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DIRECCION TECNICA DE Fecha

SUBDIRECCION TECNICA DE DD MM AA
CONTRATO No.
RESUMEN MENSUAL DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO CORRESPONDIENTE AL

ACTA DE RECIBO PARCIAL No. FINANCIER

GESTION A
DE IMAGEN CO
CONTRATO No (Número de Contrato) Año de suscripción) LEGAL
OBJETO DEL CONTRATO MALLA VIA
PLANEACIO
SISTEMAS
SUBDIRECC
(Indique el objeto del contrato de ejecución suscrito)

B. DATOS ESPECIFICOS
TIPO DE PRUEBA Y ENSAYO
DE DE
FECHA DEL ENSAYO (Día) (Mes) (Año)

Densidad en terreno Desgaste

Ensayo a compresión en cilindros de concret Proctor

C.B.R Muestra inalterada Gradación

Flexión de Vigas de Concreto Abrasión de Agregados en la Máquina d elos ángeles

Rodadura Asfáltica Granulometría

Límite de Consistencia Equivalente de Arena

C. COMENTARIOS GENERALES DEL TIPO DE PRUEBA Y ENSAYO

I. TECNICOS Y MATERIAL

II. RESULTADOS DE LA PRUEBA Y ENSAYO

Para constancia de lo anterior, se firma la presente acta bajo la responsabilidad expresa de los que
intervienen en ella, de conformidad con las funciones desempeñadas por cada uno de los mismos,
de acuerdo con el manual de interventoría e instructivo de coordinadores, en Santa Fe de Bogotá, D.C.,
a los
días del mes de de
(Día en letras) (Día en números) (Mes en que se firma el acta) (Año de firma del acta)

(Firma) (Firma)

(Nombre) (Nombre)

Contratista Interventor

(Vo Bo)
(Nombre)

Coordinador

Original : Dependencia responsable del contrato

1ra copia : Interventor

2da copia : Contratista

Dirección de Consulta: Subd_tec_desa_o/Mmeza/formatos/interventoria STDO - 00234