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Código:
1
JSST-VIHE-F18
Fecha de Aprobación:
3 18-03-22
4 "LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE “COPIA CONTROLADA”
5 OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD EN LA AV. VILLA HERMOSA ZONAS A Y D EN EL PP. JJ. MIGUEL GRAU, DISTRITO DE PAUCARPATA - AREQUIPA - AREQUIPA
6 Residente: Ing. Tomas Madariaga Tapia ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
PROTECTOR ZAPATO DE ROPA DE ARNES DE
7 CASCO BARBIQUEJO GUANTES LENTES
N° Nombres y Apellidos Cargo AUDITIVO SEGURIDAD TRABAJO SEGURIDAD Observaciones
8 Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
23 INSPECCIONADO POR: Ing. Bach. Pedro G. Yauri Herrera REVISADO POR: Ing. Tomas Madariaga Tapia
APOYO CSST
CARGO: Residente de Obra
24 CARGO: Prevencionista de Riesgos
25
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A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U
Código:
1
JSST-VIHE-F18
Fecha de Aprobación:
3 18-03-22
4 "LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE “COPIA CONTROLADA”
5 OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD EN LA AV. VILLA HERMOSA ZONAS A Y D EN EL PP. JJ. MIGUEL GRAU, DISTRITO DE PAUCARPATA - AREQUIPA - AREQUIPA
6 Residente: Ing. Tomas Madariaga Tapia ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
PROTECTOR ZAPATO DE ROPA DE ARNES DE
7 CASCO BARBIQUEJO GUANTES LENTES
N° Nombres y Apellidos Cargo AUDITIVO SEGURIDAD TRABAJO SEGURIDAD Observaciones
8 Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
36 25
37 26
38 27
39 28
40 OBSERVACIONES GENERALES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
41
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
42 INSPECCIONADO POR: Ing. Bach. Pedro G. Yauri Herrera
REVISADO POR: Ing. Tomas Madariaga Tapia APOYO CSST
43 CARGO: Prevencionista de Riesgos CARGO: Residente de Obra
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
44
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Código:
JSST-VIHE-F18
Fecha de Aprobación:
18-03-22
"LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE “COPIA CONTROLADA”
OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD EN LA AV. VILLA HERMOSA ZONAS A Y D EN EL PP. JJ. MIGUEL GRAU, DISTRITO DE PAUCARPATA - AREQUIPA - AREQUIPA
Residente: Ing. Tomas Madariaga Tapia ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
PROTECTOR ZAPATO DE ROPA DE ARNES DE
CASCO BARBIQUEJO GUANTES LENTES
N° Nombres y Apellidos Cargo AUDITIVO SEGURIDAD TRABAJO SEGURIDAD Observaciones
Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
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Código:
JSST-VIHE-F18
Fecha de Aprobación:
18-03-22
"LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE “COPIA CONTROLADA”
OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD EN LA AV. VILLA HERMOSA ZONAS A Y D EN EL PP. JJ. MIGUEL GRAU, DISTRITO DE PAUCARPATA - AREQUIPA - AREQUIPA
Residente: Ing. Tomas Madariaga Tapia ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
PROTECTOR ZAPATO DE ROPA DE ARNES DE
CASCO BARBIQUEJO GUANTES LENTES
N° Nombres y Apellidos Cargo AUDITIVO SEGURIDAD TRABAJO SEGURIDAD Observaciones
Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
31
OBSERVACIONES GENERALES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INSPECCIONADO POR: Ing. Bach. Pedro G. Yauri Herrera REVISADO POR: Ing. Tomas Madariaga Tapia
APOYO CSST
CARGO: Residente de Obra
CARGO: Prevencionista de Riesgos
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
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Código:
JSST-ISB-F18
OBRA: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA N° 40144 AUGUSTO SALAZAR BONDY, DISTRITO DE MIRAFLORES, PROVINCIA DE AREQUIPA, DEPARTAMENTO DE AREQUIPA, REGION AREQUIPA.
