CADENA DE CUSTODIA (EX)

DATOS DE CLIENTE/SOLICITANTE DATOS DEL MUESTREO

NOMBRE O RAZON SOCIAL: NOMBRE DEL MUESTREADOR:
PERSONA DE CONTACTO: UBICACIÓN:
TELEFONO: DIRECCION: DEPARTAMENTO:
CORREO ELECTRONICO: PROVINCIA:
N° COTIZACION: DISTRITO:
N°FACTURA:

(3) PARAMETROS DE CAMPO

COD (1) CODIGO CENTRO POBLADO/ (2) PUNTO NOMBRE DEL PUNTO DE NOMBRE DEL SISTEMA DE AGUA FECHA Y HORA DE OBSERVACIONES DEL

CONDUCTIVI
TEMPERATU
TURBIDEZ
RESIDUAL
CLORO
CLIENTE LAB. LOCALIDAD MATRIZ MUESTR MUESTREO POTABLE MUESTREO MUESTREADOR

DAD
RA
PH
EO

/ / :

/ / :

/ / :

/ / :

/ / :

/ / :

(1) : CAMPO EXCLUSIVO PARA LABORATORIO

(2) MATRIZ -Ref. NPT124-042: (3) PUNTO DE MUESTREO: CONDICIONES DE RECEPCION DE MUESTRA: PRESERVANTES:
2.2-AGUA PARA USO Y CONSUMO
2.1-AGUA NATURAL: C= CAPTACION PS= PISCINA
HUMANO:
AGUA SUBTERRANEA AGUA DE BEBIDA R= RESERVORIO OTROS. CONDICION DE RECIPIENTE BUENO MALO ACIDO NITRICO HNO₃
AM= AGUA MANANTIAL AP= AGUA POTABLE P= PILETA DENTRO DE PERIODO TIEMPO SI NO HIDROXIDO DE SODIO NaOH
AT= AGUA TERMAL AGM= AGUA MESA OM= OJO MANANTE FORMALDEHIDO CH2O
TEMPERATURA
AGUA SUPERFICIAL AE= AGUA ENVASADA L= LAGUNA OTROS:
AR= AGUA RIO AGP=AGUA DE PISCINA RIO= RIO
PRESERVANTE
LG= LAGUNA-LAGO

ENTREGADO POR: RECEPCION:

RESPONSABLE-N°1 FECHA: HORA:

RECIBIDO POR:

RESPONSABLE-N°2 FIRMA:
---

Codigo: F-LAB-36
Version: 00
FE:22/02/2022 Pagina: 1 de 1
 COD
CLIENTE

Version: 00
FE:22/02/2022
Codigo: F-LAB-36
OBSERVACIONES
TOTAL DE FCOS.
LAB.
CODIGO
COLIFORMES TOTALES

COLIFORMES FECALES

ESCHERICHIA COLI
BACTERIOLOGICO
MARCA (X) TIPO DE SERVICIO SOLICITADO

BACTERIAS
HETERÓTROFAS

TEMPERATURA

CONDUCTIVIDAD

TURBIDEZ

PH

COLOR

SÓLIDOS TOTALES
DISUELTOS

ALCALINIDAD TOTAL

DUREZA TOTAL

CALCIO
FISICO QUIMICO

MAGNESIO

CLORUROS

SULFATOS

NITRATOS

NITRITOS

FLÚOR

CIANURO
DESVIACIONES

HUEVOS Y LARVAS DE
HELMINTOS, QUISTES
Y PROTOZOARIOS
PATOGENOS
PARASITOLOGIA
SERVICIOS DE ENSAYO

ORGANISMOS DE VIDA
OVL

LIBRE
CADENA DE CUSTODIA (EX)

CADMIO

COBRE

HIERRO

NÍQUEL

PLOMO

ZINC

ALUMINIO

ANTIMONIO

ARSÉNICO

BARIO
METALES

BORO
FIRMA DE CONFORMIDAD

CROMO

MANGANESO

MERCURIO

MOLIBDENO

SELENIO

SODIO

URANIO
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