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ESCUELA DE MEDICINA

GUIA DE HISTORIA CLINICA PARA 1ER NIVEL

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Genero/sexo
Grupo y Rh
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio completo con municipio y edo.
Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: padre,
madre, amigo, vecino, hermano, conyugue)
Estado civil
Religión
Ocupación
Escolaridad
Tipo de interrogatorio
Fecha de ingreso
Donde se elaboro: hospital, servicio, cama
Fecha y hora de elaboración
Quien elaboró.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (REDACTADO)

---Abuelos paternos, maternos y tíos directos, edades, estado de salud,
enfermedades presentadas, causa de muerte según el caso, si la muerte fue
por accidente o enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna
enfermedad crónico-degenerativa.

---Padre, madre, hermanos, edades, estado de salud, enfermedades

presentadas, causa de muerte según el caso, si la muerte fue por accidente o
enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna enfermedad
crónico-degenerativa.

---Otros familiares, primos, bisabuelos, si tienen antecedentes de importancia.

Conyugue e hijos según el caso: edades, estado de salud, enfermedades
presentadas, causa de muerte según el caso, también cuestionar
enfermedades de transmisión sexual en especial, sífilis, sida y hepatitis y
toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción).

_______________________________________________________________________________________________________________________________
MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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---Las siguientes son algunas de las enfermedades que se deberán investigar

en familiares, es muy importante que el alumno conozca algunos aspectos
generales de los padecimientos para poder explicarlos al paciente al que se le
interroga y así obtener mayor información: Hipertensión Arterial Sistémica
(HAS), Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemias, malformaciones, enfermedad
vascular cerebral, enfermedad tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo),
obesidad, enfermedades de la colagena (artritis reumatoide, lupus
eritematoso, etc.), cáncer, asma, alergias, enfermedades psiquiátricas
(suicidio, esquizofrenia, bipolaridad, depresión, etc.), epilepsia, Enfermedad de
Parkinson, Alzheimer). También se deberá cuestionar sobre tuberculosis o
tosedores crónicos, sífilis, sida, hepatitis, toxicomanías como alcoholismo,
drogadicción y tabaquismo.

¿De lo anterior interrogado cuáles datos relevantes detectaste?

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (REDACTADO)

De acuerdo al caso, interrogarlos, haciendo énfasis en algunos aspectos.
---Dinámica familiar, higiene personal (baño, cambio de ropa interior,
cepillado dental, uso o no de hilo dental), inmunizaciones (según la edad del
paciente, se deberán preguntar de las vacunas de la infancia, del
adolescente, adulto mayor o mujer, fecha y nombre de ultima inmunización).
Origen, tiempo de residencia y viajes recientes.
---Casa habitación: zona de localización (urbana, suburbana, rural), tipo de
material de construcción, número de habitaciones, número de habitantes
(promiscuidad y hacinamiento), iluminación y ventilación (artificial o natural,
numero de ventanas por habitación y cuánto tiempo las abren, cada
cuándo), cocina dentro o fuera de la habitación, baño (letrina, fosa séptica,
pozo negro) de este ultimo distancia a la casa, recolección de basura, fauna
doméstica dentro y fuera de la casa, plagas.
---Dieta: la diaria habitual de alimentos (numero de comidas al día, numero de
raciones diarias, numero de productos por semana, como lácteos 7/7 o carnes
3/7, etc.), complementos o restricciones dietéticas, consumo de café, té u
otras bebidas con cafeína (raciones y número de veces al día). Alimentos de
escaso contenido nutricional (Comida chatarra).
---Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia, tipo, donde la realiza).
Métodos alternativos de salud (acupuntura, sobador, etc.).
---Medidas de seguridad (protector solar, cinturón de seguridad, lejos del
alcance de los niños productos de limpieza o tóxicos, extinguidor de fuego,
barandal en caso de niños, no escalones o desniveles en caso de adultos
mayores)

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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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---Ocupación, descripción de tiempo de laborar, número de horas al día y a la

semana, medidas de seguridad. En caso de personas jubiladas registrar
ocupaciones previas.
---Métodos de detección oportuno realizados (radiografía de tórax (>35 años o
antes de acuerdo a factores de riesgo, Electrocardiograma, prueba de VIH,
VDRL, colesterol, glicemia, triglicéridos, examen de próstata mayores de 40
años, antes si hay antecedentes de riesgo).

¿De lo anterior interrogado, cuáles datos relevantes detectaste?

EN CASO DE PACIENTES PEDIATRICO MENORES DE 5 AÑOS, AGREGAR EL

SIGUIENTE INTERROGATORIO:
ANTECEDENTES PERINATALES
- Prenatales: número de gesta, control prenatal inicio y número de
consultas, ingesta de vitaminas, hierro y ácido fólico, patología durante
el embarazo, ingesta de medicamentos, prueba de VIH y sífilis,
hospitalizaciones, amenaza de aborto o parto prematuro,
inmunizaciones (Toxoide tetánico e influenza estacional). Toxicomanías
durante embarazo.
- Natales: hospital, tipo de trabajo de parto (espontaneo, inducido,
conducido), duración del mismo, tiempo de ruptura de membranas,
características del líquido, presentación, vía de nacimiento vaginal
(distócico o eutócico), cesárea (motivo, complicaciones), APGAR, si
requirió o no reanimación, peso, talla, perímetro cefálico.
- Postnatales: patología durante el nacimiento, aplicación de
inmunizaciones al nacimiento. Desarrollo psicomotriz (edad de cada
nuevo evento), sonrisa social, sostén cefálico, prensión, sentar con
apoyo y sin apoyo, gateo, reflejo de pinza, camina con apoyo o sin
apoyo, subir escaleras, andar en triciclo, control de esfínteres, desarrollo
verbal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (REDACTADO).

---Cuestionar sobre enfermedades infecciosas incluyendo exantemáticas y

enfermedades de transmisión sexual según el caso, enfermedades crónicas,
procedimientos quirúrgicos, accidentes (desde la infancia hasta la edad
actual).

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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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---De cada enfermedad presentada, cuestionar edad, quien realizo el

diagnostico (solo si fue un facultativo), tratamiento utilizado, complicaciones, si
requirió o no hospitalización, última revisión.
---Transfusiones (año en que se realizó), hospitalizaciones (fecha, causa,
secuelas en caso de ser así).
---Toxicomanías (alcoholismo, drogadicción, tabaquismo y calcular Índice
tabáquico de este último), repercusión en la salud y el estado emocional con
relación directa, por lo que se deberá cuestionar lo siguiente:
a) Cuestionario en el caso de consumo de tabaco, edad de inicio, numero
de cajetillas al día, tipo (cigarro, pipa, puro), calcular Índice Tabáquico,
cuánto tiempo lo ha dejado o ha recaído.
b) Cuestionario en caso de consumo de alcohol, si es bebedor social,
edad de inicio, si lo ha suspendido, si llega a la embriaguez, tipo de
bebida, temporadas que bebe diario.
c) Cuestionario en caso de drogas (farmacodependencia), inicio, tipo,
tiempo de uso, si ha estado en rehabilitación.
d)
¿De lo anterior interrogado, cuáles datos relevantes detectaste?

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (REDACTADO)

Menarca, pubarca, telarca (según sea el caso), fecha de última menstruación,
ritmo, cantidad y duración (ciclos regulares o irregulares, cada cuantos días en
promedio y cuantos días le duran los ciclos (ejemplo: FUR 10 octubre ciclos
regulares de cada 35x4 días). Inicio de vida sexual activa. Número de parejas
sexuales, tipo de preferencia sexual, si ha tenido parejas de riesgo, si utiliza
métodos de protección (preservativo). Métodos anticonceptivos (tipo y tiempo
de uso). Gestaciones, vía de nacimiento vaginal (eutócico o distócico),
cesárea (indicación de cada una, complicaciones) patologías presentadas en
el embarazo. Aborto, Fecha de último parto, cesárea o aborto. Menopausia
(fecha y si se expuso a tratamiento hormonal de remplazo, cuánto tiempo).
Estudios de detección oportuna realizados, Citología cervical (Papanicolaou),
Detección Oportuna de Cáncer de Mama (DOCMA) mediante mamografía
(después de 40 años, antes si tiene factores de riesgo) y/o autoexploración
mamaria, fecha de realización y resultados.

¿De lo anterior interrogado, cuáles datos relevantes detectaste?

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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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ANTECEDENTES ANDROGENICOS (REDACTADO)

Cambio del tono de la voz, aparición de vello axilar y púbico, inicio de vida
sexual activa, número de parejas sexuales y preferencia sexual, si ha tenido
parejas de riesgo, si utiliza medidas de protección (preservativo).

¿De lo anterior interrogado, cuáles datos relevantes detectaste?

PADECIMIENTO ACTUAL
Se describirá en tres apartados (Inicio, evolución, condición actual).
- Signos y síntomas (por ejemplo: fiebre y disfagia)
- Semiología completa de cada uno de ellos, en orden cronológico de
presentación. ejemplo:
. Disfagia de 1 semana de evolución.
. Fiebre, de 3 días de evolución de 38º C, intermitente, que cede
parcialmente con antipirético y medios físicos, acompañada de
artralgias y diaforesis.
- Tratamientos utilizados previos a su ingreso. ( ejemplo: paracetamol
indicada por facultativo, 100 mg. vía oral, administrada cada 6 hrs por
24 hrs)
En caso de ser un accidente se deberá describir al inicio: tiempo transcurrido
del accidente a la llegada a la institución de salud, quien lo traslado
(ambulancia, familiar, vecino, etc.), donde ocurrió, dinámica de la lesión,
sintomatología presentada y tratamientos utilizados previo al ingreso.
(ejemplo: Paciente traído por elementos de la Cruz Roja, al haber sufrido
accidente automovilístico tipo volcadura, estando de copiloto, utilizando el
cinturón de seguridad, 1 hrs previa a su ingreso, presentando solamente
perdida del estado de conciencia por 10 minutos, fue manejado con
soluciones parenterales y medidas de fijación.

Para la semiología de cada uno de los signos y síntomas, presentados, se

pueden basar en los 7 atributos del “dolor”, pero se modificara de acuerdo a
cada síntoma:
- Inicio (tiempo transcurrido días, horas, meses previos a su ingreso).
Localización e irradiación de acuerdo al caso, tipo de dolor (punzante,
urente, opresivo, si es continuo, intermitente, esporádico, ocasional,
frecuente). Intensidad (leve (escala 1 a 3), moderado (escala 4 a 7) o
severo (8 a 10), no es necesario anotar el numero). Factores agravantes
o mitigantes. Factores que el paciente cree que lo desencadenan una
actividad o estado emocional, ambiental, actividad personal, reacción
emocional u otras situaciones que contribuyan o desencadenen la

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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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enfermedad, con alguna frecuencia el paciente puede atribuir alguna

actividad (ejemplo: el paciente que levanta algún objeto pesado, por
lo que le atribuye su lumbalgia y esto nos orienta más fácilmente a su
patología. Si los síntomas afectan su función diaria, su patrón de sueño.
Y por ultimo sus manifestaciones acompañantes, pero estas deben estar
desde el principio con el síntoma, por ejemplo en la fiebre sus
acompañantes son diaforesis, artralgias, mialgias, irritabilidad (en niños
pequeños), cefalea, etc., si iniciaron antes o después son sintomatología
independiente a la que deberá hacerse semiología, por ejemplo la
cefalea la inicio en las ultimas 4 hrs, en región frontal, punzante, intenso,
sin haber mitigantes.

SÍNTOMAS GENERALES
Hiporexia o anorexia, astenia, adinamia, pérdida de peso, fiebre.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Es interrogar signos y síntomas con su semiología, la búsqueda de estos, se
debe basar en las enfermedades más frecuentes por edad y genero,
antecedentes de riesgo que tenga el paciente al interrogar antecedentes, de
signos y síntomas que falten por diagnostico de probabilidad del
padecimiento actual (por ejemplo en el padecimiento refirió tos, como único
signo, entonces en respiratorio buscarían si también ha tenido rinorrea,
odinofagia), por complicaciones que esperamos que tenga por su
padecimiento (en el mismo ejemplo, buscar dificultad respiratoria) y por el
habitus exterior o inspección general (si facies es dolorosa, pues buscar dolor
en alguna región).
- Piel y anexos: pústulas, pápulas, maculas, prurito, cambio de color.
- Órganos de los sentidos: anosmia, cacosmia, hiposmia, visión doble,
escotomas, fosfenos, visión borrosa, hipoacusia, acusia.
- Aparato respiratorio: rinorragia, rinorrea, tos, disnea, hemoptisis,
sibilancias, dolor torácico.
- Sistema cardiovascular: disnea, dolor precordial, cianosis, ortopnea,
edema, dolor en miembros pélvicos, calambres
- Aparato digestivo: patrón de evacuaciones (habitual), disfagia, pirosis,
nauseas, vomito, evacuaciones disminuidas de consistencia,
rectorragia, melena, dolor abdominal, prurito anal, pujo, tenesmo.
- Sistema genitourinario: patrón de micción (habitual), poliuria,
polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, disminución del calibre o fuerza
del chorro de orina en varones. MUJERES: sangrado transvaginal
(intermenstrual o postcoito), leucorrea, dismenorrea, prurito, ulceras,
masas, alteraciones de la lívido, dispareunia. HOMBRES: leucorrea,
ulceras en pene, dolor o masas testiculares, aumento de volumen en
región inguinal, dispareunia, goteo.

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- Sistema musculo esquelético: dolores musculares, artralgias, rigidez,

dolor en la espalda, debilidad o limitación del movimiento.
- Sistema nervioso y psiquiátrico: perdida del estado de conciencia,
lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parálisis, parestesias,
paresias, pérdida de la sensibilidad, temblores. Alteraciones del patrón
del sueño (insomnio, sonambulismo, narcolepsia, terrores nocturnos),
dislexia, disartria, dismetría, agnosis. Cambios del estado de ánimo,
irritabilidad, alucinaciones.
- Sistema linfo-hematico: palidez, equimosis, petequias, hematomas,
gingivorragia, otorragia, rinorragia.
- Sistema endocrino: intolerancia al calor o frio, diaforesis, polidipsia,
polifagia, incremento ponderal.

¿De lo anterior interrogado, cuáles datos relevantes detectaste?

EXPLORACIÓN FÍSICA
- Inspección General (habitus exterior): femenino/masculino, consciente,
orientación (persona, tiempo y espacio), edad aparente mayor, menor
o igual a la cronológica, facies (dolorosa, de angustia, etc.), habla
coherente o incoherente, complexión (media, corpulenta o gruesa,
delgado), constitución (brevilineo, normolineo, longilineo), posición
forzada o libremente escogida, marcha (atáxica, claudicante, etc.),
vestuario adecuado o inadecuado, higiene adecuada o inadecuada,
olor característico (frutas, nicotina, etc.).o no característico, sin
movimientos anormales, aparentemente integro, cooperador con el
interrogatorio o no.
- Somatometria (antropometría): peso, talla, índice de masa corporal (si
es mayor de 30, medir perímetro de la cintura)
- Signos vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso,
temperatura.
- Piel: inspección, palpación
- Cabeza: inspección, palpación, percusión, auscultación.
- Cuello: inspección, palpación y auscultación
- Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación
- Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión.
- Genitales: inspección, palpación
- Miembros torácicos y pélvicos: inspección, palpación
- Col Columna vertebral: inspección, palpación.
- Sistema Nervioso: inspección, auscultación, palpación, percusión.
Análisis de la información relevante que detectaste:

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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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DIAGNÓSTICOS TOPOGRAFICOS
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
DIAGNÓSTICOS SINDROMATICOS
PLAN DE ESTUDIO (LABORATORIO Y GABINETE CON INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS)
PLAN DE TRATAMIENTO
MEDIDAS DE PREVENCIÓN (DE ACUERDO A LOS FACTORES DE RIESGO
ENCONTRADOS SERÁN REFERIDOS)
MEDIDAS DE REHABILITACIÓN
PRONOSTICO.

___________________________________
Nombre, Matricula y Firma de quien elaboro

De acuerdo a NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del

expediente clínico, deberá expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.

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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.