Fo-Ac-100 Informe Mensual Reporte SST de Autogestión y Segui 1

FORMATO
INFORME MENSUAL REPORTE SST DE AUTOGESTIÓN Y SEGUIMIENTO
CÓDIGO PROCESO VERSIÓN
FO-AC-100 Prácticas Integrales de Gestión 1
SUBDIRECCIÓN GENERAL
Fecha Informe N° DIRECCIÓN TÉCNICA
DD MM AÑO Correspondiente al periodo entre y SUBDIRECCIÓN TÉCNICA
A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

A1. OBJETO DEL CONTRATO DE CONSULTORÍA/CONTRATISTA
A.2 DESCRIPCIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO
Cto. Consultoría /contratista No.

CONSULTOR /CONTRATISTA (Escriba el nombre o razón social del Contratista) (Número del Contrato de Consultoría)
Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, prórrogas, etc.
Contrato
Duración del Contrato (MESES)
OBJETO DEL CONTRATO DE INTERVENTORÍA
Cto. Interventoría No. 1642 DE 2019

INTERVENTOR
(Escriba el nombre o razón social del Interventor) (Número del Contrato de interventoría)
Contrato
Duración del Contrato (MESES)
B. CONTROL DOCUMENTAL CONSULTOR /CONTRATISTA

B1. INSUMO / PRODUCTO CONTRATISTA / CONSULTOR
ESTADO
ASUNTO
PRODUCTOS GESTIÓN ADMINISTRATIVA SST: HOJAS DE VIDA, DOCUMENTOS DE
INGRESO PERSONAL - MEV, SGSST, PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, OTROS
No. VERSIÓN FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO OBSERVACIONES
PRODUCTOS CONTRATO: ESTUDIO AMBIENTAL Y SST - SG-SST Ó MAO-SG-SST, APROBADO OBSERVADO
APÉNDICES Y/O CAPÍTULOS DE CONSULTORÍA E INTERVENTORÍA PARA FASE DE
CONSTRUCCIÓN O CONSERVACIÓN
B2. INFORMES CONTRATISTA / CONSULTOR (DILIGENCIA LA INTERVENTORIA)

APROBADO Recibido Entidad ACCIÓN DESARROLLADA
No De Observaciones (DESCRIPCIÓN BREVE DE LAS ACCIONES EJECUTADAS O INCONVENIENTES
VERSIÓN PERIODO FECHA DE ENTREGA EVIDENCIA (OFICIO, OBSERVACIONES O APROBACIÓN, ACTA,
informe Si No Si No PRESENTADOS)
APREMIO, PAS, OTRO)
C. CONTROL DOCUMENTAL INTERVENTOR

C1. INSUMO /PRODUCTO INTERVENTORIA
ESTADO
ASUNTO
PRODUCTOS GESTIÓN ADMINISTRATIVA SST: HOJAS DE VIDA, DOCUMENTOS DE
No. VERSIÓN FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO OBSERVACIONES
INGRESO PERSONAL - MEV, SGSST, PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, PAI-SGSST,
OTROS APROBADO OBSERVADO
C2. INFORMES INTERVENTORIA (DILIGENCIA LA INTERVENTORIA)

No De APROBADO ACCIÓN DESARROLLADA Observaciones (DESCRIPCIÓN BREVE DE LAS ACCIONES EJECUTADAS O INCONVENIENTES
VERSIÓN PERIODO FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO
informe Si No EVIDENCIA (OFICIO, ACTA, APREMIO, PAS) PRESENTADOS)
D. SEGUIMIENTO (APLICA PARA INTERVENTORÍA)
Cumplió?
Comité Integral o Específico,
Fecha No. Acta Compromisos Fecha de entrega Responsables Observaciones
mesa de trabajo y visitas Si No
E. ANEXOS
Aplica OBSERVACIONES Y/O DESCRIPCIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN RELEVANTE O NOVEDADES DE LAS ACCIONES
Anexo Nombre del Anexo
SI NO DESARROLLADAS DEL SGSST EN EL PERIODO
CERTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL / DIRECTOR / ESPECIALISTA EN SST DE LA INTERVENTORÍA PARA EL CONTRATISTA /
1
CONSULTOR (SEGÚN APLIQUE).
CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL FIRMADA EN ORIGINAL O DIGITAL DE LA EMPRESA DE
2
CONSULTORÍA/CONTRATISTA/INTERVENTORÍA (SEGÚN APLIQUE).
FORMATO FO-AC-83. AFILIACIÓN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGISTRO DE EXÁMENES MÉDICOS
3 DOCUMENTOS DE INGRESO (CONTRATOS/ CERTIFICADOS DE AFILIACION AL SGSSI (ARL, EPS, AFP, CCF)/EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
DE INGRESO)
PAZ Y SALVO PARA EL PROYECTO FIRMADO POR CADA TRABAJADOR (APLICA PARA EL PERSONAL RETIRADO DEL PROYECTO). EN CASO
DE QUE EL RETIRO SOLO SEA DEL CONTRATO IDU, SE DEBERÁ ALLEGAR LA CARTA DE CONTINUIDAD Y/O TRASLADO DEL PERSONAL. SI
4
NO TIENE PAZ Y SALVO EN EL PERIODO, SE DEBE ADJUNTAR CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL QUE
INDIQUE LOS MOTIVOS CORRESPONDIENTES Y SE ADJUNTARA DE MANERA POSTERIOR O EN EL INFORME FINAL
CERTIFICACION DE CUMPLIMIENTO DE DOCUMENTOS DE INGRESO (INDUCCIÓN/ NOTIFICACION DE RIESGO/ NOTIFICACION DE DERECHO A

PRACTICARSE EL EXAMEN MEDICO DE RETIRO/ RELACION DE CAPACITACIONES Y ENTRENAMIENTOS OFERTADOS EN EL PLAN DE TRABAJO
PARA EL CONTRATO) / COPASST / COMITÉ DE CONVIVENCIA
5
NOTA: LOS REGISTROS DE LAS INDUCCIONES, CAPACITACIONES Y/O ENTRENAMIENTOS DEBEN ESTAR DISPONIBLES EN EL CAMPAMENTO ,
OFICINAS Y/O FRENTES DE OBRA DEL CONSULTOR/CONTRATISTA DE OBRA E INTERVENTOR .
6 CONSOLIDADO DE PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL -HISTOGRAMA O PLAN DE CARGAS
SST- FORMATO 32-GESTIÓN AMBIENTAL CALIDAD SYSO-05- FORMATO

FOAC32_FICHAS_DE_SEGUIMIENTO_DE_LABORES_AMBIENTALES_V_4.0.xlsx (No aplica para E&D) entregado por interventoría
7 FO-CI-55
COPIA PREACTAS CANTIDADES ELEMENTOS SST DEL PERIODO (APLICA PARA CONTRATOS CON PAGOS POR PRECIOS UNITARIOS)
EVIDENCIAS DE CUMPLIMIENTO DE ITEMS OBJETO DE PAGO (SI APLICA), ENTRE OTROS.
EN CASO DE PRESENTARSE UN ACCIDENTE E INCLUIR EL FURAT, LA INVESTIGACIÓN Y EL PLAN DE ACCIÓN DEL ACCIDENTE, ASÍ
MISMO SE DEBERÁ REMITIR LA ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, VALORACIÓN DE RIESGOS Y
8
DETERMINACIÓN DE CONTROLES
INCLUIR CERTIFICACIÓN DE ARL DE LOS ACCIDENTES CERRADOS EN EL PERIODO
REPORTE MEV:
CERTIFICACIÓN DEL RESIDENTE DE MAQUINARIA/EQUIPOS DE INTERVENTORÍA ESPECIFICANDO QUE EL CONTRATISTA DIÓ CUMPLIMIENTO
A LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES APLICABLES.
FORMATOS:
- 41 (LISTADO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS),
- 42 (LISTADO DE VEHÍCULOS),
9
- 43 (TRASLADO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS),
- 44 (PREOPERACIONAL MAQUINARIA DE IZAJE)
- 45 (PREOPERACIONAL MAQUINARIA PESADA Y EQUIPOS)
- 46 (PREOPERACIONALES REMOLQUE Y SEMIRREMOLQUE)
- 47 (PREOPERACIONAL VEHÍCULOS LIVIANOS CARGA)
- INDICADORES
(Para E&D e interventoria solamente aplican los formatos IDU No 42 y 47)
PARA INFORME FINAL:
- FORMATO 57 FORMATO DE CIERRE AMBIENTAL Y SST (SOLO APLICA PARA INFORME FINAL)
10
- CERTIFICADO REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATISTA Y DE CADA UNO DE SUS SUBCONTRATISTAS POR TODOS
LOS PERIODOS DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO Y CONCEPTOS ESTABLECIDOS EN EL CERTIFICADO REQUERIDO EN ANEXO 2
Firma Consultor/contratista y/o interventor SST (según aplique)

