene que ver con los ciclos circadianos sueño vigilia.

Por lo tanto, cuando hay alteración de la formación reticular típicamente se generan alteraciones de conciencia, de hecho,
a estas neuronas se le conocen típicamente como sistema de activación reticular ascendente, es decir, corresponde al
sistema encargado del ciclo de sueño y vigilia y de la conciencia.

Por lo tanto, cuando tenemos un aumento de la presión intracraneana tenemos compresión del sistema de formación
reticular por ende se comprime este sistema de activación reticular ascendente.

El paciente va a manifestar distintos grados de compromiso de conciencia.

Escala de Glasgow:
*Debemos saberla muy bien*

La escala de Glasgow es una escala la cual

clasifica el estado de conciencia del paciente en
función de tres grandes grupos de signos, que
son: oculares, verbales y motores.

Genera una escala desde 3 que es la escala

mínima y que corresponde al coma profundo,
hasta 15 que corresponde a un paciente normal.

• Estimulación ocular:
o Espontánea: Si el paciente tiene
una respuesta espontánea si
estimulamos con luz. Si el
paciente comienza a tener
compromiso de conciencia
podemos ver que el paciente
literalmente se queda pegado.
Puntuación de 4.
o Orden verbal: O el paciente
puede responder una orden
verbal “mira un dedo”. Puntuación de 3.
o Dolor: Cuando solamente el paciente responde al dolor, cuando el paciente no responde ni al estimulo
espontáneo ni de orden verbal, pero si estimulamos puntos de dolor podemos ver como los ojos se
mueven. Puntuación de 2.
o No responde: Paciente en coma profundo. Puntuación 1.

• Verbal:
o Orientado y conversando: Puntuación 5.
o Desorientado y hablando: Puntuación 4.
o Palabras inapropiadas: Puntuación 3.
o Sonidos incompresibles: Puntuación 2.
o Ninguna respuesta: Puntuación 1.
• Motora:
o Orden verbal obedece: Puntuación 6.
o Localiza el dolor: Puntuación 5.
o Retirada y flexión: Puntuación 4.
o Flexión anormal: Puntuación 3.
o Extensión: Puntuación 2.
o Ninguna respuesta: Puntuación 1.