ABORATORIO PRACTICO N° 1

"DETERMINACIÓN DE BILIRRUBINA DIRECTA Y TOTAL"

Análisis Fotométrico para Bilirrubina Directa (D) y Total (T)

(Método Modificado Jendrassik/Gróf)

1. Determinar los valores de bilirrubina en una muestra desconocida de suero o plasma.

2. Analizar la importancia de la determinación de bilirrubina en el diagnóstico clínico.

3. Determinar la concentración de bilirrubina Indirecta por diferencia de la bilirrubina

total con la bilirrubina directa

INTRODUCCIÓN:

La bilirrubina es una sustancia que resulta del catabolismo del hemo. El hemo es utilizado

como un grupo prostético por proteínas como la hemoglobina, los citocromos, catalasas,

peroxidasas, etc.

La fuente principal de bilirrubina (alrededor de un 80%) proviene de la degradación de la

hemoglobina de eritrocitos envejecidos o maduros.

Diariamente se degradan unos 6 g de hemoglobina por lo que se forman unos 250 a 350 mg

de bilirrubina, principalmente en las células retículo endoteliales de médula ósea, bazo e

hígado.

Esta bilirrubina se transporta en la sangre unida a la albúmina, se le conoce como bilirrubina

libre o indirecta; porque para medirla con el ácido sulfanílico diazotizado se le tiene que

agregar alcohol metílico.

Esta bilirrubina libre es captada por el hígado y conjugada con ácido glucoronico y

posteriormente excretada al intestino y convertida en urobilinógeno. A la bilirrubina

conjugada con ácido glucorónico se le llama también bilirrubina directa.

La medición de bilirrubina en sangre es útil para las determinaciones de hiperbilirrubinemia,

las cuales producen ictericias pre hepáticas, hepáticas y post hepáticas.

Las ictericias sirven para el diagnóstico de anemias hemolíticas, enfermedades hepáticas,

cáncer de la cabeza del páncreas, obstrucciones de las vías biliares, etc.

Consideraciones Generales:

1. Puede utilizarse suero o plasma, es absolutamente indispensable protegerlo de la luz,

con papel aluminio.

2. Debe evitarse hemólisis, sin embargo puede permitirse un pequeño grado de ella.

3. el material de vidrio debe estar completamente limpio y seco para evitar la formación

de burbujas.

BILIRRUBIN D+T LIQUICOLOR

PRUEBA FOTOMÉTRICA PARA BILIRRUBINA DIRECTA (D) Y BILIRRUBINA

TOTAL (T).

Método Modificado Jendrassik/Gróf.

PRINCIPIO DE LA REACCIÓN:

La bilirrubina reacciona con el ácido sulfanílico diazotizado (DSA) formando un color rojo.

La absorbancia de este color a 546 nm es directamente proporcional a la concentración de

bilirrubina en la muestra. Los glucoronidos de la bilirrubina solubles en agua reaccionan

directamente con DSA mientras la bilirrubina

“indirecta” conjugada con albúmina reacciona sólo en la presencia se un acelerador.

Bilirrubina total = Bilirrubina directa + Bilirrubina indirecta.

Acido sulfanílico + nitrito de sodio DSA

Bilirrubina + DSA directa azobilirrubina DIRECTA

Bilirrubina + DAS + acelerador azobilirrubina TOTAL

CONTENIDO DE REACTIVOS POR SET:

TBR 1 X 100 ml Reactivo de bilirrubina total

(Tapa blanca)

Acido Sulfanílico 14 mmol/l

Acido clorhídrico 300 mmol/l

Cafeína (acelerador) 200 mmol/l

Benzoato de sódio 420 mmol/l

TNR 1 x 9 ml Reactivo T-nitrito

(Tapa blanca)

Para La determinación de bilirrubina total

Nitrito de sodio 390 mmol/l

(Xn, R 22)
 DBR 1 x 100 ml Reactivo de bilirrubina directa

(Tapa azul)

Acido Sulfanílico 14 mmol/l

Acido Clorhídrico 300 mmol/l

DNR 1 x 9 ml Reactivo D-nitrito

(Tapa azul)

Para La determinación de bilirrubina directa

Nitrito de sodio 25 mmol/l

PREPARACIÓN Y ESTABILIDAD DE LOS REACTIVOS:

Ambos reactivos y las soluciones de nitrito están listos para su uso.

Ambos reactivos y las soluciones de nitrito son, aún después de haberse abierto, hasta la

fecha de caducidad y almacenados de 15-25ºC. Debe evitarse la contaminación.

MUESTRAS:

Suero o plasma con heparina.

Evitar la hemólisis. Las muestras deben estar protegidas de la luz.

Estabilidad:

Cuando se almacena la muestra protegida de la luz de 2…8° C la bilirrubina es estable por 3

días.
ENSAYO:

Longitud de onda: 546 nm Paso de

luz: 1 cm

Temperatura: 20…25° C

Medición: Frente a un blanco de muestra

PROCEDIMIENTO:

Para Bilirrubina Total:

Pipetear en los tubos Blanco Muestra

1000 µl 1000 µl
TBR
------ 1 gota*
TNR

Mezclar cuidadosamente, incubar durante 5 minutos.

Muestra 100 µl 100 µl

Mezclar, incubar a temperatura ambiente de 10 a 30

minutos.