Nombre Especialista - Residente SST consultor / interventor Firma Director de consultoría/contratista y/o interventoría (según aplique)
No. Licencia SST: Nombre Director:
1 Enero 2007 1
2 Febrero 2008 2
3 Marzo 2009 3
4 Abril 2010 4
5 Mayo 2011 5
6 Junio 2012 6
7 Julio 2013 7
8 Agosto 2014 8
9 Septiembre 2015 9
10 Octubre 2016 10
11 Noviembre 2017
12 Diciembre 2018
13 2019
14 2020
15 2021
16 2022
17
18
19
20
21
22
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27
28
29
30
31
FORMATO
SUBDIRECCIÓN GENERAL Seleccione la Subdirección General del contrato

Fecha Informe N° DIRECCIÓN TÉCNICA Seleccione la Dirección Técnica del contrato
Registre la fecha
Registre la fecha de inicio de finalización del
del periodo de reporte periodo de reporte
DD MM AÑO Correspondiente al periodo entre (DD/MM/AAAA) y (DD/MM/AAAA) SUBDIRECCIÓN TÉCNICA Seleccione la Subdirección técnica del contrato
31 Enero 2021
A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

A1. OBJETO DEL CONTRATO DE CONSULTORÍA/CONTRATISTA
Registre el objeto del contrato de consultoría / contratista
A.2 DESCRIPCIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO
(Realice una descripción breve de las actividades principales del contrato, Localidad, UPZ, tramos, entre otros)
Cto. Consultoría /contratista No.

CONSULTOR /CONTRATISTA (Escriba el nombre o razón social del Contratista) (Número del Contrato de Consultoría)
Registre la fecha de terminaciòn del proyecto

Registre la fecha de inicio del proyecto según lo según lo consignado en el acta de inicio
Contrato consignado en el acta de inicio (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA) o su actualizaciòn teniendo en
cuenta el desarrollo de prorrogas al contrato
- Registre la información asociada a otrosíes, suspensiones, prórrogas, adiciones entre otros de la consultoría/contratista
Ingrese el número de meses de duraciòn del contrato, en caso de prorrogas ajusta el valor indicando el
Duración del Contrato (MESES) nuevo nùmero total de meses
OBJETO DEL CONTRATO DE INTERVENTORÍA
Registre el objeto del contrato de interventoría
Cto. Interventoría No.

INTERVENTOR (Escriba el nombre o razón social del Interventor) (Número del Contrato de interventoría)
Registre la fecha de inicio del proyecto según

Registre la fecha de inicio del proyecto según lo
Contrato consignado en el acta de inicio (DD/MM/AAAA)
lo consignado en el acta de inicio
(DD/MM/AAAA)
Ingrese el número de meses de duraciòn del contrato, en caso de prorrogas ajusta el valor indicando el
Duración del Contrato (MESES) nuevo nùmero total de meses
B. CONTROL DOCUMENTAL CONSULTOR /CONTRATISTA

B1. INSUMO / PRODUCTO CONTRATISTA / CONSULTOR
ESTADO
ASUNTO
PRODUCTOS GESTIÓN ADMINISTRATIVA SST: HOJAS DE
VIDA, DOCUMENTOS DE INGRESO PERSONAL - MEV,
SGSST, PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, OTROS
No. VERSIÓN PERIODO FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO OBSERVACIONES
PRODUCTOS CONTRATO: ESTUDIO AMBIENTAL Y SST - APROBADO OBSERVADO
SG-SST Ó MAO-SG-SST, APÉNDICES Y/O CAPÍTULOS DE
CONSULTORÍA E INTERVENTORÍA PARA FASE DE
CONSTRUCCIÓN O CONSERVACIÓN
marque con X si el insumo o marque con X si el insumo o

Ingrese el producto tiene concepto de producto tiene observaciones por
número aprobación atender
consecutivo que Registre el número de versión Registre el periodo al cual corresponde el insumo o producto a Registre la fecha del insumo o producto Ingrese el número de radicado correspondiente
Seleccione una opción de la lista desplegable Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
corresponda en del insumo o producto reportar (DD/MM/AAAA) al insumo o producto
el listado (inicie
con el número 1)
Ingrese el producto tiene concepto de producto tiene observaciones por
número aprobación atender
consecutivo que
corresponda en Registre el número de versión Registre el periodo al cual corresponde el insumo o producto a Registre la fecha del insumo o producto Ingrese el número de radicado correspondiente
Seleccione una opción de la lista desplegable Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
el listado a partir del insumo o producto reportar (DD/MM/AAAA) al insumo o producto
del nùmero
registrado enla
fila anterior
B2. INFORMES CONTRATISTA / CONSULTOR (DILIGENCIA LA INTERVENTORIA)

APROBADO Recibido Entidad ACCIÓN DESARROLLADA
VERSIÓN PERIODO FECHA DE ENTREGA
informe EVIDENCIA (OFICIO, OBSERVACIONES O APROBACIÓN, ACTA, PRESENTADOS)
Si No Si No APREMIO, PAS, OTRO)
marque con X si el informe marque con X si el informe marque con X si el marque con X si el informe
Ingrese el
Registre el número de versión tiene concepto de aprobación tiene observaciones por informe tiene no ha sido objeto de Adjunte en este campo las evidencias relacionadas con las acciones efectuadas
número del Registre el periodo al cual corresponde el informe a registrar Registre la fecha del informe (DD/MM/AAAA) Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
del informe atender concepto de recibido por parte de la (OFICIO, OBSERVACIONES O APROBACIÓN, ACTA, APREMIO, PAS, OTRO)
informe
recibido Entidad
Ingrese el
informe
recibido Entidad
Ingrese el
informe
recibido Entidad
C. CONTROL DOCUMENTAL INTERVENTOR

C1. INSUMO /PRODUCTO INTERVENTORIA
ESTADO
ASUNTO
PRODUCTOS GESTIÓN ADMINISTRATIVA SST: HOJAS DE
No. VERSIÓN PERIODO VIDA, DOCUMENTOS DE INGRESO PERSONAL - MEV, FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO OBSERVACIONES
SGSST, PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, PAI-SGSST,
OTROS APROBADO OBSERVADO
Ingrese el
número
consecutivo que Registre el número de versión Registre el periodo al cual corresponde el insumo o producto a Registre la fecha del insumo o producto Ingrese el número de radicado correspondiente
Seleccione una opción de la lista desplegable producto tiene concepto de producto tiene observaciones por Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
corresponda en del insumo o producto registrar (DD/MM/AAAA) al insumo o producto
aprobación atender
el listado (inicie
con el número 1)
Ingrese el
número
consecutivo que
corresponda en Registre el número de versión Registre el periodo al cual corresponde el insumo o producto a Registre la fecha del insumo o producto Ingrese el número de radicado correspondiente
Seleccione una opción de la lista desplegable producto tiene concepto de producto tiene observaciones por Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
el listado a partir del insumo o producto registrar (DD/MM/AAAA) al insumo o producto
aprobación atender
del nùmero
registrado enla
fila anterior
C2. INFORMES INTERVENTORIA

