ANEXO NÚMERO 1

BANCO DE SANGRE DEL ESTADO

SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES
Centro Estatal de Hemoterapia

Solicitud Núm.:
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE Urgente Programado Ambulatoria
Fecha de la solicitud: Hora de la solicitud: Sexo: M F
Nombre del Paciente:
Edad: Expediente: Cama: Seguro Popular:
Diagnóstico: Entidad Federativa:

Motivo de la transfusión:

Tipo de procedimiento quirúrgico:

Servicio solicitante: Fecha de la Cirugía:

Número de folio de donación de sangre II. HEMOCOMPONENTES SOLICITADOS

Fol. 1.- Concentrado eritrocitario Unidades solicitadas:

Fol. 2.- Concentrado plaquetario Unidades solicitadas:

Fol. 3.- Concentrado plaquetario por aféresis Unidades solicitadas:

Fol. 4.- Plasma fresco congelado Unidades solicitadas:

Fol. 5.-

III. VALORACIÓN DE RIESGO DEL RECEPTOR

GRUPO Y RH: HEMOGLOBINA: gr. TRANSFUSIONES ANTERIORES SI NO

HEMATOCRITO: gr.TEMP.: T/ A: REACCIÓN: SI NO

RIESGO INMUNE: RIESGO DE VOLEMIAS:

Multigesta Insuficiencia renal y/o cardiaca

Anemias Hemolíticas Hipertiroidismo

Polis transfundidos Embarazo

Reacción Transfusional previa

Artritis Reumatoide

Lupus Eritematoso

RIESGO NORMAL: NO SI

RIESGO ALTO: NO SI

RESPONSABLE SANITARIO IV. PARA USO EXCLUSIVO DEL AREA DE

INMUNOHEMATOLOGIA DEL BANCO DE SANGRE
Dr. Martín Eduardo Martínez Requena
Nombre y Firma GRUPO Y RH
Cédula profesional: 8690541
UNIDADES CRUZADAS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD
Médico solicitante: Nº
Nº
Nº
Nombre y Firma Nº
LICENCIA SANITARIA: 22TS270050004 Nº

Nombre completo y firma de quien realizó la prueba

SELLO DE LA INSTITUCIÓN Fecha: Hora:

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