Leer la absorbancia de la muestra, frente al blanco (ΔΑ546)

* 1 gota ≈ 40 µl
Para Bilirrubina Directa:

Pipetear en los tubos Blanco Muestra

DBR DNR
1000 µl 1000 µl

------ 1 gota*

Mezclar cuidadosamente, añadir muestra dentro de 2 minutos

Muestra 100 µl 100 µl

Mezclar, incubar a temperatura ambiente exactamente 5 minutos.

Leer la absorbancia de la muestra, frente al blanco (ΔΑ546)

* 1 gota ≈ 40 µl

CÁLCULOS:

Calcular La concentración de bilirrubina total y directa usando el factor 13,0

C = ΔΑ546 x 13,0 = mg/dl

[mg/dl] x 17,1 = [µmol/l]

CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA:

Linealidad: El ensayo es lineal hasta 25 mg/dl. Para concentraciones de bilirrubina que

exceden de 25 mg/dl diluir la muestra 1+4 con solución salina fisiológica (0.9%) y repetir la

prueba. Multiplicar el resultado por 5.

VALORES DE REFERENCIA:

[µmol/l]
Bilirrubina Total [mg/dl]
85,5
Recién nacido, hasta: 5
205
5 días, hasta: 12 25,6
18,8
1 mes, hasta: 1,5

Adultos, hasta: 1,1

Bilirrubina Directa
0,25 4,3
Adultos, hasta:

CONTROL DE CALIDAD:

Pueden ser empleados todos los sueros control con valores de bilirrubina determinados por

este método.

NOTAS:

1- Es importante asegurarse que el reactivo de bilirrubina y el reactivo de nitrito

sean muy bien mezclados antes de adicionar la muestra.

2- Los niveles de bilirrubina se reducen si la muestra se expone a la luz. La

hemólisis también puede causar niveles bajos de bilirrubina por un efecto

inhibitorio de la hemoglobina con la reacción diazo.

 Caso clínico Nº1

Manuel Mármol, paciente de 58 años de edad, granjero de ocupación, que consulta

Con urgencia por Epistaxis profusa, aproximadamente a las 9:30 p.m. del 07 de enero de

2014.

En la presente enfermedad refiere tres días de sangramiento leve que se detiene

espontáneamente con medidas físicas. Al momento de la consulta la duración del sangrado es

de 3 horas y media; el paciente presenta mareos, palidez 3 de 4, debilidad muscular,

depresión emocional, náuseas, astenia y anorexia.

El examen físico se observa deprimido, hipoactivo, pálido, eritema palmar, en la

palpación se encuentra hígado de 3 cm abajo del reborde costal derecho: dolor a la

compresión manual, matidez a la percusión del reborde costal derecho, además se palpa

consistencia dura del hígado, ictericia leve 1+(++++) en conjuntivas palpebral y bulbar, ligero

edema maleolar. No ascitis, ni circulación venosa complementaria. Se confirma Hepato

esplenomegalia y ligera Ginecomastia.

Signos vitales: T 37.5 °C, PA 120/90, FR 24 x Min, FC 80 latidos x Min

En los antecedentes personales, paciente etilista desde la adolescencia con ingestas de

1 vez por semana, que fluctúan desde lo moderado hasta la embriaguez. Desde hace un 1

presenta Hiporexia por lo que se encuentra en un estado de malnutrición. Refiere en el último

año dispepsia, distensión abdominal y eructos postprandiales, estreñimiento, alternado con

diarrea .No hay historia de hematemesis, presenta además disfunción eréctil y asterixis

(temblor fino), polineuritis y periodos de euforia.

 No ha presentado síntomas de hipertensión portal, insuficiencia cardíaca u otra

cardiopatía.

EXÁMENES DE LABORATORIO.

HEMATOLOGÍA

1- Hemoglobina: 11.5 g/dl (VN: H: 13.8- 17.2 g/dl; M: 12.1- 15.1 g/dl)

2- Hematócrito: 35% (VN: H: 39-49%; M: 35-45%)

Tos hebben

3- Glóbulos blancos y plaquetas con recuento normal

4-Eritrosedimentación retardada.

5- Tiempo de protrombina: 35 seg. (VN: 11-15 seg)

6- Tiempo de coagulación: 25 min. (VN: 7-10 min)

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Bilirrubina: + +

Urobilinógeno: ++

EXAMEN GENERAL DE HECES: NORMAL

QUÍMICA SANGUÍNEA

1- ALT: 60 U/L (VN: 5-35 UIL)

2- AST: 80 U/L (VN: 5-40 UIL)

3- Fosfatasa alcalina: 155 U/L(VN: M: 42-98; H: 53-128 UIL)

4- Proteínas totales: 5.5 g/dL (VN: 6-8 g/dl); Albúminas: 2.3g/di (VN: 3.8-4.8 g/dl);

Globulinas 3.2 g/dI (VN: 2.3-3.5 g/dl)

5- Bilirrubina total: 2.5mg/dI (VN: 0.2-I mg/dl) y BD: Img/dI (VN: 0-0.2 mg/dl)

6- Colesterol total: 170mg/dl (VN: <200mg/dl), Acido Urico: 5.5mg/dl

7- Glucosa plasmática en ayunas: 147mg/dl (VN: 70-100 mg/dl)

USG HEPATICA: Áreas micronodulares de alta ecogenicidad

Correspondientes a Cirrosis micronodular.

PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA, DEL CASO Nº1

1. ¿Cómo se explica la epistaxis en un paciente alcohólico?; y en caso de

presentarse hematemesis ¿Cuáles podrían ser las causas?

2. ¿Cómo interpreta la elevación de aspartato aminotransferasa ( AST)

3. ¿Es de esperarse una elevación simultánea de la alanina aminotransferasa?

4. ¿Por qué el paciente mostró niveles séricos de bilirrubina aumentados?

5. ¿El aumento de la bilirrubina sería predominio de la directa o de la indirecta?

6. Cuáles metabolitos serían los responsables si en la paciente el color de la orina

fuera amarillo como el té?

7. ¿Cómo relaciona los niveles de hemoglobina con los del hematocrito del

paciente?

8. ¿Podría usted relacionar la ingesta crónica de alcohol con la patología mostrada

por el paciente?
 CASO CLÍNICO Nº2

Varón de 54 años, camarero, que consultó a su médico de AP por fiebre de 381C, astenia y

anorexia Al no encontrar signos de focalidad infecciosa, fue diagnosticado de sospecha de

infección vírica*. Al día siguiente comenzó con dolor abdominal, sobre todo en el cuadrante

superior derecho y presentó una crisis convulsiva tónica clónica generalizada, por lo que fue

derivado al hospital. En el servicio de urgencias refirió como antecedentes personales una

HTA mal controlada y un episodio de fibrilación auricular p a r o x í s t i c a . *EL paciente

fumaba 2 paquetes de cigarrillos al dia y refería no consumir alcohol ni otros

tóxicos. Tomaba habitualmente candesartan.

En la exploración fisica presentaba excitación, pero estaba orientado en el

tiempo y en el espacio, buena hidratación y la temperatura era de 38,1 1C. El pulso era

regular a 110lpm, PA de 140/90 mmHg y FRde 18 ciclos/s. Mostraba temblor de manos,

eritema palmar, contractura palmar de dupuytren e hipertrofia parotídea bilateral. Además,

presentaba ictericia de conjuntivas y cutánea, hepatomegalia d e3 cm por debajo del reborde

costal, de borde liso, dolorosa a :la palpación y con soplo audible a lauscultar sobre la misma;

el resto del abdomen era blando e indoloro. Exploración neurológica normal, sin signos

menín- geos ni de focalidad.

Se inició una infusión i.v. de suero glucosado y se extrajo sangre para determinaciones

complementarias. Hematies, 29, x 1012/l; Hb, 101, g/dl; hematocrito, 28%; volumen

corpuscular medio, 109 fl; leucocitos, 12,6 x 10°; neutrófilos, 9,1 x10°1; plaquetas, 135.000

x10°/l
Bioquímica en sangre: glucosa, 98 mg/dl; urca, 41 mg/dl, creatinina, 1,1 mg/dl; potasio, 38,

mmol/; sodio, 138 mmol/l; calcio, 8,8 mg/dl; bilirrubina total, 4,3 mg/dl; bilirrubina conjuga-

da, 2,6 mg/dl,aspartato aminotransferasa (AST), 275 U/; alanino aminotransferasa (ALT),

71U / ;lacticodeshidroge- nasa(L.DH), 346 U/, gammaglutamil transpeptidasa, 389 U/;

fosfatasa alcalina, 284 U/I; proteina C° reactiva, 10 mg/dl; actividad de protrombina, 90%.

También serealizó un análisis sistemático y de sedimento de la orina, que fue normal. En el

ECG se observó una taquicardia sinusal a 110lpm y signos de crecimiento ventricular

izquierdo. La Rx posteroanterior de tórax y la simple de abdomen, asi como una TC craneal

no mostraron hallazgos destacados.

Una vez realizados los estudios preliminares en el servicio de urgencias, el paciente ingresó

en el servicio de medicina intern

PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA, DEL CASO Nº2

1 ¿Cuál de estos signos o síntomas es más característico del alcoholismo crónico, que de

la hepatopatía?

a. Telangiectasias

b. Pseudo Cushing

c. Disminución sensibilidad vibratoria en )guante y calcetín*

d. Cambios ungueales

e. Ausencia de vello axilar

2 Uno de estos datos analíticos NO es un marcador biológico de alcoholismo

a. Macrocitosis.

b. Trombocitosis.

c. Aumento de la gammaglutamiltransferasa.

d. Etil-glucoronato.

e. Transferrina deficiente de carbohidratos.

3. ¿Cuál de estos síntomas no es característico del síndrome de abstinencia menor?

a. Temblor.

b. Insomnio.

c. Náuseas

d. Sudación

e. Alteración del contenido de la consciencia.

"4. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa?

a) Es clásica la auscultación de soplo en área hepática en situaciones de esteatohepatitis

aguda y hepatocarcinoma.

b) La hipoglucemia en pacientes alcohólicos se debe sobre todo a la escasa ingesta de

hidratos de carbono y la inhibición sobre la gluconeogénesis

hepática inducida por el alcohol.

c) Se ha detectado en poblaciones de alcohólicos, una mayor proporción de pacientes que

presentan prolon- gación en el intervalo (T corregido, 1013.o)

d) La fibrilación auricular se ha relacionado principalmente con el consumo og diario de

alcohol.

e) Está descrita clásicamente en la población alcohólica, la meningoencefalitis en relación

con bacterias gram negativas y con L. monocytogenes

5. Dentro del diagnóstico diferencial de las convulsiones generalizadas en el

paciente alcohólico, no se incluiría:

a. Rum fits.

b. Hiperglucemia.

c. Hipomagnesemia.

d. Epilepsia latente.

e. Enfermedad de Marchiafava-Bignami
 DISCUSIÓN DEL CASO

ALGUNAS FUNCIONES DEL HÍGADO

Detoxificación (o depuración). Es una de las funciones más importantes que cumple el hígado

y, cuando fracasa, produce numerosos síntomas. El hígado actúa "depurando" diferentes

sustancias producidas por nuestro organismo o que consumimos (el alcohol o los

medicamentos). La acumulación de estas sustancias pueden dañar al organismo y producir

algunos de los síntomas como la somnolencia y desorientación.

