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Guia de Historia Clinica
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ESCUELA DE MEDICINA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Genero/sexo
Grupo y Rh
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio completo con municipio y edo.
Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: padre,
madre, amigo, vecino, hermano, conyugue)
Estado civil
Religión
Ocupación
Escolaridad
Tipo de interrogatorio
Fecha de ingreso
Donde se elaboro: hospital, servicio, cama
Fecha y hora de elaboración
Quien elaboró.
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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atención médica, con bases científicas, sociomédicas, humanistas y con principios de ética y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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PADECIMIENTO ACTUAL
Se describirá en tres apartados (Inicio, evolución, condición actual).
- Signos y síntomas (por ejemplo: fiebre y disfagia)
- Semiología completa de cada uno de ellos, en orden cronológico de
presentación. ejemplo:
. Disfagia de 1 semana de evolución.
. Fiebre, de 3 días de evolución de 38º C, intermitente, que cede
parcialmente con antipirético y medios físicos, acompañada de
artralgias y diaforesis.
- Tratamientos utilizados previos a su ingreso. ( ejemplo: paracetamol
indicada por facultativo, 100 mg. vía oral, administrada cada 6 hrs por
24 hrs)
En caso de ser un accidente se deberá describir al inicio: tiempo transcurrido
del accidente a la llegada a la institución de salud, quien lo traslado
(ambulancia, familiar, vecino, etc.), donde ocurrió, dinámica de la lesión,
sintomatología presentada y tratamientos utilizados previo al ingreso.
(ejemplo: Paciente traído por elementos de la Cruz Roja, al haber sufrido
accidente automovilístico tipo volcadura, estando de copiloto, utilizando el
cinturón de seguridad, 1 hrs previa a su ingreso, presentando solamente
perdida del estado de conciencia por 10 minutos, fue manejado con
soluciones parenterales y medidas de fijación.
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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
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competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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SÍNTOMAS GENERALES
Hiporexia o anorexia, astenia, adinamia, pérdida de peso, fiebre.
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MISIÓN: Aportar a la sociedad médicos generales que participen de manera efectiva en la solución de los problemas de salud, con las competencias para
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competencias en trabajo comunitario e investigación clínica y epidemiológica.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
- Inspección General (habitus exterior): femenino/masculino, consciente,
orientación (persona, tiempo y espacio), edad aparente mayor, menor
o igual a la cronológica, facies (dolorosa, de angustia, etc.), habla
coherente o incoherente, complexión (media, corpulenta o gruesa,
delgado), constitución (brevilineo, normolineo, longilineo), posición
forzada o libremente escogida, marcha (atáxica, claudicante, etc.),
vestuario adecuado o inadecuado, higiene adecuada o inadecuada,
olor característico (frutas, nicotina, etc.).o no característico, sin
movimientos anormales, aparentemente integro, cooperador con el
interrogatorio o no.
- Somatometria (antropometría): peso, talla, índice de masa corporal (si
es mayor de 30, medir perímetro de la cintura)
- Signos vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso,
temperatura.
- Piel: inspección, palpación
- Cabeza: inspección, palpación, percusión, auscultación.
- Cuello: inspección, palpación y auscultación
- Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación
- Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión.
- Genitales: inspección, palpación
- Miembros torácicos y pélvicos: inspección, palpación
- Col Columna vertebral: inspección, palpación.
- Sistema Nervioso: inspección, auscultación, palpación, percusión.
Análisis de la información relevante que detectaste:
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DIAGNÓSTICOS TOPOGRAFICOS
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
DIAGNÓSTICOS SINDROMATICOS
PLAN DE ESTUDIO (LABORATORIO Y GABINETE CON INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS)
PLAN DE TRATAMIENTO
MEDIDAS DE PREVENCIÓN (DE ACUERDO A LOS FACTORES DE RIESGO
ENCONTRADOS SERÁN REFERIDOS)
MEDIDAS DE REHABILITACIÓN
PRONOSTICO.
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Nombre, Matricula y Firma de quien elaboro
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