O

AUDIOL0GÍA
TEORIA YPRÅCTICA
Primera edición

Dra. Antonia Angulo

Profesora Titular Area de Anatomia
y Embriología Humana. Universidad Alicante.

Dr. Francisco Brocal

Profesor Asociado del Departamento de Física.
Escuela Politécnica Universidad de Alicante.

Sylvester Feijoo
Asesor Clínico y Responsable de Formación

de Otometrics.

Dr. Alejandro Harguindey

Profesor Departamento Ciencias Médicas.
Universidad San Pablo CEU, Madrid.

Lidia Rosselló
Directora de RV ALFA. Centro de Audiología
Protésica y Rehabilitación Auditiva.

Sandra Salobral
Directora de Marketing del Grupo GN en España.

Manuel Yuste
Jefe de producto y Responsable de Formación
del Grupo GN en España.

Egea Ediciones
AUDIOLOGÍA TEORÍA YPRÁCTICA
Primera edición, julio 2017
Primera reimpresión, febrero 2018

Ediciones Egea
Arroyo de los Viales, 25
28250 Torrelodones
Madrid, España

BIBLIOTECA UNIVERSIDAD SANTA PAULA

Fecha:
Compradoa:
613.9
Precio
N°Registro:._OOIS
AS4
BIBLIOTEGA JNIVER SIn AD

Copyright 2018. Ediciones Egea

www.egeaconsultores.es

Edición
Ana de la Cueva Arroyo
Nieves Herráiz López

Todos los derechos reservados.

El copyright estimula la creatividad, defiende la diversidad en el ámbito de las ideas
yel conocimiento, promueve la libre expresión y favorece una cultura viva. Gracias por
comprar una edición autorizada de este libro y por respetar las leyes del copyright al
no reproducir, escanear ni distribuir ninguna parte de esta obra por ningún medio sin
permiso. Al hacerlo está respaldando a los autores y permitiendo que Ediciones Egea
continúe publicando libros para todos los lectores.

Si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra, por favor escríbanos
al electrónico:
correo
adelacuevadedicionesegea.comm

Diseño gráfico
A. Alejandro López

Correcciones
Virginia Capseta
PREMIOS
ISBN: 978-84-697-4425-3 INTERNACIONALES
DE DISENO
Depósito legal: M-20640-2017 BRANDINGY
CLAP cOMUNICACIÓN
Printed in Spain -

Impreso en España Mejor diseño de libro de texto, Ed. 2017


Autores.
ANTONIA ANGULO JEREZ
Doctora en Medicina y Cirugía.
Especialista en Audiometria y Audioprótesis.
Profesora Titular del Ârea de Anatomía
y Embriología Humana de la Facultad
de Ciencias de la Universidad de Alicante.
FRANCISCO BROCAL FERNÁNDEZ
Doctor en Ingeniería Industrial.
Técnico de Higiene Industrial del Servicio
de Prevención de la Universidad de Alicante.
Profesor Asociado del Departamento de Fisica,
Ingenieria de Sistemasy Teoria de la Señal
de la Escuela Politécnica Superior de la
Universidad de Alicante.
SYLVESTER FEJOO FRAZIER
Ingeniero Técnico Industrial.
Técnico Superior en Audiología Protésica.
Director Técnico de Otometrics, división
de Natus Medical Incorporated.
Asesor Cliínico y Responsable de Formación
de Otometrics.
VII
ALEJANDRO HARGUINDEY ANTOLÍ -CANDELA
Licenciado en Medicina y Cirugía.
Otorrinolaringólogo, Director Médico del
Instituto de Otorrinolaringologia y Cirugía de
Candela
Cabeza y Cuello de Madrid. Grupo Antoli-
Coordinador de servicio ORL HM Hospitales
Profesor colaborador Departamento Ciencias
Médicas Clínicas de la Universidad
San Pablo CEU, Madrid.
LIDIA ROSSELLÓ MARTINELLI
Licenciada en Fonoaudiología.
Técnico Superior de Audiología Técnica.
Directora del Centro de Audiologia Protésica
y Rehabilitación Auditiva RV Alfa Madrid.
Codirectora de RV ALFA Tres Cantos.
SANDRA SALOBRAL PEÑA
MBA Internacional Instituto de Empresa
y Máster en Marketing y Publicidad Digital
Directora de Marketing del grupo GN
en España.
MANUEL YUSTE GARCÍA
Licenciado en Ciencias Quimicas.
Especialidad Química Orgánica.
Executive MBA por la EOI Escuela de Negoci0s
Jefe de Producto y Responsable de Formacion
del grupo GN en España
 Colaboradores.

Guillermina Achleitner Dichino

Rosa Junguitu Rebollo
Diplomada en Fonoaudiología.
Diplomada en Logopedia.
Directora de RV ALFA Pozuelo,
Barcelona Diploma de especialización en Audiología.
y codirectora de RV ALFA Tres Cantos.
Audióloga y audioprotesista en RV ALFA,
Madrid.
Rosa Albaladejo Bernal
Diplomada en Logopedia Diana Mora Castrillón
y Terapia Auditivo Verbal.
Diplomada en Fonoaudiología.
Comunicadora en Lengua de Signos.
Maru Rueda Carrasco
Sonia Bajo Tobio
Licenciada en Pedagogía.
Diplomada en Logopedia.
Comunicadora Diplomada en Logopedia y Terapia
en
Lengua de Signos. Auditivo Verbal.
Audióloga yaudioprotesista
en RV ALFA, Madrid. Pedagogay Logopeda en RV Alfa, Madrid.
Susana Saenz Branchi
Roxana Coll Barragán
Diplomada en Fonoaudiologia.
Diplomada en Fonoaudiología y Logopedia. Técnico Superior en
Profesora del Máster de
Experto en Voz Audiología.
Directora del Centro Auditivo
de la Universidad de Alcalá de
Henares C.A.S.S, Se
y del Instituto de Ciencias del Hombre.
Bibiana Sobieri Gonzalez
Fonoaudióloga en RV ALFA, Madrid. Licenciada en Fonoaudiologia.
Directora de CEA, Centro de
Myriam González Maycas Estudios
Licenciada en
Audiológicos, Las Palmas de Gran Canaria
Pedagogía y Máster en Logopedia.
Audióloga y audioprotesista en RV ALFA, Ruth Torres Velasco
Madrid.
Diplomada en Logopedia y Terapia ocupacien
Sandra Herranz Martín Audióloga y audioprotesista en RV ALFA
Madrid.
Diplomatura de Maestro, especialidad
en Audición
y Lenguaje.
Técnico Superior en
Interpretación de
Lengua de Signos y Guía/ Intérprete
de personas sordociegas.
 IX

Prólogo.
Prof. Dr. Francisco Antolí-Candela Cano

Este libro es un compendio del estado actual de los conocimientos sobre la

hipoacusia, el procesamiento auditivo central, los acúfenos y la hiperacusia, asi
como de sus repercusiones sobre el desarrollo del lenguaje, la voz, la psicología
del individuo y sus tratamientos.
Como docente, me encuentro con que lo primero que los alumnos demandan
es algún libro de texto básico, que les sirva de guía ordenada con referencias,
y que posteriormente pueda ser consultado. Este manual será de gran utilidad
en ese sentido.
La importancia de la prevención, el diagnóstico precoz y su tratamiento,
nunca serán suficientemente enfatizados, ya que la hipoacusia constituye una
dolorosa incapacidad para los que la padecen. Solo ellos y los profesionales
que nos dedicamos a su tratamiento, entendemos hasta qué punto influye en el
desarrollo de la persona y las grandes limitaciones de comunicación y relación
a las que los sordos están sometidos. Pero la hipoacusia no tiene únicamente
una repercusión personal, sino que también influye a nivel social y profesional.
El coste material de la invalidez laboral por este concepto es tremendo, hasta
el punto de que los gobiernos europeos han empezado a sufragar, parcial o
totalmente, la adaptación de audífonos y la rehabilitación de los hipoacúsicos.
El aislamiento que producen las dificultades de comunicación verbal altera
la psicologia de las personas con hipoacusia, que tienden a la desconfianza, la
depresiónyal envejecimiento precoz.
En el mundo de la otorrinolaringologia hemos evolucionado rápidamen-
te desde la incomprensión y frustración que nos producían los pacientes con
hipoacusias no recuperables con cirugía y, consecuentemente, tributarios de
adaptación protésica, a su eDtusiasta prescripción. Ello obedece a varios facto-
res: las manifiestas mejoras en la calidad de la audición que se ha conseguido
en los últimos años en el campo de los audifonos convencionales de vía aérea
el desarrollo de soportes eficaces y cómodos para audifonos de vía ósea y. muy
especialmente, la introducción de los implantes cocleares para el tratamiento
de las hipoacusias neurosensoriales profundas.
Los avances en el diagnóstico y el tratamiento eficaz de los acúfenos e hi
peracusia, que tan frecuentemente acompañan a las hipoacusias, son un paso
muy importante en su mejoria. Estos sintomas atormentan a los pacientes hasta
tal punto que frecuentemente son el principal motivo de sus quejas, a pesar
de que se les mejore el componente auditivo de su cuadro clinico. De igual
forma, el diagnóstico de las alteraciones de la discriminación por trastornos
del procesamiento verbal central y su rehabilitación ha supuesto una innegable
mejora en el arsenal terapéutico de la hipoacusia.
Este libro, en definitiva, provee al lector de los conocimientos necesarios y
prácticos para iniciarse en todos estos temas. Es, lo que pretende ser, una guía
práctica para iniciarse en el diagnóstico y orientación de estos pacientes desde
un punto de vista multidisciplinar.
 XI

Contenidos.

Fundamentos de acústica 21
DR. FRANCIScO BROCAL

1. Nociones físicas del sonido 23

Ondas sonoras 23
Niveles acústicos 26
Cualidades del sonido 28
ntensidad fisiológica 28
Bandas de frecuencia 31
2. Exposición al ruido 33
Estructura conceptual del sistema auditivo 33
Efectos del ruido sobre la salud

Tipos ruido
Instrumentos de medición del ruido
3. Prevención del riesgo por exposición al ruido

Evaluación del riesgo por exposición laboral al ruido

La vigilancia de la salud por exposición laboral al ruido 45
Otros entornos de exposición al ruido 4
Criterios de valoración de las molestias por ruido 49
Control de la exposición laboral al ruido 49
Protección auditiva 52
4. Aplicaciones informáticas para la medición y evaluación del ruido 54
5. Riesgos laborales nuevos y emergentes relacionados con el ruido 55
XII Audiologia: Teoria y práctica.

. Anatomía funcional y fisiopatología de los sistemas auditivo, vestibular y fonador 59

DRA. ANTONIA ANGULO

1. Sistema auditivo

Generalidades 61
Embriología y malformaciones 6/

Anatomia funcional del aparato auditivo periférico 79

Anatomia funcional de las vías auditivas centrales 98
2. Sistema vestibular 103

Origen de los receptores vestibulares 03

Origen de las vías vestibulares centrales 104
Malformaciones del sistema vestibular 05
Anatomía del aparato vestibular periférico 105
Anatomía funcional de las vías vestibulares centrales 110

3. Sistema fonador 113

Anatomía de los componentes del sistema fonador 113

Fisiología y fisiopatología del sistema fonador 115

4. Neurofisiología de la audición y el habla durante el ciclo vital normal
y con discapacidad auditiva 116
Audición y desarrollo evolutivo humano 116
Procesos normales de la conducta auditiva a lo largo del ciclo vital 117
Modificaciones en el procesamiento cognitivo del lenguaje por la edad 119
Repercusiones de la deficiencia auditiva en otros sistemas sensoriales 120

Evaluación audiológica
DRA. ANTONIA ANGULO/ LIDIA ROSSELLÓ

1. Historia clínica audiológica

Conceptos de información y documentación clinica
Partes de la historia clínica basada en la evidencia 12

2. Otoscopia y videotoscopia
Tipos de técnicas otoscópicas y material básico
Maniobra de exploración otoscópica en el adulto
Maniobra de exploración otoscópica infantil
3. Evaluación audiológica 140
Elaboración del protocolo 141
Pruebas subjetivas 142
Pruebas audiométricas 147
 Contenidos XII

Pruebas objetivas 176

Pruebas electroacústicas y electrofisiológicas 182

IV. Audiología en poblaciones especiales 201

LIDIA ROSSELLÓ

1. Audiología pediátrica 203

Desarrollo normal del sistema fonológico 203

Desarrollo del lenguaje en el niño con discapacidad auditiva 206
Evaluación audiológica del niño 207
Conclusiones audiológicas 225
Consejo y orientación familiar 225
Evaluación de la audición en niños con necesidades especiales 226

2. Procesamiento auditivo central 227

Definición 227
Evolución de las habilidades del procesamiento auditivo central 229
Evaluación 230

3. Audiología en pacientes geriátricos 235

N. Patologia auditiva 239

DRA. ANTONIA ANGULO

1.Criterios de clasificación de la deficiencia auditiva 241

Deficiencias auditivas clasificadas según criterio etiológico 242

Deficiencias auditivas clasificadas según criterio locutivo 247
Deficiencias auditivas clasificadas según criterio topográfico 248
Deficiencias auditivas clasificadas según criterio cuantitativo 251

2. Patologías auditivas del oído externo 253

Malformaciones congénitas del pabellón auricular 253

Traumatismos y tumoraciones del pabellón auricular
Malformaciones congénitas del conducto auditivo externo
Traumatismos del conducto auditivo externo 25
Tumores y patologías epidérmicas del conducto auditivo externo 257
Anomalías de secreción del cerumen y cuerpos extraños del CAE 258
Enfermedades inflamatorias infecciosas del conducto auditivo externo 259

3. Patologías auditivas del oído medio 261

Malformaciones congénitas del oído medio 261
Patologías de la membrana timpánica 261
XIV Audiología: Teoría y práctica.

Traumatismos del oído medio e interno 262

Alleraciones de la ventilación y del drenaje del oído medio 263
Enfermedades inflamatorias del oído medio 265
Enfermedades no inflamatorias del oído medio 268
4. Patologías auditivas del oído interno 269
Malformaciones congénitas del oído interno 269
Presbiacusia y presbiestasia 270
Ototoxicidad 273
Trauma acústico o sonoro 273
Enfermedad vertiginosa o síndrome de Méniere 274
Hipoacusia súbita 274
5. Patologías auditivas retrococleares y centrales 274
Neuritis del VIl par craneal 274
Neurinoma del nervio acústico 274
Agnosia acústica 275
Neuropatía auditiva 275
Trastornos del procesamiento auditivo central 275
6. Patologías generales relacionadas con la pérdida de audición 276
Enfermedades autoinmunes y manifestaciones
otorrinolaringológicas 276
Enfermedad de Alzheimer y discapacidad auditiva
277

VI. Patología vestibular, exploración, diagnóstico y tratamiento 281

DR. ALEJANDRO HARGUINDEY

1. Introdución
283
2. Exploración vestibular: aplicaciones interpretación
e de los resultados 28
Exploración no instrumental
Exploración instrumental otoneurológica
285
3. Síndromes Vertiginosos Periféricos
Enfermedad de Ménière
290
Laberintitis y Neuronitis Vestibular
293
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
294
Vértigo Post-Traumático
295
Tumores del Angulo Pontocerebeloso
[Apc). Neurinoma del Acústico 296
Ototoxicidad
297
4. Vértigos de origen neurológico
298
Vértigo migrañoso o migraña vestibular
299
 Contenidos XV

Vértigo y esclerosis múltiple 299

Vértigo toxicometabólico 299
Vértigo y tumores centrales o paraneoplâsicos 299
Vértigo yepilepsia 299
Vértigo post-traumático 299

Infartoscerebeloso ydel tronco del enperalg rECA 299

UNVERSIUAD
VIl. Audifonos SAMTA PAULA 301
MANUEL YUSTE

1. Fundamento de un audifono 303

Descripción de audifono 303

Puertos de entrada de sonido 304
Medios de salida de sonido 308

2. Componentes principales de los audífonos 310

Componentes electrónicos 310

Componentes no electrónicos 314

3. Clasificación de audifonos por su tipología 317

Clasificación según el método de propagación sonora 317

Clasificación según el soporte en el sistema auditivo de vía aérea 318

4. Principales prestaciones digitales de los audifonos 328

Demandas principales de los usuarios de audífonos 328

Canales de compresión de ganancia y salida 329
Sistemas antiacoplamiento 333
Sistemas direccionales 334
Sistemas de reducción de ruido 339
Reconocimientos de entornos 340
Compresión de frecuencia
Programas ambientales

Sincronización biaural 342

Grabación de datos 343
Otras prestaciones digitales en audifonos 344
5. Conectividad inalámbrica en audífonos 345
Conectividad inalámbrica como principal ayuda auditiva 345
de transmisión inalámbrica de señal 346
Tipos
Protocolos actuales de transmisión inalámbrica 34
Principales accesorios de conectividad inalámbrica 350
Aplicaciones para teléfonos móviles 351
XVI Audiologia: Teoria ypráctica.

6. Generadores de sonido para terapia de acutenos 352

Definición de acúfeno 352
Concepto de generador de sonido 352
Tipo de sonido en un
generador 353
Generador de sonido con audifono combinado0 353
7. Mantenimiento del audifono 354

VIlI. Moldes y protectores auditivos a medida 359

MANUEL YUSTE

1.
Descripción de molde auditivo a medida 361
2. Materiales de moldes
auditivos 361
Moldes rigidos duros 361
Moldes blandos 362
Moldes semirrígidos 362
3. Ventilación de moldes auditivos
362
Moldes cerrados 362
Moldes abiertos
363
4. Tipos de moldes auditivos
364
Moldes tipo concha
364
Moldes tipo media concha
364
Moldes tipo canal
364
Moldes tipo esqueleto
366
Moldes especiales
366
5. Micromoldes de auricular RITE/RIE
368
6. Opciones especiales en moldes a medida
368
7. Tapones protectores auditivos a medida
370
Tapones de baño
370
Tapones protectores anti-ruido
371

IX. Analizador de oído y prótesis auditivas

373
SYLVESTER FEJOO

1. Medición Oído Real

en
(REM/PMM)
375
Acrónimos de las medidas REM
377
Técnicas para realizar la prueba (REM
/PMM) 382
Tipo de señal a utilizar
397
 Contenidos XVII
BIBLIOTECA UNVERSIDAD
SANTA PAULA
B52
52 Pruebas especiales
OcosSU 400
52 Usar la medición REM para 404
mejorar las adaptaciones
53 2. Analizador de la prótesis auditiva (HIT) 410
53
Normativa para la medición 411
54 Técnicas a emplear en la prueba HIT 412
Batería de medidas 414
9 Ficha técnica de la prótesis auditiva 416
Interpretación de la curva de análisis 416

X. Adaptación de prótesis auditivas 419

LIDIA ROSSELLÓ

1. Criterios de elección de las prótesis auditivas 421

Candidatos 422
Preselección de formato y gama 423
Preselección de prestaciones 423
Prescripción monoaural o binaural 423
Consideraciones económicas 425
2. Software de gestión integrada: NOAH 425
Introducción 425
Módulos 427
Noahfit 428
Configuración individual según necesidades clínicas 429

3. Protocolos de la adaptación protésica 430

Métodos prescriptivos 430
Medidas previas, predicción del rendimiento de los audifonos 432
Adaptación y ajuste de los audifonos 434
Verificación y validación de la adaptación 435
Orientación, información e instrucción 439
Seguimiento 439

4. Adaptaciones protésicas especiales 440

Adaptación protésica en Hipoacusias con discriminación reducida 440

441
Adaptación protésica en Hipoacusia con gran desequilibrio de frecuencias
Adaptación protésica en Hipoacusias unilaterales y/o con gran asimetria 441
442
Adaptación protésica en Hipoacusias asimétricas. Sistemas cros y bicros
Audifonos por vía ósea 443
XVII Audiologia: Teoría y pråctica.

infantil
. Consideraciones en adaptación protésica
corticales con
estímulo de habla (CAEPs
Potenciales auditivos
validación
Cuestionarios infantiles de

6. Informe audioprotésico 49
a los audifonos
1. Ayudas técnicas complementarias 450
Ayudas técnicas auditivas
450
Sistemas de frecuencia modulada
451
8. Ayudas visuales L55
Ayudas visuales y vibrotáctiles 455

XI. Prótesis auditivas implantables 459

DR. ALEJANDRO HARGUINDEY

1. Prótesis auditivas implantables 461

Tipos e indicaciones 461
Implantes de conducción ósea
462
Implantes de oído medio
464
Implantes cocleares
466
Implantes de tronco cerebral
468
2. El equipo multidisciplinar en el programa de implantes 469
3. Evaluación audiológica
469
Verificación de la adaptación protsica
469
Pruebas electrofisiológicas
471
4. Evaluación foniátrica y logopédica
472
5. Evaluación psicológica
472
6. Programación de implantes 473
Programación de implante osteointegrado 473
Programación de implantes de oído medio
473
Programación de implantes cocleares
474
Programación de implantes de tronco cerebral
475
7. Rehabilitación auditiva
476
8. Implante bilateral
476
9. Implante osteointegrado bilateral
476
10. Implante de oído medio
bilateral
477
11. Implante coclear bilateral
478
 Contenidos XIX

12. Implante de tronco cerebral bilateral 478

13. Implante y audífono contralateral 479

XI. Acúfenos e hiperacusia 481

DR. ALEJANDRO HARGUINDEY/ LIDIA ROSSELL0

1. Acúfenos 483

Causas neurofisológicas 483

Evaluación médica 484
Evaluación audiológica 484
Métodos de tratamiento del acúfeno 486
2. Hiperacusia 490
Causas neurofisológicas 491
Evaluación médica 492
Evaluación audiológica 492
Métodos de terapia de hiperacusia 494
Consejo terapeútico 495
3. Acúfenos e hiperacusia en la infancia 496
4. Misofonía 497

XI. Rehabilitación auditiva 499

LIDIA ROSSELLÓ

1. Aspectos acústicos de la percepción del habla 501

2. Rehabilitación del adulto 501

Aceptación de la hipoacusia 501

Intervención con la familia 502
Consecuencias auditivas y no auditivas de la hipoacusia 502
Entrenamiento auditivo 503
Percepción visual del habla. Lectura labiofacial 504
Programas individualizados 504
3. Rehabilitación del niño 506
Metodologías de rehabilitación 506
4. Desarrollo social y emocional del niño 513
5. Opciones educativas actuales 513
6. Bilingüismo. Ambiente multicultural y multilingüe 515
XX Audiologia: Teoría ypråctica.

XIV. Centro audiológico y audioprotésico 517

SANDRA SALOBRAL

1. Apertura y puesta en marcha de un gabinete auditivo0

519
Conceptualización y planificación del gabinete auditivo
519
Perfil Clínico y Perfil Emprendedor
19
EL Plan de Negocio. Business Plan
20
Apertura y puesta en marcha del gabinete auditivo
524
2. Gestión del
gabinete auditivo 532
Protocolo de trabajo con el proveedor 532
Protocolo de trabajo comercial
533
Gestión económica del gabinete auditivo
533
Control de gestión
533
Gestión del servicio
534
 CWECIDID
SRAMONO
TRIPVTA

1.
Fundamentos
de acústica
 CONTENIDOS

23 Nociones fisicas del sonido

23 Ondas sonoras
26 Niveles acústicos
28 Cualidades del sonido
28 Intensidad fisiológica
31 Bandas de frecuencia
33 Exposición al ruido
33 Estructura conceptual del sistema auditivo
34 Efectos del ruido sobre la salud
35 Tipos de ruido
37 Instrumentos de medición del ruido
40 Prevención del riesgo por exposición al ruido
42 Evaluación del riesgo por exposición laboral al ruido
48 La vigilancia de la salud por exposición laboral al ruido
49 Otros entornos de exposición al ruido
49 Criterios de valoración de las molestias por ruido
49 Control de la exposición laboral al ruido
52 Protección auditiva
54 Aplicaciones informáticas para la medición
y evaluación del ruido
55 Riesgos laborales nuevos y emergentes relacionados
con el ruido

Maestro francés del siglo XVI

Moisés y Aarón delante de Faraón,
1537 (detallel
THE METROPOLITAN MUSEUM
OF ART
 Fundamentos de acústica 23

El presente primer capitulo tiene por objeto exponer de forma sencilla y esque
mática un conjunto elemental de conocimientos que sirvan de base introduc-
toria hacia el aprendizaje de la audiología. Para ello, se ha trazado como eje
vertebrador, el estudio del sonido como agente físico potencialmente dañino
para la salud, especialmente para la audición.

1.
Nociones físicas del sonido
Para alcanzar un adecuado entendimiento de los mecanismos implicados en el
proceso de la audición es imprescindible comenzar por el estudio de la fisica
del sonido, para lo cual se exponen a continuación las principales nociones.

Ondas sonoras
En el lenguaje popular el sonido estárelacionado con la sensación auditiva.
Cuando una onda sonora se propaga a través de un gas, un líquido o un sólido
y alcanza el oído, produce vibraciones en la membrana timpánica activando
el proceso de la audición, tal y como se verá con mayor detalle más adelan-
te. Sin embargo, el oído humano es sensible a frecuencias de ondas sonoras
comprendidas entre 20 Hz y 20.000 Hz, de forma que por debajo de 20 Hz los
sonidos reciben la denominación de infrasonidos y por encima de 20 KHz la de
ultrasonidos, según se puede apreciar en la figura 1.

Figura 1
Denominación de las bandas sonoras según su frecuencia audible

INFRASONIDOS FRECUENCIAS AUDIBLES ULTRASONIDOS

GRAVES MEDIOS AGUDOS

FRECUENCIAS 20 400 1.600 20.000 Hz

24 AUdiología: Teoria y práctica. Dr. Francisco Brocat

Lds ondas sonoras están dentro de la cateqoría de las ondas elasticas, en la

udles la perturbación se propaga con una velocidad que depende de las pro
piedades elásticas del medio material donde tiene lugar dicha propagación. En
ondas longitudina-
gases y liquidos la propagación se realiza por medio de
propagación lleva a cabo tanto con ondas
entras que en los sólidos la se

longitudinales como transversales.

Et punto del medio elástico en el cual se produce la vibración inicial, que al
propagarse inicia el movimiento ondulatorio, recibe la denominación de foco o
fuente de las ondas sonoras.
Para producir una onda en un fluido, como puede ser el agua o el aire, se
puede considerar un mecanismo como el de la figura 2. En dicho mecanismo,
Cuando el pistón se encuentra en reposo, el fluido está en equilibrio, con densidad
y presión uniformes. Si el pistón se desplaza hacia delantey hacia atrás con un
movimiento armónico simple definido por sin (wt). cuando dicho pistón se mue-
va hacia la derecha, la capa de fluido más próxima al mismo también se moverá

en dicha dirección. Esta capa de fluido ejercerá una fuerza sobre el elemento de
TUIdo vecino, formándose una región móvil de compresión. Dicha region de
com
presion continuará viajando hacia el interior del tubo aún después de que el pistón
comience a retroceder hacia la
izquierda. Durante dicho movimiento de retroces0,
se forma una
región de enrarecimiento o dilatación del fluido, la cual también se
moverá hacia el interior del tubo,
quedando situada
entre la anterior compresión
yuna nueva, que se forma cuando el pistón se desplace de nuevo a la derecha. De
esta forma,conjunto de compresiones y enrarecimientos del fluido se mueve
un
a lo
largo del tubo; sin
embargo, las partículas del fluido no se transportan du-
rante la propagación de dichas
compresiones y enrarecimientos, sino que vibran
en torno a sus
posiciones de equilibrio. Se trata pues de una onda sonora viajera.

Figura 2
Mecanismo de generación de una onda en un fluido

al Fluidoequilibrio
en

COMPRESIÓN RAREFACCIÓN

b) Compresiones y enrarecimientos del fluido

AAW c) Variación sinusoidal de

la presión del fluido
 Fundamentos de acústica 25

De este modo, las ondas sonoras son una sucesión de compresiones y enra-
recimientos, de forma que al paso de la onda sonora la presión existente en et
medio que la transmite experimenta fluctuaciones que, en el caso mas sencillo,
son vibraciones armónicas. Las compresiones corresponden a una acumulación
de particulas del medioy por tanto a máimos de presión y densidad, mientras
que los enrarecimientos corresponden a mínimos de presión y densidad.
Cuando se utiliza el término presión acústica, p, se hace referencia a las
variaciones de presión respecto al correspondiente medio sin perturbar. Si la
presión del medio en un punto x, y en un instante t es P (x,t) y la presión co
rrespondiente al estado de equilibrio no perturbado es Po lsi el fluido en el que
se propaga la onda es el aire, la presión P es del orden de 10Pal, la presión
acustica en ese punto y en ese instante es [1]:
plx,t) = Plx,t) - Po

Si en el momento que no hay onda se considera un elemento de fluido situa-

do en el punto x, cuando la onda se propague en una dirección x, dicho elemento
se estar desplazando una cantidad blx,tlen esta dirección en el instante t. Asi,
una onda sonora armónica que se propaga en la dirección positiva de x vendra
descrita por una función de onda (2):
x,t)=m ,Sin (wt - kx)
donde la amplitud Vmáy representa el módulo máximo del desplazamiento,
k 2t/1 es el número de onda lA es la longitud de ondal y w es la frecuencia
angular lo = 2nf = 2n/T, siendo f la frecuencia y T el periodol.
Cuando la onda sonora se encuentre en un fluido, generará una variación de
la presión del mismo, de forma que en el caso de una onda armónica, el cambio
de presión o presión acústica p también variará sinusoidalmentel3]:
plx,t) = Pmá COs (wt - kx)
donde Pmit s la amplitud de presión o máximo cambio de presión, y ocurre en
una compresión. En un enrarecimiento p = ~Pmáx, es decir, p x,tles menor que

el valor de equilibrio Po
Finalmente, dado que las vibraciones longitudinales que constituyen la
onda sonora dan lugar a variaciones periódicas de presión y las mismas son las
que realmente se pueden medir mediante procedimientos relativamente sen-
cillos, es habitual expresar los parámetros del campo acústico en función de
la presión. Aquellos parámetros de carácter básico más utilizados se exponen
a continuación.

Velocidad de propagación del sonido

La velocidad de propagación de las ondas sonoras es función de las propiedades
del medio donde se propagan y. por lo tanto, distinta para cada medio consi-
derado. Asi, las velocidades de propagación del sonido en los sólidos son muy
elevadas, siendo superior para un mismo medio, la correspondiente a las ondas
longitudinales. En los líquidos son menores y en lo gases todavía más pequeñias.
En un sólido las velocidades de propagación de las ondas elásticas lon-
gitudinales y transversales son diferentes. En los fluidos únicamente pueden
propagarse las ondas longitudinales, dependiendo del módulo de compresibi-
lidad By de la densidad del medio fen equilibriol p(v = B/p). Para las ondas
sonoras en un gas, como es el caso del aire, el módulo de compresibilidad
L6
Audiología: Teoría y práctica. Dr. Francisco Broca

compresibilidad adiabá-
Ondas Sonoras se suelen describir con el módulo de a la densidad
Uco es proporcional a la presión, la cual es a su vez proporcional
Pya la temperatura absoluta T del gas. De este modo, la relación B/p es inde-
la temperatura absoluta
e e de la densidad y simplemente proporcional
a
e
T.Asi, la velocidad de las ondas sonoras en un gas puede expresarse como l4:

YRT
donde T es la temperatura absoluta [T= t+273,15), R es la constante universal
de los gases (R = 8,314 J/[moltK), M es la masa molar del gas lpara el aire es
L7*1U kg/mol y y es una constante que depende del tipo de gas Ipara el aire
es 1,4. La velocidad sonora en el aire a una temperatura de 20°C, es de 343 m/s.

Intensidad sonora
La energia de una onda sonora es proporcional al cuadrado de la amplitud de
icha onda, lo que constituye una propiedad general de las ondas armónicas.
Suele emplearse la intensidad I lenergía por unidad de área normal a la direc-
Cion de propagación y por unidad de tiempol para describir la propagación de
energía de este tipo de ondas, siendo su expresión l5|:
n2.
=zpAPo°v =Pnar
2 pv
donde P es la densidad del medio, A es la
amplitud, w es la frecuencia angular
yves la velocidad de propagación. Se observa en (5) que la intensidad se
puede
expresar en función de la presión Pmáx (Pmáx = povA). Al producto Pv se le de-
nomina impedancia o resistencia acústica y se representa por la letra Z (Z=Pv].
En términos de intensidad, el umbral de audición en las personas es de
aproximadamente 10-2 W/m?, y el umbral de dolor de 1 W/m?, y en términos de
presión, dichos umbrales se encuentran por convenio en 2x10- Pa y 200 Pa res-
pectivamente lestas variaciones de presión se superponen, sumando o restando.
a la
presión atmosférica normal, cuyo valor es aproximadamente 101 kPa.
Potencia sonora
Se denomina potencia sonora WNa la
energia emitida por un foco sonoro por se-
gundo y en todas direcciones. La expresión de la potencia total que transporta
una onda sonora a través de una
superficie S, si es uniforme en toda ella, es la
siguiente:
W=IS
donde I es la intensidad sonora len W/ m) y S la
superficie len m]. A modo
orientativo, la potencia media de una persona hablando
unos 10-3 W "normalmente" es de

Niveles acústicos
En la práctica de la medición acüustica, los valores de
intensidad, potencia y pre-
sión sonora que se obtienen con las expresiones hasta ahora
expuestas resultan
poco manejables, por lo que es Conveniente definir un intervalo
lugar de una escala lineal, tal y como se
logarítmico en
expone en los siguientes apartados.
 27
Fundamentos de acústica

Nivel de intensidad
omando como referencia los umbrales de audición y de dolor de la intensidad
Sonora anteriormente expuestos, siendo le l respectivamente, se puede ob-
servar como la relación // , varía en el intervalo comprendido entre 1 y10, Sin

embargo, dicho intervalo resulta poco manejable, por lo que considerando la

relación logarítmica log (l/,), el intervalo pasa a ser entre 0y 12. La unidad que
se utiliza para comparar así la intensidad de dos sonidos se denomina belio lB).
No obstante, en la práctica se utiliza el decibelio ldB) con objeto de disponer
de una escala más manejable comprendida entre 0 y 120 dB. Así, el nivel de
intensidad sonora fen dB), se define como (7):

L= 10 lo8T
donde es la intensidad sonora len W/m) e, es la intensidad de referencia
(10-12W/m.
Nivel de potencia acústica
Con razonamientos equivalentes a los realizados para la intensidad sonora, el
nivel de potencia sonora fen dB) se define como 8):
W
Lw 10108Wo
donde Wes la potencia sonora len Wl, y W, es la potencia de referencia (10-2 WI.

Nivel de presión
Sabiendo por una parte que en un movimiento ondulatorio la relación de inten-
sidades () es igual a la relación de los cuadrados de las respectivas amplitudes
(A), y por otro lado, conociendo que p = pwvA, si p, es la presión de referencia,

se cumplirá que Po= pwvA, se obtiene [9:

Po
De este modo, a partir de 19) se obtiene el nivel de intensidad sonora en función
del nivel de presión sonora, expresándose como (10):

= 10log(
donde p es la presión sonora len Pal, y Po es la presión de referencia (2x10-5 Pal
Lógicamente, suunidad de medida también es el decibelio ldB). Así, tomando
como referencia los umbrales de audición y de dolor de la presión sonora ante-
riormente expuestos len Pal, los niveles de presión sonora correspondientes se
encuentran en 0 dB y 140 dB respectivamente.
En acústica, tal y como ocurre en otros campos como por ejemplo en el
eléctrico, el valor instantáneo de la presión sonora, debido a su variabilidad, no
resulta un parámetro adecuado para valorar globalmente un intervalo sonoro
determinado, excepto en ciertas situaciones como las producidas por sonidos de

impacto o impulsivos. Tampoco lo es el valor medio, ya que podria

ser igual a cero.
28 Audiologia: Teoria y práctica. Dr. Francisco Brocal

sonora a lo largo del

el parámetro más utilizado para valorar la presión
Oello,
tiempo es el valor medio. cuadrático (rms), que se define como la raiz cuadrada
instantaneas|11:
uetvalor cuadrático medio de las variaciones de presión

Prms P¢)dt

donde pms es el valor eficaz o valor medio cuadrático de la presión sonora len
de medición
Pal, plt) es la presión sonora instantánea (en Pal y T es el tiempo
en s. Asi, en la ecuación (10) el valor de la presión sonora, p, se corresponde
Con su valor eficaz.

Nivel de pico
Tal y como se abordará más adelante, el nivel de pico es un parámetro funda-
mental para valorar el riesgo de exposición sonora de las personas, el cual se
define como (12):

pico10 log|
donde pico es el valor máximo de la presión acústica instantánea len Pal y P, es
pico
la presión de referencia len Pal. Obsérvese como en este caso, a diferencia del
nivel de presión acústica, no se considera el valor eficaz de la presión sino el
valor máximo.

Cualidades del sonido

Desde un punto de vista físico, la percepción del sonido está caracterizada por
tres cualidades, siendo: (1) la intensidad fisiológica o sonoridad (S) que es la sen-
sación que permite decir subjetivamente si un sonido es más o menos fuerte que
otro, cuyas caracteristicas más importantes se describen en el siguiente aparta-
do; (2) el tono que es la característica del sonido que permite determinar si este
es agudo ograve, por lo que está íntimamente relacionada con la frecuencia, que
es mayor para los sonidos agudos y menor para los graves; y 13) el timbre que
es la cualidad que permite distinguir dos sonidos de igual frecuencia emitidos
por dos focos sonoros diferentes. Asi, el timbre de un sonido está determinado
por el número de los denominados armónicos presentes en el mismo y por sus
respectivas intensidades.

Intensidad fisiológica
Las ondas sonoras se perciben por las personas con mayor o menor sensación
de intensidad acústica, en función del nivel de intensidad y de la frecuencia. Ade-
más, en el proceso de percepción intervienen factores subjetivos del receptor,
como por ejemplo su actitud ante el sonido. Asi, en un estudio clásico llevado
a cabo por Fletchery Munson [1933), se estudiaron las respuestas de miles de
personas ante estímulos sonoros de diferentes niveles de intensidad acústica y
frecuencias. Los resultados obtenidos, de este y otros estudios, se representaron
mediante las denominadas lineas isofonas o curvas isofónicas, mostrándose en
la fiqura 3 las normalizadas actualmente mediante la norma UNE-ISO 226:2013.
 Fundamentos de acústica 29

A cada curva se le asignó una cantidad de fonios (unidad de sonoridad) donde

al sujeto le parece que los sonidos tienen la misma intensidad, con indepen-
dencia de su nivel y frecuencia. Asi, puede observarse que únicamente para
la frecuencia de 1000 Hz, el valor de la sonoridad coincide con el del nivel de
intensidad acústica.
BHIOTECA UNIVERSIDA
SANTASANTA PAULA
Figura 3
Lineas isofónicas. Nivel de
presión sonora (dB)/ Frecuencia (Hz)

130

120

110
******
* *.eio*o e* * *********************- ..*** --*- ---*--

***r**~----------------------------------..----------------

---- ---
--**----------*-----****-------*..-

100 FONIOS
--------------
- -
***

----~------
-- *

100
- -
90
***

90
80

80
70

70
60
* - - - - -

***************

60
* * e e4. . oe vo. oe e.r* * * -
.-*
50
--- --- :**-********. * * * ~ - -

50 40
-- -------* ~-*
---

40 30
--
r**

30 20

ease s*d
********

20 10
********
******************vevoT

10
- - - -
--- ---*--**********************

UMBRAL DE AUDICION
**** *****
--- --------------------------------***-*-***************************

10 2000 4000 8000 16000

6 31,5 63 125 250 500 1000

A partir de los estudios de Weber (1850) y Fechner ([1860), se ha descritola

relación existente entre la intensidad y la sensación sonora (S) como se explica
a continuación de forma resumida.
Siendo la intensidad /ly su variación A, el porcentaje de cambio se puede describir
como Al/, y su mínimo valor para que el oido lo distinga se denomina sensibi-
lidad diferencial para las intensidades, siendo la misma casi constante e inde-
pendiente del valor de la intensidad dentro de un amplio margen de frecuencias.
110 Audiología: Teoría y práctica. Dra. Antonia Angulo

todo el cuerpo. Por ejemplo, al mover la cabeza con un giro hacia la derecha,
la endolinfa se dirige en sentido contrario, es decir, hacia la izquierda. En este

movimiento hacia la derecha, el canal semicircular horizontal izquierdo movera

la cresta hacia el canal inhibiéndose, sin embargo, en el derecho la endolinta
moverá la cresta hacia la ampolla excitándolo. En este caso, los ojos [nistagmo
y el cuerpo son desviados hacia el lado que fluye la endolinfa y al opuestoque
gira la cabeza (Figura 13) (Bartual y Pérez, 1998; Haines, 2013, Purves, 2015;
Suárez y cols., 2007)
El nistagmo se caracteriza por movimientos alternantes
oculares. Consta
de dos fases: una rápida y otra lenta. El sentido del nistagmo viene dado por et
movimiento que se realiza en la fase rápida lya que es más fácilmente visible en
la clínical. El nistagmo puede ser fisiológico en este caso. Un movimiento muy
amplio de la cabeza hacia la izquierda originaría un movimiento ocular hacia la
derecha (fase lenta hacia la derechal, para compensar y poder tener una visión
correcta. Sin embargo, si la amplitud del movimiento es muy grande, el ojo
no va a girarse sobre sí mismo porque choca con el reborde orbitario, por ello
vuelve a su posición normal en un rápido movimiento hacia la izquierda Ifase
rápida hacia la izquierda). Por ello, no se puede decir que el sentido del nistag
mo es el del movimiento de la cabeza, ya que la fase rápida y el movimiento de
la cabeza van hacia el mismo lado len este caso, hacia la izquierda).
Las leyes de Ewald fueron establecidas para explicar la fisiología del labe-
rinto posterior y se enuncian asi:
- 1 Ley: el movimiento de la endolinfa es el mismo que el de la desviación
del cuerpo y extremidades y que la fase lenta del nistagmo.
- 2a Ley: en el canal horizontal, la excitación que da el movimiento ampulípeto
es mayor que la del ampulifugo. En el canal vertical es al contrario.
- 33 Ley: en los canales semicirculares verticales se invierte la segunda
ley, es decir, es más activa la corriente ampulífuga que la ampulípeta
Bartual y Pérez, 1998; Haines, 2013; Purves, 2015).

Anatomía funcional de las vías vestibulares centrales

Vías vestibulares aferente y eferente
Desde cada uno de los receptores vestibulares Itres crestas ampulares y dos
máculas se identifican fibras aferentes que constituyen fascículos, los cuales
transmiten información independiente hasta llegar al sistema nervioso cen-
tral. No obstante, se agrupan para formar dos divisiones del nervio vestibular
a su entrada al conducto auditivo interno. La división superior está formada
por fibras utriculares, algunas saculares y las de los conductos semicirculares
horizontal y anterior. La división inferior del nervio vestibular se constituye por
la mayor parte de las fibras saculares y las del canal posterio
En el conducto auditivo interno, por delante y por debajo del nervio vestibu-
lar, se dispone el nervio coclear o auditivo formado por fibras provenientes de la
cóclea. Ambos nervios se unifican anatómicamente en el VIIl par craneal o ner-
vio vestíbulo-coclearo estatoacústico. Junto a las fibras aferentes, se encuen-
tran fibras eferentes originadas en el sistema nervioso central para realizar
un control o modulación de la actividad de los órganos receptores periféricos
Figuras 1, 2, 4 y 8) (Bartual y Pérez, 1998; Suárez y cols., 2007)
 111
Anatomía funcionalyfisiopatologia delos sistemasauditivo, vestibularyfonador

La via vestibular aferente comprende el conjunto de neuronas conectadas

entre si que, partiendo de sinapsis con las células sensoriales de los recepto-
res del aparato vestibular ldos máculas y tres crestas ampularesl, transmiten
señales nerviosas al tronco del encéfalo y de aqui se dirigen hasta a la corteza
cerebral haciendo escala en otras regiones encefálicas. A lo largo de todo este
trayecto hay asociaciones con la información recibida por los sistemas senso-
riales visual y propioceptivo.
El nervio vestibular Iraíz vestibular del VIll
par craneal surge de las neuro
nas bipolares en el ganglio vestibular o ganglio de Scarpa, primer nivel de la vía
vestibular aferente. Las fibras periféricas o dendritas terminan en las células
sensoriales de las crestas ampulares de los conductos semicirculares y máculas
del såculo y del utrículo. Las fibras centrales o axones entran lateralmente en el
bulbo raquideo y pasan entre el pedúnculo inferior y el tracto espinal del trigé-
mino. Estas fibras aferentes se bifurcan en ramas ascendentes y descendentes
y hacen sinapsis con neuronas situadas en los núcleos vestibulares, segundo
nivel de la vía vestibular aferente.
Los núcleos vestibulares están formados por cuatro áreas principales si-
tuadas lateralmente y debajo del suelo del cuarto ventrículo. Las proyecciones
de estos núcleos van por el fascículo longitudinal medial, cordón nervioso largo
y delgado que corre a ambos lados de la línea media que va hacia abajo lbulbo y
médula espinal. y hacia arriba la los lados del acueducto de Silviol y termina en
los núcleos del l par, conectando así los núcleos vestibulares con los núcleos
motores del ojo, cuello, extremidades y tronco (Bartual y Pérez, 1998; Haines,
2013: Purves, 2015; Suárez y cols., 2007).
El núcleo vestibular superior o de Betcherew, en posición rostral, recibe
las aferencias de las crestas ampulares. De aquí salen proyecciones lfascículo
longitudinal medial) a las neuronas motoras del núcleo troclear (patético o IV
motor ocular común homolateral y contra-
par craneal) homolateraly al núcleo
lateral. Está implicado en el reflejo vestibulo-oculomotor en el plano vertical.
El núcleo vestibular lateral o de Deiters recibe colaterales de las crestas

ampulares en su porción dorsal y proyecciones de las máculas en porción ven-

tral. La porción dorsal da lugar al tracto vestíbulo-espinal lateral que proyecta
contralateralmente a las interneuronas y motoneuronas que inervan de for-
ma inhibitoria a los músculos extensores de las extremidades. Contribuye al
mantenimiento del tono de los músculos antigravitatorios. La porción ventral
de este núcleo proyecta al núcleo del motor ocular común e interviene en la

producción de los reflejos vestibulo-oculares.

El núcleo vestibular medial o principal ISchwalbe) recibe aferencias de
las máculas y colaterales que llegan al núcleo lateral. Su proyección va por el
fascículo longitudinal medial, asciendeny descienden directas y cruzadas; las
ascendentes constituyen la via oculomotora y sinaptan con las motoneuronas
núcleo motor ocular externo homolateral y contralateral (res-
y neuronas del
las del núcleo motor ocular común.
ponsable del nistagmo horizontal y
con
También emite fibras para los nucleos motores del cuello y centros vegetativos.
forman la vía vestibuloespinal.
Las fibras desencadenantes
Además, envía fibras hacia la sustancia reticular media y núcleos del neu-
como náuseas, vómitos
mogástrico siendo responsables reflejos vegetativos
de
112 Audiologia: leoria y práctica. Dra. Antonia Angulo

Sudoración palidez, diarrea, etc. Participa en los reflejos vestíbulo-oculares,

sobre todo, los horizontales y en los reflejos posturales compensatorios.
El nucleo vestibular inferior o espinal (Roller) recibe aferencias periféricas
del saculo y utrículo y algunas fibras colaterales de las crestas. Su salida forma
parte de las vias vestibulo-espinales e integra las señales periféricas con las
legadas del cerebelo, teniendo un efecto inhibitorio sobre los músculos exten-
sores contralaterales. La acción que ejerce sobre los reflejosy tono muscular
se hace a través de este.
Relación vestibular-cerebelar y cerebelar-vestibular: la mayoría de las aferen-
cias vestibulares también se dirigen homolateralmente a través del cuerpo resti-
forme hacia los núcleos floconodular y fastigius del cerebelo. De estos se envían
terminaciones a los núcleos vestibulares medial e inferior, inhibiendo a las neuro-
nas vestibulares de segundo orden. Del fastigius salen fibras cruzadas que inhiben
el área vestibular contralateral. El fastigius es regulado por el pyramis, que a su
vez es regulado por la corteza cerebral a través de la vía córtico-ponto-cerebelosa.
La función principal del cerebelo es el mantenimiento del equilibrio por medio
del núcleo fastigius y lóbulo floconodular, y su lesión da lugar a trastornos: en re-
poso, caída hacia adelante, atrás o lateral, y en movimiento, marcha bamboleante
con las piernas separadas para aumentar la base de sustentación. El cerebelo
también regula el tono muscular y coordina los movimientos de todo el cuerpo.
A la corteza cerebral también llegan proyecciones de los núcleos vestibu-
lares, específicamente al lóbulo temporal (circunvolución temporal superiorl a
través de la vía retículo-talámica.
Las vías eferentes vestibulares están constituidas por el fascículo eferente
de Petroff y Gacek. Nacen en el sistema reticular muy cerca del núcleo de Dei-
ters. Sus fibras se distribuyen por las células sensoriales a razón de una fibra
eferente por cada 60 fibras aferentes (Suárez y cols., 2007.

Reflejos vestibulares
Los cambios espaciales estimulan los reflejos posturales vestibulares, ayudan-
do a mantener el equilibrio, la postura y la mirada. De esta forma se anticipa al
desequilibrio que se generará en cuestión de segundos ante un desplazamien-
to del cuerpo en el espacio (Suárez y cols., 2007).

REFLEJO VESTÍBULO-OCULAR
Desempeña una importante función, cuando se cambia de forma brusca de po-
sición o incluso con el movimiento de la cabeza,
permitiendo mantener estable
la mirada en la retina. Este reflejo se
puede observar también en personas cie-
gas. Cada vez que la cabeza rota en una dirección los ojos rotan suavemente en
la dirección opuesta. El reflejo actúa,
por ejemplo, al producirse un movimiento
hacia la izquierda. La endolinfa se
desplaza dentro de los canales semicircula-
res hacia el lado opuesto, aumenta la
descarga hacia los núcleos vestibulares
de aquí, y las fibras que van a los núcleos
óculomolores aumentan la actividad
del músculo recto lateral
derecho del ojoe inhiben al músculo recto medial.
Cuando el giro se interrumpe, los ojos
siguen moviéndose en la dirección
contraria y después vuelven rápidamenle a la
posición de la linea media con un
novimiento de sacudida (nistagmo vestibular) [Suárez y cols., 2007)
 Anatomia funcional yflislopatología de los slstemas auditivo, vestibular yfonador 113

REFLEJOS POSTURALES Y DEL

La
EQUILIBRI0
orientación espacial está basada en la interacción visual, vestibulary cines-
tesica que permite la
coordinación de los movimientos en la tercera dimension.
La via para los
reflejos del equilibrio comienza en los nervios vestibulares, que
pasan cerca del cerebelo y de los núcleos vestibulares desde donde se envian
señales hacia los núcleos
reticulares. Hay señales que van hacia la médula
espinal, adaptan los músculos del tronco de los miembros, el cerebelo
el tono muscular y adapta
para cubrir la nueva situación.
El cerebelo, más bien
el área vestíbulo-cerebelosa, es
control del equilibrio, sobre todo en
importante en el
la ejecución de movimientos rápidos mas
que en reposo. La función está relacionada con calcular, a partir de distintas

velocidades y direcciones, dónde estarán las distintas partes del cuerpo en los
próximos milisegundos.
Durante los cambios de posición el sistema vestibular tiene una influencia
estimuladora en el control autonómico respiratorio, modificándose esta activi-
dad muscular en función del cambio en la posición. Los estímulos vestibulares
asociados a movimientos de la cabeza realizan un rol inhibitorio vagal mediante
el control del reflejo
barorreceptor
(Suárez cols., 2007).y

3.
Sistema fonador
Desde el punto de vista de la Fisica, para que exista sonido se requieren tres
elementos: un cuerp0 que vibre, un soporte físico por el que pueda transmi-
tirse y una caja de resonancia que amplifique esas vibraciones, permitiendo
que sean percibidas por el oido. El cuerpo del ser humano tiene todas esas
estructuras, lo que nos permite emitir sonidos y comunicarnos entre nosotros
produciendo voz. La fonación es el proceso mediante el cual se produce la voz.
La voz humana es una función secundaria insertada sobre unos órganos fisio-
Lógicos con otra función primaria y vital: la respiración. En esencia, una corriente
de aire proveniente de los pulmones va a transformarse, a su paso por el aparato
fonador, hasta convertirse en sonidos apropiados para la comunicación humana
Es importante entender las diferencias entre los conceptos de habla, len-
guaje y lengua.
Según el diccionario de la Real Academia Española, significan:
- Habla: acto individual del ejercicio del lenguaje, producido al elegir determi-
nados signos, entre los que ofrece la lengua, mediante su realización oral o escrita.
- Lenguaje: conjunto de sonidos articulados con que el hombre manifiesta
lo que piensa o siente.
- Lengua lo idiomal: sistema de comunicación verbal y casi siempre escrito,
propio de una comunidad humana.

Anatomía de los componentes del sistema fonador

Las estructuras anatómicas del sistema de fonación o vocal que producen
y controlan la voz funcionando como un lodo inseparable y solidario son las
 Teeneypractice Dra. Anionia Angulo

estructuras del fuelle respiratorio, el aparato fonador de la laringe y las estruc-

turas resonadoras y articulatorias (Rodríguez, 2004; Williams, 1998).

Figura 14
Anatomía de la Laringe

Cartilago tiroideo

Cartilago cricoides

Glándula tiroides

Traquea

Epglotis

Pliegue vestibular

Cartilago tiroideo Cuerdas vocales

Cartilago cricoides
Traguea
Ca:tlago Aritenorde

Estructuras del fuelle respiratorio

Durante la respiración, el sistema broncopulmonar
ltráquea, bronquios y al
véolos pulmonaresl actúa como fuelle de aire y la pared torácica
interviene
en su movilidad junto con el
diafragma y los músculos abdominales. Foniátri-
camente, la inspiración es la que introduce aire suficiente
para el adecuado
funcionamiento del mecanismo de fonación, debiendo ser
rápida, profunda y
silenciosa. Cuando no va acompañada de voz debe ser
tranquila y natural. Para
proporcionar duración al sonido, el tiempo de espiración lexpulsión de aire al
exterior deberá ser largo, mientras que la presión constante lenta y ejercida
por el fuelle respiratorio le dará intensidad y continuidad.

Aparato fonador de la laringe

La laringe es el
órgano productor del sonido. Situada en el cuello, se continúa
hacia arriba la faringe y hacia abajo con la
con
tráquea (Figura 141. Está com-
puesta por un esqueleto cartilaginoso lparcialmente calcificado en el
formado por los cartilagos tiroides, cricoides y aritenoides
adulto),
y por la epiglotis lque
tapa la laringe durante la deglución y se levanta en el momento de la
ción y la fonación). Los ligamentos y membranas respira-
(internas y externas) unen los
cartilagos entre sí. Los ligamentos vocales son imprescindibles para la fonación.
 Anatomia funclonaly tisiopatologfa de los sistemas auditivo, 115
vestibulary tonago

También se encuentran los músculos

traccion laríngeos externos o extrinsecos lae
COn
voluntaria), que fijan la laringe a regiones vecinas,
internos o intrinse- e
COs, que actuan sobre las cuerdas vocales
los nervios para la fonación. Están inervados por
laríngeo superiore inferior o recurrente (rama del
superficie interna de la laringge está revestida nervio vago. Toda la
teliocon
tejido conjuntivo y glándulas,
por una mucosa de compuesta epi
Las
con
espesor diferente según las regiones.
cuerdas vocales contienen
musculo vocal que la
un
ligamento vocal en su borde libre, un
fija lateralmente la pared
ringea. Su longitud varía con la edad y el sexo len ellaríngea
a una mucosa la-
y
recién nacido, 0.7 cm; en
lamujer, 1.6-2 cm y en el hombre, 2-2.4 cm). La glotis o hendidura
el glótica es
espacio libre entre ambas cuerdas vocales. La
Son las
supraglotis y infraglotis
la
regiones laríngeas situadas por encima y por debajo de ella. Las falsas
Cuerdas o bandas ventriculares son unos repliegues mucosos paralelos y mas
cortos situados sobre las cuerdas vocales
(la fonación con ellas es patológica:
voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad). Con el laringoscopio se observan
as cuerdas vocales como cintas blanquecinas nacaradas que modifican la
abertura glótica durante las fases de la respiración y las formas de fonación
(Figura 14) (Netter, 2015; Rodríguez, 2004; Williams, 1998).

Estructuras resonadoras y articulatorias

El sistema de resonancia y articulación está constituido por la boca, faringe y
fosas nasales que tienen partes duras lfijas) y blandas Imóvilesl. El timbree o
calidad propia de la voz se debe fundamentalmente a las características físicas
de dichos órganos. La boca, situada entre el maxilar superior y la mandibula,
está limitada por los labios, dientes, lengua, paladar y faringe. Actúa articu-
lando los fonemas y proporciona resonancia al sonido emitido en la laringe. La
faringe es un órgano musculomembranoso situado en el fondo de la boca. Su
porción superior (naso-, rino- o epifaringe) comunica con las fosas nasales; la
media lorofaringe) enlaza con la cavidad oral (cruce de las vías respiratoria y
digestival: y la inferior (hipofaringel se continúa por delante con la laringe y por
detrás con el esófago. Su función es la coordinación de la deglución, fonación y
respiración. Las fosas nasales son dos cavidades (separadas por un tabique) de
gran importancia en la resonancia vocal. Comunica con los senos paranasales
indirecta sobre la resonancia.
que tienen una participación
Para poder realizar y sincronizar los múltiples movimientos musculares que
producen el sonido, su resonancia y la articulación de las palabras, es
necesaria
la compleja actividad del sistema nervioso, tanto voluntario como involuntario o
autónomo. Los movimientos sutiles de la musculatura laríngea, solo son volun
tariamente controlables dependiendo del resultado sonoro. El sistema auditivo

la fonación mediante un proces0 de feed-back. A través de la información

regula
sonora que llega al cerebro, se regula automáticamente la función de los ór
Por tanto, el oído es imprescindible para controlar la fuerza,
ganos fonatorios.
afinación de la voz (Purves, 2015).
continuidad, altura y exactitud de la

sistema fonador
Fisiología y fisiopatología del
la glotis se abra y se cierre. La frecuencia de la vibra-
La presión del aire hace que
la de la onda sonora
la misma que esta que origina.
ción de las cuerdas vocales
es
ud ologia. Teoria y practica. Dra. Antornia Anguio

ce sonido emitido o voz es pues, el efecto conjunto de la presion intraglotica y

la tensión de las cuerdas. El tono puede ascender por la mayor presion del aire
yla mayor tensión de las cuerdas (y también por su menor grOSor). Precisa-

mente, el movimiento de las cuerdas vocales genera la primera gran division

entre los sonidos articulados: sonidos sonoros, si las cuerdas vocales vibrany
Sonidos sordos, si las cuerdas vocales no vibran.
A las cavidades supraglóticas se les considera como los órganos de la arti-
culación. Tras el paso por la laringe de la columna de aire lvibrando o nol, esta
recorre luego la faringe.
En primer lugar, la acción del velo del paladar genera otra gran division de
los sonidos articulados: orales, si el velo está adherido a la pared faringea y
el aire pasa por la cavidad bucal; nasales, si el velo cierra el paso a la cavidad
bucal y el aire pasa por la cavidad nasal; y si están abiertas simultáneamente
la cavidad oral y la nasal, los sonidos resultantes son oronasales [llamados

habitualmente vocales nasales.

La cavidad oral cambia enormemente de forma y tamaño, gracias a la gran
movilidad de varios de sus órganos. La región del paladar tiene dos zonas: paladar
duro Isubdividido en prepaladar, mediopaladar y postpaladarl y el paladar blando
o velo del paladar (subdividido en prevelar y postvelar). En la lengua se distinguen
a su vez tres zonas: el ápice o punta, el dorso o parte superior (subdividido en

predorso, mediodorso y postdorsol y la raiz, en el extremo posterior. Los incisivos

superiores e inferiores cierran la cavidad bucal. Los alvéolos son una zona de
transición entre los incisivos superiores y el comienzo del paladar. Los labios po-
seen una gran movilidad (Netter, 2015; Rodriguez. 2004; Williams, 1998).

4.
Neurofisiología de la audición y el habla durante el ciclo vital normal
y con discapacidad auditiva
Audición y desarrollo evolutivo humano
Para el desarrollo evolutivo humano, la audición juega un papel
importante por
sus consecuencias anatómico-funcionales y en el
aprendizaje. Desde la gestación,
el sistema sensorial auditivo es una via de entrada de información
fundamental
para el desarrollo cognitivo, lingüistico y social de la persona. Una disfunción
o pérdida auditiva implica una falta de acceso a esas
aferencias, lo que afecta
progresivamente a la evolución del individuo. Las dificultades de aprendizaje o
conducta social pueden ser prevenidas, tratadas y optimizadas con
e intervención sanitaria y psicoeducativa apropiadas y tempranas.
un
diagnóstico
Lainteligencia humana es un rasgo fundamentalycaracterístico respecto
a otras especies. El hombre da
respuestas a su entorno y además es capaz de
tomar decisiones, resolver problemas, aprender, crear, inventar, sentir emo-
ciones, etc. La capacidad intelectual permite captar, entendery
comprender,
de forma organizada y con significado, los estímulos
ambientales, para pro-
cesarlos, relacionarlos, estructurarlos y almacenarlos, con el fin de resolver
un problema y elaborar el conocimiento. Todas estas funciones se han ido
 117
Anatomfa funclonal yfislopatologla delossistemas auditivo, vestibulary fonador

desarrollando a lo largo de la evolución filogenética de la especie humana, a la

vez que cambia y se construye durante la propia vida de cada individuo.
La audición contribuye a la configuración de la actividad cognitiva humana
y de sus estructuras neurobiológicas. El inicio de la actividad cognitiva ocurre
durante el sexto mes de gestación. A partir de esta edad, se ha demostrado que
el feto responde de forma estable y repetida a estimulos auditivos, visuales,
propioceptivos o gustativos que son percibidos desde su entorno. Esta primi-
tiva forma del aprendizaje humano es conocida como respuesta de habitua-
ción. Después del nacimiento continúan estos primeros aprendizajes humanos,
constituyendo la base que configura el sucesivo desarrollo cognitivo durante
la infancia, juventud, adultez y vejez. Una recepción auditiva prenatal adecua-
da tiene consecuencias conocidas. Por un lado, consolida circuitos neuronales
y favorece la plasticidad de circuitos alternativos, especialmente en el lobulo
frontal y temporal. Por otro lado, posibilita los primeros aprendizajes, como la
discriminación de la voz y lengua maternas, secuencias musicales o habladas,

que recordará durante el período neonatal (Sastre, 2008).

La audición es determinante para la construcción de los mecanismos y fun-
ciones básicas del desarrollo cognitivo, lingüistico y social, especialmente a lo
largo de los primeros tres años de vida, ya que esta etapa será esencial para
la configuración posterior del pensamiento, aprendizaje y comunicación socio-
cultural. Durante el periodo preescolar lde 3 a 6 años), los niños interiorizan un
básico para la
pensamiento de la realidad, surgiendo el lenguaje como medio
como el control de la
conceptualización y categorización del conocimiento, así
conducta con la intersubjetividad y planificación. Al final de esta etapa, se adquie-
la escritura. Toda
ren las habilidades escolares fundamentales de la lectura y
establecimiento y consolidación de áreas
esta evolución postnatal favorece el
funcionales en la corteza cerebral en continua
maduración. Para ello es funda-
de los estímulos auditivos.
mental la recepción y la posibilidad de procesamiento
El cerebro infantil está modificándose
constantemente gracias a la estimu-
lación y experiencia sensorial. Cualquier cambio funcional cerebral produce
alteraciones en el comportamiento y viceversa. Esta maleabilidad o plastici
mucho mayor cuanto menor sea la edad del individuo. Una adecuada
dad es
intervención en los casos de trastornos auditivos, reduce
y precoz detección
e
considerablemente los efectos nocivos de la privación auditiva. De ahí la im
la edad posible
portancia de realizar un implante coclear, por ejemplo, a menor

ILaureano y cols. 2017; Sastre, 2008).

conducta auditiva a lo largo del ciclo vital

Procesos normales de la
utiliza de forma activa, con fines especificos, la in-
El sistema nervioso central
del sistema auditivo de una forma pasiva. Toda la
formación que es oída a través
información del mundo exterior que constantemente adquiere la persona oyen-
es combinada con el conocimiento que ha aprendido
te a través de los sentidos,
de su cerebro. Las funciones cotidianas de
en varias regiones
yoiralmacenado
(percibir el sonido por el oido), escuchar lprestar atención a lo que se oye).
la información recibida
comprender lintegrar y relacionar de forma cognitiva
comunicar lexpresar los pensamientos o ideas para com-
para entenderla) y
con otros), requieren operaciones
cognilivas generales, tales como
partirlos
18 Audiologia: Teoria y práctica. Dra. Antonia Angulo

d dencion, la memoria y el lenguaje. Hasta ahora se han conseguido grandes

anatómicas y que explican como
fisiológicas
PgesoS en las investigaciones
et sistema nervioso coordina toda la información, por ejemplo, para la comu-

a es-
nicacion. Más recientemente,. gracias a las nuevas tecnologias aplicadas
tudios fisiológicos y epidemiológicos, se está profundizando en la neurociencia

COgnitiva y en el desarrollo de nuevos métodos para el análisis de los hechos

que ocurren en las interacciones entre el procesamiento auditivo y el cognitivo0
Ademas, los avances técnicos en el tratamiento de señales digitales ofrecen
0pciones de rehabilitación que no eran posibles con los sistemas mas antiguos.
audición y la
Algunos de los innovadores estudios sobre la relación entre la
cognicion están motivados por una serie de hechos no bien explicados, tales como:
1. Que ciertas personas tengan mayores dificultades de discriminacion en
ambientes acústicos complejos de la vida real, no está justificado por una

exclusiva deficiencia auditiva.

2. Que en situaciones de multitarea haya una disminución del rendimiento
cognitivo, manifestándose con problemas para recordar y/o comprender
el lenguaje hablado.
3. Que cuando están conservadas las capacidades cognitivas en adultos mayo-
res, se consigue un apoyo para compensar la disminución en el procesamiento
de la información sensorial auditiva. lo que podria dar origen a nuevas
intervenciones de rehabilitación audiologica
4.Que algunos factores cognitivos puedan serv1r como predictores del éxito
con la adaptación de audifonos que usan tecnologias de accion rápiday
con un procesamiento de señales complejo
5. Que los trastornos de procesamiento aud1tivo pueden predecir y acele-
rar la aparición de sintomas de algunos trastornos cognitivos en adul-
tos mayores, tales como la demencia |Pichora-Fuller, 2007, Chasteen
et al., 2015)
El papel del audiólogo resulta muy eficaz en equipos interprofesionales ge-
riátricos para los cuidados de los adultos mayores. Por un lado, la información
sobre la función auditiva y cognitiva puede ser compartida en los casos que se
evidencie un deterioro cognitivo clinicamente significativo o que exista un riesgo
de padecerlo. Por otro lado, las diferencias individuales en la función cognitiva
de los adultos sanos, independientemente de la edad, se ha convertido en un
factor que puede ayudar al audiólogo en sus intervenciones para mejorar la
facilidad de escuchar en situaciones dificiles. Sin embargo, aún no se conoce
bien qué tipo de prueba cognitiva seria la màs adecuada para ser usada
por
los audiólogos o cómo han de aplicarse los parámetros cognitivos. Probable-
mente, algunas de las pruebas más prometedoras sean las fundamentadas en
ejercicios de memoria, ya que se han venido usando en investigaciones sobre
la comprensión del lenguaje, pero sera necesario adaptarlas para superar al-
qunos obstáculos relacionados con la viabilidad y la aceptabilidad de la prueba.
Una posible aplicación de las pruebas cognitivas en audiología sería utili-
zarlas para diferenciar a los individuos con una función cognitiva alta o baia, y
en función de ello, seleccionar el tipo de audifono más
apropiado. Por ejemplo,
a una persona que se desempeña bien en una prueba
cognitiva se le podría
adaptar un audifono que utilice un rápido procesamiento de señales complejas;
 119
Anatomfa funcional yfisiopatologíadelos sistemas auditivo,vestibular yfonador
y a otra persona, con peor grado cognitivo, se le podría equipar con un dispo-
Sitivo de acción más lenta o más simple, o bien, se le podría facilitar la aclima
tación progresiva a un audífono más complejo. Las pruebas cognitivas tambien
podrian ser útiles en audiologla para evaluar si la mejora en la audición es el
resultado de la adaptación de audifonos o de otros tipos de rehabilitaciones.
A veces no es fácil encontrar diferencias significativas en el beneficio de los
audifonos para muchas personas a través de pruebas estándar de discrimina-
CIon de palabras. Sin embargo, sí es posible mostrar diferencias debidas al uso
de determinados audífonos cuando se hacen mediciones de la cantidad que el
individuo oyó y recordó. Con los recientes avances en la neurociencia y la tec-
nologia de procesamiento de señales, es factible incorporar las medidas cog-
nitivas en la práctica audiológica (Laureano y cols. 2017; Pichora-Fuller, 2007).
Modificaciones en el procesamiento cognitivo del lenguaje por la edad
En los últimos años, uno de los estudios prioritarios en la investigación
lingüistica se basa en el proceso de envejecimiento cognitivo y en cuál es su
psico
efecto en las tareas de producción del lenguaje y de su comprensión. Es eviden-
te el interés que despierta por su trascendencia social y demográfica debido al
progresivo envejecimiento de la población mundial, al ir incrementándose la
esperanza de vida media.
Es importante distinguir entre el envejecimiento normal y el patológico y en
cómo repercute este en el lenguaje, ya que puede afectar a las capacidades inte-
lectuales de los adultos mayores en la futura sociedad. Además, podría ayudar a
definir las condiciones para reducir los efectos de dicho deterioro (Véliz, 2010).
Por el momento, no parece existir una explicación aclaratoria de las di-
ferencias lingüisticas asociadas al natural envejecimiento. Faltan evidencias
empíricas que corroboren los datos que muestran la existencia de un factor de
orden cognitivo, como la reducción de la capacidad de la memoria operativa,
para explicar el procesamiento y comprensión de oraciones por los adultos
mayores. Solo se muestran diferencias cualitativas al comparar jóvenes y an-
cianos, por lo que se apunta que al aumentar mucho la edad, el cerebro trata
de compensar las deficiencias o limitaciornes cambiando sus patrones de ac-
tividad. Además, se ha de investigar si factores culturales y sociales pueden
estar relacionados con los efectos del envejecimiento en las habilidades lin-
guisticas comunicativas.
El proceso de envejecer no es simplemente cumplir años, sino los comple-
jos cambios producidos en múltiples áreas, en los que intervienen diferentes
factores y variables, dificiles de separar al querer llevar a cabo estudios expe-
rimentales. Se hacen necesarios planteamientos de investigaciones del enve-
jecimiento lingüistico cognitivo bajo un punto de vista evolutivo que integre e
proceso, desde la adquisición temprana del lenguaje, hasta la que se produce
en el adulto mayor. Igualmente, se deberían hacer abordajes metodológicos
que integren aspectos psicolingüisticos con estudios conductuales e investiga-
ción neurofisiológica, sobre todo, con la utilización de nuevas tecnologias que
permitan obtener imágenes precisas de las funciones cerebrales. Con datos
más precisos se pueden abordar hipótesis fundamentadas en planteamientos
experimentales mås decisivos y evaluables (Véliz, 2010).
120 Audiologia: Teoria y práctica. Dra. Antonia Angulo

Repercusiones de la deficiencia auditiva en otros sistemas sensoriales

coordinacion junto a otros
Et interviene en funciones básicas de
oido sano
sentidos que constituyen el sistema sensorial de la espaciocepción: vista,
La vista y el oido
Oldo, tacto, órgano vestibular delequilibrio y propiocepción.
al humano.
indistintamente, pueden servir como guia
ser
sentidos que,
S0n
Normalmente, al oído le corresponden funciones de exploracion y alerta,
mientras que la vista es más direccional. Con hipoacusia se altera este sis
tema y se produce una compensación con el sentido de le vista de funciones
que generalmente asume el oído. Estas estrategias se van aprendiendo, e
incluso las suelen utilizar los normoyentes de forma inconsciente en algunas
situaciones.
Generalmente, la falta de audición provoca una mayor dependencia de los
sentidos de contacto, olfato y tacto, sobre todos en casos de sorderas acom
panadas con un problema visual. También ocurre que a la pérdida auditiva se
anaden alteraciones en el instrumento de comunicación, el aparato fonador, o
problemas de tipo neurálgico.
La audición también participa con gran importancia en el desarrollo del
sentido del ritmo, la estructuración del
tiempo y en la orientación en el espa-
cio. Sin embargo, la
hipoacusia no impide la adquisición de habilidades en estos
tres campos, aunque sí la dificulta. En
ocasiones, la causa que ha originado la
hipoacusia lesiona el aparato vestibular que también se aloja en el oido interno,
provocando problemas de equilibrio. La pérdida de audición conlleva un menor
flujo de estimulación sensorial, lo que influye sobre el nivel de satisfacción
vigilancia, y supone una menor conexión con el medio y un mayor aislamiento.y
Incluso suele darse con bastante frecuencia la
caracteristica de la lentitud en
el deficiente auditivo. Ello podría estar relacionado
con una menor
o conocimiento de una
familiaridad
determinada tarea. Esa lentitud también
a las modificaciones en la
secuenciación temporal y el ritmo,
podría deberse
relacionadas con la audición [Purves, 2015). que son variables
 121
Anatomia funcionaly fisiopatologlade lossistemas auditivo,vestibular yfonador

BIBLIOGRAFIA

Almeida-Branco, M.S.; Cabrera, S. Lopez- Escamez, JA. Perspectivas para

el tratamiento de la hipoacusia neurosensorial mediante regeneración
celular del oido interno. Acta Otorrinolaringol. Esp., 66:286-95. 2015.
Angulo, A. Desarrollo del nervio coclear y núcleos cocleares de la rata albina.
Tesis doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de Alicante. 1987.
Angulo, A.; Blanco, J.L. y Mateos, F. Audioprótesis: Teoría y práctica.
Masson, Barcelona. 1997.
Angulo, A.; Merchán, J.A. y Merchán, M.A, Morphology of the rat cochlear
primary afferents during prenatal development: a Cajal's reduced silver
and rapid Golgi study. Journal of Anatomy, 168: 241-255. 1990.
BallanaGuix, E. y EstiviluPallejà, X. Genética y genómica de las deficiencias
auditivas. En Tratado de Audiología. Salesa, E.; Perelló, E. y Bonavida, A.
ElsevierMasson. Barcelona. 2013.
Barald, KF and Kelley MW. From placode to polarization: new tunes in inner
ear development. Development, 131:4119-4139. 2004.
Bartolomé MV, Gil-Loyzaga P. Serotonergicinnervation of the inner ear: is
it involved in the general physiological control of the auditory receptor?
IntTinnitus J.; 11{2): 119-25. 2005.
Bartual, J. y Pérez, N. El sistema vestibular y sus alteraciones (2 tomos
Masson, Barcelona, 1998.
G.
Chasteen, A. L., Pichora-Fuller, M. K., Dupuis, K., Smith, S., Singh,
&
and
(2015, October 19). Do Negative Views of Aing Influence Memory
Abilities?. Psychology and
Auditory Performance Through Self-Perceived
a0039723
Aging. Advance online publication. http://dx.doi.org/10.1037/
Alianza editorial, Madrid. 2010.
Davis, F. La comunicación no verbal.
estudiantes+
Drake, R.L.; Mitchell, A.W.M.; Vogl, A.W.Gray. Anatomía para
StudentConsult. Elsevier, Barcelona. 2015.
Editorial Médica Panamericana, Madrid. 2011.
Otología,
Gil-Carcedo, L.M.,
Neurociencia. Elsevier, Madrid. 2013.
Haines, D. Principios de
Moore, B.C.A summary of research
Kolarik, A.J.; Cirstea, S.; Pardhan, S.;
echolocation abilities of blind and sighted humans.
Hear
investigating
310:60-8. 2014.
Res. Apr; de
Libro blanco sobre hipoacusia: Detección precoz
Marco, J. y Matéu, S.
nacidos. Comisión para la Detección Precoz de
la hipoacusia en recién
[CODEPEH). Ministerio de Sanidad y Consumo,
la Hipoacusia Infantil
Madrid. 2003.
Anatomía Humana. Masson,
Elsevier Barcelona. 2015.
Netter, F.H. Atlas de inner hear.
R.M. Determination of the embryonic
Noramly, S. y Grainger,
J.Neurobiol.53:100-128. 2002.
and Cognition: What Audiologists Need to
Pichora-Fuller, M.K. Audition
In: Palmer C, Seewald R, eds. Hearing Care for
Know about Listening.
Switzerland: Phonak, 71-85, 2007.
Adults. Stäfa,
ofHearing. Academic Press. 1988.
J0. An introduction to the Physiology
Pickles,
Patología Corvicofacial. Editorial Médica
Poch, J. O1orrinolaringologla y
Panamericana, Madrid. 2006.
122 Audiologia. Teoria y pråctica. Dra. Antonia Angulo

Puelles, L. Ontogenia del sistema nervioso. En Manual de Neurociencia. J.

M. Delgado y cols. Cap. 11. Síntesis, Madrid. 1998.
Purves, D. Neurociencia. Editorial Médica Panamericana, Madrid. 2015.
Ryugo DK. Introduction to efferent Systems, in "Auditory and Vestibular
Efferents" Chapter 1, Volume 38, Editors: Ryugo DK, Fay RR, Popper AN
Springer Hand Book of auditory Research; pågs. 1-12. 2011
Rodriguez, S.; Smith-Agreda, J.M. Anatomía de los órganos del lenguaje
visión y audición. Panamericana. Madrid. 2004
Romand, R. y Varela-Nieto, I. [eds.]. Development of Auditory and Vestibular
Systems-3: Molecular Development of the Inner Ear. Elsevier Academic
Press. San Diego. 2003.
Sadler, T.W. Langman Embriología médica. Wolters Kluwer Health, SA,
Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona. 2012.
Saldaña E, Feliciano M, Mugnaini E. Distribution of descending
projections from primary auditory neocortex to inferior
colliculusmimicsthetopography of intracollicularprojections. J
CompNeurol; 371(1): 15-40. 1996.
Saldaña, E. y Merchán, M. A. Sistema auditivo. En Manual de Neurociencia.
J. M. Delgado y cols. Cap. 20. Síntesis, Madrid. 1998.
Sastre i Riba, S. Desarrollo y audición. Monográfico de las IV Jornadas de
AEDA 2007. Boletín de AELFA. vol. 12008, n.° 1: 14-16. 2008.
Schünke, M.; Schulte, E.; Schumacher, U. Colección Prometheus Texto y atlas
de Anatomía 13 tomos). Editorial Médica Panamericana, Madrid. 2015.
SEORL Sociedad Española de Otorrinolaringologia y Patologia Cérvico
Facial. Otorrinolaringología Manual clinico. Editorial Médica
Panamericana, Madrid. 2011.
Suárez Nieto, C.; Gil-Carcedo Garcia, L.M.; Marco Algarra, J.; Medina, J.E.:
Ortega del Álamo, P. Trinidad Pinedo, J. Tratado de Otorrinolaringologia
y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo 2: Otologia. Editorial Médica
Panamericana, Madrid. 2007.
Vallejo, L.A.; Delgado, V.; Hidalgo, M.A.; Gil-Carcedo, E.: Gil-Carcedo, L.M.;
Montoya, F. Modelado de la geometria del conducto auditivo externo
mediante el método de los elementos finitos. Acta Otorrinolaringol. Esp:
57:82-89. 2006.
Véliz, M.; Riffo, B. Arancibia, B. Envejecimiento Cognitivo y Procesamiento
del Lenguaje: Cuestiones Relevantes. RLA. Revista de Lingüística Teórica
y Aplicada. Concepción (Chile), 48 (1). I Sem., 75-103. 2010.
Williams, P.U Anatomía de Gray. Harcourt Brace, Madrid. 1998
Laureano Assis, R.; Gómez-Vicente, V.; Angulo, A. Influencia visual en el
reconocimiento auditivo de las palabras. Comunicación oral. XIV Congreso
Nacional de la Asociación Española de Audiologia. Madrid. 2017.
3.
Evaluación audiológica
cONTENIDOS

125 Historia clinica audiológica

documentación clínica
125 Conceptos de información y
basada en la evidencia
126 Partes de la historia clínica audiológica
134 Otoscopia y videotoscopia
básico
134 Tipos de técnicas otoscópicas y material
138 Maniobra de exploración otoscópica en el adulto
140 Maniobra de exploración otoscópica infantil
140 Evaluación audiológica
141 Elaboración del protocolo
142 Pruebas subjetivas
147 Pruebas audiométricas
176 Pruebas objetivas
182 Pruebas electroacústicas y electrofisiológicas

Bernardo Strozz
Tobías cura a su padre, 1630 ldetalle
THE METROPOLITAN MUSEUM OF ART
1.
Historia clínica audiológica
Conceptos de información y documentación clínica
Segun la legislación española, en el artículo 3 de la ley 41/2002 básica regu-
ladora de autonomía de los pacientes y de los derechos de información y do-
cumentación clinica, se establecen las definiciones
legales de los siguientes
conceptos, entre otros:
-
Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o
tipo,
que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fisico y la salud
de una persona, o la forma de
preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Documentación
-
clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene
un conjunto de datos e informaciones
de carácter asistencial.
-Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, va-
loraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución
clinica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial.
Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de
-
un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
Asimismo, en el articulo 15 de dicha ley se especifica que, el contenido mí-
nimo de la historia clínica será el siguiente:
1 La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
2 La autorización de ingreso.
3 El informe de urgencia.
4 La anamnesis y la exploración física.
5 La evolución.
6 Las órdenes médicas.
7 La hoja de interconsulta.
8 Los informes de exploraciones complementarias.
9 El consentimiento informado.
10 El informe de anestesia.
11 El informe de quirófano o de registro del parto.
12 El informe de anatomía patológica.
13 La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
14 La aplicación terapéutica de enfermería.
15 El gráfico de constantes.
16 El informe clínico de alta.
Aud ologia: Teoria y práctica. Dra. Antonia Angulo / Lidia Rosselló

Los puntos 2. 3, 9, 10, 11, 12, 15 y 16 solo serán exigibles en la cumplimen-

tación de la historia clinica, cuando se trate de procesos de hospitalización o
asi se disponga.
La historia clínica que comúnmente es utilizada en la práctica de la Medicina
General (Prieto, 2011: Tierney y Henderson, 2007) y en diversas profesiones
sanitarias, como es la Audiología (Zapala, 2008), ya sea registrada en soporte
convencional de papelo en formato electrónico digital, está basada en la evi-
dencia, y por tanto, contiene la información que se obtiene siguiendo el método
cientifico aplicado a la clinica (método clínico). Para ello se han de recoger de
forma sistemática las evidencias o datos semiológicos (sintomas subjetivos y
signos objetivos) proporcionados a través de varias vías, las cuales se pueden
agrupar en cinco apartados principales de la historia clinica:
1. Anamnesis o entrevista clínica, que recoge los datos subjetivos propor
cionados por el paciente sobre el problema o enfermedad que padece.
2. Exploración física y pruebas complementarias, que proporcionan los datos
objetivos sobre dicho problema y contribuyen a detectar e identificar sus
posibles causas y efectos.
3. Diagnóstico o interpretación de la información obtenida para identificar
la enfermedad o problema que afecta al paciente. Está fundamentado
en conocimientos previos, tanto profesionales (habilidades y experiencia
práctical como de la disciplina (saber teórico-académicol, de acuerdo a
las teorías de causa y efecto documentadas científicamente siguiendo
criterios epidemiológicos y estadisticos.
4. Pronóstico o estimación del resultado probable esperado sobre la evolución
a lo largo del tiempo de la salud del paciente, en función del problema y
circunstancias que tenga.
5. Tratamiento o terapia, según diferentes medios (farmacológico, quirúrgico,
rehabilitador, preventivo, etc.), que se indica y aplica para mejorar o eli-
minar el problema o enfermedad que padece el paciente.

Partes de la historia clínica audiológica basada en la evidencia

En la elaboración de la historia clínica audiológica,
siguiendo el mismo esque-
ma de la historia clínica médica, durante la
primera entrevista con el paciente
se recogen los datos subjetivos y objetivos mediante la anamnesis y la explo-
ración física. Se ha de proceder haciendo más hincapié en datos relacionados
con el sistema auditivo y el
proceso de audición. Si es aconsejable y necesario,
se procederá a realizar pruebas complementarias para explorar la función au-
ditiva, en la misma sesión o durante varias visitas sucesivas. También
podrá
requerirse la colaboración de otros profesionales para llevar a cabo determi-
nadas pruebas especializadas, de cuyos resultados se obtendrán
informes que
se anexarán a la historia clínica
audiológica del paciente. El médico otorrinola-
ringólogo es el responsable de establecer el diagnóstico clínico de la patologia
del paciente y de indicar el tratamiento adecuado,
que en ocasiones. podrá ser
farmacológico, quirúrgico y/o audioprotésico.
Gracias a los avances tecnológicos, muy evidentes en el campo de la Au-
diología, cada vez se hace más necesario el uso del registro digital de toda la
información contenida en la historia clinica. Esto aporta grandes ventajas tanto
 Evaluación audiológica 127

en la gestión de la documentación como en el intercambio de informes entre

protesionales, académicos, cientificos, etc. Asi, el progreso de la investigación

se acelera, ya que se pueden hacer estudios de los casos que estén accesioles
a la comunidad clínica y cientifica
(Zapala, 2008).
Anamnesis o entrevista clínica
La anamnesis ldel griego dvduvnars, recuerdo, representación o traida a la me-
moria de algo pasadol es la información que proporciona el propio paciente a
través de la entrevista o interrogatorio clínico. A veces se precisa la colaboracion
de un familiar, como en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del
paciente. La entrevista clínica se estructura en cuatro partes, generalmente en
el siguiente orden launque durante la conversación se puede ir recopilando la
información de forma libre):
1. Datos de filiación del
paciente.
2. Enfermedad, problema actual o motivo principal de la consulta.
3. Antecedentes personales.
4. Antecedentes familiares.
Datos de filiación del paciente
Son los relativos a su identificación mediante un formulario estándar o tipifi-
cado para una correcta clasificación y orden en el archivo len papel y/o digital
de historias clínicas. Se debe incluir: n° de historia, nombre, apellidos, edad,
sexo, raza, NIF o pasaporte, lugar de nacimiento y residencia actual, domicilio
postal, correo electrónico, teléfono, profesión y situación laboral, nivel de estudios
o formación, estado civil, datos de compañía sanitaria aseguradora y otros datos
que se consideren oportunos. Cuando se trata de pacientes remitidos por otros
profesionales médicos o sanitarios, hay que indicar sus nombres y motivo de
dicha referencia, e incluso incorporar un resumen de sus informes previos si
los hubiere. También será conveniente solicitar al paciente la firma de un do-
cumento de "consentimiento informado" para dar cumplimiento a la normativa
legal vigente (Ley 41/2002).

Enfermedad, problema actual o motivo principal de la consulta

Clásicamente se usan las tres preguntas hipocráticas lqué le pasa?, desde
cuándo? y ia qué lo atribuye?|) para que el paciente cuente libremente lo que
sabe o piensa acerca de su estado o del problema que le preocupa (Tabla 1).
Después, según sus respuestas, se dirige el interrogatorio hacia aquella infor-
mación que más interese, con el fin de intentar obtener datos concretos sobre
su patologia (Gil-Carcedo, 2004). Incluso conviene hacer una cuarta pregunta:
"iCómo cree usted que puedo ayudarle?.ya que genera empatía, orienta sobre
lo que esperade nosotros, e incluso nos facilita la solución.
CONTENIDO0S

203 Audiologia pediátrica

203 Desarrollo normal del sistema fonológico
206 Desarrollo del lenguaje en el niño con discapacidad auditiva
207 Evaluación audiológica del niño
225 Conclusiones audiológicas
225 Consejo y orientación familiar
226 Evaluación de la audición en niños con
necesidades especiales
227 Procesamiento auditivo central
227 Definición
229 Evaluación de las habilidades del procesamiento
auditivo central
230 Evaluación
235 Audiología en pacientes geriátricos

Luca Signorelli (Luca d'Egidio di Luca di Ventural

Virgen con el niño, 1505
THE METROPOLITAN MUSEUM OF ART
 203
Evaluación cudiológicaenpobladionescspecial

1.
Audiologia pedi trica

La identificación y tratamiento de los niños con alteraciones auditivas translta

por una nueva era en la que los profesionales responsables de su diagnóstico,
trataniento y educación, afrontan cambios de tal magnitud, que suponen una
verdadera revolución'", La tecnologia disponible y la rehabilitación intensiva
se combinan para dar todo tipo de oportunidades al niño con dificultades au-
ditivas para acceder al mundo del sonido. También los niños con hipoacusias
moderadas 0 unilaterales, severas o profundas, o con alteraciones en el pro-
cesamiento auditivo y umbrales auditivos normales, tienen la posibilidad de
desarrollar habilidades auditivas y lingüisticas que les permitan nivelarse con
su grupo de edad.
La identificación de la hipoacusia en el momento del nacimiento mediante
el cribado neonatal y la implementación de un programa de rehabilitación in-
mediato, posibilitan estos cambios, que también se reflejan en el sistema edu-
cativo (Ross Roeser y Marion Downs). El primer paso es reconocer que todo lo
que se sabía yse consideraba cierto en relación con la hipoacusia ha cambiado,
como consecuencia de la tecnologia y del conocimiento de la neuroplasticidad
cerebral (Flexer, Madell, 2008)
Se trata de aplicar todos los medios disponibles para luchar contra los efectos
secundarios de la hipoacusia, que afectan al desarrollo del niño más que la hi-

poacusia en si misma. El audiólogo pediátrico asume la gran responsabilidad de

brindar al niño con discapacidad auditiva de cualquier indole y a su familia todos
los recursos de evaluación, diagnóstico audiológico, rehabilitación protésica y
estimulación auditiva disponibles en cada momento. Por lo tanto, su formación
debe evolucionar paralelamente a los hallazgos clinicos y educativos y a los recursos
tecnológicos existentes, para no privar a sus pacientes de opciones existentes por
desconocimiento de las mismas. Los medios actuales son mucho más diversos
y eficaces que los que existían hace no muchos años. Su rol es fundamental para
determinar las oportunidades futuras del niño [Flexer, Madell, 2008).

Desarrollo normal del sistema fonológico

La revisión de todos los aspectos relativos a la adquisición y desarrollo del len
guaje desde el mismo momento del nacimiento, refuerza los conceptos que
fundamentan la detección precoz de la hipoacusia y la inmediata intervención
en busca de la normalización lingüistica de los niños con discapacidad auditiva.
El lenguaje puede ser comprendido como una forma de relacionarse que
Es un intercambio de comunicación
Surge de vivir en una comunidad lingüistica.
y Sirve a las necesidades y a los contextos del entorno comunicativo (Peralta
204 sello
Audioloqia Teota y pràctir a Lidia Rossell

contenido y forma
funcion,
simultáneamente

ecinos]. lenguaje
El expresa
desde el primer nes de
comunicarse surge
Ld necesidad del ser humano de

estimulos que
recibe, le permite desarrollar
VIda y esta necesidad, junto con los
(Navarro, P., 20U3)
sus capacidades para adquirir el lenguaje ocurre paralelo
es un proceso
complejo que
Et desarrollo del lenquaje [Pérez
del individuo y
desarrollo emocional, cognitivo, social y psicomotor
al desarrollo se necesita un sistema nervioso
almerón, 2006). Para su correcto audicion normal, una
central indemne, estructuras anatómicas
integras, una
el medio.
estructura psicológica apta y una relación
permanente con
odos los niños, independientemente
de la lengua que hablen, siguen una
con un orden de
secuencia regular en los estadios de
desarrollo del lenguaje
desarrolla
no se
si por sola,
adquisición invariable. Pero es una facultad que
debe aprenderse interactuando con el medio.
explicar el proceso de adquisición
EXisten distintas teorías que tratan de
del lenguaje:
-La teoría conductista (Skinner) lo explica por condicionamiento operante
e imitación. Los niños accederían al lenguaje por un proceso de adaptación

a estímulos externos.
- La teoría innatista (Chomskyl establece que hay factores biológicos in-
natos predeterminados genéticamente que permiten el desarrollo del

lenguaje.
-La teoria cognitiva (Piaget) establece que el lenguaje está condicionado
por el desarrollo de la inteligencia. El pensamiento posibilita el lenguaje

y este evoluciona como parte del desarrollo cognitivo.

- La perspectiva interaccionista (Bruner) afirma que para que se desa-
rrolle lenguaje es necesaria la interacción entre las predisposiciones
internas y el medio.
- Para la pragmática, la adquisición de un sistema lingüístico se explica

por el uso que los niños dan a los signos verbales para desarrollar fun-
ciones comunicativas relacionadas con la acción y la interacción social.
En el desarrollo del lenguaje se diferencian dos grandes etapas: prelingüís
tica y lingüistica. La división cronológica de etapas debe ser flexible, basada
en un patrón estándar, sin olvidar que pueden existir variaciones debidas al
estado físico y funcional, al estado psicológico y al medio que rodea al niño
(Navarro, P, 2003)

Etapa prelingüística
Abarca desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad aproximadamente; es
un periodo sensoriomotriz que da lugar al lenguaje receptivo.
En la primera etapa de su evolución lingüistica, el bebé debe desarrollar las
habilidades funcionales de los órganos que intervienen en las manifestaciones
ingüisticas: los aparatos de fonación y audición (Navarro, 2003)
Se trata de una ejercitación articulatoria y auditiva. Durante los tres
pri-
meros meses el bebe es muy sensible a la voz humana. Su
primera emisión y
comunicación es el llanto y lueg0 comienza a realizar sonidos llamados arrullos
o gorjeos. Es un balbuceo reflejo que consiste en sonidos guturales aislados
(manifestación fonológica rellejal, involuntarios y sin carácter imitativo.
 205
Evaluación audiológicaen poblacionesespeciales

Comienza a diferenciar voces y a sonreir. Son actos comunicativos que intuyen

en el sin intención de hacerlo.
oyente
Entre los 3 y los 7 meses comienza el balbuceo propioceptivo; son emisio
nes fonologicas casuales que producen placer propioceptivo y suponen el paso
paulatino de lo reflejo a lo voluntario. Se repiten combinaciones de consonantes
y vocales como "baaababaa" de manera universal.
A partir de los 7 meses aproximadamente, comienza la coordinacion entre
la función fonatoria y auditiva. La audición permite una retroalimentación auditiva,
la imitación se hace más rica y el niño empieza a seleccionar los sonidos de la
lengua materna. Comienza aqui la función semántica del lenguaje: los sonidos
comienzana tener significado en función del contexto.
Al final del primer año de vida se inician las conductas intencionales de
Comunicación a través de los gestos protodeclarativos y los protoimperativos:
señala para llamar la atención o para conseguir un resultado por parte de un
tercero. Realiza vocalizaciones no lingüísticas para llamar la atención del oyente
y empieza a desarrollar la competencia comunicativa. En su evolución es muy
importante el contexto que dan las interacciones no verbales con el adulto.

Etapa lingüistica
El paso de la etapa prelinguistica a la lingüistica es progresivo. Aparecen los
significantes y la actividad fónica de la etapa anterior se hace más compleja
Navarro, P, 20031. Se extiende desde los 12-14 meses hasta los 3 años. Se
caracteriza por la utilización del lenguaje con intención comunicativa.
Entre los 18 y 24 meses el niño alcanza un vocabulario de alrededor de 50
palabras y expresa verbalmente sus intenciones, aprende a involucrarse en
un diálogo, adoptando y asignando roles comunicativos (Peralta, 2000). Entre
los 24 y 36 meses amplía su competencia comunicativa a través del monó-
logo, desaparece el lenguaje egocéntrico y la ecolalia, y aumenta el lenguaje
funcional; usa su lenguaje para expresar intenciones y describir acciones
actuales. Al terminar esta etapa domina muchas habilidades pragmáticas
que le dan competencia en los diferentes ámbitos de interacción (Pons, Fy
Lewkowicz, D., 2011
- Desarrollo fonológico
Consiste en la comprensión y producción progresiva de los sonidos del habla.
Existe un orden de aparición con estructuras de desarrollo definidas. El gran
avance en el desarrollo fonológico se produce entre 1 y4 años de edad.
Entre los 6y 10 meses se producen muchos sonidos vocálicos y repeticiones
de silabas (tatata, bababal; entre los 12 y los 18 meses las estrategias fonoló-
gicas son las simplificaciones, o sea, el uso de algunos sonidos de la palabra
(pete por chupete), reduplicaciones (tete por chupetel y asimilaciones, es decir,
el uso de un sonido por otro [ti por síl.
A partir de los 18 meses se producen sustituciones de un sonido por otro
sapato por zapato), asimilación de un sonido por otro próximo, reducción de
grupos de consonantes lpuma por pluma) y la omisión del final de la palabra
o de las silabas iniciales. Estos procesos de simplificación disminuyen a partir
de los 2 años. Hacia los 4 se produce un avance importante y entre los 5 y6
empieza el desarrollo metafonológico.
 udiologia: Teoria y práctica. Lidia Rosselló

-Desarrollo semántico
Es el desarrollo del significado de las palabras y sus combinaciones. Se or.
i2a través de las adaptaciones del niño al medio que lo rodea, de la repre
Sentación que el niño se hace del mundo
que percibe por medi0 de sus sentidos
yoe la comunicación que establece con este (Navarro, P, 2003)

La comprensión es anterior a la producción y comienza respondiendo al

nombre y a la
palabra "no". A partir de los 24 meses la jerga desaparece pro-
Esvamernte, y a los 36 se produce un crecimiento importante del vocabulari,
se ntegra la función simbólica del lenguaje. En cuanto a la adquisición del
Significado depende de disposiciones cognitivas internas y del contexto
o discursivo.
social

-Desarrollo gramatical
La capacidad de comprender la sintaxis, las reglas por las cuales las pala-
Dras se colocan en las frases, y la morfología, 0 sea, el uso de marcas gramaticales
que ihdican número, género, persona, etc. se adquiere a través de la imitación.
Elorden en su
adquisición está ligado a la evolución del pensamiento.
Entre el año y los 18 meses utilizan una
palabra que actua como una frase
Completa lholofrase o palabra frasel y empiezan a utilizarla sin presencia del
ODjeto, persona o situación. Entre los 18
y los 2 años usa la palabra yuxta
meses
puesta, también llamada habla
telegráfica, que es la primera categoria gramatical
que utiliza y tiene valor sustantivo. Se trata de dos términos
que se yuxtaponen
Sin coordinación ni
subordinación (nene agua). A los 3 años aparece la frase simple
y habla de sí mismo en tercera
persona, y a los 4 años utiliza la frase coordinada.
Entre los 5y7 años se
completa el desarrollo
gramatical, la ordenación sintáctica
de los elementos
-
gramaticales y perfeccionan adjetivos y adverbios.
Desarrollo pragmático
se

Se trata de aprender las

reglas lingüísticas y saber usarlas, de comprender
cómo participar en una comunicación eficaz con
otros. En el desarrollo de la
pragmática es fundamental la intencionalidad. Los patrones pragmáticos se
adquieren mediante la interacción con la madre.
Hasta los 9 meses se dan protoconversaciones y a
ge- partir de aquí se
neran intenciones comunicativas. Las primeras
social y se acompañan de
palabras tienen una función
gestos. Hacia los 2 años son capaces de preguntar,
respondery expresar sus sentimientos. Entre los 2 y los 4 años inician conver-
saciones con adultos.

Desarrollo del lenguaje en el niño con

De lo expuesto en el apartado anterior resulta
discapacidad auditiva
evidente que la audición es el
sentido principal ligado al lenguaje oral, ya
que el niño normoyente aprende a
hablar a partir de lo que oye de si mismo de los
y demás. Las caracteristicas
lingüísticas del habla de un niño con
discapacidad
auditiva varian
del tipo de hipoacusia, edad de dependiendo
detección, adaptación audioprotésica y método
de rehabilitación utilizado.
La hiposcusia profunda determina la incapacidad para desarrollar el habla
espontáneamente y para desarrollar las estructuras del idioma (Bosch Galcepan,
2006), si no se compensa con la amplificación y rehabilitación adecuada y de
modo precoz.
 207
Evaluaclón audiológico en poblacionesespeciales

Durante los primeros meses de vida no hay diferencias en el desarrollo del

lenguaje entre un nino normoyente y un niño con discapacidad auditiva, ambos
desarrollan el balbuceo reflejo y el juego vocal propioceptivo. Alrededor de l0s
7-9 meses la audición empieza a tener un papel relevante y comienza a desta-
sarse eldesarrollo del niño hipoacúsico.
La ausencia de este feedback auditivo
ante la imposibilidad de escucharse
a si mismo o imitar sonidos de otros, contribuye a la desaparición de las voca-
lizaciones. Las motivaciones sociales para improvisar sonidos no se estimulan
y se muestra indiferente al sonido y a la palabra. La comunicación es prepon-
derantemente visual, con mayor riqueza de gestos y mímica, y se apoya en la
observación para facilitar la comprensión.
El pronóstico en cuanto al desarrollo del lenguaje está directamente relacio-
nado con el momento de detección de la hipoacusia y la intervención realizada. Un
diagnóstico precoz y el equipamiento protésico adecuado posibilitan el acceso al
lenguaje como estructura del pensamiento.
Retrasos importantes en el diagnóstico y/o una amplificación insuficiente
pueden llegar a impedir que el niño supere la etapa objetivo simbólica y logre la
abstracción y categorización, únicas vías para acceder al pensamiento lógico.
La hipoacusia limita severamente el acceso del niño a la fuente más rica de
aprendizaje del lenguaje: el lenguaje espontáneo y fluido del ambiente que se
produce alrededor del niño cada dia. La mayor parte de este lenguaje ambiental
no está pensado para enseñar nada especifico ni dirigido al niño. En realidad,
los padres hablan entre sí o alrededor de él generando un estimulo altamente
enriquecedor para su desarrollo. De manera involuntaria e indirecta el niño
recibe información de lo que ocurre en su entorno y evoluciona hacia niveles
más elevados de uso del lenguaje.
La tecnología actual aplicada a los audífonos, implantes cocleares y otras ayu-
das auditivas permiten que el niño con discapacidad auditiva logre la audibilidad
de la mayor parte de los sonidos en diferentes entornos sonoros. Con el acceso
casi ilimitado a los sonidos y una estimulación puramente auditiva desde los pri-
meros meses de vida, el niño con discapacidad auditiva tiene las mismas opciones
de alcanzar niveles de lenguaje prácticamente normales (McConkey Robbins).
Por este motivo, si el niño hipoacúsico es diagnosticado precozmente, es
rehabilitado con metodologías
adaptado con prótesis auditivas adecuadas y
es

no el visuall, puede desarrollar el lenguaje

que potencien el canal auditivo ly
oral igual que un niño normoyente.
asimile el lenguaje oral cons-
Se debe lograr que el niño sordo comprenda y
interacción con el medio.
truyéndolo desde su propia actividad en permanente
descubriendo y creando emisiones verbales, en lugar de incorporar pasiva
mente modelos externos [Bosch Galcepan, 2006).

Evaluación Audiológica del niño

Cribado Neonatal
Diagnóstico precoz de la hipoacusia:
frecuente en el s e r humano (Pozo
La hipoacusia es la alteración sensorial más
desarrollados (Seewald, 2010).
et al., 2008) en la mayoría de los países
cada mil niños nacen con pérdidas auditivas se-
Aproximadamente tres de
veras y profundas bilaterales.
La incidencia en pérdidas moderadas y leves es

2014).
mucho mayor luno de cada cien) CODEPEH,
208
ALudiologia: Teoría ypráctica. Lidia Rossello

Ct diagnóstico precoz de las enfermedades supone el primer eslabón para

cgar a un tratamiento eficaz. En los casos de hipoacusia en recién nacidos
esulta muy condicionante dada la relación existente entre audicion, lenguaje y

aprendizaje (CODEPEH, 20031

Este diagnóstico precoz determinará el pronóstico educativo y de inclusión
el periodo critico de
aet hino con hipoacusia, ya que permite aprovechar
esarrollo, que ocupa los primeros 3-4 años de vida. Estos coinciden con el
su

momento de máxima plasticidad cerebral para la adquisICion de determinadas

nabilidades cognitivas y lingüisticas, dificilmente recuperables Si se pierde la

oportunidad de actuar durante el mismo.

Se trata, por tanto, de un plazo de tiempo breve en que es necesario disponer
de la información auditiva para el desarrollo del cerebro y para adquirir el
lenguaje oral de forma global y automática. De este modo, llegaran a interio-
rizar de forma natural y en el momento evolutivo que corresponde, los patro-
nes fonológicos, los elementos lingüísticos y la estructura del lenguaje oral,
de tal modo que la falta de audición no llegue a tener un efecto permanente
sobre el desarrollo del niño, en concreto sobre el desarrollo del lenguaje oral
y de las habilidades de aprendizaje y de comunicación que de él dependen

CODEPEH, 2014].
La necesidad de lenguaje oral no solo se justifica por la comunicación, sino
también por el papel que desempeña en el desarrollo de procesos cognitivos
más complejos (Martin, G., et al, 2000]. Está demostrado que se pueden ins-
taurar de forma precoz tratamientos capaces de evitar las consecuencias de la
Sordera, o al menos, paliarlas de forma significativa (CODEPEH, 2014].
Por otra parte, no hay que olvidar que más del 95% de los padres de los ni
ios con defectos de audición, son normoyentes (Mitchell y Karmchmer, 2002)
y que casi la mitad de todos los bebés que presentan una pérdida auditiva no
tienen ninguno de los factores de riesgo conocidos para esta alteración (Mauk
et al, 1991.
Todo ello fundamenta la necesidad de un cribado universal con un protocolo
de aplicación en la población de riesgo. Sin cribado auditivo, la edad media de
identificación de la hipoacusia, es de 3 años ICODEPEH, 2003]. En un estudio
realizado en Cataluña (Parente et al., 2003) los padres son en el 65% de los ca-
sos los que sospechan de la hipoacusia de su hijo y en el 15% los maestros de
primaria. Solo el 20% son identificados por pediatras u otorrinolaringólogos.
Con gran parte de estos argumentos, la CODEPEH (Comisión para la De-
tección Precoz de la Hipoacusia Infantil, formada en 1995) crea en 2003 el Libro
blanco sobre Hipoacusia. Detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos. Su
puesta en marcha y las correspondientes revisiones en los años sucesivos,
permiten afirmar a dia de hoy, que las implicaciones de la sordera se han
modificado sustancialmente en España, gracias a la atención tempranaya
la avanzada tecnologia protêsica, normalizando la situación educativa de los
niños con hipoacusia, Su desarrollo emocional, así como las vivencias y con-
ductas familiares ICODEPEH, 2014].
Uno de los principales objetivos del cribado universal es que el diagnós-
tico definitivo y la intervención se establezcan antes de los 6 meses de edad
(CODEPEH 2003; Trinidad y Jáudenes 2011).
 Evaluación audiológica en poblaciones especiales 209

RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO

LOs requisitos de la prueba ideal
para el cribado auditivo
siguientes: que sea sensible y especifica para neonatal son los
pasen desapercibid0S y pocos casos que pocos casos de hipoacusia
normales se
identifiquen errónearnente
Debe ser una prueba aplicable al
100% de la
para la misma, con una técnica población sin suponer riesgo
invasiva,
no
realización; y ademas debe permitir que el que requiera poco tienpo para su
de cribado sea abordable
desde el punto de vista económico (CODEPEH programa
En la actualidad existen dos
2003).
técnicas que cumplen estos criterios: los
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral
(PEATC)
Acústicas (0EA). y las Otoemisiones
Ambas técnicas tienen una alta
sin embargo, las otoemisiones, a
especificidady sensibilidad (Trinidad, 20031,
pesar de presentar un menor coste, tienen
el inconveniente de no detectar
hipoacusias de origen retrococlear, por lo que
deben usarse de forma combinada con los
potenciales evocados.
No se debe olvidar que ambas
pruebas
no son
excluyentes
comple sino
mentarias, sobre todo en los casos de neuropatía auditiva, que necesita de ambas
para su diagnóstico (Sequi et al., 2011).

Figura 1
Prueba de Potencial de Tronco (PEATC)

OTOEMISIONES ACUSTICAS
Las otoemisiones acústicas constituyen
un grupo de pruebas rápidas, fiables
el capitulo 3. A continuación se detalla su
no invasivas, que se describen en
y
aplicación para el cribado.
basado en OEA-T [Trinidad, 2011):
Protocolo de cribado auditivo
bilateral a todos los recién nacidos en fecha lo
A. Se realizan de manera
la maternidad. Si resultan normales, pro0
más cercana posible al alta en
sigue el alta.
210 Audiologia: Teoria y práctica. Lidia Rossello

durante el primer mes

3. Si resultan alteradas, se remiten para repetición
se prócede al alla.
Si resultan normales,
por personal experto.
de vida
realizar poten
. S i resultan alteradas, se remiten
al servicio de OL para
ciales evocados auditivos.
se realizarán
0. Independientemente del resultado
de las otoemis1ones,
ninoS Con sospecha
convencionales a todos los
potenciales automáticos o
exanguinotransfusión,
hiperbilirrubinemia con
de lesión retrococlear:
familiares por otoferlina, hi-
sindrome neurodegenerativo, hipoacusias
más de dias en UCIN
poxia isquemia, toxoplasmosis y permanencia
(Unidad Cuidados Intensivos Neonatal.
Los niños con antecedentes de riesgo de padecer
hipoacusia han de ser
E.
[Atención Primaria u ORL) al
Sometidos a una vigilancia permanente
menos hasta los 7 años de edad. Esta misma vigilancia deberia también
realizarse a todos los niños por parte de Atención Primaria para detectar

hipoacusias no congénitas.
La inclusión de las 0EA en la labor diaria asistencial de todos los hospitales,
Como rutina en la exploración de todos los recién nacidos, resulta eficaz y
asumible. El 96% de los recién nacidos sale de alta con la prueba realizada y
normal; aunque gran parte del 4% restante también resultará normal tras la
repetición. El personal de enfermería (DUE) suele ser quien realiza la prueba.
La exploración con OEA es más rápida (2-5 minutos, frente a los 15 de los
PEATCal y fácil que con PEATCa, ya que solo requiere colocar la sonda en el
oido, y el niño debe estar quieto pero no necesariamente dormido. Sin embargo,
Como se expuso anteriormente, al ser una exploración que estudia la integridad
de las CCE, en los casos de sospecha de lesión retrococlear (Trinidad) es nece-
sario completar el estudio con PEATC.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL IPEATC] YPEATC-A

La prueba de potenciales evocados auditivos descrita en el capitulo 3 de este
libro, supuso un avance extraordinario en la exploración infantil, ya que no se
ve afectada por la sedación o el sueño.
La prueba convencional de PEATC es la prueba por excelencia de valora-
ción audiológica en recién nacidos [RN) y lactantes, y se ha utilizado durante
muchos años como prueba de cribado en el estudio de niños con "factores de
riesgo de hipoacusia" [Martin et al., 2000).
Sin embargo, no puede aplicarse como prueba de cribado universal porque
requiere mucho tiempo en su ejecución, necesita profesionales especializados
en la técnica y en la valoración de los resultados, y supone un alto coste en
equipo y personal. De manera que, a mediados de los años 80, aparece su ver-
sión automatizada (PEATC-a), convirtiéndose en una técnica aplicable para et
cribado universal.
La automatización consistió en la creación de un algoritmo matemático,
gue analiza la probabilidad de que la curva obtenida en la prueba se corres-
ponda con una curva normal. De este modo, se considerará la prueba como
PASA o NO PASA, criterio establecido objetivo y automático, sin la intervención
del examinador y sin la necesidad de una interpretación posterior IParente et
al, 2003).
 Evaluación audioldgicaen poblaciones especlales 211

La
sensibilidad y la especificidad de esta prueba son muy altas (no hay fal-
sos negativos y un numero muy bajo de falsos
positivos). Por ello resulta una
oha muy válida para el cribado auditivo. Puede utilizarse en las primeras 24
aG de vida con un 97% de niños que pasan el cribado (Parente et al., 2003).
Se trata, por tanto, de una prueba válida, fiable, inocua y rápida. La media
l tiempo utilizado estará en tornoa 15 minutos, dependiendo del equipo uti
liado y de las condiciones acusticas de la sala y de la situación del niño. Se
eansidera que el periodo de sueño posprandial o posterior al baño son los mo-
mentos más adecuados para la realización de la prueba (Parente et al., 2003).
En general, se trata de un estimulo click alternante a intensidad 35 dB nHL
(Parente et al., 2003).
La indicación PASA Significa que se detectó una respuesta auditiva tronco-
encefálica al estimulo presentado, en las frecuencias que oscilan entre 2 y
4KHz. Garantiza que puede descartarse una pérdida de audición significativa
en estas frecuencias con una confianza del 99,5%.
La indicación "NO PASA" puede indicar una pérdida significativa de audición
o ser el resultado de un ruido eléctrico que ahogue la respuesta.
Por ello, antes de remitir a un niño para seguimiento adicional, se reco-
mienda mejorar las condiciones de la prueba.

MANEJO DE LOS DATOS 0BTENIDOS: TRATAMIENTO YSEGUIMIENTO

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, cuál es la mejor prueba
de cribado, la prueba con OEA-T o con PEATCa? Ninguna prueba de cribado es
perfecta. Ambas son procedimientos aceptables e igualmente eficaces. Aun-
que el coste de la prueba con PEATCa es más elevado que 0EA-T, el coste final,
considerando el seguimiento lpruebas de re-cribado) y el diagnóstico audio-
lógico, es mayor con OEA-T. Por tanto, la selección de una prueba u otra va a
depender de su eficie cia en el contexto donde se realice el cribado lcostes,
logistica, infraestructura, tasas de derivación, dificultades en el seguimiento,
etc.) 1Benito et al., 2011); dependerá así de las Comunidades Autónomas y de
los Hospitales. Aprovechando el bajo coste y la rapidez de las OEA-T, el con-
senso de 1993 de National Institutes of Health, INIH), establece una estrategia
de cribado que comience por OEA en primer lugar, y PEATCa en segundo lugar
solo para los que fallen la primera prueba. En cualquier caso, existe absoluto
acuerdo, siguiendo las recomendaciones del Joint Commitee on Infant Hearing
JCIH) 12007), en que la "técnica de cribado apropiada en la UCl neonatal debe
ser la de PEATCa" (Benito et al., 2011).
Es importante reseñar que el cribado, independientemente de la técnica
con que se realice, no expresa un diagnóstico audiológico y que, por tanto, todo
nino que no pase el cribado deberá ser remitido para realizar un diagnóstico

Yun tratamiento adecuados (Eisserman et al, 2008). Estas pruebas estudian

la integridad de la cócleay de las vias nerviosas periféricas, pero no incluyen
l Capacidad de los centros auditivos cerebrales encargados de interpretar el
código sonoro del lenguaje oral.
Por todo ello, las recomendaciones de 2014 de la CODEPEH, insisten en la
necesidad de un seguimiento continuado de la salud auditiva de la población
Intantil, Deben valorarse los indicadores de riesgo de hipoacusia (Tabla 1) para
AUOlologia: Teoria y práclica. Lidia
Rossell

establecer un correcto sequimiento (CODEPEH, 2014). Se considera que la pre

dlencia de hipoacusia infantil en la etapa escolar, aproximadamente duplica
d
esperada en la etapa neonatal (CODEPEH, 2014). Las recomendaciones son,
por tanto, las
siguientes:
A. Efectuar vigilancia posterior (Atención Primarial.
8. Evaluar habilidades auditivas, estado del oído medio e hitos del desarro
lo en las visitas periódicas del "Programa del niño sano".
. Remitir al ORL a los niños con otitis media serosa que persista durante
más de 3 meses seguidos.
D. Evaluación del ORL (al menos una vezl de la esfera auditiva de niños con
anomalías del desarrolloy del comportamiento.
E. Remitir para evaluación audiológica entre los 24-30 meses de edad a los
ninos con indicadores de riesgo de hipoacusia ltabla 3).
Remitir sin demora al ORLa los niños en cuya familia o educadores exista
una preocupación significativa acerca de su audición o comunicación.

Tabla 1
Factores de riesgo de hipoacusia infantil
FACTORES DE RIESGO DE HIPOACUSIA INFANTIL
******
**** ** *******°°*L *******°*****°****°***°*°**.

Sospecha familiar de sordera*

**************************************** ********* ***************************************
**********

Historia familiar de sordera

****************°***°************ ****°*****°'*****°***********°°****°***********************°**********°*******.****

********
Hipotiroidismo
***********°************************°***°*******************************°**********°°**********°*°*****°**********°************

. .

Estancia en UCIN mayor de 5 días

************************************************a*****.******************************* ** ***********

Exposición a ototóxicos
******************°*.***** ** ...*********************
****°°°*°*°*********°*°**°***°*************** ***

******
Ventilación asistida
*******

********************************************e******************************
Otitis persistente
***********°°********** ****************************"**************************************°***********
************

Infeccionesperinatales |CMV, herpes, *

sifilis y toxoplasmosis)
**********************"***********************************************************
***********°°******°*****°****"'********* ********
Meningitis bacteriana *
****************.** *a*s********eo**
**************
***********°******************** °***************"

Sindromes con sordera

****************°'***°°'*****°°******* ******** ** ********°****
Enfermedades neurodegenerativas *
**********
**************°*****************************"*******"******** *. **********'°***°

Anomalias craneofaciales*
**********************°°***********************°*******'**°°******'*************** ******°*************

Ventilación con membrana extracorporea

...e *i***************°****°***********************************°***°"*********** *****

Trauma craneal grave *

. .*
.. ..

**********'"'*' "°*****'*****************°"********** **********"

* *

**

Hiperbilirrubinemia " con exanguinotranstusión

******************""*******"*************°***°********************************"
Quimioterapia
)factor de muy alto
riesgo de sordera postnatal
 Evaluacibn cudioldgiea copobladionco.cupeciales 213
213

La tendencia diagnóstica actual deberia ir encaminada hacia la realizacion

de estudios genéticos con secuenciación de última generación, que permite et
estudio simultáneo de muchos genes involucrados en la sordera ICODEPEH,
2014). Actualmente, se sugiere la posibilidad de un cribado híbrido, donde las
pruebas auditivas se complementen con estudios de laboratorio que analicen
aquellas infecciones o alteraciones genéticas que con más frecuencia determinan
la aparición de una hipoacusia tardía (Benito et al, 2011). La introducción en un
futuro próximo de la terapia genética hará absolutamente necesario un diag-
nóstico etiológico precoz que, a su vez, facilitará la intervención y mejorará las
posibilidades terapéuticas.
Los niños que no superan el cribado neonatal, o los que con posterioridad
al cribado presentan sintomas que hacen sospechar de la existencia de una
hipoacusia, son sometidos a una evaluación audiológica, con el fin de esclare-
cer el diagnóstico.

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN INFANTIL: PRUEBAS 0BJETIVAS Y SUBJETIVAS

PRUEBAS OBJETIVAS
Las pruebas objetivas, aportan información directa sobre la función fisiológica
del sistema auditivo, pero no evalúan la audición, ni la función cognitiva, ni
el procesamiento central del sonido. Para ello es necesario además realizar
pruebas conductuales.
Las principales pruebas objetivas que se utilizan para el diagnóstico audio-
lógico infantil son las otoemisiones acústicas, los potenciales evocados auditi-
vos de tronco cerebraly de estado estable, y la impedanciometría (Hal, 2014,
Madell y Flexer, 2014b).
Las otoemisiones acústicas se describen en el capitulo anterior.
En relación a su aplicación en la población infantil, las otoemisiones acústicas
tienen la ventaja de ser fáciles de obtener, mediante una medida no invasiva
y rápida. No requieren la colaboración del niño, más allá de estar quieto, y su
realización no resulta molesta. Para poder medirlas es necesario que el oido
medio funcione con normalidad. Unas otoemisiones presentes con unos PEATC
y reflejos acústicos ausentes pueden indicar la existencia de una neuropatía
auditiva [Neault, 2014).
Los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral (PEATC) y de estado
estable (PEAee), también se describen en el capítulo anterior. Los PEATC no
constituyen una prueba de audición en sí misma, pero representa la sincronía
del nervio auditivo y del tronco cerebral. Si la respuesta es normal bilateral-
mente se puede inferir que la audición periférica del niño es también normal.
Por el contrario, si la respuesta es anormal, la interpretación es ambigua.
Se requiere pericia por parte del examinador para interpretar correcta-
mente los resultados recogidos. Los PEAee son una alternativa a los PEATC
para predecir los umbrales auditivos. Es una técnica más robusta y no requiere
tanta habilidad por parte del examinador, ya que las respuestas se promedian
automáticamente. Una limitación es que no pueden realizarse medidas a partir

de 100 dB
La impedanciometría (medida de la inmitancia acústica) no es una prueba

de audición, es una evaluación del oido medio.

214 Audiologia: Teoria ypråctica. Lidia Rosselló

Figura 2
neonatal
Prueba de otoemisiones con equipo de cribado

neckisco

Un niño puede tener resultados normales con una hipoacusia neurosensorial

considerable. En presencia de otitis media la función del oido medio puede ser
inestable, por lo que la interpretación de los resultados solo se aplica al mo-
mento de la prueba (Cole, Flexer, 2015). Los resultados de la impedanciometría
en bebés menores de 7 meses deben ser realizados con equipos multifrecuen
ciales. Para la timpanometría en neonatos se recomienda una frecuencia de
1000 Hz para el tono de sonda y la medida del volumen del canal auditivo de 226 Hz
Joint Committee on Infant Hearing, 2007.
Para la descripción de la prueba se remite al lector al capítulo 3.

PRUEBAS SUBJETIVAS
El audiólogo pediátrico puede recibir consultas de niños para evaluar su audi-
ción a través de las vías más diversas. En ocasiones, el niño acude a evalua-
ción por no haber superado el cribado auditivo neonatal. Algunos ya habrán
sido sometidos a pruebas objetivas (descritas en el capitulo anterior y en el
apartado de "Cribado Auditivoly necesitarán completarlas con las pruebas
subjetivas, mientras que otros asistirán al existir sospecha de hipoacusia por
parte de su familia o educadores.
En función de la trayectoria previa del niño y de sus padres, el audiólogo de-
terminará qué pruebas estima necesario incluir en el protocolo de evaluación.
En todos los casos es fundamental la consulta con un médico especialista en
otorrinolaringologia, por lo que si, por alguna razón, el niño aún no ha sido ex-
plorado por uno, el audiólogo indicar a sus padres la necesidad e importancia
de realizar esta visita previa.
 215
Evaluación audiológica en poblaciones especiales

EL Rol de las pruebas subjetivas en la evaluación infantil

Las pruebas subjetivas aplicadas a la evaluación audiológica infantil han de
mostrado ser altamente fiables, si se aplican con rigurosidad y se respetan las
normas de su aplicación. Si bien las pruebas objetivas aportan importante in-
formación sobre el estado del sistema auditivo, solo las pruebas conductuales
evalúan la audición funcional.
Por eso es vital el uso de técnicas conductuales para evaluar la audición,
incluso en bebes menores de ó meses. La exploración se deberá adaptar a la
edad madurativa del niño para obtener información sobre la audición en el ma-
yor número de frecuencias en cada oido. La evaluación audiológica pediátrica
subjetiva implica la selección de protocolos adecuados al desarrollo cognitivo y
emocional del niño, aplicados de manera sistemática y atendiendo a los criterios
que fundamentan sus resultados.
A través de la anamnesis, la observación inicial y los informes previos
aportados por la familia, generalmente se obtiene información suficiente para
elegir el procedimiento de valoración más idóneo.
Se trata de un periodo critico, en que la rapidez para llegar a un diagnóstico
juega un papel fundamental para el desarrollo del niño, por lo que resulta crucial
aprovechar cada sesión planificándola cuidadosamente. Contactar por teléfono
con la familia antes de la primera visita no solo ayuda a establecer un vinculo de
confianza, sino que permite al audiólogo informarse sobre los antecedentes del
nino y conocer con antelación datos relevantes que le ayuden a planificar la sesión.
Através de los padres se recaba información que puede resultar de interés
durante la evaluación, como por ejemplo, conocer su opinión sobre el compor-
tamiento auditivo del niño, un breve resumen sobre otros informes médicos
relativos a su hijo, sus horarios de comida, si usa chupete o si toma biberón,
etc. Es la ocasión para indicar a los padres las pautas necesarias para que el
nino acuda a la consulta en condiciones óptimas para ser evaluado.
Con esta información se estima la duración aproximada de la sesión, y se
puede acomodar en el horario más apropiado, si fuera necesario. Son pasos
previos que ayudan a evitar demoras en la realización de las pruebas. La pla-
nificación de las sesiones es fundamental para el máximo aprovechamiento de
las mismas. Repitiendo las palabras de Madell cada umbral obtenido puede ser
el último para esa sesión.
La anamnesis infantil debe incluir información relativa al nacimientoy ges-
tación, antecedentes familiares y personales, desarrollo evolutivo motriz, au-
ditivo, de comunicación y lenguaje, aspectos educativos y necesidad de apoyos
especiales si procede, etc.
Una vez determinada la edad cognitiva del niño y su estado general, el audiólogo
elige el protocolo adecuado para garantizar una evaluación rápida y precisa, con
resultados extrapolables dentro del grupo correspondiente y con el cumplimiento
de los objetivos preestablecidos. La realización de la otoscopia y la impedanciome-
tria puede incomodar al bebé e invalidar su comportamiento para la observación
de respuestas durante la sesión, por lo que se debe considerar el realizar am-
bos procedimientos al final de la visita. Coincidiendo con los criterios de Madell y
Flexer. la evaluación auditiva por observación de conducta desempeña un rol de
gran importancia incluso para el grupo de niños más pequeños [0-6 meses).
216 Audiologia: Teoria ypráctica. Lidia Rosselo

ETAPA DE 0A 6 MESES
En la etapa de 0 a 6 meses se realiza la audiometría por observación de con-

aucta y la estimulación con sonidos del habla con especificidad frecuencial,

La respuesta buscada es la modificación en la succión, ya que es el cambio de
están más próximos al umbral
Conducta que se mantiene cuando los estímulos
Delaroche Thiebaut, and Dauman, 2004; Madell, 1995-19981. El cese o inicio
ae la succión es la única respuesta fiable para obtener umbrales conductuales
en ninos menores de 6 meses (Madell, 2008). Se comienza la estimulación con
tonos Imodulados o de banda estrecha) a campo libre. De este modo se obtiene
Intormación, al menos, del mejor oído, con mayor cooperacion por parte del
nino ya que no se "tocan" sus oídos ni se invade su espacio pröximo.
Es aconsejable comenzar por la frecuencia 2000 Hz, ya que la respuesta
del niño es más sensible a las frecuencias agudas, y continuar por 500 Hz.
para que, con solo dos tonos explorados, se obtenga información de un amplio
espectro frecuencial. A partir de aquí el procedimiento varía en función de los
resultados: segün el perfil de la curva se continúa por unas u otras frecuen-
cias, via ósea o estímulos de habla. Si ambas frecuencias estàn dentro de la
normalidad, se explora la frecuencia 4000 Hz en busca de una hipoacusia de
alta frecuencia. Si la frecuencia 2000 Hz presenta un umbral aumentado, tam-
bién se continúa la exploración hacia los tonos agudos. Esto puede hacerse en
siguientes sesiones.
Una vez obtenido el umbral de al menos dos frecuencias, se decide si es
mejor seguir investigando los umbrales por vía aérea o buscar información
por via ósea. Si los tonos explorados están desplazados con respecto a valores
normales es importante valorar enseguida la vía ósea, en busca de un posible
componente de transmisión o por el contrario de una hipoacusia neurosensorial.
Para facilitar la exploración por via ósea, el vibrador puede sujetarse con una
diadema de neopreno ajustada con velcro.

Figura 3
Sujeción del vibrador óseo en un bebé, mediante una cita de neopreno
ajustada con velcro
 217
Evaluación audiológica en poblaciones especiales

El 51guiente paso es presentar los estimulos a través de los auriculares de

inserción, individualizando la exploración en cada oido.

Para finalizar la primera
exploración se presentan estimulos de habla, pre-
Terentemente con especifidad frecuencial, bien sea con auriculares de inserción,
o nuevamente a campo libre, si el niño rechaza los auriculares o se cansa.

/BA- como estímulo de baja frecuencia.

/SH/ como estímulo de frecuencia media.
/S/- como estimulo de alta frecuencia.
El audiómetro pediátrico es un instrumento que emite tonos modulados en
las4o5 frecuencias conversacionales en un rango de intensidades de 30 a 90
dB aproximadamente y, aunque los estimulos se presentan a campo libre, es un
recurso que permite recoger más información durante las sesiones.

Figura 4
Exploración auditiva de un bebé mediante el audiómetro pediátrico

Con independencia del transductor utilizado, es aconsejable presentar los

estimulos comenzando ligeramente por debajo del umbral estimado. Se sube
la intensidad de 10 en 10 dB hasta que se observe respuesta. Si el estímulo inicial
es muy alto., es más difíicil que el niño reaccione luego a sonidos más próxi-
mos al umbral. Una vez que se registra respuesta se disminuye la intensidad
en pasos de 5 en 5 dB. No se debe consignar una respuesta como umbral si no se

consigue que responda al mismo nivel por

tres veces.
Además del reflejo de succión, que es la respuesta más robusta, se deben
observar y consignar otras respuestas como: el reflejo cocleopalpebral, el reflejo
de búsqueda, el reflejo de inici0 o cese de actividad, el reflejo de despertar, el
reflejo de sorpresa, el llanto reflejo, el reflejo respiratorio, el reflejo de movi-
miento, y en general cualquier cambio de conducta asociado a la presentación
del estímulo auditivo.
cONTENIDOS

421 Criterios de elección de las prótesis auditivas

422 Candidatos
423 Preselección de formato y gama
423 Preselección de prestaciones
423 Prescripción monoaural o binaural
425 Consideraciones económicas
425 Software de gestión integrada: NOAH
425 Introducción
427 Módulos
428 NOAHFIT
429 Configuración individual según necesidades clinicas
430 Protocolos de la adaptación prótésica
430 Métodos prescriptivos
432 Medidas previas, predicción del rendimiento de los audfonos
434 Adaptación y ajuste de los audifonos
435 Verificación y validación de la adaptación
439 Orientación, información e instrucción
439 Seguimiento
440 Adaptaciones protésicas especiales
440 Adaptacióón protésica en Hipoacusias con discriminación reducda
441 Adaptación protésica en hipoacusia con gran deseguilibrio defrecuendias
441
441 Adaptación protésica en Hipoacusias unilaterales y/o con gran asimcinla
442 Adaptación protésica en hipoacusias asimétricas. SistemascrosyBicros
443 Audifonos por via ósea
444 Consideraciones en adaptación protésica infantil
446 Potenciales auditivos corticales con estímulo de habla (CAEPs
448 Cuestionarios infantiles de validación
49 Informe audioprotésico
450 Ayudas técnicas complementarias a losaudífonos
450 Ayudas técnicas auditivas
451 Sistemas de frecuencia modulada
455 Ayudas visuales
455 Ayudas visuales y vibrotáctiles
 Adaptación de prótesis auditivas 421

El audiólogo protsico tiene sobre sí la

paciente con hipoacusia los audífonos gran responsabilidad de ofrecer a cada
problema auditivo. Actualmente, esta no que garanticen la mejor solución para su
es una tarea fácil
cantidad de opciones debido a la innumerable
en el capitulo
disponibles y que ya han sido descritas
detalladamente
7
Por otra parte,
suponiendo que la mejor opción tecnológica esté bien definida,
esto no significa que
vaya a satisfacer al paciente desde el
co o de comodidad.
Incluso el punto de vista esteti-
aspecto económico puede ser un condicionante en
elección. En algunos casos, el
esta
zar audifonos y el
paciente aún no acepta su necesidad de utili-
audiólogo debe entonces iniciar un proceso que
puede culminar
varios meses, o incluso, varios años más
tarde. Durante este tiempo de toma de
conciencia y aceptación, se pueden
programar visitas regulares que no constituyan
motivo de presión para convencerle de
que debe utilizar audifonos, sino que estén
orientadasa resolver dudas, con el fin de ayudara
guiarlo hacia el objetivo. Realizar
mientras tanto sesiones de entrenamiento auditivo,
permite mantenerlo activo y
funcional a través de la estimulación, de modo que cuando el paciente decida utili-
zar audifonos pueda obtener el máximo beneficio de los mismos.

1.
Criterios de elección de las prótesis auditivas

La gran oferta actual de prótesis auditivas que se multiplica en tipos de disposi-

tivos, marcas, modelos y funciones, y el conocimiento sobre todos los procesos
relacionados con la audición, han cambiado sustancialmente los criterios para
la indicación del uso de los audifonos.
Hasta hace relativamente poco tiempo tomar la decisión de quién era un
candidato idóneo para el uso de prótesis auditivas se basaba únicamente en
el grado de pérdida auditiva. Asi, era habitual que hipoacusias consideradas

leves o lentre 25 y 40 dB de pérdidal, no fueran contempladas como

moderadas
se prescribían au-
sUsceptibles de mejora a través de amplificación. Tampoco
mala discriminación o con una elevada
difonos en hipoacusias unilaterales, con
intolerancia a los sonidos fuertes.
de amplificación pacientes con
beneficiarse del uso
Actualmente, pueden
amplio de variables, y los criterios
pérdidas auditivas dentro de un rango muy
necesidades comunicativas del paciente que
de elección se basan más en las
en los datos obtenidos en las pruebas audiológicas.
percibida por una determinada
Una hipoacusia leve o unilateral puede ser

motivos laborales, educativos,

persona como muy incapacitante lpor ejemplo por
necesidad de ayuda, mientras que otra persona con el
o sociales) y tener una gran
manifestar que no tiene ninguna dificultad auditiva.
mismo nivel de hipoacusia puede
 Entre la gran oferta de opciones se debe considerar también si resultará
más adecuada la amplificación a través de audifonos convencionales, o bien de
de conducción ósea u otros.
implantes cocleares, dispositivos

Candidatos
A menudo los pacientes consultan al médico ORL porque notan dificultades para
oir y/o entender, atribuyéndolo a un tapón de cerumen u otra causa transitoria
y de fácil solución. En otras ocasiones, piden una opinión profesional porque no
saben si los audifonos pueden ayudarles a resolver las dificultades que perci-
ben. El ORL o audiólogo debe ser realista y objetivo en su recomendación, con la
dosis suficiente de entusiasmo y destacando todos aquellos aspectos suscepti-
bles de mejora. A la vez, tiene que ser prudente advirtiendo de las limitaciones
y de los aspectos que son más difíciles de corregir. Pero fundamentalmente,
debe tener un profundo conocimiento de las necesidades del paciente y de las
caracteristicas de su hipoacusia, así como también de todos los tipos de prótesis
auditivas y dispositivos de ayuda para que el paciente pueda tomar su decisión
considerando todas las opciones existentes para él.
La motivación del afectado es determinante para iniciar con éxito el proceso
de adaptación. El audiólogo debe valorar de manera informal el grado de inte-
rés mostrado, ya que adaptar audifonos a un paciente que no quiere utilizarlos
es más perjudicial que ventajoso. No reconocerá los beneficios aunque existan
en su momento
y transmitirá su desencanto a sus familiares y amigos, quienes
podrían necesitar audifonos y negarse a utilizarlos basándose en la experiencia
de dicho paciente insatisfecho. Quienes están convencidos de que el uso audi-
fonos conlleva más desventajas que ventajas, no suelen ser buenos candidatos

y no aceptarán que pueden mejorar calidad de vida. Si consideran que aún

su
no los necesitan, difícilmente apreciarán las mejoras. Es más eficaz invitar al
volver la consulta para revisiones periódicas o cuando considere
paciente a a

que necesita ayuda auditiva.

Desde el momento en que el profesional estima que un paciente puede me-
jorar su calidad de vida utilizando audífonos, hasta que este admite y acepta
utilizarlos, pueden transcurrir años.
Durante ese tiempo, el audiólogo debe efectuar un seguimiento, analizar
conjuntamente las dificultades auditivas, conocer las expectativas y trabajar
sobre ellas para modificar aquellas que no sean realistas, y si existen condi
cionantes que impidan que el paciente se beneficie de los audifonos, valorar
otras opciones de ayuda. El audiólogo protésico trabaja en equipo con el mé-
dico ORL quien prescribe la opción protésica adecuada u otros tratamientos

médico-quirúrgicos.
En síntesis, todos los pacientes con una hipoacusia que, independiente-
mente de su severidad, afecte a su calidad de vida y que no sea susceptible de
tratamiento médico o quirúrgico a corto plaz0, se consideran candidatos para el
uso de prótesis auditivas. Aun sí la hipoacusia se acompaña de acúfenos o hipe-
racusia, de desórdenes de procesamiento auditivo, si obedece a una neuropatía
auditiva u otras causas que complican la inteligibilidad del habla, o coexiste
con

valoradas y delimitadas en cada caso, pero no

otras circunstancias, estas serán
consideradas incompatibles con la amplificación.
 Adaptación de prótesis auditivas 423

Preselección de formato y gama

La elección del
tipo de audifono se basa solo
sino en los necesidades auditivas
no
requerimientos estéticos, las habilidades manuales,
en las
Cada etc.
opción presenta ventajas y
riencia y desventajas con respecto a otras. La apdr
discreción, la facilidad de colocación
y extracción, la accesibilidad para
manipular los controles o los
en ocasiones, tan requerimientos limpieza y mantenimiento, son,
de
determinantes como las características
prótesis auditivas. Los modelos de audífonos electroacústicas de las
para estimulación por via aerea se
pueden agrupar en los
que se sitúan nivel del oído (IIC, CIC, ITC, ITE) y los de for-
a
mato retroauricular (BTE y RIE). Si la estimulación se realiza
por vía ósea existen
procesadores vibrotáctiles, diademas y gafas auditivas. (Ver
Existen diversas gamas de audifonos capitulo, Audifonos.
en función de la
taciones que incorporan. Se tecnologia y pres-
requiere por parte del audiólogo una formacion
experta en esta tecnología cada vez más compleja y sofisticada, y también ha-
bilidad para explicarla de manera adecuada a cada
dades auditivas y su capacidad
paciente según sus necesi-
para comprender, de modo que cuente con los
elementos que le permitan elegir la opción idónea para él. La gama se relaci0-
na directamente con el coste
económico.

Preselección de prestaciones
En el capítulo referente a "Audifonos" se explica ampliamente cada una de las
opciones de audifonos y sus prestaciones, así como sus fundamentos y fun-
ciones. El audiólogo protésico, conocedor de las necesidades del paciente, se
enfrenta a la tarea de elegir, entre todas las variables existentes, aquellas que
más contribuyan a satisfacer esos requisitos. En cuanto al procesamiento de
la señal, la mayoría de las funciones pueden ser incorporadas en cualquier
estilo de audifonos. Algunas, como la bobina inductiva o la direccionalidad, no
pueden incluirse en los modelos más pequeños. Una adecuada combinación de
prestaciones nos acerca a la corrección óptima de cada problema auditivo. Los
audifonos con tecnología inalámbrica permiten mejorar la audición en entornos
auditivos variados. Es necesaria una actualización permanente por parte del
audioprotesista para no privar a sus pacientes de la oportunidad de probar cada
una de las opciones disponibles para mejorar su situación auditiva.

monoaural o binaural
Prescripción
La mayoría de los pacientes que acuden a consulta para adaptación protésica
presentan hipoacusia bilateral. La primera consideración es determinar si ne-
cesita uno o dos audífonos. Si la adaptación se realiza con un audifono en cada
oído se denomina bilateral, mientras que si solo se adapta un oído se denomina
unilateral. Para referirse al sistema auditivo se utilizan los términos "audición
binaural y monoaural".
Las ventajas de la adaptación bilateral son numerosas en la mayoría de los
casos. El conocimiento exhaustivo de los fundamentos de la audición binaural
explicacion clara y personalizada al paciente,
permite al audiólogo facilitar
una

ayudándole a comprender estas ventajas.

Las principales razones que justifican el uso de dos audifonos en la ma-
son: la suma de sonoridad y la mejoría en la capacidad
yoría de los pacientes
424 Audiologia: Teoría y práctica. Lidia Rossello

de localización auditiva, en la comprensión del habla en ambientes ruidosos y

la calidad de sonido. Además, evita la privación de la estimulación de la vía
auditiva ipsi y contralateral del oido que permanece sin audifono.
Cuando la estimulación auditiva es binaural se produce la integración de los
sonidos que llegan a cada oído. Está demostrado que en estos casos se requieren
entre 2 y 8 dB menos de intensidad que si se utiliza un solo audifono para lograr
el mismo efecto de sonoridad. Esta reducción de amplificación en cada audífono

disminuye la posibilidad de realimentación auditiva. Esto es

que se produzca
especialmente interesante cuando se requiere mucha amplificación, o en oídos
operados con formas irregulares que dificultan su oclusión, pero en todos los
casos el objetivo es lograr la máxima inteligibilidad con la menor amplificación.
La integración de los estímulos a nivel central produce una amplificación" natural
que permite disminuir la ganancia de cada audífono.
La adaptación bilateral mejora tambi¿n la audición estereofónica y reduce
el "efecto sombra de la cabeza", ambos fenómenos redundan en una mayor
inteligibilidad del habla. Cuando existen asimetrías importantes entre ambos
oidos no se logra una estereofonía completa, pero aun asi, mejora la discrimi-
nación principalmente en situaciones auditivas desfavorables.
La estimulación bilateral mejora la relación señal-ruido en una media de
3 dB, con la consiguiente mejora de la discriminación entre un 10 y un 20%
Taylor and Mueller, 2011), lo que resulta particularmente ventajoso dado que
la mayoría de los usuarios de audifonos refieren dificultades para entender en
presencia de ruido.
La atención selectiva a los estímulos sonoros en situaciones auditivas com-
plejas mejora gracias a la presencia de micrófonosa cada lado de la cabeza y

permite suprimir los estímulos no deseados.

La ausencia de estimulación auditiva en un oído produce un deterioro en la
habilidad para discriminar el habla aunque no se produzcan cambios en la can-
tidad de audición, es decir, aunque el audiograma tonal permanezca invariable.
A pesar de estas razones existen pacientes en los que es preferible la adap-
tación unilateral. En ausencia de restos auditivos útiles, o con discriminación
baja o nula es fácil determinar la conveniencia de adaptar un solo oído. Pero
existen otros casos poco frecuentes y más dificiles de identificar, en los que no
existe una buena integración de las señales auditivas y por lo tanto la estimu-
lación binaural produce un empeoramiento en la discriminación auditiva. Una
prueba verbal, presentada simultáneamente en ambos oídos a una intensidad
equivalente sobre umbral, puede ayudar a detectar esta dificultad.
La estimulación auditiva binaural, más allá de corregir la disminución audi-
tiva periférica, ayuda a restablecer el procesamiento central de la información
auditiva.
En los casos de hipoacusia unilateral sin restos auditivos funcionales o con
de adaptación CROS o BiCROS, que se
gran asimetria se utilizan los sistemas
tratan dentro del apartado de adaptaciones auditivas especiales.
En síntesis, la adaptación bilateral debe prevalecer sobre la unilateral a
menos que existan razones o indicaciones para la segunda. La estimulación
auditiva binaural ofrece demostradas ventajas tanto en las adaptaciones infan-
tiles como en adultos.
 Adaptación de prótesisauditivas 425

Consideraciones
El
económicas
precio de las
prótesis auditivas es un
rentes perspectivas. La gama del audífonoaspecto a tener en cuenta desde dire
o avanzada lla clasificación puede ser básica o estándar, media
varía
de la tecnologia
que utilice y sus
ligeramente los fabricantes) en funcion
con

alta lcon mayores prestaciones. Si bien es cierto que una ganid

todos los casos,
prestaciones y tecnología más avanzada) es adecuada
las hipoacusias más
en para
de complicadas
inteligibilidad puede ser imprescindible su uso y con mayor compromiso
minimos deseados. Por lo para alcanzar los objetivos
tanto, aunque las consideraciones
determinantes en algunos casos, es económicas sean
familia la necesidad de utilizar importante sopesar con el paciente y su

analizar otras opciones de

prótesis auditivas de gama alta y, en todo caso,
La
financiación, ayudas económicas, etc.
adaptación bilateral duplica el coste
respecto a la unilateral,
ventajas auditivas se multiplican. Si por razones pero sus
económicas no es posible uti-
lizar dos audifonos de
gama alta, en la mayoría de los casos es
preferible
opción de dos aparatos de gama inferior en lugar de un solo audífono de
la

alta. Algunos centros gama

sopesan la posibilidad de reducir costes en las adapta-
ciones bilaterales cuando lavaloración, programación y la información
la no
requieren más esfuerzo en relación con la adaptación unilateral.
El paciente debe conocer si los servicios de
adaptación y revisiones están in-
cluidos en el precio de los audífonos, si existe la opción de asegurarlos, el coste
de renovar moldes o carcasas, etc. Estos aspectos varían de un centro a otro.

2.
Software de gestión integrada: NOAH

Introducción
El ordenador es en la actualidad requisito indispensable para una programación
completa de los audifonos. La comunicación entre ambos se realiza mediante
una interfaz.
NOAH es una plataforma desarrollada en 1994 por HIMSA IHearing Instrument
Manufacturers Software Associationl con el objetivo de disponer de un software
unificado para el manejo de los audifonos programables y digitales de todos los
fabricantes. Su característica principal es la integración de los distintos tipos
de software de las empresas dedicadas al cuidado de la audición, bajo un marco
común. Actualmente participan más de 120 compañías en todo el mundo.

Esta plataforma instala en el ordenador del centro auditivo antes de

se
fabricante. Recoge y almacena la informa
implementar los módulos de cada
ción de los pacientes y de su pérdida auditiva en una base de datos, que puede
utilizada desde los modulos de adaptación especificos
recuperarse para ser
forma periódica desde la página web del
de cada fabricante. Se actualiza de
fabricante HIMSA.
entre NOAH y los audifonos, es necesaria
Para establecer comunicación
denominada Hi-Pro [Figura1). Se trata de un equipo
una interfaz de conexión
cables por una parte al ordenador y por otra a los
de mesa que se conecta con
medio de adaptadores
especiales.
audifonos, por
426 Audiologia: Teoria y práctica. Lidia Rosselio

Figura 1
Hi-Pro de HIMSA

HIPRO2
Existe otra opción inalámbrica, el Noahlink [Figura 2). Es una unidad de comu-
nicación por bluetooth que se cuelga con un cordón alrededor del cuello del pa-
ciente. La conexión entre esta unidad y NOAH no requiere cables, lo que permite
al paciente moverse por la sala mientras el técnico programa sus audifonos. En
cambio, la conexiórn de esta unidad con los audifonos se realiza mediante cables.

Figura 2
Noahlink

La conexión entre Noahlink y los audifonos

puede establecerse también de
modo inalámbrico utilizando nEARCom |Figura 3). Es un
dispositivo desarrollado
por un consorcio de fabricantes, lideres en la industria de audifonos, para eli-
minar los cables de programación durante la
adaptación.
Es un módulo que se añade a Noahlink y
aporta flexibilidad al proceso de
programación de los audifon0s. Con forma de gancho, se coloca alrededor del
 427
Adaptación de prótesis auditivas

cuello del paciente y admite hasta

cinco módulos receptores y
Estos módulos son
adaptadores USB
transmis0
señal a los audifonos.
propios de cada distribuidor que enviala
Figura 3
nEARCom

Aunque la opción inalámbrica es más cómoda, en ocasiones la conexión es

más estable a través de Hi-Pro.
Una vez conectados los audifonos al software del fabricante por cualquiera de
las modalidades, se realiza la programación inicial que se graba en los audifon0s
y en NOAH. Esta programación se puede recuperar desde ambos dispositivos.
NOAH cuenta además con la posibilidad de instalar módulos de medición
para realizar audiometrías tonales y verbales, umbrales de incomodidad, etc.,
con audiómetros y analizadores de otros fabricantes. Los resultados de estas
medidas se incorporan directamente a la base de datos.
Los fabricantes desarrollan constantemente nuevas interfaces inalámbri-
cas que aparecen en el mercado con cierta frecuencia. Sus diseños son cada
vez más pequeños y cómodos, mediante collar inductivo, y utilizan tecnología
más rápida, lo que facilita la comunicación entre los equipos.
La versión más actual de la plataforma común es NOAH 4, que permite
reunir la información más importante del paciente en una sola pantalla y, a su

vez, Las mejoras de esta versión incluyen facilidad en la

puede personalizarse.
búsqueda de datos, la introducción de apuntes y comentarios diarios de los pa-
sistemas y tecnologías, la posibilidad
cientes, mayor compatibilidad con otros
adecuadamente, etc.
de categorizar a los pacientes para gestionarlos

Módulos
NOAH incluye los módulos necesarios para las medidas básicas y la gestión
funcionar de manera inmediata. No obstante, la potencia
inicial que permiten
de esta herramienta se alcanza añadiendo herramientas más sofisticadas de
de la pantalla de inicio de NOAH
ajuste,medida y gestión. En la barra superior
la plataforma:
aparecen los módulos
de medición-adaptación que componen
Módulo de Audiograma
datos de las pruebas audiométricas tonales y verbales.
Permite guardar los
manual o automatica, SI un audiômetro está conectado
por fechas y de forma
428 Teoría y práctica. Lidia Rosselló
Audiología:

al ordenador. Este audiograma aporta los datos para la programación de los

en la elaboración de informes. NOAH 4
aparatos y también puede ser utilizado
su comparación de ma-
permite el acceso a los audiogramas anteriores para
nera simple y efectiva.
Módulo de registro e informes
Permite configurar modelos de informes personalizados y también archivar
notas y comentarios sobre el proceso de ajuste y sobre el paciente, que poste-
riormente se pueden imprimir o guardar por orden de fechas y sesiones.
- Módulo de cuestionarios de valoración subjetiva
creando archivos
Incluye los cuestionarios de autovaloración APHAB y C0SI
de respuestas que permiten comparar la evolución. Evalúan los beneficios, el
uso, grado de satisfacción y cambios en la calidad de vida de los usuarios. Están
disponibles en varios idiomas, incluido el español, y sus resultados se pueden

imprimir o guardar en el apartado de sesiones.

-

Módulo de Adaptación
Posibilita la elección de la marca del audífono elegido y posteriormente el
modelo para iniciar la programación en presencia de los audifonos o de manera
virtual. Estos módulos contienen el software perteneciente a cada marca, e in-
cluyen completa información de los productos y recomendaciones para la pro-

gramación.
Una vez elegido el módulo del fabricante se selecciona el dispositivo o se iden-
tifica a través de la interfaz, se conecta, se introducen los datos de la programa-
ción inicial o del reajuste, y se guardan los valores en los audífonos y en NOAH.

NOAHFIT
Es un módulo para registrar información de audífonos, procesadores, controles
remotos y otros dispositivos. No permite programar, pero sí documentar con

fines de revisión y seguimiento.

- Datos del Paciente
El primer paso para trabajar en NOAH es la selección de un paciente. Esto

permite acceder a la vista de la pantalla principal, que se puede configurar a

partir de las opciones que aparecen en áreas bien delimitadas:
Es el apartado desde donde se añade a cada nuevo cliente. Por defecto se
despliega un listado de todos los pacientes, o se introducen los datos del que
se quiere buscar en la base de datos.
En esta sección se ingresan los datos personales (nombre y apellidos, edad,
fecha de nacimiento, domicilio, número de seguridad social, etc.), que se pueden
las
editar, ordenar, localizar o borrar según convenga en cada momento. En
últimas versiones se puede personalizar con una foto y aplicar diversos filtros

para localizar pacientes por categorias y

otras opciones.
-

Datos del Audiograma

Se visualiza siempre el último audiograma introducido, aunque los audiogra
mas previos están disponibles de manera intuitiva para consultar y comparar.
- Datos de sesiones
ver fácilmente con
Las sesiones aparecen listadas por fechas. Se puede
cada una y acceder a esa intervención para
qué módulo se ha trabajado en
gestionarla.
 Adaptación de prótesis auditivas 429

Contiene la información referente

a los audífonos
número de serie y fecha de adaptados (marca, modelo,
- Comentarios
adaptación.
Es el
espacio para introducir comentarios acerca del
que resulten de interés para el
paciente o su historia,
profesional. Puede mantenerse visible u oculto.
Información de contacto
-

Desde aquí se puede acceder los datos

a
personales del paciente
Configuración individual según necesidades clínicas
Es posible configurar las aplicaciones de NOAH según las preferencias de cada
centro auditivo relativas a aspectos clínicos, de
marketing, de administración,
etc. Las versiones más actuales son más flexibles y admiten más variables.
La personalización de la función de búsqueda perrnite gestionar mnuchos
aspectos de su actividad. Los criterios para la búsqueda pueden incluir campos
como umbrales audiométricos, dispositivos, edades, fechas, etc.
La clasificación de los pacientes en categorías, es una herramienta valiosa
para su manejo y tratamiento posterior a la primera visita. Una correcta cate-
gorización posibilita un seguimiento adecuado de los pacientes, mediante el
envio de la información exclusivamente de su interés, y el consiguiente ahorro
de recursos por parte del centro.
NOAH es compatible para utilizar en varios puestos en un solo centro au-
ditivo, asi como también es posible acceder a los datos de manera integrada
desde distintas sedes. Es posible controlar la base de datos mediante un sis-
tema de seguridad y contraseñas, para adecuarla a la legislación vigente en
materia de protección de datos, o realizar copias de seguridad.
Las caracteristicas individuales de los pacientes, como la edad, tipo de hi-
poacusia, etc., pueden requerir la personalización o modificación de algunos
módulos. Para las adaptaciones infantiles es habitual que los fabricantes per-
mitan el acceso a ajustes pediátricos en sus módulos de programación, con

sugerencias adecuadas para cada edad.

Las medidas en oído real pueden ser transferidas a los módulos y utilizarse

en el proceso de y verificación.
ajuste
herramienta educativa con la
Los datos y gráficos de NOAH constituyen
una

acerca de su audición, de los audifonos y de

que se puede a s e s o r a r al paciente
Sus opciones de adaptación.
Atendiendo a la demanda de los usuario5, HIMSA ha ideado dos métodos para
con los sistenas de gestión
administrativa: un Sistema de
que NOAH sea compatible
NOAH basado en la integracion de servicios web (WSI).
Negocio NOAH 4 y un Sisterna
s e obtierne a traves de la web de HIMSA.
La información para estas opciones

www.himsa.com