FORMATO 03

Inventario de Equipo de Protección Personal (EPP) - Empresas Contratistas

EMPRESA CONTRATISTA: OIL FLUSH S.A.C. N° DE CONTRATO: 37032100781-001

NOMBRE DE CONTRATO: SERVICIO DE ANÁLISIS DE ACEITE DIELETRICO C.T RECKA FECHA DE INICIO Y TERMINO DE CONTRATO: 20-04-2021/20-04-2022

AREA DE TRABAJO: CENTRAL TÉRMICA RECKA ADMINISTRADOR DE CONTRATO DE SMCV: LEONARDO ESCALANTE

VERSION DEL DOCUMENTO: 02

DOCUMENTOS DE SUSTENTO PARA USO DEL EPP

ENSAYOS DE
LABORATORIO QUE CERTIFICACION DEL EPP APROBADO POR SMCV? (Esta
# NOMBRE COMPLETO DEL EPP (incluye marca y modelo) HOJA TECNICA DEL EPP SUSTENTEN (CUMPLE NORMA ANSI, incluido en el Catálogo SMCV)
CUMPLIMIENTO DE CE, U OTRAS) (SI/NO)
NORMAS

1 Casco de seguridad Clase E SI - ANSI/ISEA Z89.1 SI

2 BARBIQUEJO ELASTICO DE 2 PUNTAS, SN SI - SI SI

3 TAPON DE OIDO DESECHABLE DE ESPUMA, NRR 29(dB) , MARCA 3M SI - EN 352-2:1993 SI

4 PROTECCIÓN CONTRA EL ARCO ELECTRICO 12CAL/CM2 (CARETA Y LENTES) CIPRO SI - ANSI Z87.1/CSA Z94.3 SI

LENTES DE SEGURIDAD CON PROTECCIÓN LATERALES Y PATILLAS REGULABLES,

5 SI - ANSI Z87.1/CSA Z94.3 SI
LUNAS OSCURAS DE POLICARBONATO

6 PROTECTOR SOLAR FPS 50+, FORMATO 1 LT, MARCA 3M SI - - SI

7 RESPIRADOR DESCARTABLE CONTRA PARTÍCULAS SIN VÁLVULA DE EXHALACIÓN SI - - SI

8 GUANTES AISLANTES DE GOMA SI - IEC EN60903 SI

9 BOTAS DE SEGURIDAD DIELECTRICAS, MARCA REDWING SI - ASTM F 2413 SI

10 CARETA FACIAL 3M ACOPLABLE AL CASCO SI - ANSI Z87.1 SI

11 BUZO DESECHABLE MICROGARD 2000 SI - EN ISO 13982-1 SI

ASTM F 1506
12 ROPA PARA PROTECCION PARA ELECTRICOS 15 Cal/cm2 SI - ASTM F 1959 SI
NFPA 70E HRC4
EN388-3101
13 GUANTES DE LATEX DIAMOND GRIP SI - EN374-JKL SI
ENI374-AQL1.5

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Si el EPP NO está aprobado por SMCV (ver Catálogo de EPP aprobados por SMCV), enviar la documentación que acredita el uso seguro y cumplimiento de normas através del Administrador de
Contrato de SMCV.

Por medio del presente, declaro que la información de este documento, se ajusta a la verdad y puede ser verificada por SMCV. Si durante la verificación, se presentan incongruencias, se
comunicará al Administrador de contrato de SMCV y será considerada como incumplimiento a SMCV

Gerente de la Empresa Contratista 01/02/2022

Fecha: dd/mm/aaaa

Datos del Formato:

Versión: 01
Fecha: Mar-17