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FORMATO DE AUTO REPORTE DE INCIDENTE O Fecha: 01/10/2021

ACCIDENTE DE TRABAJO Versión: 01

EMPRESA TEMPORAL O FASALACT SAS

NOMBRE COMPLETO

# DOCUMENTO DE IDENTIDAD O CC

FECHA DE NACIMIENTO

CARGO

EPS

AFP

FECHA DE INGRESO

DIRECCION (Donde vive el trabajador)

TELEFONO FIJO Y NUMERO CELULAR

FECHA DEL ACCIDENTE

HORA DEL ACCIDENTE

JORNADA DEL TRABAJADOR (Horarrio del turno


en el que se encontraba laborando)

¿A QUIEN INFORMO USTED DEL ACCIDENTE?

¿OCURRIÓ DENTRO O FUERA DE LA EMPRESA?

¿ SITIO ESPECIFICO DEL ACCIDENTE?  (Area)

¿ TAREA QUE REALIZABA EN ESE MOMENTO?

DESCRIPCION DETALLADA  DEL ACCIDENTE DE


TRABAJO (La descripcion debe el incluir, quien,
como, cuando, donde y porque)

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

CON QUE SE LESIONO

¿TESTIGOS, ALGUIEN PRESENCIÓ EL ACCIDENTE?

NOMBRE COMPLETO DEL TESTIGO Y CC

CARGO

SITIO DE ATENCIÓN

OBSERVACIONES

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