APROBADO ACCIÓN DESARROLLADA
VERSIÓN PERIODO FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO
informe PRESENTADOS)
Si No EVIDENCIA (OFICIO, ACTA, APREMIO, PAS)
Ingrese el Ingrese el número de radicado marque con X si el marque con X si el informe
Registre el número de versión Adjunte en este campo las evidencias relacionadas con las acciones efectuadas
número del Registre el periodo al cual corresponde el informe a registrar Registre la fecha del informe (DD/MM/AAAA) informe tiene tiene observaciones por Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
del informe (OFICIO, OBSERVACIONES O APROBACIÓN, ACTA, APREMIO, PAS, OTRO)
informe concepto de atender
Ingrese el Ingrese el número de radicado aprobación
marque con X si el marque con X si el informe
Registre el número de versión Adjunte en este campo las evidencias relacionadas con las acciones efectuadas
número del Registre el periodo al cual corresponde el informe a registrar Registre la fecha del informe (DD/MM/AAAA) informe tiene tiene observaciones por Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
del informe (OFICIO, OBSERVACIONES O APROBACIÓN, ACTA, APREMIO, PAS, OTRO)
informe concepto de atender
aprobación
D. SEGUIMIENTO A COMITÉS (APLICA PARA INTERVENTORÍA)
Cumplió?
Comité Integral o Específico,
Fecha No. Acta Compromisos Fecha de entrega Responsables Observaciones
mesa de trabajo y visitas Si No
marque con X marque con X Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
Registre la fecha en que se llevo Ingrese el si se cumplió si no se
Registre la fecha del Registre el nombre y cargo de las personas responsables de ejecutar el
Registre el tipo de reunión o visita a cabo la reunión o visita número de Registre los compromisos derivadosa de la reunión o visita
informe (DD/MM/AAAA) compromiso registrado
el cumplió el
(DD/MM/AAAA) compromiso compromiso
acta registrado registrado
E. ANEXOS
E. ANEXOS
Aplica OBSERVACIONES Y/O DESCRIPCIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN RELEVANTE O NOVEDADES DE LAS ACCIONES
Anexo Nombre del Anexo
SI NO DESARROLLADAS DEL SGSST EN EL PERIODO
CERTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL / DIRECTOR / ESPECIALISTA EN SST DE LA INTERVENTORÍA PARA EL CONTRATISTA / marque con X si aplica este
marque con X si
1 no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
CONSULTOR (SEGÚN APLIQUE). anexo
anexo
CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL FIRMADA EN ORIGINAL O DIGITAL DE LA EMPRESA DE marque con X si aplica este
marque con X si
CONSULTORÍA/CONTRATISTA/INTERVENTORÍA (SEGÚN APLIQUE). anexo
anexo
FORMATO FO-AC-83. AFILIACIÓN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGISTRO DE EXÁMENES MÉDICOS (INCLUIR SOPORTE DE marque con X si aplica este
marque con X si
ACTUALIZACIÓN DE EL
PAZ Y SALVO PARA EXPROYECTO
MEDICOS PERIODICOS O POR
FIRMADO POR CADAAT SEGÚN APLIQUE)
TRABAJADOR (APLICA PARA EL PERSONAL RETIRADO DEL PROYECTO). EN CASO DE
anexo
anexo
QUE EL RETIRO SOLO SEA DEL CONTRATO IDU, SE DEBERÁ ALLEGAR LA CARTA DE CONTINUIDAD Y/O TRASLADO DEL PERSONAL. SI NO marque con X si aplica este
marque con X si
TIENE PAZ Y SALVO EN EL PERIODO, SE DEBE ADJUNTAR CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL QUE INDIQUE anexo
anexo
LOS MOTIVOS CORRESPONDIENTES Y SE ADJUNTARA DE MANERA POSTERIOR O EN EL INFORME FINAL
FOAC84_REGISTRO_INDUCCION_CAPACITACION_ENTRENAMIENTO_Y_CHARLAS_V_3.xlsx marque con X si
marque con X si aplica este
5 anexo
no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
anexo
EVIDENCIAS DE CUMPLIMIENTO DE ITEMS OBJETO DE PAGO (SI APLICA), ENTRE OTROS.
marque con X si
6 CONSOLIDADO DE PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL anexo
anexo
SST- FORMATO 32-GESTIÓN AMBIENTAL CALIDA SYSO-05- FORMATO marque con X si

7 FOAC32_FICHAS_DE_SEGUIMIENTO_DE_LABORES_AMBIENTALES_V_4.0.xlsx (No aplica para E&D) entregado por interventoría. anexo
anexo
COPIA PREACTAS CANTIDADES ELEMENTOS SST DEL PERIODO (APLICA PARA CONTRATOS CON PAGOS POR PRECIOS UNITARIOS)
EN CASO DE PRESENTARSE UN ACCIDENTE E INCLUIR EL FURAT, LA INVESTIGACIÓN Y EL PLAN DE ACCIÓN DEL ACCIDENTE, ASÍ
MISMO SE DEBERÁ REMITIR LA ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, VALORACIÓN DE RIESGOS Y marque con X si
8 DETERMINACIÓN DE CONTROLES anexo
anexo
.
INCLUIR CERTIFICACIÓN DE ARL DE LOS ACCIDENTES CERRADOS EN EL PERIODO
REPORTE MEV:
CERTIFICACIÓN DEL RESIDENTE DE MAQUINARIA/EQUIPOS DE INTERVENTORÍA ESPECIFICANDO QUE EL CONTRATISTA DIÓ CUMPLIMIENTO
A LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES APLICABLES.
FORMATOS (o los que lo modifiquen o sustituyan):

- 41 (LISTADO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS),
- 42 (LISTADO DE VEHÍCULOS), marque con X si aplica este
marque con X si
- 43 (TRASLADO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS), anexo
anexo
- 44 (PREOPERACIONAL MAQUINARIA DE IZAJE)
- 45 (PREOPERACIONAL MAQUINARIA PESADA Y EQUIPOS)
- 46 (PREOPERACIONALES REMOLQUE Y SEMIRREMOLQUE)
- 47 (PREOPERACIONAL VEHÍCULOS LIVIANOS CARGA)
- INDICADORES
(Para E&D e interventoria solamente aplican los formatos IDU No 42 y 47)
PARA INFORME FINAL:

- FORMATO 57 FORMATO DE CIERRE AMBIENTAL Y SST (o el que lo modifique o sustituya) (SOLO APLICA PARA INFORME FINAL) marque con X si aplica este
marque con X si
10 anexo
- CERTIFICADO REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATISTA Y DE CADA UNO DE SUS SUBCONTRATISTAS POR TODOS anexo
LOS PERIODOS DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO Y CONCEPTOS ESTABLECIDOS EN EL CERTIFICADO REQUERIDO EN ANEXO 2

Nombre Especialista - Residente SST consultor / interventor Firma Director de consultoría/contratista y/o interventoría (según aplique)
No. Licencia SST: Nombre Director:
Original: Dependencia Coordinadora de Contrato
1era copia : Oficina Interventoría
1 Enero 2007 1
2 Febrero 2008 2
3 Marzo 2009 3
4 Abril 2010 4
5 Mayo 2011 5
6 Junio 2012 6
7 Julio 2013 7
8 Agosto 2014 8
9 Septiembre 2015 9
10 Octubre 2016 10
11 Noviembre 2017
12 Diciembre 2018
13 2019
14 2020
15 2021
16 2022
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
FORMATO
F. PLAN DE TRABAJO SST INFORME No __
PLANEACIÓN VERIFICACIÓN EJECUCIÓN
ACTIVIDADES OBSERVACIONES/ACLARACIONES
TOTAL DE ACTIVIDADES PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ITEM PROGRAMADO ÍTEM EJECUTADO ÍTEM N/A FECHA DE EJECUCIÓN
F1. ACTIVIDADES BÁSICAS
INDUCCIÓN (REGLAMENTO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD A TODO EL PERSONAL, POLÍTICA SST,
DIRECTRIZ EN SST DEL IDU, NOTIFICACIÓN DE
RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL, PLAN DE
EMERGENCIA, COPASST, COMITÉ DE CONVIVENCIA
LABORAL, REPORTE DE INCIDENTES/ACCIDENTES
DE TRABAJO/ENFERMEDAD LABORAL, USO Y
MANTENIMIENTO DE EPP, EXÁMENES MÉDICOS
OCUPACIONALES, SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL, PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO SEGUROS)
F2. SALUD EN EL TRABAJO

SISTEMA DE
VIGILIANCIA
EPIDEMIOLOGICA/
PROGRAMA DE
VIGILANCIA SVE/PVE _________________
EPIDEMIOLOGICA -
APLICABLES PARA EL
CONTRATO
SISTEMA DE
VIGILIANCIA
EPIDEMIOLOGICA/
PROGRAMA DE
EPIDEMIOLOGICA -
APLICABLES PARA EL
CONTRATO
SISTEMA DE
VIGILIANCIA
EPIDEMIOLOGICA/
PROGRAMA DE
EPIDEMIOLOGICA -
APLICABLES PARA EL
CONTRATO
PROGRAMA DE
PROMOCIÓN Y
EPIDEMIOLOGICA - Tema específico:
PREVENCIÓNYDE
PROMOCIÓN
Tema específico:
PREVENCIÓNYDE
PROMOCIÓN
Tema específico:
PREVENCIÓN DE
REUBICACIÓN LABORAL
VACUNACIÓN
F3. HIGIENE INDUSTRIAL

UNIDADES SANITARIAS
CANTIDAD DE VESTIERES
PUNTOS DE HIDRATACIÓN
FUMIGACIÓN ( si aplica)
F4. SEGURIDAD EN EL TRABAJO

ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE PELIGROS Y
RIESGOS
INSPECCIONES DE SEGURIDAD (INCLUYE

BOTIQUINES)
SOCIALIZACIÓN
PROCEDIMIENTOS/
SOCIALIZACIÓN
Tema específico:
INSTRUCTIVOS/
PROCEDIMIENTOS/ Tema específico:
SOCIALIZACIÓN
INSTRUCTIVOS/
PROCEDIMIENTOS/ Tema específico:
INSTRUCTIVOS/
F5. PLAN DE EMERGENCIA
SOCIALIZACION PLAN DE EMERGENCIA
CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE BRIGADAS

