FORMULARIO PARA SOLICITAR UNA MEDIACIÓN

ESTIMADOS: Comunicarse por tema pago de CD a mi celular 011-1568051010 via wasap

IMPORTANTE:
Por favor, complete la mayor cantidad de datos conocidos posibles a los fines de ahorrar tiempo al
momento de celebrar la audiencia, debido al nuevo sistema de trabajo online implementado por el
Ministerio de Justicia. Si alguna de las partes o terceros citados es una persona jurídica, también se
deberán completar los datos de la misma como un participante más.

CARATULA
Fuero Civil
Requirente/s MATIAS EMANUEL FORMICA
Requerido/s ANABELLA EUNICE MONFORT
Objeto DENUNCIA POR VIOLENCIA FAMILIAR
(en caso de accidente -
de tránsito completar
datos del siniestro)
Monto -

REQUIRENTE
Nombre/Razón Social MATIAS EMANUEL FORMICA
DNI / CUIT 32385842
Domicilio real BERMUDEZ 1311 PISO PLANTA BAJA DTO. 2
Localidad FLORESTA, CABA
Teléfono 11-2302-3754
E-mail
CODIGO POSTAL 1407

ASISTENCIA LETRADA REQUIRENTE

Nombre y Apellido DELFINA FRITTAYON
Calidad en que asiste LETRADA PATROCINANTE
DNI 31926128
CPACF T° y F° T 110 F 603
Domicilio constituido TUCUMÁN 1585 PISO SEIS DTO. B, CABA
Teléfono
E-mail

DATOS JEFE DE COMISION

Nombre/Razón Social HERNÁN FORNES
DNI / CUIT
Domicilio de notif.
Localidad
Código Postal
Teléfono
E-mail
CPACF T° Y F°
 REQUERIDO 1
Nombre/Razón Social ANABELLA EUNICE MONFORT
DNI / CUIT 34704540
Domicilio de notif. MOCTEZUMA 1326 PLANTA BAJA DTO. 2
Localidad FLORESTA, CABA
Código Postal 1407
Teléfono
E-mail

REQUERIDO 2
Nombre/Razón Social -
DNI / CUIT -
Domicilio de notif. -
Localidad -
Código Postal -
Teléfono -
E-mail -

REQUERIDO 3
Nombre/Razón Social -
DNI / CUIT -
Domicilio de notif. -
Localidad -
Código Postal -
Teléfono -
E-mail -

REQUERIDO 4
Nombre/Razón Social -
DNI / CUIT -
Domicilio de notif. -
Localidad -
Código Postal -
Teléfono -
E-mail -
HIJOS

Calidad en que asiste

Nombre/Razón Social CAROLINA AILIN FORMICA
DNI / CUIT
Domicilio real MOCTEZUMA 1326 PLANTA BAJA DTO. 2
Localidad FLORESTA, CABA
Teléfono
E-mail
EDAD

(Si necesita consignar datos de más participantes, por favor completelos en las siguientes hojas)

HIJOS
Nombre/Razón Social -
 DNI / CUIT -
Domicilio real -
Localidad -
Teléfono -
E-mail -
EDAD -

HIJOS
Nombre/Razón Social -
DNI / CUIT -
Domicilio de notif. -
Localidad -
Código Postal -
Teléfono -
E-mail -