Control de la coagulación de la sangre. El hígado produce sustancias como la protrombina

que son esenciales en la coagulación. Al disminuir estas sustancias el tiempo de coagulación

aumenta, siendo más difícil detener una hemorragia. Los pacientes con

cirrosis presentan epistaxis (sangramiento nasal), hematemesis, gingivorragia, o presentan

equimosis con facilidad

Circulación portal. El aumento de la presión en la vena porta (la que Lleva sangre al

hígado procedente del bazo, el páncreas, el estómago y parte del intestIno) implica que la

sangre fluya con más dificultad y se puede acumular en algunas venas. Al haber aumento de

volumen circulante los vasos acaban dilatándose. Las venas dilatadas se denominan

várices y pueden, aparecer en el esófago, el estómago o en el intestino. Si las várices

esofágicas se rompen pueden dar lugar a una hemorragia digestiva severa (hematemesis).

Producción de bilirrubina. La bilirrubina es una sustancia de color amarillento que se

produce principalmente en el hígado sobre todo a partir de glóbulos rojos envejecidos. Una

parte de esta bilirrubina que se denomina "conjugada" , pasa a la sangre y, otra parte, llamada

"no conjugada" o 'indirecta? se secreta a los conductos biliares y llega por la bilis
al tubo digestivo. En los pacientes con cirrosis se produce gran cantidad de bilirrubina

conjugada que pasa a la sangre, por lo que los enfermos presentan ictericia.

Producción de proteínas. En el organismo se están produciendo y eliminando proteínas

continuamente. En el hígado están presentes los aminoácidos que se utilizan para producir

dichas proteínas. Cuando este órgano falla disminuye la cantidad de algunas de las proteínas

que tenemos en la sangre con lo que se producen alteraciones en la coagulación o el líquido

intravascular tiende a desplazarse al extravascular provocando, edema de piernas y abdomen

por disminución de la presión oncótica. Dado que algunas de nuestras defensas son un tipo de

proteínas, también pueden alterar la capacidad de defensa de nuestro

organismo frente a algunas infecciones.

Metabolismo de hidratos de carbono. El hígado se encarga de almacenar glucógeno,

cuando la glucosa está en exceso y no es necesaria como fuente de energía. Cuando no existe

azúcar procedente de la dieta, y que por lo tanto bajan los niveles de glucosa en sangre, puede

transformar otras sustancias (como los aminoácidos) en glucosa, imprescindible para

mantener las necesidades energéticas. Cuando el hígado falla esta función no se realiza

adecuadamente y pueden darse episodios de hipoglicemia

Metabolismo de hormonas. La alteración del metabolismo de las hormonas puede alterar

su equilibrio. Una consecuencia frecuente de esto es que los varones tendrían más cantidad

de estrógenos en la sangre de lo normal por lo que pueden presentar ginecomastia. Además

se puede alterar el apetito sexual. Otra complicación frecuente es la aparición de impotencia

Síntesis de ácidos grasos y colesterol. El hígado produce ácidos grasos que se utilizan como

fuente de energía y además produce colesterol pacientes con cirrosis esta función se ve

alterada pueden haber menos grasas de lo necesario.

Hemorragia. La hematemesis (vómito de sangre) es obviamente anormal; en el presente caso

fue aparentemente desencadenada por el ejercicio físico violento, presumiblemente

Como resultado de la ruptura de las venas esofágicas dilatadas y debilitadas cuando la

presión sanguínea aumenta en respuesta al ejercicio, las várices esofágicas, como son

llamadas las venas dilatadas, están frecuentemente asociadas con enfermedad hepática. Una

vez. iniciado el sangramiento puede continuar por algún tiempo debido a que el hígado no

enfermo usualmente no es capaz de producir una cantidad normal de protrombina, la cual es

un factor esencial en la coagulación.

En este caso la sangre que escapo de los vasos lesionados fue finalmente regurgitada, lo cual

fue lo que llevó al paciente al hospital.

Edema: El paciente presentó tensión abdominal, inflamación de los pies, hemoglobina baja y

deshidratación moderada. Todos los hallasgos son

relacionados con la incapacidad del hígado enfermo para producir cantidades normales de

proteínas circulantes importantes o de los metabolitos de los cuales ellos son derivados.

La albúmina producida en el hígado es la proteína que más contribuye al mantenimiento de la

presión coloidosmótica que permite el regreso de los líquidos extracelulares desde los

espacios intersticiales hacia el lecho capilar.

Cuando la concentración se reduce, los fluidos tienden a acumularse entre las células donde

producen edema y distensión. La albumina sérica reducida también interfiere con la

reabsorción normal de agua en el riñón, conduciendo a la deshidratación. Note que el total de

la proteína sérica fue solamente de 5 g/dL (normal 6 a 8 g/dL). Se puede predecir que la

depresión más grande será encontrada en la fracción de albúmina; ya que Otros tejidos yi9

diferentes al hígado contribuyen a la síntesis de globulinas.

La relación de albúmina con las globulinas (relación A/G) la cual usualmente varía de 1.8 a

2.3 podría muy bien haber estado reducida a 1,0 o aún menos.

Otros Efectos en la síntesis de Proteínas.

La concentración baja de hemoglobina es causada en parte por la pérdida de sangre de los

vasos. Debe de tenerse en mente; sin embargo, que el hígado es importante porque en la

síntesis de hemoglobina provee la glicina que es un componente esencial del ácido delta

aminolevulínico, el cual al final es incorporado dentro de la estructura del hemo, para la

sintesis de la hemoglobina. La enfermedad hepática puede por lo tanto Producir anemia aún

en ausencia de pérdida efectiva de sangre.

Ictericia. El metabolismo de los pigmentos biliares es una función importante del hígado.

El pigmento biliar más importante es la bilirrubina, la cuales derivada del catabolismo de la

molécula del hemo de la hemoglobina.

La enfermedad hepática puede conducir a uno de los dos siguientes tipos de metabolismo

anormal del pigmento.

El primer tipo, el hígado, dañado es incapaz de conjugar ácido glucurónico. En el segundo

tipo, la cantidad de pigmentos biliares circulantes aumenta debido a la inflamación del

hígado, de modo que el flujo de bilis está impedido mecánicamente; cuando el diglucurónido

de bilirrubina es vertido al, intestino, una parte será reabsorbida como un pigmento

ligeramente diferente, el urobilinógeno, el cual se forma por la acción de la flora microbiana

del intestinos sobre el compuesto original, la bilirrubina

La presencia de urobilinógeno en la orina lleva a la formación de urobilina especialmente

cuando la orina evacuada permanece al aire y a la luz

La urobilina fue probablemente responsable del color peculiar de la orina, anotado en el

caso descrito.

El alcoholismo crónico frecuentemente produce daño hepático formando ambos tipos de

metabolismo anormal del pigmento como se evidenció en este caso.

Cirrosis

El paciente tiene antecedentes de ingesta alcohólica desde hace años. El alcohol absorbido

Es inicialmente oxidado en el hígado donde se producen las mayores alteraciones.

Una vez en el hígado, él etanol es oxidado a acetaldehído. La producción de colágeno a nivel

intersticial (espacios porta y alrededor de las venas centro lobulillares, con algunas bandas en

los espacios de Dissé); ocasiona una lesión hepática con las siguientes respuestas
 DEGENERACIÓN Y ACUMULACION INTRACELULAR:

ESTEATOSIS: Hay acumulación de pequeñas vacuolas de grasa denominada Esteatosis

microvacuolar, que se encuentran en el citoplasma del hepatocito.

En los pacientes alcohólicos crónicos suele encontrarse una única vacuola grande que ols la

desplaza al núcleo, ésta lesión constituye la Esteatosis macrovacuolar.

NECROSIS Y APOPTOSIS: cualquier agresión importante del higado puede dar lugar a

necrosis hepatocitaria; en éste paciente, en esta etapa se produce una mezcla de muerte:

hepatocelular e inflamación que puede limitarse a algunas células dispersas en el interior de

los lobulillos hepáticos porta inflamados.

INFLAMACIÓN: Cuando los hepatocitos sufren necrosis o apoptosis los macrófagos

encargados de retirar los restos fagocitan las células muertas en cuestión de horas, lo que se

traduce en la aparición de grupos de células inflamatorias, como las citoquinas.

La inflamación puede limitarse al lugar de entrada de los linfocitos (espacios porta) o

propagarse al resto del parénquima produciendo una hepatomegalia.

REGENERACIÓN: El hígado dispone de una enorme reserva y ello permite

que, salvo en las, enfermedades mas fulminantes sus lesiones vayan seguidas de no

regeneración, conllevando en esta etapa a un hígado funcional.

FIBROSIS: como respuesta continua a una agresión (alcohol) el higado produce tejido

fibroso, lo cual en esta etapa es irreversible. El depósito de colágeno tiene consecuencias

permanentes para los patrones de la irrigación y la perfusión de los hepatocitos. En las 3g

primeras fases la fibrosis se desarrolla alrededor de los espacios porta o de las venas centro

lobulillares o bien directamente en los espacios de Dissé.

El alcohol ingerido desde hace tantos años con llevó a que el paciente llegara a estadios n

más avanzados en donde el acetaldehido, mediador de muchos efectos biológicos en el a

hígado, incrementara en aproximadamente tres veces la producción del colágeno, lo que

conduce a una cirrosis hepática extensa donde la fibrosis disminuyo la permeabilidad de la

fenestración de los sinusoides impidiendo la irrigación y perfusión de los hepatocito además

se produce un engrosamiento de la membrana basal de los sinusoides produciendo una

vasoconstricción de estos por lo que no hay liberación de óxido nítrico. La fibrosis

causa subdivisión del hígado en nódulos (grupos de hepatocitos) en regeneración rodeados

por un tejido cicatrizal disminuyendo su estructura y funciones, cuadro denominado cirrosis.

Enzimas séricas: Los niveles de fosfatasa alcalina sérica y AST estaban elevados, lo cual era

un reflejo del daño celular con escape de enzimas del tejido dañado. Aunque la fosfatasa

alcalina está contenida en varios tejidos, hay poca duda de que la mayoría de la actividad que

aparece en el suero de pacientes con cirrosis proviene del hígado, especialmente en

situaciones en las cuales el flujo de bilis del hígado está impedido

mecánicamente.

Las enfermedades de otros tejidos pueden también estar asociadas con elevaciones de

transaminasas y fosfatasa alcalina en suero. Sin embargo evidencia de síntesis inadecuada

de proteínas, metabolismo alterado de bilirrubina, hemorragia y desbalance electrolítico,

orienta fuertemente al hígado.

