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HOJA DE AFILIACIÓN
PARA VISIT AS y T RABAJOS T EMPORALES VISITA

LOGO No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES X

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres ROJAS ENCARNACION HERIBERTO BEJAR DNI 47907161

Dirección
Fecha de Nacimiento 7/12/1986 Sexo: M AV CIRCUNVALACION ARENALES N° 565

Area a Visitar ADMINISTRACION Tiempo de Visita 30 DIAS

Estado Civil: CASADO N° Telefono 900632273 Email: Heribertobejarrojasencarnacion@gmail.com

Detalle el Motivo de la visita ( Para ser llenado por las Visitas o trabajos

temporales) MANTENIMIENTO DE CAMPAMENTOS U.M.

UCHUCCHACUA
her

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)

Mediante la presente, yo ROJAS ENCARNACION HERIBERTO BEJAR, declaro bajo juramento

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

encontrarme en buen estado de salud física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni

enfermedad infectocontagiosa y tener las condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la

visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo que declaro para su verificación y fines pertinentes de

acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo
General. Fecha: 10 , de Abril, del 2021

..............................................
Firma
DNI: 43939310

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas)

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas)

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas)

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas)
Evaluación Psicologica según puesto V° B° Recursos Humanos

Copia de DNI Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /