Código:

JSST-PRO-10-F01
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE Versión:
PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) 01
Fecha de Aprobación
05 / 02 / 2019
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN RUBRO NRO DE TRAB.
GOBIERNO REGIONAL DE 20498390570 AV. UNION 200 - URB. CESAR ADMINISTRACIÓN PÚBLICA >500
AREQUIPA VALLEJO - PAUCARPATA
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE DNI PROYECTO

ENTREGA
CAN DESCRIPCIÓN
ENTREGA ENTREGA
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(*) Mediante mi firma puesta en el presente documento declaro la conformidad de lo entregado y me comprometo a cuidar y mantener en buen estado el equipo de protección
personal asignado, asumiendo la responsabilidad por el deterioro intencional y/o perdida no jutificada. Cualquier imprevisto deberé comunicarlo dentro de las 24 horas.

ENCARGADO DEL REGISTRO CARGO FIRMA

 Código:
JSST-PRO-10-F01

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Versión:

02
Fecha de Aprobación:
14 / 02 / 2022
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN RUBRO PROYECTO NRO DE TRAB.

MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD EN LA AV. VILLA HERMOSA A Y D DEL P.J. MIGUEL GRAU, DISTRITO DE
GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA 20498390570 AV. UNION 200 - URB. CESAR VALLEJO - PAUCARPATA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA PAUCARPATA, AREQUIPA, AREQUIPA >500

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO DNI

ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA

CANT.

DESCRIPCIÓN
Firma Huella Firma Huella Firma Huella Firma Huella
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

CASCO DE SEGURIDAD
1

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

BARBIQUEJO
2

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

CORTAVIENTO
3

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

LENTES DE SEGURIDAD
LUNA CLARA
4

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

LENTES DE SEGURIDAD
LUNA OSCURA/CLARA
5

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

ZAPATOS DE
SEGURIDAD
6

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

TAPAOIDOS / OREJERA
7

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

RESPIRADOR DE
MEDIA CARA /
8

FILTROS

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

GUANTES DE
BADANA / CUERO /
9

MULTIFLEX

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

GUANTES DE JEBE
10

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

MASCARILLA DE
POLVO
11

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

BOTAS DE PVC
12

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

CAMISA DE TRABAJO
13

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

PANTALÓN DE
TRABAJO
14

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

CHALECO REFLECTIVO
15

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

CHOMPA
16

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

17

OTROS:
……………………………

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los equipos de proteccion personal asignados y mantenerlos en buen estado, informar al Prevencionista de Riesgos cualquier defecto, anomalia o daño apreciado en el equipo de protección personal utilizado que a su juicio, pueda llevar una perdida de su
eficacia protectora dando cumplimiento al Reglamento Interno del GRA que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. El presente compromiso quedará archivado como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como trabajador. El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

ENCARGADO DEL REGISTRO CARGO FECHA FIRMA

ING. PEDRO YAURI HERRERA PREVENCIONISTA DE RIESGOS

 DESCRIPCIÓN stock
CASCO DE SEGURIDAD 0
BARBIQUEJO 15
PROTECTOR PARA CABEZA O CUELLO 5
LENTES DE SEGURIDAD LUNA CLARA 30
LENTES DE SEGURIDAD LUNA OSCURA 10
ZAPATOS DE SEGURIDAD 4
TAPAOIDOS 13
RESPIRADOR DE MEDIA CARA 1
FILTROS 5
GUANTES DE BADANA 105
GUANTES MULTIFLEX 55
MASCARILLA 57
BOTAS DE PVC 10
GUANTES DE JEBE 18
CAMISA DE TRABAJO 19
CHALECO REFLECTIVO 8
PANTALÓN DE TRABAJO 19
TRAJE TIVEK 29
POLOS 24