El diagnóstico diferencial entre enfermedad cardiaca y hepática puede hacerse

frecuentemente por la determinación de aminotransferasas.

Enfermedad cardiaca el nivel de ALT muestra menos incremento que la AST lo contrario

sucede en enfermedad hepática.

ALT = Alanina Aminotransferasa

AST = Aspartato Aminotransferasa

Muchos otros ensayos de enzimas están disponibles para la detección de enfermedades

hepáticas o para la diferenciación entre enfermedad hepática y cardíaca. No existe un ensayo

enzimático que sea enteramente diagnóstico de daño en un tejido específico, pero por la

combinación adecuada de determinaciones de enzimas individuales y pruebas para

isoenzimas específicas es posible, frecuentemente, acortar la lista de opciones.

METABOLISMO HEPÁTICO DEL ALCOHOL.

El alcohol se absorbe rápidamente en el estómago y en el intestino delgado. Como no puede

almacenarse, el 90% es metabolizado en el hígado, mientras que el resto es eliminado por los

riñones o a través de los pulmones.

En el interior de la célula hepática el alcohol sufre dos procesos oxidativos mediante los

cuales llega a acetato, que en parte se incorpora al ciclo de Krebs.

Fig. 1. En él primer paso oxidativo el alcohol pasa al acetaldehído y esta reacción es

catalizada por la Alcohol deshidrogenasa. Además se produce un desequilibrio en el

mecanismo de oxido-reducción, debido a que la Nicotinamida Adenina Dinucleótido

(NAD*) que actúa como coenzima, acepta protones y se reduce en ocasionando abundante

producción de NADH.

Segundo pasó oxidativo: es la formación de acetato a partir de acetaldehído esta acción es

catalizada por la Acetaldehído deshidrogenasa aquí, también el NAD se reduce a NADH

aumentando el desequilibrio REDOX. La producción de acetaldehído que tiene lugar en el

primer paso oxidativo, tiene acción tóxica produciendo 1°: Lesiones mitocondriales, y 2º.

Alteración en las membranas del hepatocito.

1º) LESIONES MITOCONDRIALES:

Altera su estructura y función

2°) ALTERACIÓN EN LAS MEMBRANAS DEL HEPATOCITO:

Interfiere en la síntesis proteica y en la excreción de glucoproteínas y albúmina al medio

extracelular. El aumento de proteínas intracelulares provoca retención de agua por efecto

oncótica. El edema celular resultante por un lado tiene efecto fibrinogénico y al producir el

aumento del tamaño y balonamiento del hepatocito contribuye con la hepatomegalia que se

observa en los alcohólicos.

Alteración de los lípidos de las membranas. El desequilibrio REDOX produce:

1° de lactato lo que favorece la fibrogénesis hepática

2° Interfiere en la gluconeogénesis lo que explica la hipoglicemia que pueden sufrir algunos

alcohólicos.

3° Se favorece la síntesis de triglicéridos, hecho que explica la esteatosis hepática

hipercatabólico producido en el alcoholismo ocasiona aumento en los requerimientos de

oxígeno y esto origina áreas de hipoxia y su posterior necrosis, que junto con la acidosis

láctica son responsables de la fibrosis hepática (figura 2).

Absorción v distribución del alcohol

El alcohol es rápidamente absorbido cuando se consume en solución acuosa. En el estómago

se absorbe un poco, pero la mayor parte se lleva a cabo en el intestino. El alcohol absorbido

es distribuido en todos los fluidos corporales en proporción al agua contenida en los fluidos.

Consecuentemente, el alcohol puede ser detectado y medido cuantitativamente en sangre,

orina, líquido cefalorraquídeo y en el vapor de agua que lleva el aire expirado.

Todos estos materiales han sido usados en la práctica forense y médico legal, pero las

muestras más comúnmente usadas son la sangre y el aire expirado.

La absorción y distribución del metanol e isopropanol, los cuales algunas veces son también

encontrados, parece que siguen reglas similares. El metanol y el isopropanol son algunas

veces contaminantes del etanol y otras veces son ingeridos en forma pura.

Determinación de Alcohol en Muestras Biológicas

Casi todos los métodos químicos que han sido legalmente aceptados para la determinación de

alcohol dependen de su oxidación, ya sea acetaldehido, ácido acético o COz y H20. El

producto formado depende de las circunstancias del análisis y el medio más ampliamente

usado convierte el alcohol a COz y H20 de acuerdo a la siguiente ecuación:

 CH3CH20H+2K2Cr207+8H2SO4→2C02+2K2SO4+2Cr(S04)3+11H20

El exceso de dicromato puede ser medido por titulación iodométrica de modo que el

dicromato reducido puede ser equivalente al alcohol de la muestra. Algunas variantes de este

procedimiento químico han sido aceptadas por las autoridades legales. Más recientemente los

análisis por cromatografia gas líquido han ganado también aceptación.

Métodos similares han sido desarrollados para el análisis de alcohol en muestras de aliento

y orina.

Significación clínica de la Intoxicación Alcohólica

Es posible por lo antes descrito medir la cantidad de alcohol en la sangre y otros tejidos. El

uso más importante de tales determinaciones proviene de las necesidades de identificar a los

motoristas intoxicados por alcohol. Debido a que no hay definición precisa de borrachera, la

relación entre la concentración de alcohol y el estado de intoxicación puede

ser resumida así:

1) Normal: no hay daño en la habilidad mental o fisica, la concentración de alcohol en

sangre u orina es de 5-15 mg/dL.

2) Etapa Social: la concentración de alcohol en sangre es de hasta 50 mg/dL y en

orina de 10-60 mg/dL, resulta de ingerir una o dos botellas cerveza o l a 2 onzas de wiski.

Los efectos son ligeros, euforia leve o una sensación de bienestar con pruebas normales en el

comportamiento Virtualmente todos los individuos en este

estado serán descritos por un jurado imparcial, como eufóricos pero sobrios.

3) Etapa pre-intoxicado: concentración de alcohol en sanare de 50 a 150 mg/dL y en

orina de 60 a 200 mg/dL; resultado de ingerir de 2 a 6 botellas de cerveza de 2 a 6

onzas de Whisky. Puede presentarse la liberación de inhibiciones sociales con algunos signos

de inestabilidad, coordinación neuromuscular disminuida y alteración en el juicio y en el

control requerido para una respuesta rápida.

En este estado uno o dos de cada 3 individuos, no será considerado como sobrio. En muchas

jurisdicciones las concentraciones sanguíneas de 100 mg/dL son

aceptadas corno evidencia legal de intoxicación en términos de operación de vehículos

motores.

En este rango de concentración la evidencia química de intoxicación puede ser considerada

como una presunción legal apelable.

4) En estado intoxicado (confuso):

la concentración sanguínea de alcohol va de 150a 300 mg/dL y en orina de 200 a 400 mg/dL,

esto resulta de ingerir más de 6 botellas de cerveza o 6 onzas de whisky; evidencia los

síntomas y comportamiento son tales que 100% de los individuos en este estado no pueden

ser considerados el

como sobrios.

Las respuestas son típicas de reconocida intoxicación y virtualmente todas las jurisdicciones

aceptan concentraciones de más de 200 mg/dL en la sangre, como base legal de cargo legal

directo contra un motorista.

5) Estado soporoso:

la concentración alcohólica en sangre va de 300 a 400 mg/aL, losto resulta de ingerir una

pinta o más de Whisky. Los sujetos respondon solamente

a un estimulo muy fuerte.

 6) Estado comatoso:

la concentración en sangre va de 400 a 600 mg/dL o más; el sujeto no puede ser despertado

fácilmente, muestra reflejos deprimidos, o hipotermia, respiración estertórea, puede dar por

resultado la muerte.

Depuracion de alcohol corporal

No más del 2% de alcohol ingerido es excretado por vía respiratoria y renal en forma no

oxidada. El resto debe ser removido por oxidaciones biológicas. La oxidación parece que

procede a velocidad más o menos constante, aproximadamente 100 mg/Kg de peso/hora.

Esto equivale a remover aproximadamente 2 mL/hr de etanol puro en un individuo de 70 kg

de peso. Puesto que la disminución en la concentración de alcohol es una función lineal de

tiempo se requiere alrededor de 90 minutos para depurar de los tejidos una carga de alcohol

de 1 onza de whisky o una botella de cerveza. Ninguna alteración significativa de esta

velocidad de depuración ha sido encontrada

Oxidación biológica del Alcohol:

El hígado es el principal sitio de oxidación del alcohol; dos enzimas ligadas a NAD, la

alcohol deshidrogenasa y la acetaldehído deshidrogenasa convierten el etanol en acetaldehído

y acetato respectivamente, una parte del acetato es convertido en el hígado a acetil CoA, pero

la mayoría es liberado en la sangre y transportado a los tejidos extrahepáticos.

Hay una buena evidencia de que una pequeña cantidad del acetato entra al ciclo de Krebs y

el resto debe tomar otras vias. Presumiblemente algo puede ser almacenado como ácidos

grasos de cadena larga. Se llegó a esta conclusión por experimentos realizados con

voluntarios humanos.
Los datos demuestran una disminución de La gluconeogénesis y de la formación de CO2

durante la intoxicación alcohólica. Además cualquier biosíntesis de ácidos grasos

provenientes de etil CoA citoplasmático contribuirá al contenido de grasa del hígado.

La relación NADH/NAD está significativamente elevada (2 a 3 veces) en el de la célula

hepática durante la oxidación del alcohol, resultando en una desviación del potencial de óxido

reducción en el citoplasma de la célula. Debido a que ningún nucleótido puede pasar

la membrana mitocondrial, la reoxidación del NADH se convierte en problema de peso.

Parte del NADH podría ser oxidado por uno o varios mecanismos de lanzadera que

acarrean los equivalentes de reducción del citoplasma a la mitocondria y parte puede ser

oxidado acoplándose con alguna reacción estrictamente citoplasmática, por ejemplo la

reducción del piruvato a lactato. o no clariat

Note que esto puede afectar el pH de los fluidos corporales. En realidad no es posible repartir

equitativamente la oxidación del NADH entre dos vías separadas, pero ha sido

experimentalmente que la proporción de piruvato/lactato se incrementa varias veces durante

la oxidación del alcohol como lo hace la proporción de L-alfa glicerolfosfato /

dihidroxicetona fosfato: Además la oxidación del alcohol empeora la reducción del

piruvato agregado quizá desviándolo a lactato.

La actividad de la glutamato deshidrogenasa, es inhibida por el exceso de NADH

intramitocondrial. Simultáneamente, la conversión de, Alfa cetoglutarato a succinato y de

malato a oxaloacetato está deprimida, como una evidencia de un estado de óxido-reducción

alterado aun dentro de la mitocondria.