DE EMERGENCIAS
SIMULACROS No. de Simulacros
BOTIQUINES No. de Botiquines
Reporte y atención de
EMERGENCIAS
emergencias
F6. MAQUINARIA, EQUIPOS Y VEHÍCULOS
ACTIVIDADES PLANEACIÓN VERIFICACIÓN EJECUCIÓN OBSERVACIONES/ACLARACIONES

MAQUINARIA, EQUIPOS
Mantenimiento preventivo
Y VEHÍCULOS
MAQUINARIA, EQUIPOS
Mantenimiento correctivo
Y VEHÍCULOS
MAQUINARIA Y Traslado de maquinaria y

EQUIPOS equipo
MAQUINARIA Y Maquinaria y equipos

EQUIPOS aprobados
VEHÍCULOS Vehículos aprobados
MAQUINARIA, EQUIPOS Maquinaria, equipos y

Y VEHÍCULOS vehículos retirados
Firma: consultor, contratista y/o interventor SST Firma: Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
Nombre Especialista - Residente SST consultor / interventor Nombre: Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
No. Licencia SST:
Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 9 Vo.Bo:

FORMATO
F. PLAN DE TRABAJO SST INFORME No __
PLANEACIÓN VERIFICACIÓN EJECUCIÓN
ACTIVIDADES PORCENTAJE DE
OBSERVACIONES/ACLARACIONES
TOTAL DE ACTIVIDADES ITEM PROGRAMADO ÍTEM EJECUTADO ÍTEM N/A FECHA DE EJECUCIÓN
CUMPLIMIENTO
F1. ACTIVIDADES BÁSICAS
INDUCCIÓN (REGLAMENTO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD A TODO EL PERSONAL, POLÍTICA SST,
DIRECTRIZ EN SST DEL IDU, NOTIFICACIÓN DE Registre el número de veces Registre el número de veces
RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL, PLAN DE que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
EMERGENCIA, COPASST, COMITÉ DE CONVIVENCIA Registre el número total de
Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
inducciones previstas Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
LABORAL, REPORTE DE INCIDENTES/ACCIDENTES considerando el personal y
cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
frente a a este item
DE TRABAJO/ENFERMEDAD LABORAL, USO Y presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
equipo minimo del proyecto
MANTENIMIENTO DE EPP, EXÁMENES MÉDICOS actividad durante el periodo durante el periodo de
de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
OCUPACIONALES, SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL, PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO SEGUROS)
SISTEMA
F2. DE EN EL TRABAJO
SALUD
VIGILIANCIA Registre el número de veces Registre el número de veces
EPIDEMIOLOGICA/ que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
PROGRAMA DE SVE/PVE _________________ Registre el número de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
VIGILANCIA incluya el nombre del SVE/PVE actividades asociadas al cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
EPIDEMIOLOGICA - aplicable para el contrato SVE/PVE presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
APLICABLES PARA EL actividad durante el periodo durante el periodo de
CONTRATO
SISTEMA DE
CONTRATO
SISTEMA DE
CONTRATO
SISTEMA DE
CONTRATO
Registre el número de veces Registre el número de veces
ACTIVIDADES EN que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
Registre el número de
Tema específico: incluya el tema de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
PROMOCIÓN Y la actividad de promoción y
actividades de promoción y
PREVENCIÓN DE prevención a ejecutar
prevención asociadas al
presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
ENFERMEDADES: tema especifico registrado
actividad durante el periodo durante el periodo de

PROMOCIÓN Y la actividad de promoción y
actividades de promoción y

PROMOCIÓN Y actividades de promoción y Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
la actividad de promoción y cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
Especifique el porcentaje de En caso de presentarse la necesidad de efectuar la reubicación laboral del
REUBICACIÓN LABORAL N/A cumplimiento general N/A N/A N/A N/A personal vinculado al contrato, registre las observaciones que considere
presentado para el período pertinente en este campo, de lo contrato registre N/A
campañas de vacunación Registre el número de veces Registre el número de veces
que tenga previstas durante que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
la ejecución del contrato o el Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
VACUNACIÓN número de veces que tenga cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
previsto realizar el presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
seguimiento a la vacunación actividad durante el periodo durante el periodo de
del personal viinculado al de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
contrato
F3. HIGIENE INDUSTRIAL

Registre el número de Especifique el porcentaje de Registre el número de unidades santitarias que
UNIDADES SANITARIAS unidades sanitarias cumplimiento general unidades sanitarias estuvieron a servicio del N/A N/A frente a a este item
requeridas en el contrato presentado para el período requeridas en el contrato contrato en el periodo de
reporte
CANTIDAD DE VESTIERES vestieres requeridos en el cumplimiento general vestieres requeridos en el estuvieron a servicio del N/A N/A frente a a este item
contrato presentado para el período contrato contrato en el periodo de
reporte
PUNTOS DE HIDRATACIÓN puntos de hidratación cumplimiento general puntos de hidratación estuvieron a servicio del N/A N/A frente a a este item
requeridos en el contrato presentado para el período requeridos en el contrato contrato en el periodo de
reporte
Registre el número de veces

que tiene previsto realizar
que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
actividades de fumigación
en las instalaciones del Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
FUMIGACIÓN ( si aplica) contrato. En caso de que no
se tenga programada esta
actividad durante el periodo
de reporte registre cero (0)
F4. SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Registre el número de veces que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
que aplica la actualización Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE PELIGROS Y Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
de la matriz de peligros y cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
RIESGOS riesgos teneindo en cuenta presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
la duración del contrato actividad durante el periodo durante el periodo de

Registre el número total de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
INSPECCIONES DE SEGURIDAD (INCLUYE Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
inspecciones de seguridad cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
BOTIQUINES) planeadas para el contrato presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
CAPACITACIONES EN
SEGURIDAD EN EL Registre el número de veces Registre el número de veces
TRABAJO (incluye Registre el número total de que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
SOCIALIZACIÓN Tema específico: incluya el tema de actividades y/o Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
PROCEDIMIENTOS/ la actividad y/o capacitación a capacitaciones asociadas al cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
INSTRUCTIVOS/ desarrollar tema especifico planeadas presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
PROTOCOLOS DE para el contrato actividad durante el periodo durante el periodo de
TRABAJO /
CAPACITACIONES EN
CAPACITACIONES
SEGURIDAD EN EL/ Registre el número de veces Registre el número de veces
TRABAJO /
CAPACITACIONES EN
CAPACITACIONES
SEGURIDAD EN EL/ Registre el número de veces Registre el número de veces
TRABAJO /
CAPACITACIONES /
F5. PLAN DE EMERGENCIA
Registre el número de veces
que tiene previsto divulgar el Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
SOCIALIZACION PLAN DE EMERGENCIA plan de emergencias en el
contrato

Registre el número total de que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
capacitaciones y Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE BRIGADAS Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
entrenamientos planeados cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
DE EMERGENCIAS de las brigadas de presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
emergencias del contrato actividad durante el periodo durante el periodo de

Registre el número total de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
SIMULACROS No. de Simulacros simulacros de emergencias cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
del contrato presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)

Registre el número total de
Especifique el porcentaje de
Registre el número total de Registre el número total de botiquines disponibles para Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
BOTIQUINES No. de Botiquines botiquines del contrato
cumplimiento general
botiquines del contrato el periodo de reporte en el
N/A N/A frente a a este item
presentado para el período
contrato
Especifique el porcentaje de En caso de presentarse lalguna emergencia durante el periodo evaluado

Reporte y atención de
EMERGENCIAS N/A cumplimiento general N/A N/A N/A N/A registre las observaciones que considere pertinente en este campo, de lo
emergencias presentado para el período contrato registre N/A
F6. MAQUINARIA, EQUIPOS Y VEHÍCULOS
ACTIVIDADES OBSERVACIONES/ACLARACIONES
Registre el número de Registre el número de

Registre el número total
mantenimientos Especifique el porcentaje de mantenimientos Registre N/A si la actividad
MAQUINARIA, EQUIPOS de mantenimientos
Mantenimiento preventivo preventivos cumplimiento general preventivos no estaba programada para N/A PARA ESTUDIOS Y DISEÑOS
Y VEHÍCULOS preventivos realizados
programados para la presentado para el período programados en el el periodo evaluado
en el periodo evaluado
ejecución del contrato periodo evaluado
Registre el número de Registre el número total
mantenimientos Especifique el porcentaje de Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
MAQUINARIA, EQUIPOS mantenimientos de mantenimientos
Mantenimiento correctivo correctivos programados cumplimiento general no estaba programada para desarrollo esta actividad N/A PARA ESTUDIOS Y DISEÑOS
Y VEHÍCULOS correctivos programados correctivos realizados en
para la ejecución del presentado para el período el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
en el periodo evaluado el periodo evaluado
contrato

de traslados de Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
MAQUINARIA Y Traslado de maquinaria y
N/A N/A N/A maquinaria y equipo no estaba programada para desarrollo esta actividad N/A PARA ESTUDIOS Y DISEÑOS
EQUIPOS equipo el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
realizados en el periodo
evaluado