Residente: Arq. Irene Milagros Viza Vasquez ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
CASCO BARBIQUEJO PROTECTOR AUDITIVO GUANTES ZAPATO DE SEGURIDAD ROPA DE TRABAJO LENTES ARNES DE SEGURIDAD
N° Nombres y Apellidos Cargo Observaciones
Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
JSST-ISB-F18
OBRA: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA N° 40144 AUGUSTO SALAZAR BONDY, DISTRITO DE MIRAFLORES, PROVINCIA DE AREQUIPA, DEPARTAMENTO DE AREQUIPA, REGION AREQUIPA.
Residente: Arq. Irene Milagros Viza Vasquez ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
CASCO BARBIQUEJO PROTECTOR AUDITIVO GUANTES ZAPATO DE SEGURIDAD ROPA DE TRABAJO LENTES ARNES DE SEGURIDAD
N° Nombres y Apellidos Cargo Observaciones
Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
OBSERVACIONES GENERALES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INSPECCIONADO POR: Ing. Bach. Pedro G. Yauri Herrera REVISADO POR: Arq. Irene Milagros Viza Vasquez
APOYO CSST
CARGO: Residente de Obra
CARGO: Prevencionista de Riesgos
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
Código:
JSST-ISB-F18
OBRA: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA N° 40144 AUGUSTO SALAZAR BONDY, DISTRITO DE MIRAFLORES, PROVINCIA DE AREQUIPA, DEPARTAMENTO DE AREQUIPA, REGION AREQUIPA.
Residente: Arq. Irene Milagros Viza Vasquez ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
CASCO BARBIQUEJO PROTECTOR AUDITIVO GUANTES ZAPATO DE SEGURIDAD ROPA DE TRABAJO LENTES ARNES DE SEGURIDAD
N° Nombres y Apellidos Cargo Observaciones
Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
ASISTENTE DE
32 PERALTA CHICATA JOSE MIGUEL
SUPERVISION
PREVENCIONISTA DE
39 YAURI HERRERA PEDRO GIUSEPPI
RIESGOS
OBSERVACIONES GENERALES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INSPECCIONADO POR: Ing. Bach. Pedro G. Yauri Herrera REVISADO POR: Arq. Irene Milagros Viza Vasquez
APOYO CSST
CARGO: Residente de Obra
CARGO: Prevencionista de Riesgos
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
Código:
JSST-ISB-F18
OBRA: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA N° 40144 AUGUSTO SALAZAR BONDY, DISTRITO DE MIRAFLORES, PROVINCIA DE AREQUIPA, DEPARTAMENTO DE AREQUIPA, REGION AREQUIPA.
Residente: Arq. Irene Milagros Viza Vasquez ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
CASCO BARBIQUEJO PROTECTOR AUDITIVO GUANTES ZAPATO DE SEGURIDAD ROPA DE TRABAJO LENTES ARNES DE SEGURIDAD
N° Nombres y Apellidos Cargo Observaciones
Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
10
11
12
13
14
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17
18
OBSERVACIONES GENERALES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INSPECCIONADO POR: Ing. Bach. Pedro G. Yauri Herrera REVISADO POR: Arq. Irene Milagros Viza Vasquez
APOYO CSST
CARGO: Residente de Obra
CARGO: Prevencionista de Riesgos
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP
"LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE “COPIA CONTROLADA”
Obra: “REDISTRIBUCION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO ENTRE LAS PROGRESIVAS 0+550 A 2+540 DEL PIP MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA VARIANTE UCHUMAYO, ENTRE EL PUENTE SAN ISIDRO Y VÍA DE EVITAMIENTO DISTRITOS DE SACHACA, YANAHUARA Y CERRO COLORADO, PROVINCIA DE AREQUIPA, REGIÓN
AREQUIPA.”
Residente: Jng. Javier Aliaga Huerta ESTADO : B = Bueno R = Regular M = Malo CD = Cambiar por deterioro P = Pendiente de entrega NA = No Aplica USO : SI/NO FECHA:
Zapatos de seguridad
Tipo de EPP Casco/Barbiquejo Lentes oscuro/blancos Protector Auditivo Guantes punta de acero Ropa de trabajo Botas de jebe Respirador de media cara
N° Nombres y Apellidos Observaciones
Cargo Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado Uso Estado
18
19
Firma