Como resultado, la sintesis de fosfoenol piruvato, esencial para la gluconeogénesis estará

también deprimida Estos ejemplos específicos indican claramente que las vías del

metabolismo intermediario están distorsionadas por efectos directos sobre ciertas enzimas

Debe de tenerse en mente la ligera y moderada acidosis que resulta de la concentración

aumentada de lactato y el acetato actuará como un depresor metabólico con cambios

medibles en la composición de los electrolitos de los fluidos corporales extra e intracelulares.

Efecto de Alcohol en el retículo - endoplasmático

El retículo endoplasmático, el cual en sistemas sub-celulares es aislado en fragmentos

llamados microsomas, está involucrado en el metabolismo de muchas sustancias extrañas a

las células. Muchas drogas son inactivadas (detoxificadas) por las enzimas microsomales

hepáticas. Cuando estas drogas son ingeridas en forma crónica hay una proliferación del

retículo endoplasmático liso, que puede ser demostrada por un aumento en la actividad de

muchas enzimas microsomales. Los barbitúricos y los

tranquilizantes, entre otras drogas, son frecuentemente ingeridas por algunos alcohólicos.

El alcohol por si solo también puede producir el aumento en la actividad de enzimas

microsomales, siempre que la concentración de alcohol en los tejidos, típica del alcoholismo

crónico, esté presente por un periodo suficiente de tiempo. La actividad elevada de las

enzimas microsomales da por resultado una Inactivación más rápida de las drogas cuando el

individuo no está alcoholizado, Así, la anestesia en un individuo

alcohólico crónico este en estado de sobriedad (desalcoholizado) mayores dosis de la droga

que las normales. Por otro lado cuando el alcohólico esta alcoholizado parece que el

metabolismo del alcohol precede al metabolismo de otras drogas sedativas o tranquilizantes.

Por esta razón la ingestión de estas drogas con el alcohol es peligrosa y 991
puede producir la muerte debido a la inactivación lenta de barbituratos, meprobamatos o

agentes similares.

Efecto del Alcohol en el Sistema Nervioso Central

Los síntomas de la intoxicación han sido descritos y es obvio que mucha de la

sintomatología refleja alteraciones del sistema nervioso central. El alcohol produce en el

cerebro un pequeño descenso de la concentración de norepinefrina y 5 hidroxi-triptamina,

pero no es usualmente significante el acetaldehido en una concentración equivalente, puede

causar un descenso significativo de norepinefrina cerebral.

Es posible, sin embargo, que algunos de los efectos de la intoxicación alcohólica aguda pueda

ser resultado de alteraciones selectivas en la concentración cerebral de

catecolaminas.

Aspectos nutricionales del Alcoholismo Crónico

Generalmente se observa el alcohólico crónico tiene pobres hábitos dietéticos Puesto que el

alcohol tiene un equivalente calórico de 7Kcal/g, una onza de Whisky proporciona

aproximadamente 120 Kcal. Por lo tanto no sorprende que el alcohólico crónico obtenga

1,200 a 1,500 Kcal al día del alcoholismo lamene. Si las bebidas consumida incluyen:

cervezas o vinos el resultado sería mayor estas bebidas incluyen calorías no derivadas del

alcohol. Los nutricionistas hablan de tales fuentes de energía como calorías debido a que

esas calorías no están asociadas con vitaminas, minerales o aminoácidos- esenciales

necesarios para el crecimiento y el mantenimiento

La dieta inadecuada se suma a los trastornos metabólicos descritos arriba. En el tratamiento

de paciente alcohólico es importante emplear una dieta saludable además de las medidas

correctivas.
 DISCUSIÓN N°1:CIRROSIS HEPÁTICA

BLOQUE l

1. Identificar cuales son las principales proteínas plasmáticas, nombrar sus sitios de

síntesis y las funciones que desempeñan.

2. Enumerar y explicar en qué consisten las principales funciones del hígado.

3. Describir la clasificación de las proteínas plasmáticas en base a la electroforesis.

BLOQUE ll

4. Explicar la importancia de las proteínas plasmáticas en el diagnóstico clínico de

las enfermedades.

5. Explicar el metabolismo de la Bilirrubina

a) Biosíntesis

b) Transporte

c) degradación

6. Analizar las diferentes tipos de hiperbilirrubinemias a predominio de directa e

indirecta mencionando enfermedades que las produzcan.

BLOQUE lll

7. Recordar las características físico químicas del etanol y su proceso de absorción

y oxidación (sistema de la alcohol deshidrogenasa, MEOS y catalasa)

8. Explicar cuál es el efecto de la ingesta crónica de etanol sobre el estado del

hígado.

a) hígado graso

b) hepatitis

c) cirrosis
9. Explicar las alteraciones bioquímicas como consecuencia de los efectos tóxicos de

la ingesta crónica de etanol.

a) Aumento del cociente NADH/NAD+

b) Cetoacidosis inducida

c) Acidosis láctica

d) Hiperuricemia

e) hipoglicemia

BLOQUE lV

10. Definir desnutrición y explicar las diferentes razones por las que fue detectada

en el paciente del caso.

11. Explicar la razón por la que el paciente presentaba

a) Epistaxi

b) Edema Maleolar

c) Ligera desnutrición

d) Hemoglobina baja

e) Hematocrito dentro de los niveles normales

f) Hipoalbuminemia

g) Valores séricos elevados de aminotransferasas

h) Tiempos de coagulación prolongados

BLOQUE V

12. Explicar cuales son las implicaciones del consumo de alcohol junto con otras

drogas y su relación con la función mental y coordinación motora.

13. Analizar cuál es el significado clínico de la intoxicación alcohólica.

14. Interpretar el proteinograma en la cirrosis hepática y síndrome nefrótico.