MAQUINARIA Y Maquinaria y equipos de maquinaria y equipos
N/A N/A N/A N/A N/A N/A PARA ESTUDIOS Y DISEÑOS
EQUIPOS aprobados para ingreso a obra aprobados en el periodo
evaluado

Vehículos aprobados para
VEHÍCULOS N/A N/A N/A de vehículos aprobados N/A N/A N/A PARA ESTUDIOS Y DISEÑOS
ingreso a obra
en el periodo evaluado

MAQUINARIA, EQUIPOS Maquinaria, equipos y de maquinaria, equipos y
N/A N/A N/A N/A N/A N/A PARA ESTUDIOS Y DISEÑOS
Y VEHÍCULOS vehículos retirados vehículos retirados en el
periodo evaluado
Firma: Incluya la firma del Especialista/ Residente SST del consultor, contratista y/o interventor SST Firma: Incluya la firma del Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
Nombre: Escriba el nombre del Especialista - Residente SST consultor / interventor Nombre: Escriba el nombre del Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo

CÓDIGO
FO-AC-100
CÓDIGO
G. TRAZABILIDAD PERSONAL
ETAPA: Escriba la etapa en la que se encuentra el contr-ato IDU Factibilidad - Diseños-obra-conservación-predios INFORME No 1
INCLUIDO EN ANEXO DE No. radicado
PERSONAL APROBACION DE HOJA Periodo
NOMBRE CARGO DEDICACIÓN (%)
DE VIDA (Desde - hasta)
(SI / NO)
PERSONAL CONTRACTUAL (PLANTILLA MINIMA) Días trabajados
PERSONAL NO CONTRACTUAL Días trabajados

NO N.A N.A
NO N.A N.A
NO N.A N.A
NO N.A N.A
0 TOTAL DÍAS
NOTA: La información correspondiente al porcentaje de dedicación y oferta económica/ AIU no aplica para
el reporte efectuado de los contratos de estudios y diseños. El valor de los porcentajes de dedicación y de
la oferta economica/AIU se revisará y diligenciará en los contratos de las etapas de construcción y
conservación.
Firma consultor y/o interventor SST

Nombre Especialista SST consultor / interventor:
No. Licencia SST:
FOR
INFORME MENSUAL REPORTE SS
PROCES
Prácticas Integrale
INFORME No 1 INFORME No 2
SALARIOS U OFERTA Periodo

IBC DEDICACIÓN (%) IBC
HONORARIOS ECONÓMICA / AIU (Desde - hasta)
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS

or / interventor: Nombre Especialista SST consultor / interventor:
No. Licencia SST:
FORMATO
ME MENSUAL REPORTE SST DE AUTOGESTIÓN Y SEGUIMIENTO
PROCESO
Prácticas Integrales de Gestión
FORMATO
PROCESO
GESTIÓN AMBIENTAL, CALIDAD Y SST
E No 2 INFORME No 3
SALARIOS U OFERTA Periodo SALARIOS U

DEDICACIÓN (%) IBC
HONORARIOS ECONÓMICA / AIU (Desde - hasta) HONORARIOS
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS

No. Licencia SST:
VERSIÓN
INFORME No 4
OFERTA Periodo SALARIOS U OFERTA

DEDICACIÓN (%) IBC
ECONÓMICA / AIU (Desde - hasta) HONORARIOS ECONÓMICA / AIU
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS

No. Licencia SST:
IÓN
INFORME No 5
Periodo SALARIOS U OFERTA

DEDICACIÓN (%) IBC
(Desde - hasta) HONORARIOS ECONÓMICA / AIU
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS

No. Licencia SST:
CÓDIGO
FO-AC-100
G. TRAZABILIDAD DEL PERSONAL
ETAPA: Escriba la etapa en la que se encuentra el contr-ato IDU Factibilidad - Diseños-obra-conservación-predios INFORME No 1
INCLUIDO EN ANEXO DE No. radicado Periodo

PERSONAL APROBACION DE HOJA (Desde - hasta)
NOMBRE CARGO Incluya las fechas de inicio DEDICACIÓN (%)
DE VIDA (DD/MM/AAAA) y de finalización
(SI / NO) (DD/MM/AAAA) del periodo de
reporte
PERSONAL CONTRACTUAL (PLANTILLA MINIMA) Diligencie solamente la información relacionada
con el personal contratctual (plantilla mínima del contrato) Días trabajados
Registre la información asociada al

Registre el cargo Escriba SI, si el cargo de la persona porcentaje de dedicación
Registre el nombre Digite el número del radicado con que Registre el número de días
desempeñado por la registrada se encuentra en el anexo de establecido en el anexo de personal
completo de la se aprueba la hoja de vida de la trabajados por la persona en el
persona para el requerimientos de personal y equipo mínimo y equipo mínimo del contrato para el
persona persona registrada periodo de reporte
contrato del contrato, de lo contrario registre No cargo registrado para los contratos
de obra y conservación, si el
contrato es de estudios y diseños
registre N/A

registre N/A

registre N/A
registre N/A

registre N/A
PERSONAL NO CONTRACTUAL Diligencie solamente la información relacionada con el personal no
Días trabajados
contratctual
Registre el cargo
Registre el nombre Registre el número de días
desempeñado por la
completo de la
persona para el NO N.A trabajados por la persona en el N.A
persona periodo de reporte
contrato
Registre el cargo
desempeñado por la
completo de la
contrato
Registre el cargo
desempeñado por la
completo de la
contrato
Registre el cargo
desempeñado por la
completo de la
contrato
Registre el cargo
desempeñado por la
completo de la
contrato
Registre el cargo
desempeñado por la
completo de la
contrato
Registre el cargo
desempeñado por la
completo de la
contrato
Registre el cargo
desempeñado por la
completo de la
contrato
TOTAL DÍAS 0 TOTAL DÍAS

NOTA: La información correspondiente al porcentaje de dedicación y oferta económica/ AIU no aplica para
el reporte efectuado de los contratos de estudios y diseños. El valor de los porcentajes de dedicación y de
la oferta economica/AIU se revisará y diligenciará en los contratos de las etapas de construcción y
conservación.
Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del co

Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST d
No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la
FOR
INFORME MENSUAL REPORTE SS
PROCES
Prácticas Integrale
INFORME No 1 INFORME No 2
Periodo
SALARIOS U OFERTA (Desde - hasta)
IBC Incluya las fechas de inicio DEDICACIÓN (%) IBC
HONORARIOS ECONÓMICA / AIU (DD/MM/AAAA) y de finalización
(DD/MM/AAAA) del periodo de
reporte
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada Registre la información asociada al
Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la
planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el
periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado
registre cero (0) economica para los contratos de cargo registrado para los contratos
obra y conservación, si el de obra y conservación, si el
contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
registre N/A registre N/A
Días trabajados
Registre el número de días
N.A N.A N.A trabajados por la persona en el N.A N.A
periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte
0 TOTAL DÍAS
sta SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contrati
ecialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Con
o y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seg
FORMATO
ME MENSUAL REPORTE SST DE AUTOGESTIÓN Y SEGUIMIENTO
PROCESO
Prácticas Integrales de Gestión
GESTIÓN AMBIENTAL, CALIDAD Y SST
E No 2 INFORME No 3
Periodo
SALARIOS U OFERTA (Desde - hasta) SALARIOS U
Incluya las fechas de inicio DEDICACIÓN (%) IBC
HONORARIOS ECONÓMICA / AIU (DD/MM/AAAA) y de finalización HONORARIOS
reporte
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U
honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el
periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no
haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios
registre cero (0) economica para los contratos de contrato para el cargo registrado registre cero (0)
obra y conservación, si el contrato para los contratos de obra y
es de estudios y diseños registre conservación, si el contrato es de
N/A estudios y diseños registre N/A
Días trabajados
N.A N.A trabajados por la persona en el N.A N.A N.A
periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte
0 TOTAL DÍAS
T del consultor/Contratista de obra y/o interventor Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interve
e SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o int
n de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el tra
VERSIÓN
INFORME No 4
Periodo
OFERTA (Desde - hasta) SALARIOS U OFERTA
ECONÓMICA / AIU (DD/MM/AAAA) y de finalización HONORARIOS ECONÓMICA / AIU
reporte
Registre la información
asociada al IBC requerido en el Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada
periodo de reporte para el Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de
cargo registrado según lo trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado haber pagado los honorarios registre según lo plasmado en la oferta
economica para los contratos cargo registrado para los contratos cero (0) economica para los contratos de
de obra y conservación, si el de obra y conservación, si el obra y conservación, si el
contrato es de estudios y contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
diseños registre N/A registre N/A registre N/A
Días trabajados
N.A trabajados por la persona en el N.A N.A N.A N.A
periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte
0 TOTAL DÍAS
ista de obra y/o interventor Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
ntratista de obra y/o interventor Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
guridad y Salud en el trabajo No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo
IÓN
INFORME No 5
Periodo
(Desde - hasta) SALARIOS U OFERTA
(DD/MM/AAAA) y de finalización HONORARIOS ECONÓMICA / AIU
reporte
Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al
Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de
trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta
contrato para el cargo registrado registre cero (0) economica para los contratos de
para los contratos de obra y obra y conservación, si el contrato
conservación, si el contrato es de es de estudios y diseños registre
estudios y diseños registre N/A N/A

trabajados por la persona en el N.A N.A N.A N.A
periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte

periodo de reporte
0 TOTAL DÍAS
Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
FORMATO
H. ACCIDENTALIDAD- INDICADORES
CONTRATO DE CONSULTORÍA/ CONTRATISTA No. CONTRATO DE INTERVENTORIA No.
H1. ANÁLISIS CUALITATIVO DE ACCIDENTALIDAD LABORAL

EVENTO TIPO DE VINCULACIÓN GÉNERO JORNADA DE TRABAJO
CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS
PROCESO QUE
ÁREA DE LABOR
REALIZABA Y PARTE DEL COSTO MEDIDAS DE ¿REQUIERE EXAMEN
DOCUMENTO DE EDAD DIA DE LUGAR DE TIPO DE SEVERIDAD DEL CLASE DE AGENTE DEL AGENTE DE TIPO DE INTERVENCIÓN/ACCIONES FECHA DE FECHA DE MÈDICO
PERIODO FECHA DE OCURRENCIA NOMBRE ACCIDENTADO CARGO DEL CUERPO TOTAL CUMPLIMIENTO
IDENTIFICACIÓN CON TIEMPO SIN TIEMPO (años) OCURRENCIA
ACCIDENTADO
OCURRENCIA ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE LESIÓN LESIÓN CODIGO FACTORES CODIGO FACTORES DE CODIGO ACTOS CODIGO CONDICIONES CORRECTIVAS Y CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO OCUPACIONAL
PERDIDO PERDIDO
DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTROS MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA DEL AFECTADA ESTIMADO PERSONALES TRABAJO INSEGUROS SUBESTÁNDARES PREVENTIVAS POST-INCAPACIDAD?
ACCIDENTE
TERCEROS (AJENO A LA OBRA)

MEDIDAS DE
DOCUMENTO DE GÉNERO DIA DE INTERVENCIÓN
FECHA DE
PERIODO FECHA DE OCURRENCIA NOMBRE ACCIDENTADO
IDENTIFICACIÓN OCURREN TIPO DE ACCIDENTE /ACCIONES FECHA DE CUMPLIMIENTO
SEGUIMIENTO
CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
MASCULINO FEMENINO CIA CORRECTIVAS Y
PREVENTIVAS
H2. INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD LABORAL

No. DE EVENTOS
PROPORCI
PREVALENC
DÍAS FRECUENCIA ÓN DE
DÍAS PERDIDOS O IA DE INCIDENCIA DE RELACIÓN
DÍAS POR SEVERIDAD DE ACCIDENT
PERIODO (MENSUAL) No. DE TRABAJADORES TRABAJAD TERCEROS DÍAS DE INCAPACIDAD LIMITADOS PARA
CARGADOS ACCIDENTALI ACCIDENTALIDAD ES DE
ENFERMED ENFERMEDAD ACCIDENTALIDA
OS CON TIEMPO LABORAR AD LABORAL D TERCEROS
SIN TIEMPO PERDIDO Total DAD TRABAJO
PERDIDO LABORAL
MORTALES
H3. INDICADORES PROGRAMA AUSENTISMO LABORAL
No DE DÍAS
PERDIDOS AUSENTISMO POR
PERIODO (MENSUAL) TIEMPO PROGRAMADO (Días)
O DE CAUSA MÉDICA
AUSENCIA
#DIV/0!
Acumulado 0
H4. INDICADORES DE GESTIÓN SOLICITADOS POR IDU
Nombre Fórmula Variables Valor Variables Valor Resultado

Se calcula dividiendo el número de
ausentistas en el periodo dividido
por el total de trabajadores en el Número de
IGA (Índice general Número ausentistas en el
mismo periodo multiplicando este trabajadores en
de ausentistas) mes
resultado por cien (100) IGA=No. el mes
de ausentistas en el periodo/No
trabajadores en el mes *100
(Número de accidentes de trabajo
Número de accidentes de Número de
Frecuencia de que se presentaron en el mes /
trabajo que se presentaron trabajadores en
accidentalidad Número de trabajadores en el mes)
en el mes el mes
* 100
(Número de días de ausencia por

Número de días
incapacidad laboral o común en el Número de días de
Ausentismo por causa de trabajo
mes / Número de días de trabajo ausencia por incapacidad
médica programados en
programados en el mes*Número de laboral o común en el mes
el mes
Trabajadores ) * 100
Capacitaciones realizadas en un
periodo/Capacitaciones Capacitaciones
%Capacitaciones Capacitaciones realizadas
programadas en el mismo programadas
periodo*100
# de personas con Inducciones Número de personas con Personal que

%Inducciones realizada en el periodo/Personal Inducciones realizada en el ingreso en el
que ingresó en el periodo *100 periodo periodo
No de Inspecciones realizadas en
un periodo x el contratista,
Número de
interventor o supervisor/No de Número inspecciones
%Inspecciones inspecciones
inspecciones programadas en el realizadas
programadas
mismo periodo x el contratista,
interventor o supervisor.
No, actividades ejecutadas en el

Número de
% Cumplimiento del periodo / No, actividades Número de actividades
actividades
Plan HSE ó SST programadas en el mismo periodo x realizadas
programadas
100%.
No de trabajadores afiliados al Número de

%Cobertura afiliación Número de afiliados al
SGSSI/No de trabajadores trabajados
al SGSSI SGSSI
contratados en el periodo*100. contratados
Número de
No de personas participantes
%Cobertura Número de participantes en personas con
actividad/No de personas que
capacitaciones actividades de capacitación necesidades de
requieren la actividad*100.
capacitación
% Cumplimiento de
No. Acciones correctivas cerradas / Número de acciones Número de
acciones correctivas
No. hallazgos *100 correctivas cerradas hallazgos
ejecutadas

Nombre Especialista - Residente SST consultor / interventor
No. Licencia SST:

FORMATO
H. ACCIDENTALIDAD- INDICADORES
CONTRATO DE CONSULTORÍA/ CONTRATISTA No. CONTRATO DE INTERVENTORIA No.

Escriba el número del
contrato IDU de la
interventoría, si el reporte
Escriba el número del contrato IDU del es de consultoría o
consultor/ contratista, si el reporte es contrato de obra registre
de la interventoría registre N/A N/A
H1. ANÁLISIS CUALITATIVO DE ACCIDENTALIDAD LABORAL

EVENTO TIPO DE VINCULACIÓN GÉNERO JORNADA DE TRABAJO CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS
PROCESO QUE
ÁREA DE LABOR
REALIZABA Y PARTE DEL COSTO MEDIDAS DE ¿REQUIERE EXAMEN
DOCUMENTO DE EDAD DIA DE LUGAR DE TIPO DE SEVERIDAD DEL CLASE DE AGENTE DEL AGENTE DE TIPO DE INTERVENCIÓN/ACCIONES FECHA DE FECHA DE MÈDICO
PERIODO FECHA DE OCURRENCIA NOMBRE ACCIDENTADO CARGO DEL CUERPO TOTAL CUMPLIMIENTO
IDENTIFICACIÓN
SIN TIEMPO (años) OCURRENCIA
ACCIDENTADO
OCURRENCIA ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE LESIÓN LESIÓN CODIGO FACTORES CODIGO FACTORES DE CODIGO ACTOS CODIGO CONDICIONES CORRECTIVAS Y CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO OCUPACIONAL
CON TIEMPO PERDIDO
PERDIDO
DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTROS MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA DEL AFECTADA ESTIMADO PERSONALES TRABAJO INSEGUROS SUBESTÁNDARES PREVENTIVAS POST-INCAPACIDAD?
ACCIDENTE
Registre
CERRADO si se
dió cumplimiento
a las medidas de
intervención y/o
Registre el acciones
codigo de los Registrar si es correctivas o
Registre el Registre el Registrar la
Registre el condiciones necesario preventivas
codigo de los codigo de los fecha
codigo de los subestandares efectuar un planteadas para
factores actos inseguros (DD/MM/AAAA)
marque con factores de aplicable según examen mèdico evitar la
personales aplicable según Registrar la fecha en que se
una x si el marque con una x si trabajo aplicable la tabla de ocupacional pos- ocurrencia del
marque con marque con Escriba el aplicable según la tabla de (DD/MM/AAAA) en realizó el
marque tipo de el tipo de según la tabla de codificación de incpacidad evento, si no se
marque con una x si el una x si la una x si la proceso de Regfistre el la tabla de codificación de que se ejecutaron seguimiento a la
con una x vinculación vinculación o registre la codificación de accidentes de Registre las medidas de han ejecutado
Registre las fechas de inicio Registre el número Registre el cargo tipo de vinculación o marque con una x si la marque con una x si la jornada de jornada de Escriba el área de realizaba la costo total codificación de accidentes de las medidas de ejecución de las
marque con una x si el si el marque con una x si el tipo de vinculación o o contratación de la edad de la Escriba el día en Registre el Registre la Registre el Registre el Registre la parte accidentes de trabajo de la intervención y/o acciones ADJUNTAR EL completamente
(DD/MM/AAAA) y finalización Registre la fecha de ocurrencia del evento Registre el nombre de la persona que de identificación de la desempeñado por la contratación de la persona que sufrió el persona que sufrió el trabajo de trabajo de la trabajo de la persona que Registre la clase Registre el tipo estimado del accidentes de trabajo de la intervención y/o medidas de
evento presentó tiempo evento contratación de la persona que sufrió el accidente es contratación persona que sufrió persona que que ocurrió el tipo de severidad del agente del agente de del cuerpo trabajo de la NTC correctivas o preventivas CERTIFICADO registre
(DD/MM/AAAA) del periodo de (DD/MM/AAAA) sufrió el accidente persona que sufrió el persona que sufrió el persona que sufrió el accidente es de género accidente es de género la persona persona que persona que sufrió el del accidente de lesión accidente en trabajo de la NTC acciones correctivas intervención y/o
perdido presentó directa de la el accidente no es sufrió el evento accidente accidente accidente lesión afectada NTC 3701:1995. 3701:1995. .En planteadas para evitar la DE APTITUD ABIERTO
reporte accidente accidente accidente es un masculino femenino que sufrió sufrió el sufrió el accidente accidente y el pesos NTC 3701:1995. 3701:1995.En o preventivas acciones
sin tiempo persona que directa, ni indirecta accidente En caso de que caso de que no ocurrencia del evento MÉDICA
visitante el accidente accidente es lugar en que colombianos En caso de que caso de que no planteadas para correctivas o
perdido sufrió el ni se trata de no se hayan se hayan LABORAL DEL ADJUNTAR LA
es diurna nocturna este ocurrió no se hayan se hayan evitar la ocurrencia preventivas
accidente es alguúnvisitante identificado identificado EXAMEN CERTIFICACIÓ
identificado identificado del evento planteadas para
indirecta factores de ninguna MÈDICO N DE CIERRE
factores ningún acto evitar la
trabajo registre condición de OCUPACIONAL DEL
personales inseguro registre ocurrencia del
N/A trabajo POS - ACCIDENTE
registre N/A N/A evento
subestandar INCAPACIDAD POR PARTE DE
registre N/A LA ARL (APLICA
PARA TODOS
LOS
ACCIDENTES
REPORTADOS
ANTE LA ARL)
TERCEROS (AJENO A LA OBRA)
GÉNERO DIA DE
MEDIDAS DE
INTERVENCIÓN
DOCUMENTO DE
PERIODO FECHA DE OCURRENCIA NOMBRE ACCIDENTADO
IDENTIFICACIÓN
OCURREN TIPO DE ACCIDENTE /ACCIONES FECHA DE CUMPLIMIENTO FECHA DE SEGUIMIENTO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
MASCULINO FEMENINO CIA CORRECTIVAS
Y PREVENTIVAS
Registre
CERRADO
si se dió
cumplimient
Registrar la fecha
o a las
Registre las Registrar la fecha (DD/MM/AAAA) en
medidas de
medidas de (DD/MM/AAAA) en que se realizó el
intervención
intervención que se ejecutaron las seguimiento a la
y/o acciones
Registre las fechas de inicio Registre el número marque con una x si la marque con una x si la Escriba el y/o acciones medidas de ejecución de las
correctivas o Registre las
(DD/MM/AAAA) y finalización Registre la fecha de ocurrencia del evento Registre el nombre de la persona que de identificación de la persona que sufrió el persona que sufrió el día en que correctivas o intervención y/o medidas de
Registre el tipo de accidente preventivas observaciones que
(DD/MM/AAAA) del periodo de (DD/MM/AAAA) sufrió el accidente persona que sufrió el accidente es de género accidente es de género ocurrió el preventivas acciones correctivas o intervención y/o
planteadas considere pertinentes
reporte accidente masculino femenino evento planteadas preventivas acciones correctivas
para evitar la
para evitar la planteadas para evitar o preventivas
ocurrencia
ocurrencia la ocurrencia del planteadas para
del evento, si
del evento evento evitar la ocurrencia
no se han
del evento
ejecutado
completame
nte registre
ABIERTO
H2. INDICADORES DE ACCIDENTES LABORAL

No. DE EVENTOS
PREVALENC
FRECUENCIA
DÍAS PERDIDOS O PROPORCIÓN DE IA DE INCIDENCIA DE RELACIÓN
DÍAS DE POR SEVERIDAD DE
PERIODO (MENSUAL) No. DE TRABAJADORES DÍAS TRABAJADOS TERCEROS
INCAPACIDAD LIMITADOS PARA DÍAS CARGADOS
ACCIDENTALI ACCIDENTALIDAD
ACCIDENTES DE ENFERMED ENFERMEDAD ACCIDENTALIDAD
LABORAR TRABAJO MORTALES AD LABORAL TERCEROS
SIN TIEMPO PERDIDO CON TIEMPO PERDIDO Total DAD
LABORAL
Registre la
prevalencia
Registre el
Registre de la Registre la
resultado del
la suma enfermedad incidencia de
calculo de la
entre el laboral = enfermadad
frecuencia Registre el resultado del
número Registe el número de laboral =
por calculo de la severidad
total de número de Registre el número de Registre el número casos número de
Registre el número total Registre el número total accidentalida por accidentalidad = Registre la proporción de Registre si o no,
Registre las fechas de inicio eventos días de días perdidos o de días cargados al nuevos y casos nuevos
Registre el número de eventos sin tiempo de eventos con tiempo d = numero número de días de At mortales = número de hubo personal
(DD/MM/AAAA) y finalización sin tiempo Registe el nombre o razón social del tercero contratante incapacidad limitados para laborar evento de la antiguos de de
Registre el número de trabajadores que realizaron actividades en el periodo de reporte de dias trabajados en perdido que se perdido que se de incapacidad por AT en el AT mortales en el año / tercero
(DD/MM/AAAA) del periodo de perdido y de la persona que sufrió el accidente de la de la persona que persona que sufrió Enfermeda enfermedad
el periodo de reporte presentaron en el presentaron en el periodo accidentes mes + númerod e días número de AT en el año involucrado en el
reporte con persona que sufrió el accidente en el accidente en el d Laboral laboral en el
periodo de reporte de reporte de trabajo en cargados en el mes / * 100 AT
tiempo sufrió el el periodo de reporte periodo de reporte en periodo / período /
el mes / número de trabajadores
perdido evento Promedio promedio de
numero de en el mes * ( 100)
durante el de trabajadores
trabajadores
periodo de trabajadore en período *
en el mes *
reporte s en 100.000
100
período *
100
H3. INDICADORES PROGRAMA AUSENTISMO LABORAL
No DE DÍAS
AUSENTISMO POR
PERIODO (MENSUAL) TIEMPO PROGRAMADO (Días) PERDIDOS O DE
CAUSA MÉDICA
AUSENCIA
Registre las fechas de inicio Registre el número

(DD/MM/AAAA) y finalización de dias perdidos o de
Registre el número de dias trabajados en el periodo de reporte
ausencia en el #VALUE!
reporte periodo de reporte
Acumulado 0
H4. INDICADORES DE GESTIÓN SOLICITADOS POR IDU
Nombre Fórmula Variables Valor Variables Valor Resultado

Se calcula dividiendo el número de
ausentistas en el periodo dividido
por el total de trabajadores en el Número de
IGA (Índice general Número ausentistas en el Registre el Número Registre el Número de
mismo periodo multiplicando este ausentistas en el mes trabajadores en
Registre el resultado del indicador
de ausentistas) mes trabajadores en el mes
resultado por cien (100) IGA=No. el mes
de ausentistas en el periodo/No
trabajadores en el mes *100
(Número de accidentes de trabajo
Número de accidentes de Registre el de Número de
Frecuencia de que se presentaron en el mes / accidentes de trabajo Registre el Número de
trabajo que se presentaron trabajadores en Registre el resultado del indicador
accidentalidad Número de trabajadores en el mes) que se presentaron trabajadores en el mes
en el mes en el mes el mes
* 100
(Número de días de ausencia por
Registre el número Número de días
incapacidad laboral o común en el Número de días de de días de ausencia Registre Número de días
Ausentismo por causa de trabajo
mes / Número de días de trabajo ausencia por incapacidad por incapacidad de trabajo programados Registre el resultado del indicador
médica laboral o común en el programados en en el mes
programados en el mes*Número de laboral o común en el mes mes el mes
Trabajadores ) * 100
Capacitaciones realizadas en un
periodo/Capacitaciones Registre el número Capacitaciones Registre el número de
%Capacitaciones Capacitaciones realizadas de Capacitaciones Capacitaciones Registre el resultado del indicador
programadas en el mismo realizadas programadas programadas
periodo*100
# de personas con Inducciones Número de personas con Registre el número Personal que Registre el número de
de personas con
%Inducciones realizada en el periodo/Personal Inducciones realizada en el Inducciones realizada ingreso en el personas que ingresaron Registre el resultado del indicador
en el periodo de reporte
que ingresó en el periodo *100 periodo en el periodo periodo
No de Inspecciones realizadas en
un periodo x el contratista,
Registre el número Número de Registre el número de
interventor o supervisor/No de Número inspecciones
%Inspecciones de inspecciones inspecciones inspecciones Registre el resultado del indicador
inspecciones programadas en el realizadas realizadas programadas
programadas
mismo periodo x el contratista,
interventor o supervisor.

No, actividades ejecutadas en el
Registre el número Número de
% Cumplimiento del periodo / No, actividades Número de actividades Registre el número de
de actividades actividades actividades programadas
Registre el resultado del indicador
Plan HSE ó SST programadas en el mismo periodo x realizadas realizadas
programadas
100%.
No de trabajadores afiliados al Número de Registre el número de
%Cobertura afiliación Número de afiliados al Registre el Número
SGSSI/No de trabajadores de afiliados al SGSSI trabajados
personas contratadas en Registre el resultado del indicador
al SGSSI SGSSI el periodo
contratados en el periodo*100. contratados
Número de
No de personas participantes Registre el Número Registre el número de
%Cobertura Número de participantes en de participantes en personas con personas programadas
actividad/No de personas que Registre el resultado del indicador
capacitaciones actividades de capacitación actividades de necesidades de para las actividades de
requieren la actividad*100. capacitación capacitación
capacitación
% Cumplimiento de Registre el Número
No. Acciones correctivas cerradas / Número de acciones Número de Registre el número de
acciones correctivas de acciones Registre el resultado del indicador
No. hallazgos *100 correctivas cerradas correctivas cerradas hallazgos hallazgos
ejecutadas
Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor

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Versión Fecha Descripción Modificación

1 8/30/2022 Versión Inicial del Documento
Participaron en la elaboración1 Diana Carolina Tafur Vallejo, OGA / Jose Wilmar Giraldo Briceno, OGA / Nestor Fabian Gomez Carvajal, OAP /
Sandra Milena Del Pilar Rueda Ochoa, OAP Validado el 2022-08-30

Validado por
Gustavo Montano Rodriguez, OGA Revisado el 2022-08-30

Revisado Por
Gustavo Montano Rodriguez, OGA Aprobado el 2022-08-30

Aprobado por
1
El alcance de participación en la elaboración de este documento corresponde a las funciones del área que representan
Tipo de confidencialidad: Pública
Formato: FO-AC-07 Versión: 4 Página 41

D (Sistema de Información Documentada IDU).La autenticidad puede ser verificada a través del código en
Folios
lina Tafur Vallejo, OGA / Jose Wilmar Giraldo Briceno, OGA / Nestor Fabian Gomez Carvajal, OAP /
ena Del Pilar Rueda Ochoa, OAP Validado el 2022-08-30
ontano Rodriguez, OGA Revisado el 2022-08-30
ontano Rodriguez, OGA Aprobado el 2022-08-30
Formato: FO-AC-07 Versión: 4 Página 42

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INFORME MENSUAL REPORTE SST DE AUTOGESTIÓN Y SEGUIMIENTO

CÓDIGO PROCESO VERSIÓN

FO-AC-100 Prácticas Integrales de Gestión 1

A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

A.2 DESCRIPCIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO

Cto. Consultoría /contratista No.

Duración del Contrato (MESES)

OBJETO DEL CONTRATO DE INTERVENTORÍA

Cto. Interventoría No. 1642 DE 2019

Duración del Contrato (MESES)

B. CONTROL DOCUMENTAL CONSULTOR /CONTRATISTA

B2. INFORMES CONTRATISTA / CONSULTOR (DILIGENCIA LA INTERVENTORIA)

C. CONTROL DOCUMENTAL INTERVENTOR

C2. INFORMES INTERVENTORIA (DILIGENCIA LA INTERVENTORIA)

D. SEGUIMIENTO (APLICA PARA INTERVENTORÍA)

CERTIFICACION DE CUMPLIMIENTO DE DOCUMENTOS DE INGRESO (INDUCCIÓN/ NOTIFICACION DE RIESGO/ NOTIFICACION DE DERECHO A

6 CONSOLIDADO DE PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL -HISTOGRAMA O PLAN DE CARGAS

SST- FORMATO 32-GESTIÓN AMBIENTAL CALIDAD SYSO-05- FORMATO

Firma Consultor/contratista y/o interventor SST (según aplique)

INFORME MENSUAL REPORTE SST DE AUTOGESTIÓN Y SEGUIMIENTO

CÓDIGO PROCESO VERSIÓN

FO-AC-100 Prácticas Integrales de Gestión 1

SUBDIRECCIÓN GENERAL Seleccione la Subdirección General del contrato

A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

Registre el objeto del contrato de consultoría / contratista

A.2 DESCRIPCIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO

Cto. Consultoría /contratista No.

Registre la fecha de terminaciòn del proyecto

OBJETO DEL CONTRATO DE INTERVENTORÍA

Registre el objeto del contrato de interventoría

Cto. Interventoría No.

Registre la fecha de inicio del proyecto según

B. CONTROL DOCUMENTAL CONSULTOR /CONTRATISTA

marque con X si el insumo o marque con X si el insumo o

B2. INFORMES CONTRATISTA / CONSULTOR (DILIGENCIA LA INTERVENTORIA)

C. CONTROL DOCUMENTAL INTERVENTOR

C2. INFORMES INTERVENTORIA

D. SEGUIMIENTO A COMITÉS (APLICA PARA INTERVENTORÍA)

SST- FORMATO 32-GESTIÓN AMBIENTAL CALIDA SYSO-05- FORMATO marque con X si

FORMATOS (o los que lo modifiquen o sustituyan):

PARA INFORME FINAL:

Firma Consultor/contratista y/o interventor SST (según aplique)

F. PLAN DE TRABAJO SST INFORME No __

PLANEACIÓN VERIFICACIÓN EJECUCIÓN

F1. ACTIVIDADES BÁSICAS

INDUCCIÓN (REGLAMENTO DE HIGIENE Y

F2. SALUD EN EL TRABAJO

F3. HIGIENE INDUSTRIAL

F4. SEGURIDAD EN EL TRABAJO

INSPECCIONES DE SEGURIDAD (INCLUYE

SOCIALIZACION PLAN DE EMERGENCIA

CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE BRIGADAS

SIMULACROS No. de Simulacros

BOTIQUINES No. de Botiquines

F6. MAQUINARIA, EQUIPOS Y VEHÍCULOS

ACTIVIDADES PLANEACIÓN VERIFICACIÓN EJECUCIÓN OBSERVACIONES/ACLARACIONES

MAQUINARIA Y Traslado de maquinaria y

MAQUINARIA Y Maquinaria y equipos

VEHÍCULOS Vehículos aprobados

MAQUINARIA, EQUIPOS Maquinaria, equipos y

Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 9 Vo.Bo:

F. PLAN DE TRABAJO SST INFORME No __