HOJA DE AFILIACIÓN

PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA

No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES X

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres LLAMOCA LLICAHUA RAUL DNI 42340901

Dirección
Fecha de Nacimiento 10/27/1983 Sexo: M Calle San Lucas N° 106, Urb. Vista Alegre - Dist. Orcopampa
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Administración Tiempo de Visita 20 Días

Estado Civil: Conviviente N° Telefono: 983089731 Email: raul.llamoca@gmail.com

Detalle el Motivo de la visita: Recojo de Residuos Aprovechables. Del 01 al 20 Setiembre 2023

Sello y firma De Jefe de Area de BNV

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo identificado

con DNI N° , DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: , de 2023

....................................................................
Firma
DNI:

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas) X

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas) X

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas) X

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas) X

Evaluación Psicologica según puesto V° B° Jefe Area de BNV

Copia de DNI X Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /
 HOJA DE AFILIACIÓN
PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA

No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES X

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres CASALI PATIÑO FELIPE SANTIAGO DNI 41854172

Dirección
Fecha de Nacimiento 5/3/1983 Sexo: M Conunidad Huancarama
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Administración Tiempo de Visita 20 Días

Estado Civil: Soltero N° Telefono: 914308542 Email: --

Detalle el Motivo de la visita: Recojo de Residuos Aprovechables. Del 01 al 20 Setiembre 2023

Sello y firma De Jefe de Area de BNV

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo , identificado

con DNI N° , DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: , de 2023

....................................................................
Firma
DNI:

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas) X

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas) X

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas) X

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas) X

Evaluación Psicologica según puesto V° B° Jefe Area de BNV

Copia de DNI X Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /
 HOJA DE AFILIACIÓN
PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA

No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES X

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres TAÑIRE SACSI RODOLFO DNI 42806879

Dirección
Fecha de Nacimiento 11/1/1983 Sexo: M Calle San Lucas s/n Urbanización Vista Alegre - Dist. Orcopampa
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Administración Tiempo de Visita 20 Días

Estado Civil: Soltero N° Telefono: 937737120 Email: --

Detalle el Motivo de la visita: Recojo de Residuos Aprovechables. Del 01 al 20 Setiembre 2023

Sello y firma De Jefe de Area de BNV

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo , identificado

con DNI N° , DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: , de 2023

....................................................................
Firma
DNI:

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas) X

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas) X

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas) X

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas) X

Evaluación Psicologica según puesto V° B° Jefe Area de BNV

Copia de DNI X Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /
 HOJA DE AFILIACIÓN
PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA

No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES X

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres CALACHUA RAMOS GOODWIN VILLICHS DNI 78111400

Dirección
Fecha de Nacimiento 10/29/2002 Sexo: M Jr. Moquegua Urbanización San Felix - Dist. Orcopampa
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Administración Tiempo de Visita 20 Días

Estado Civil: Soltero N° Telefono: 931659503 Email: cvillichs@gmail.com

Detalle el Motivo de la visita: Recojo de Residuos Aprovechables. Del 01 al 20 Setiembre 2023

Sello y firma De Jefe de Area de BNV

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo Goodwin Villichs Calachua Ramos, identificado

con DNI N° 78111400 , DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud
Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: , Julio de 2023

....................................................................
Firma
DNI:

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas) X

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas) X

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas) X

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas) X

Evaluación Psicologica según puesto V° B° Jefe Area de BNV

Copia de DNI X Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /
 HOJA DE AFILIACIÓN
PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA

No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES X

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres SACSI LLAMOCA ALEJANDRO DNI 43457438

Dirección
Fecha de Nacimiento 6/3/1985 Sexo: M Calle San Lucas s/n; Urb. Vista Alegre - Orcopampa
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Administración Tiempo de Visita 20 Días

Estado Civil: Soltero N° Telefono: 901446025 Email: alejandrollamoca43@gmail.com

Detalle el Motivo de la visita: Recojo de Residuos Aprovechables. Del 01 al 20 Setiembre 2023

Sello y firma De Jefe de Area de BNV

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo Alejandro Sacsi Llamoca, identificado

con DNI N° 43457438 , DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud
Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: , Junio de 2023

....................................................................
Firma
DNI:

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas) X

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas) X

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas) X

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas) X

Evaluación Psicologica según puesto V° B° Jefe Area de BNV

Copia de DNI X Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /
 HOJA DE AFILIACIÓN
PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA

No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES X

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres HUAMANI AYTA RAFAEL JUAN DNI 72495855

Dirección
Fecha de Nacimiento 9/13/1991 Sexo: M Calle San Jose s/n. urb. Vista Alegre- Orcopampa
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Administración Tiempo de Visita 20 Días

Estado Civil: Conviviente N° Telefono: 938801219 Email: huamaniaytarafael@gmail.com

Detalle el Motivo de la visita: Recojo de Residuos Aprovechables. Del 01 al 20 Setiembre 2023

Sello y firma De Jefe de Area de BNV

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo Rafael Juan Huamani Ayta, identificado

con DNI N° 72495855 , DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud
Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: , Junio de 2023

....................................................................
Firma
DNI:

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas) X

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas) X

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas) X

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas) X

Evaluación Psicologica según puesto V° B° Jefe Area de BNV

Copia de DNI X Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /